醫(yī)院管理問題

醫(yī)院管理問題醫(yī)院管理問題醫(yī)院管理問題醫(yī)院管理問題編制僅供參考審核批準(zhǔn)生效日期地址：電話：傳真:郵編:醫(yī)院管理問題1、醫(yī)院的規(guī)章制度內(nèi)容陳舊，未及時(shí)更新；有的制度缺乏內(nèi)涵，無約束力，可操作性不強(qiáng)；有的制度落實(shí)不夠。2、個(gè)別醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識(shí)欠規(guī)范，存在中心、科室、診室使用名稱混亂現(xiàn)象。3、存在無執(zhí)業(yè)資格人員單獨(dú)從事醫(yī)療工作或醫(yī)務(wù)人員調(diào)動(dòng)工作后未能及時(shí)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)現(xiàn)象。4、護(hù)理人力資源配置不足。部分醫(yī)院護(hù)理人員缺編，不符合衛(wèi)生部醫(yī)院護(hù)理人員編制要求。病房床位與病房護(hù)士之比達(dá)不到衛(wèi)生部1：的最低要求，少數(shù)醫(yī)院比例僅有1：。由于臨床護(hù)理人員的嚴(yán)重不足，致使基礎(chǔ)護(hù)理不到位，患者的生活護(hù)理靠陪護(hù)人員，病情觀察不及時(shí)，直接影響臨床一線護(hù)理質(zhì)量的提高。設(shè)有ICU的醫(yī)院大部分人力資源配置不到位，達(dá)不到衛(wèi)生部1：～的基本要求。重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)理人員部分甚至全部未經(jīng)專業(yè)崗位培訓(xùn),嚴(yán)重影響了危重患者的救治效果、護(hù)理質(zhì)量和醫(yī)療安全。5、一些醫(yī)院未嚴(yán)格按執(zhí)業(yè)許可證審核科目開展診療活動(dòng)，特別在生殖輔助技術(shù)、整形美容、皮膚性病等領(lǐng)域存在超范圍執(zhí)業(yè)現(xiàn)象。6、醫(yī)師外出會(huì)診制度落實(shí)不到位，主管部門登記記錄及相關(guān)手續(xù)不全，會(huì)診費(fèi)用未按規(guī)定上交醫(yī)院。7、醫(yī)院雖建立了醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過失行為申報(bào)系統(tǒng)，但未按規(guī)范如實(shí)上報(bào)。對(duì)發(fā)生的醫(yī)療糾紛、事故處理沒能進(jìn)行認(rèn)真的分析，處罰力度不夠。8、醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理專題會(huì)議次數(shù)較少，主題欠明確，措施欠具體。9、部分醫(yī)院未能認(rèn)真落實(shí)院長定期查房制度，院長接待日工作未能長期堅(jiān)持。10、門診值班主任制度流于形式，人員落實(shí)不到位、職責(zé)不明確。11、部分醫(yī)院未配備電子顯示屏、觸摸屏等醫(yī)療信息公示設(shè)施。12、一些醫(yī)院院務(wù)公開未能形成制度化，公示內(nèi)容、公示時(shí)間不能全面落實(shí)。13、醫(yī)院對(duì)醫(yī)政法律法規(guī)知識(shí)的培訓(xùn)和考核落實(shí)不到位，表現(xiàn)在培訓(xùn)人員較少，培訓(xùn)次數(shù)較少，醫(yī)務(wù)人員對(duì)有關(guān)法律法規(guī)內(nèi)容欠熟悉。14、一些醫(yī)院沒有實(shí)行電話預(yù)約掛號(hào)或網(wǎng)上預(yù)約掛號(hào)。15、門診分診、導(dǎo)診人員配備不足，不能滿足患者需求。16、門診不能為患者提供開水供應(yīng)等便民服務(wù)設(shè)施。17、個(gè)別醫(yī)院布局不合理，感染性疾病科門診、小兒科未設(shè)置在獨(dú)立的診療區(qū)域。18、未能做到劃價(jià)、收費(fèi)、取藥“一站式”服務(wù)，不能為患者提供信用卡結(jié)算業(yè)務(wù)。19、門診正常上班時(shí)間未能做到每個(gè)專業(yè)至少一名專家坐診。20、門診病歷書寫欠規(guī)范。21、門診有關(guān)診室不能為患者提供私密性良好的診療空間，不能提供基本的診療遮擋設(shè)施，不能做到“一醫(yī)一患”。22、門診患者未能實(shí)行集中采血、化驗(yàn)單專人發(fā)放。24、輔助檢查出報(bào)告時(shí)間與發(fā)放報(bào)告地點(diǎn)公示不到位，出具檢查報(bào)告結(jié)果有超時(shí)現(xiàn)象。23、未能做到醫(yī)療通道無障礙，衛(wèi)生間未設(shè)置殘疾人、兒童使用設(shè)施。25、部分醫(yī)務(wù)人員維護(hù)自身合法權(quán)益意識(shí)淡漠，表現(xiàn)在醫(yī)患告知不規(guī)范，醫(yī)療文書上沒有體現(xiàn)出勸阻患者及充分告知風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)容，患者外出請(qǐng)假、患者家屬放棄診療、自動(dòng)出院不能簽署規(guī)范的承諾書。26、部分醫(yī)院對(duì)臨床營養(yǎng)工作重視不夠，不能為患者提供治療膳食，普食就餐率較低，清真飲食服務(wù)不到位，飲食衛(wèi)生較差，存在飲食安全隱患。27、部分醫(yī)院存在未辦理大型醫(yī)用設(shè)備許可證開展各種檢查現(xiàn)象。28、醫(yī)院獨(dú)立核算的非法人單位財(cái)務(wù)收支未納入醫(yī)院財(cái)務(wù)賬統(tǒng)一管理。29、醫(yī)院科室成本核算、獎(jiǎng)金分配制度、獎(jiǎng)金分配方式欠規(guī)范。30、藥品收入占醫(yī)院總收入比例超過規(guī)定指標(biāo)。31、醫(yī)院部分財(cái)務(wù)職能的實(shí)施有待深化，存在重大經(jīng)濟(jì)決策事項(xiàng)沒有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕?jīng)濟(jì)效益論證，經(jīng)濟(jì)合同的審核和簽訂無財(cái)務(wù)部門參與等問題。32、醫(yī)院重大決策風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)，資產(chǎn)負(fù)債率較高，資金周轉(zhuǎn)困難，醫(yī)院經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)較大。33、醫(yī)院對(duì)規(guī)定應(yīng)公開招標(biāo)的設(shè)備實(shí)行院內(nèi)招標(biāo)，如中央監(jiān)護(hù)儀、彩色多普勒超聲診斷儀等。34、“一日清單”個(gè)別項(xiàng)目與病歷不符，記費(fèi)時(shí)間常與費(fèi)用發(fā)生日期不符。35、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目設(shè)置不規(guī)范，存在不按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、無醫(yī)囑收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、自立項(xiàng)目收費(fèi)等現(xiàn)象。36、病區(qū)未能實(shí)現(xiàn)微機(jī)記帳，門診未能為患者提供費(fèi)用清單。37、物價(jià)投訴制度落實(shí)不夠，投訴記錄上無投訴人姓名、聯(lián)系方式。38、醫(yī)院管理與行風(fēng)建設(shè)結(jié)合力度不夠，表現(xiàn)在自查、整改措施不到位。部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)社會(huì)主義榮辱觀、衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)”等內(nèi)容欠熟悉，醫(yī)院宣傳教育工作有待加強(qiáng)。39、未建立醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德考評(píng)檔案，或沒能定期進(jìn)行考評(píng)。40、醫(yī)院征集患者意見的制度、措施落實(shí)不到位，對(duì)患者提出的意見重視程度不夠，整改力度不夠。41、不能及時(shí)處理患者投訴，未在顯著位置公示投訴電話、設(shè)置意見箱。醫(yī)療管理問題1、病例討論制度執(zhí)行欠規(guī)范。記錄過于簡單，討論內(nèi)容走過場，起不到總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、保障醫(yī)療安全的作用。2、病區(qū)交接班制度執(zhí)行不完善。交接班缺少日記錄，交接班記錄內(nèi)容或醫(yī)師簽名不規(guī)范；重癥患者未做到床邊交接班，交接班內(nèi)容過于簡單，存在醫(yī)療安全隱患。3、會(huì)診制度執(zhí)行不夠規(guī)范。病歷中有會(huì)診醫(yī)囑但無會(huì)診記錄單或有會(huì)診記錄單無會(huì)診醫(yī)囑，會(huì)診記錄內(nèi)容過于簡單，缺少必要項(xiàng)目。4、急診留住觀察患者管理欠佳。急診留住觀察病歷管理不規(guī)范，留住觀察患者不符合留住觀察要求，留住時(shí)間超過規(guī)定時(shí)間。留觀登記本內(nèi)容欠規(guī)范，不能顯示患者的去向等。5、住院病歷質(zhì)量有待進(jìn)一步提高。主訴和現(xiàn)病史記錄內(nèi)容不一致，內(nèi)容過于簡單，缺少重要項(xiàng)目，診斷不完整，名稱不規(guī)范，藥物過敏史記錄不詳細(xì)；產(chǎn)科病歷中缺少有關(guān)新生兒的詳細(xì)記錄，對(duì)患者的診療過程存在一定的隱患。6、三級(jí)醫(yī)師查房執(zhí)行情況欠佳。上級(jí)醫(yī)師查房流于形式，無針對(duì)病情和診治的具體內(nèi)容，個(gè)別病歷缺少重要的醫(yī)療記錄，危及醫(yī)療安全。7、患者知情同意告知仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。缺少病情告知記錄或告知內(nèi)容記錄不具體，出現(xiàn)“后果自負(fù)”、“死了活該”等不文明用詞。存在重要診療未按要求進(jìn)行知情同意告知，病情變化告知不及時(shí)等現(xiàn)象，導(dǎo)致患者和家屬對(duì)醫(yī)療的不理解和誤解。8．醫(yī)囑開具質(zhì)量欠佳。藥名未使用通用名，醫(yī)囑內(nèi)容開具不規(guī)范，格式不符合規(guī)定要求，字跡潦草不易辨識(shí)。個(gè)別重要診療措施未及時(shí)開具醫(yī)囑，部分重要醫(yī)囑開出后無相關(guān)結(jié)果報(bào)告和病程記錄。9、臨床醫(yī)師的臨床基本技能有待進(jìn)一步提高。少數(shù)臨床醫(yī)師臨床基本技能操作不規(guī)范，準(zhǔn)確性差，不能發(fā)現(xiàn)異常征象。個(gè)別臨床醫(yī)師不能依據(jù)患者病情需要進(jìn)行相關(guān)的臨床檢查和操作，存在延誤診斷和影響療效的可能。10、臨床有創(chuàng)診療操作和手術(shù)記錄欠規(guī)范。有創(chuàng)操作和手術(shù)記錄不規(guī)范、術(shù)前必要檢查缺項(xiàng)或做過多不必要檢查等現(xiàn)象，術(shù)后記錄不及時(shí)或缺少必要內(nèi)容，個(gè)別重要操作和手術(shù)缺少記錄或記錄不及時(shí)。11、臨床抗菌藥物使用存在缺陷。圍手術(shù)期抗菌藥物使用距要求尚有較大差距，普遍存在用藥檔次高和用藥時(shí)間長，未按規(guī)范要求的時(shí)間給藥。臨床抗感染使用抗菌藥物不規(guī)范現(xiàn)象較普遍，病原學(xué)送檢率和陽性率偏低，未按病原學(xué)檢查結(jié)果調(diào)整用藥，未及時(shí)更換或短時(shí)間頻繁更換抗菌藥物，聯(lián)合用藥偏多偏濫，聯(lián)合配伍欠合理，給藥劑量和方法不符合藥代學(xué)、藥效學(xué)要求，影響臨床療效。12、藥師評(píng)價(jià)臨床用藥水平偏低。雖開展臨床藥師督導(dǎo)臨床用藥工作，但評(píng)價(jià)和指導(dǎo)水平偏低，部分臨床醫(yī)師不按臨床藥師的督導(dǎo)要求用藥，不能起到促進(jìn)臨床合理用藥的監(jiān)督作用。護(hù)理管理問題一、護(hù)理核心制度落實(shí)有待進(jìn)一步加強(qiáng)1、責(zé)任護(hù)士對(duì)患者的一般資料、主要診斷、病情、治療措施、輔助檢查、主要的護(hù)理問題、臨床觀察要點(diǎn)、護(hù)理措施回答不全面或不準(zhǔn)確。2、危重患者的護(hù)理措施落實(shí)不到位，基礎(chǔ)護(hù)理六項(xiàng)監(jiān)控指標(biāo)（患者的頭發(fā)、口腔、皮膚、床單位、管道、臥位、病情觀察以及護(hù)理措施到位，無護(hù)理并發(fā)癥）不能完全落實(shí)；對(duì)患者可能發(fā)生的護(hù)理問題缺乏預(yù)見性，對(duì)已經(jīng)發(fā)生的護(hù)理問題不能采取有效的護(hù)理措施，護(hù)理觀察不及時(shí)、護(hù)理措施不到位，導(dǎo)致護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生。3、護(hù)理核心制度的落實(shí)未能結(jié)合臨床及患者實(shí)際，晨間床旁交接班時(shí)，接班者未能重點(diǎn)觀察患者的各種引流導(dǎo)管情況，不能體現(xiàn)患者的?？谱o(hù)理特點(diǎn)。4、患者口服藥管理欠規(guī)范，給藥制度落實(shí)不到位。長期醫(yī)囑中的強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥列為自備，地高辛、硝酸甘油、速尿、安體舒通和消心痛等數(shù)種口服藥整瓶交給患者，與患者自己從家里帶來的藥品混放，存在極大的用藥安全隱患。護(hù)士加藥時(shí)不按操作規(guī)程，用長砂輪條敲打安瓿。5、基礎(chǔ)護(hù)理不到位?；颊咔鍧嵍炔睿鈧颊咦≡汉笕匝E斑斑，未予及時(shí)、徹底處理。患者有壓瘡發(fā)生但在護(hù)理記錄單上未記錄；患者的口腔護(hù)理、翻身等交給患者家屬去做，甚至吸痰、更換集尿袋和鼻飼飲食也交給家屬去做且對(duì)注意事項(xiàng)指導(dǎo)不到位。對(duì)躁動(dòng)患者不使用床檔，患者床號(hào)與所住的床位不符合。6、急救物品備用狀態(tài)和藥物正確有序排放有待改進(jìn)。存在急診搶救車的間羥胺中混放去甲腎上腺、氣管插管等搶救物品上鎖等現(xiàn)象。7、級(jí)別護(hù)理不相符。一級(jí)護(hù)理患者應(yīng)符合重癥、大手術(shù)后1-2天、生活完全不能自理、嚴(yán)格臥床者，但臨床現(xiàn)狀有一級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)擴(kuò)大現(xiàn)象，個(gè)別醫(yī)院心內(nèi)科全病區(qū)40位患者都是一級(jí)護(hù)理，但現(xiàn)場核查，患者都以冠心病為主，普遍均能生活自理。二、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控記錄不完善，質(zhì)量跟蹤不到位1、護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控記錄中無質(zhì)量跟蹤記錄，記錄內(nèi)容不符合要求；護(hù)理質(zhì)量分析記錄有突擊、敷衍、應(yīng)付檢查現(xiàn)象。少數(shù)醫(yī)院無質(zhì)量缺陷分析，質(zhì)控資料記錄簡單不具體，存在的主要問題不記錄，原因分析無針對(duì)性，改進(jìn)措施不落實(shí)。2、護(hù)理質(zhì)量檢查存在質(zhì)控力度差、質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及方法不規(guī)范、不科學(xué)，隨意性強(qiáng)。以護(hù)理行政查房代替質(zhì)量檢查，對(duì)不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理問題無原因分析、反饋及質(zhì)量跟蹤。部分醫(yī)院無日常檢查記錄及護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果反饋。三、護(hù)理文書書寫質(zhì)量有待進(jìn)一步提高1、體溫單：體溫單繪制缺乏準(zhǔn)確性，繪制不及時(shí)；底欄記錄項(xiàng)目不全，缺血壓、體重、入院當(dāng)日的大小便等，格式不符合《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》要求，甚至不保存原始測溫單。2、醫(yī)囑單：醫(yī)囑處理與執(zhí)行者為一人簽字，且字體潦草。臨時(shí)醫(yī)囑簽名不及時(shí)，格式不符合《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》要求。3、護(hù)理記錄：護(hù)理記錄中首次記錄不符合要求，記錄內(nèi)容缺乏對(duì)?？萍膊“Y狀、體征的記錄。――神經(jīng)內(nèi)、外科的護(hù)理記錄中缺乏對(duì)患者肌力、肌張力的描述，對(duì)意識(shí)障礙患者的神志變化描述不清，昏迷程度判斷不準(zhǔn)確，亦未對(duì)治療后病情恢復(fù)的情況進(jìn)行觀察記錄；――外科手術(shù)患者不交待引流管的部位和引流液的顏色、性質(zhì)和量；――骨科行骨牽引患者的牽引重量記錄錯(cuò)誤；――重病患者及手術(shù)后患者的護(hù)理記錄不能反映每一單位時(shí)間內(nèi)患者病情的動(dòng)態(tài)變化和所需要落實(shí)的各項(xiàng)搶救、治療、輔助檢查及護(hù)理措施；――應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)的患者無心電示波的觀察記錄；――病情和出入水量記錄缺乏準(zhǔn)確性，固體換算無依據(jù)，以估計(jì)代替；――部分記錄繁瑣缺乏條理性和邏輯性，病情變化記錄缺乏連續(xù)性；――一般患者護(hù)理記錄：記錄內(nèi)容不完善。4、手術(shù)護(hù)理記錄單：手術(shù)護(hù)理記錄單中器械核對(duì)記錄欠規(guī)范，有空項(xiàng)。術(shù)前訪視內(nèi)容簡單，不符合術(shù)前患者訪視制度的要求，失去訪視的意義。四、護(hù)理人員“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)管理有待加強(qiáng)“三基”培訓(xùn)無計(jì)劃，缺乏對(duì)各級(jí)各崗位護(hù)理人員技術(shù)能力的要求和崗位技術(shù)、理論知識(shí)的要求；講課教案無主講人，“三基”培訓(xùn)雖有教案但無課程安排表；基本技能培訓(xùn)及考核無原始記錄；以提問成績代替理論統(tǒng)考成績。護(hù)理部層面對(duì)全院護(hù)理人員在職培訓(xùn)有較完整的計(jì)劃，但落實(shí)力度與其本身的定位出現(xiàn)偏差，雖然制定了基礎(chǔ)理論的培訓(xùn)計(jì)劃，卻把它完全交給護(hù)士長去完成，而對(duì)護(hù)士長的執(zhí)行和落實(shí)情況，護(hù)理部缺乏嚴(yán)格的指導(dǎo)和監(jiān)控，使“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)工作流于形式。五、護(hù)理基本技術(shù)操作欠規(guī)范隨機(jī)考核護(hù)理人員基本技術(shù)操作，存在操作前后不認(rèn)真洗手、操作流程不規(guī)范、不熟練、重要操作程序顛倒、無菌觀念差、以病人為中心的告知內(nèi)容不到位、終末處理不徹底、相關(guān)知識(shí)回答不完善等問題。六、護(hù)理管理體系不健全個(gè)別醫(yī)院護(hù)理管理體系不健全，護(hù)理部管理人員配置未完全到位，對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理無明確分工。醫(yī)院感染管理問題一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染組織管理、監(jiān)測監(jiān)管（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)流于形式，臨床科室、重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、消毒供應(yīng)中心等）科主任、護(hù)士長非委員會(huì)成員，不符合衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》要求；個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的院領(lǐng)導(dǎo)非醫(yī)院感染管理委員會(huì)成員，醫(yī)院感染管理工作未能很好地開展；委員會(huì)成員發(fā)生變動(dòng)，文件未及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，使醫(yī)院感染管理工作無法安排和落實(shí)。未制定醫(yī)院感染管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理科（辦公室）職責(zé)或職責(zé)不符合《醫(yī)院感染管理辦法》要求。（二）醫(yī)院感染管理委員會(huì)未建立例會(huì)制度或僅有制度但落實(shí)不到位。未定期召開委員會(huì)工作會(huì)議，未能及時(shí)研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理工作中存在的問題，未能真正發(fā)揮委員會(huì)的決策作用；少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染管理委員會(huì)自成立以來從未召開會(huì)議。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求100張床位以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理科（辦公室），未能出示科室獨(dú)立的正式文件，而實(shí)際為分別隸屬護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科或預(yù)防保健科等，削弱了醫(yī)院感染管理工作的力度；個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)至今未建立醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)，未配備專職人員，也未開展醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作；個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)院感染管理科（辦公室）主任身兼數(shù)職，或科主任非醫(yī)、護(hù)、技專業(yè)人員，不符合衛(wèi)生部“醫(yī)院感染控制質(zhì)量管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)”中，醫(yī)院感染管理科主任須由經(jīng)過一定醫(yī)院感染控制知識(shí)培訓(xùn)的醫(yī)院感染管理學(xué)科帶頭人擔(dān)任的要求。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求做到200~250張病床配備一名專職人員，或部分專職人員身兼數(shù)職，同時(shí)監(jiān)管傳染病疫情上報(bào)、預(yù)防保健、護(hù)理病歷質(zhì)量檢查等工作，無法保質(zhì)、保量完成醫(yī)院感染管理各項(xiàng)工作。少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由非檢驗(yàn)專業(yè)的人員負(fù)責(zé)完成微生物檢測的工作，屬超執(zhí)業(yè)范圍工作，無法保證檢測質(zhì)量。（四）多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能按照《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范要求，及時(shí)修訂和完善本單位的醫(yī)院感染管理、消毒隔離及重點(diǎn)部門的規(guī)章制度，不便于執(zhí)行和督導(dǎo)。少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度，不符合部門特點(diǎn)或?qū)嵤┨厥夤芾淼囊?。（五）多?shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測，有資料、有分析，但感染率偏低，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模不相符；監(jiān)測數(shù)據(jù)匯總、反饋、評(píng)估等資料過于簡單、無內(nèi)涵，缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)，未將相關(guān)信息反饋至臨床科室。醫(yī)院感染病例有漏報(bào)現(xiàn)象，隨機(jī)抽查運(yùn)行病例發(fā)現(xiàn)臨床科室的醫(yī)院感染病例未及時(shí)上報(bào)。醫(yī)院感染管理科不能按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求開展前瞻性監(jiān)測工作，監(jiān)測數(shù)據(jù)及匯總滯后，不能及時(shí)為臨床提供準(zhǔn)確、可靠的監(jiān)測數(shù)據(jù)；醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測仍以回顧性調(diào)查為主，或至今未開展醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測工作，或?qū)和Ａ艘验_展多年的監(jiān)測工作。（六）消毒、滅菌效果監(jiān)測：――潔凈手術(shù)室空氣含菌量監(jiān)測、各種滅菌器生物監(jiān)測方法不正確，雖開展了手衛(wèi)生、消毒滅菌效果監(jiān)測，但部分檢驗(yàn)報(bào)告單為數(shù)據(jù)的簡單羅列，未對(duì)檢測結(jié)果進(jìn)行匯總、分析及反饋；――報(bào)告結(jié)果合格率偏高，與實(shí)際情況不相符，疑與采樣、檢驗(yàn)方法不正確、不規(guī)范、臨床科室不知道監(jiān)測采樣的時(shí)間和方法等有關(guān)；――對(duì)于檢測結(jié)果不達(dá)標(biāo)者未及時(shí)追溯查找原因，并采取有效的干預(yù)措施及效果評(píng)價(jià)；――對(duì)使用的滅菌器、被滅菌物品及器具未按照有關(guān)規(guī)范要求定期進(jìn)行生物監(jiān)測及滅菌物含菌量監(jiān)測；――醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)測報(bào)告為迎接上級(jí)衛(wèi)生行政部門檢查的補(bǔ)遺報(bào)告，臨床科室或醫(yī)院感染管理科（辦公室）自填報(bào)告單，簽名者不屬實(shí)等，失去了監(jiān)測的實(shí)際意義；――檢驗(yàn)報(bào)告單缺乏真實(shí)性，計(jì)量單位錯(cuò)誤，無采樣者及復(fù)核者簽名；――連續(xù)多年未定期進(jìn)行消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)相關(guān)項(xiàng)目的監(jiān)測，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的感染因素和流行趨勢等問題；――由于監(jiān)測工作的不規(guī)范，失去了開展監(jiān)測工作的實(shí)際意義，既不能保證監(jiān)測工作質(zhì)量，同時(shí)也增加了本不應(yīng)該承擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任。（七）手衛(wèi)生、手消毒：――多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)部門的手衛(wèi)生設(shè)施不規(guī)范，未采用非手觸式水龍頭開關(guān)；個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍采用非流動(dòng)水洗手。――裝放固體肥皂或皂液的容器不潔凈，未定期清潔和消毒，盛放肥皂的容器有積液、附有污垢；購置瓶裝皂液為“三無”產(chǎn)品；容器內(nèi)剩余的皂液未棄去、亦未進(jìn)行清潔和消毒即添加皂液。――多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一般科室未配置干手設(shè)施或擦手紙巾，或僅在迎檢時(shí)使用；醫(yī)務(wù)人員采用白大衣擦手現(xiàn)象仍較為普遍，外科系統(tǒng)手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員刷手后采用烘手器等干手方法，導(dǎo)致手部皮膚二次污染。――多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生及手消毒依從性亟待提高。對(duì)衛(wèi)生洗手和手消毒指征不知曉、執(zhí)行不到位；診療、護(hù)理患者時(shí)未做到一患者一洗手或手消毒。用戴手套代替衛(wèi)生洗手或手消毒，接觸污染物品后未脫去手套即直接接觸清潔物品，導(dǎo)致了環(huán)境的污染；脫去手套后未及時(shí)進(jìn)行衛(wèi)生洗手或手消毒，造成個(gè)人手部皮膚、衣物的再污染；以薄膜手套（PE）代替乳膠手套接觸血液、體液、分泌物等，其選用的材質(zhì)過薄、各邊縫密封不嚴(yán)，較易破損導(dǎo)致皮膚被污染。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)洗手液及手消毒劑的領(lǐng)用量與實(shí)際工作量、患者人數(shù)不相符。（八）醫(yī)院感染管理工作監(jiān)管工作有待持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院感染管理科（辦公室）對(duì)各科室督查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，雖然提出了整改措施并進(jìn)行了落實(shí)，但持續(xù)改進(jìn)的記錄不完善或缺失。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督導(dǎo)、監(jiān)管工作僅在制度和職責(zé)中體現(xiàn)，并未認(rèn)真實(shí)施。（九）一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械管理需進(jìn)一步規(guī)范。未按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求安排醫(yī)院感染管理科（辦公室）參與一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械的證件審核工作，采購部門及使用科室把關(guān)不嚴(yán)。經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌的一次性無菌導(dǎo)尿包、氣管插管包及硬外麻醉包內(nèi)有石蠟油油球、碘伏或新潔爾滅消毒棉球等仍然使用；一次性麻醉包、導(dǎo)尿包內(nèi)放置未塑封的醫(yī)用手套；產(chǎn)房使用民用剃須刀備皮；仍存放有“三無”產(chǎn)品、證件不齊全及過期產(chǎn)品，無法排除使用于醫(yī)療活動(dòng)的可能性，仍存在一次性醫(yī)療用品重復(fù)使用現(xiàn)象。（十）部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)未安排醫(yī)院感染管理科（辦公室）參與藥事委員會(huì)、全院抗菌藥物管理等相關(guān)工作，不能按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求參與并履行其職責(zé)、配合藥事委員會(huì)提出合理使用抗菌藥物的指導(dǎo)意見。未結(jié)合本單位出現(xiàn)的耐藥現(xiàn)狀和耐藥菌株流行趨勢、檢測及反饋等制定有關(guān)制度。（十一）診療用品管理仍需進(jìn)一步加大力度。――少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒、滅菌概念混淆，需達(dá)到滅菌的器具采取了化學(xué)消毒方法；――采用戊二醛“殺菌柜”進(jìn)行手術(shù)器械的滅菌；――手術(shù)科室使用后電鉆未經(jīng)清潔處理直接存放于戊二醛“殺菌柜”或非自動(dòng)加濕、加溫、控制甲醛熏箱內(nèi)“滅菌”；――眼科手術(shù)器械仍采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的方法，未每天進(jìn)行有效濃度監(jiān)測、定期進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測，容器內(nèi)壁不潔凈、每次更換消毒劑未進(jìn)行清潔和滅菌；――購置市售“生活用消毒柜”消毒器械。――清潔、無菌物品混放的現(xiàn)象較為突出，采用壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌方法的無菌物品、一次性使用醫(yī)療物品未分柜存放，木質(zhì)柜或有銹跡鐵皮柜存放無菌物品，增加了被污染的機(jī)率。――外科系統(tǒng)手術(shù)室的刷手刷由使用科室自行處理，清洗質(zhì)量、干燥方法、包裝方式均不符合要求；――未使用硬式容器裝放而采取雙層布巾打包，導(dǎo)致刷毛倒伏；――使用非啟閉式儲(chǔ)槽裝放刷手刷，滅菌后篩孔板未及時(shí)關(guān)閉；――壁掛式儲(chǔ)刷盒密閉式打包，盒內(nèi)壁潮濕、有水珠，包內(nèi)化學(xué)指示卡緊貼和內(nèi)壁放置，致使其變色不均勻而無法判定滅菌效果；――仍使用木質(zhì)柄刷手刷，壓力蒸汽滅菌后刷毛變硬，易損傷使用者皮膚。二、醫(yī)院感染知識(shí)及技能培訓(xùn)（一）部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理專職人員中半數(shù)以上未接受專業(yè)知識(shí)崗位培訓(xùn)，對(duì)外學(xué)術(shù)交流較少、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)時(shí)不達(dá)標(biāo)，對(duì)國家、衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳下發(fā)的醫(yī)院感染管理相關(guān)法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、辦法不了解、不熟悉，制約了醫(yī)療機(jī)構(gòu)本專業(yè)的發(fā)展。（二）多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專職人員能夠按照要求制定培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)全院各級(jí)各類人員進(jìn)行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識(shí)、技能等培訓(xùn)、考核，但培訓(xùn)計(jì)劃過于簡單，無培訓(xùn)目的及要求，無培訓(xùn)時(shí)間、授課內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象等，培訓(xùn)內(nèi)容未能結(jié)合本單位實(shí)際和醫(yī)院感染管理中存在的主要問題進(jìn)行針對(duì)性授課等；部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)考試的試卷未標(biāo)注日期、未改卷但卻有考試成績統(tǒng)計(jì)，或無培訓(xùn)記錄、考核后無評(píng)價(jià)。提問醫(yī)院感染、消毒隔離及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等相關(guān)知識(shí)，部分醫(yī)、護(hù)、技和醫(yī)務(wù)人員回答不正確、不全面。三、醫(yī)療廢物管理（一）部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)后勤部門的醫(yī)療廢物管理工作不規(guī)范，后勤科長不了解相關(guān)知識(shí)和要求，措施不得力，工作不到位；醫(yī)院感染管理科（辦公室）本應(yīng)履行的是監(jiān)管和技術(shù)指導(dǎo)工作職責(zé)，但少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)卻安排醫(yī)院感染管理專職人員具體負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物管理的各項(xiàng)工作。（二）醫(yī)療廢物暫存處緊鄰生活區(qū)、工作區(qū)，無明顯醫(yī)療廢物和“禁止吸煙、禁止飲食”警示標(biāo)識(shí)或標(biāo)識(shí)不規(guī)范；暫存處房間的墻面、地面不光滑，不防滲，無地漏；暫存間天花板、門窗密封不嚴(yán)，無法做到“四防”，無專用回收車，未配置冰柜以暫時(shí)存放病理性廢物，冰柜露天放置。個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)療廢物運(yùn)送至?xí)捍嫣幮杞?jīng)過職工車輛存放處；醫(yī)療廢物暫存處設(shè)置在門診或其他樓房的樓梯間，僅以一間房作為暫存處。（三）醫(yī)療廢物專用包裝袋的厚度、形狀不符合要求，未使用加蓋桶裝放醫(yī)療廢物；未配置裝放醫(yī)療廢物的容器，而將袋裝的醫(yī)療廢物直接棄置于地面。（四）使用后的輸液及注射針頭等銳利器具未棄置于專用利器盒而裝放于塑料袋內(nèi)；口腔科探針等銳利器具未按照損傷性廢物進(jìn)行分類、收集和處理；安瓿等損傷性廢物棄置于紙盒內(nèi)，未做到密閉收集。（五）醫(yī)療廢物包裝袋未注明產(chǎn)生科室，封扎袋口方法不正確或未封扎；病理標(biāo)本未棄置于專用雙層標(biāo)本袋或密閉容器內(nèi)。（六）少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未安排專人負(fù)責(zé)收集、運(yùn)送手術(shù)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)療廢物，而由手術(shù)室工作人員代替其完成此項(xiàng)工作。（七）醫(yī)療廢物回收登記項(xiàng)目不齊全，登記內(nèi)容有缺失，未按感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物分類登記，院內(nèi)交、接雙方只有一方簽字或無簽字。（八）醫(yī)療廢物暫存處工作用房不足，無工作人員更衣、辦公室，未安裝流動(dòng)水洗手設(shè)施、非手觸式水龍頭開關(guān)、肥皂等。運(yùn)送收集人員的防護(hù)用品配置不齊全，防護(hù)不到位，無專用工作服、防水圍裙、橡膠手套、長筒膠靴、護(hù)目鏡或面罩，未配備皮膚消毒劑和棉簽等；運(yùn)送人員對(duì)職業(yè)暴露處理流程及醫(yī)療廢物管理應(yīng)急預(yù)案不熟悉。（九）未建立醫(yī)療廢物集中處置中心的省轄市轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療廢物仍在本單位焚燒爐自行焚燒或在本醫(yī)院大鍋爐內(nèi)焚燒，有的采用磚砌式土建焚燒爐；醫(yī)療廢物焚燒處露天設(shè)置，未設(shè)圍墻。已設(shè)有醫(yī)療廢物集中處置中心的轄區(qū)內(nèi)個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)和未設(shè)置醫(yī)療廢物集中處置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍采用一燃室焚燒爐自行焚燒；醫(yī)療廢物燃燒及廢氣的排放達(dá)不到環(huán)保要求。四、重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理（一）病房手術(shù)室普通手術(shù)室的建筑布局、三區(qū)劃分和區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置欠規(guī)范。――醫(yī)療機(jī)構(gòu)不同程度存在建筑布局不合理、三區(qū)（非控制區(qū)、半控制區(qū)、控制區(qū)）劃分不明確，區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置、人與物及潔與污流向不符合《綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑標(biāo)準(zhǔn)》有關(guān)衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染管理的要求；――非控制區(qū)、半控制區(qū)缺少輔助工作用房；――控制區(qū)內(nèi)設(shè)置拖鞋及拖把清洗間、衛(wèi)生處置間、麻醉準(zhǔn)備間、藥品準(zhǔn)備間、器械清洗和滅菌間等；――少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在刷手間內(nèi)進(jìn)行拖鞋、拖把清洗或?qū)⑵餍登逑?、滅菌與刷手同在一室，僅采用半隔斷形式；――控制區(qū)未設(shè)置無菌物品間，采用木質(zhì)柜或已有銹斑的鐵皮柜存放無菌物品、一次性無菌物品；無菌、清潔、污染物品混放；――手術(shù)間使用面積＜25m2――手術(shù)間天花板縫接不嚴(yán)密、漏水、涂層脫落、“維修人孔”未密封；――懸掛吊扇，空調(diào)與取暖設(shè)施管網(wǎng)外漏、棚架，且表面積塵；室內(nèi)柜式空調(diào)送風(fēng)窗柵上亦有積塵；――未按照要求設(shè)置工作人員更鞋的區(qū)域，不便于醫(yī)務(wù)人員按照手術(shù)室管理的要求進(jìn)行更鞋；――個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)冬季手術(shù)室內(nèi)溫度過低，醫(yī)務(wù)人員不能按照要求更鞋而穿著棉拖鞋，無法做到拖鞋每班次清潔和消毒；――更衣間內(nèi)未設(shè)置一般工作衣和專用工作服懸掛處，致使工作人員的個(gè)人衣物與其混放于衣柜內(nèi)，增加了醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的幾率。（二）潔凈手術(shù)部：――建筑布局、潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)、潔凈手術(shù)室與潔凈輔助用房等區(qū)域劃分、區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置、直接與間接輔助用房設(shè)置、人與物及潔與污流向不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)潔凈手術(shù)部建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》要求；――未按潔凈級(jí)別不同、分區(qū)域設(shè)置手術(shù)間，百級(jí)、千級(jí)與萬級(jí)、萬級(jí)與十萬級(jí)、十萬級(jí)與三十萬級(jí)手術(shù)間交替設(shè)置，且未進(jìn)行實(shí)際隔斷；――人流通道仍設(shè)有空氣吹淋室，而換車處未設(shè)置緩沖室，高一凈化級(jí)別的手術(shù)室與低級(jí)別的手術(shù)室之間亦未設(shè)置緩沖室；――負(fù)壓手術(shù)室未設(shè)置緩沖前室、緩沖后室，術(shù)者刷手、保潔用具清洗、污染器具初步處理等與其他手術(shù)室混在一起；――將潔凈手術(shù)室設(shè)置在樓房的首層，不便于管理且增加了污染機(jī)會(huì)，或設(shè)置在樓房的頂層，不利于節(jié)能和防漏；――將潔凈區(qū)走廊作為劃分潔凈手術(shù)室和普通手術(shù)室的標(biāo)識(shí)；――兩個(gè)普通手術(shù)間之間設(shè)置一間無緩沖前室的百級(jí)手術(shù)間；――使用后手術(shù)器械的清洗和滅菌需通過百級(jí)手術(shù)區(qū)走廊往返；――將工作人員辦公區(qū)、生活區(qū)設(shè)在潔凈手術(shù)部的盲端；――設(shè)有外窗（玻璃窗）進(jìn)行自然采光而未采用人工照明，10萬和30萬級(jí)潔凈輔助用房未采用雙層密閉窗而為單層玻璃窗，且玻璃窗已破損、未及時(shí)更換；――無菌物品間內(nèi)掛窗簾；――手術(shù)間使用面積<25m2――內(nèi)部裝飾、回風(fēng)口的設(shè)置以及門、窗的密封等均不符合規(guī)范要求；――手術(shù)室內(nèi)的吊頂、送風(fēng)天花及吊燈燈具為外露而未采取暗裝式，影響了空氣凈化、易于行成渦流；――手術(shù)間的吊頂上設(shè)有人孔（房間需要維修時(shí)供人員通過），人員的通過增加了室內(nèi)空氣污染；少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未能接受專業(yè)維修人員進(jìn)行凈化系統(tǒng)的維修與保養(yǎng)，空氣凈化設(shè)備的日常維護(hù)及管理未按照規(guī)范要求定期進(jìn)行；――非阻漏孔板、格柵、絲網(wǎng)等送風(fēng)口的清潔，熱交換器高壓沖洗及消毒，空調(diào)內(nèi)部加濕器和表冷器下的盤水管和水塔清除污垢及清洗，擋水板清洗，凝結(jié)水的排水點(diǎn)檢查、清潔和消毒等均不規(guī)范；積塵不能及時(shí)清除，不能保證空氣凈化系統(tǒng)的正常運(yùn)行，影響了潔凈手術(shù)部的空氣凈化質(zhì)量。――個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)將柜式空調(diào)機(jī)自行改裝，加紫外線燈管、普通紗窗代替過濾網(wǎng)建成“潔凈手術(shù)部”，患者進(jìn)、出口車輛交換處以門簾代替電動(dòng)懸掛式自動(dòng)推拉門與病區(qū)走廊分隔，潔凈區(qū)的走廊、輔助用房、手術(shù)間等通風(fēng)極差。（三）病房手術(shù)室、潔凈手術(shù)部存在的其它共性問題：――部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度不健全，未能按照《醫(yī)院感染管理辦法》、《手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范》及省衛(wèi)生廳《管理年活動(dòng)督查手冊(cè)》要求完善、執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度；――手術(shù)間未按照無菌、清潔、污染或感染手術(shù)分類、分別安置手術(shù)患者，存在手術(shù)間交替使用；――將當(dāng)天連臺(tái)手術(shù)的多個(gè)無菌手術(shù)器械包、敷料包均放置于器械臺(tái)下方，連臺(tái)手術(shù)之間未進(jìn)行空氣消毒、物體表面的清潔衛(wèi)生和消毒，術(shù)者亦未重新進(jìn)行外科手術(shù)即進(jìn)行下一臺(tái)手術(shù)等，增加了手術(shù)患者及醫(yī)護(hù)人員感染的機(jī)會(huì)和手術(shù)間清潔、消毒的工作量；――部分手術(shù)人員未按照要求著裝，口罩未遮住鼻孔，工作帽過小或頭發(fā)過長致使頭發(fā)外露，內(nèi)衣的衣袖等外露影響刷手效果；――手術(shù)衣的設(shè)計(jì)不符合要求或未按照要求更換手術(shù)衣，以致于術(shù)者背部裸露；――醫(yī)務(wù)人員未更換拖鞋而以鞋套代替，未按照區(qū)域要求更鞋，外出接診、會(huì)診等活動(dòng)時(shí)未按照要求外套工作服、更換外出鞋等，增加了室內(nèi)空氣污染的幾率，降低了空氣凈化質(zhì)量；――未按照要求進(jìn)行二次更鞋；――連臺(tái)手術(shù)之間未進(jìn)行房間的清潔衛(wèi)生，亦未進(jìn)行空氣凈化或空氣凈化時(shí)間不符合要求。――外科洗手、手消毒不規(guī)范；――采用木質(zhì)手刷、刷毛硬或掉毛；――科室自行清潔處理使用后刷手刷，清潔質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，采用放置在室外窗臺(tái)等處自然干燥，冬季放置于暖氣包上或周圍地面上隨意擺放烘干；――使用生活用透明肥皂、未經(jīng)滅菌處理軟皂刷手；――瓶裝洗手液和手消毒劑使用手觸式或自制手消毒劑并用海綿蘸取；――采用墻壁固定容器定時(shí)加入生活用皂液、手消毒液，盛放容器無法消毒、滅菌等；――未使用一次性單包裝醫(yī)用洗手液、手消毒劑；――僅實(shí)施衛(wèi)生洗手而不進(jìn)行外科刷手，即涂抹手消毒劑；――少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未先實(shí)施衛(wèi)生洗手而直接進(jìn)行刷手、未打濕雙手而直接涂抹皂液干式刷手，刷手步驟不規(guī)范、時(shí)間過短；――刷手水池及水龍頭設(shè)計(jì)安裝、水龍頭數(shù)量不能滿足工作需求；――未安裝非手觸式水龍頭開關(guān)，水龍頭內(nèi)壁及外表面有銹斑，水龍頭纏繞紗布防止噴濺；――采用自行焊制的鐵皮箱或塑料桶儲(chǔ)備常水刷手，其鐵皮箱內(nèi)壁及周邊生銹、塑料桶內(nèi)壁及底部積塵、積垢等，潮濕及銹跡成為極佳的病原微生物滋生地，直接影響了術(shù)者的刷手效果，亦增加了手術(shù)患者和醫(yī)護(hù)人員感染率。――部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為手術(shù)室—消毒供應(yīng)中心（室）為一體的管理模式，負(fù)責(zé)處理手術(shù)器械等；――受工作用房限制，其區(qū)域劃分、房間設(shè)置、人與物、潔與污流向不符合要求；――未能配置所必需的清洗設(shè)施等；――清洗、滅菌人員未經(jīng)過消毒供應(yīng)專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，也未請(qǐng)消毒供應(yīng)專業(yè)人員進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；――所滅菌的手術(shù)器械、敷料、器具等清洗、干燥、包裝等不符合要求；――器械不潔凈、殘留血跡、銹跡、組織碎片等，特別是管腔類器械；――新包布洗滌、去漿不徹底或未去漿，舊包布破損、毛邊、不潔凈；――清洗、干燥的備用器械放置時(shí)間超過規(guī)定時(shí)限，滅菌前未按照要求再次進(jìn)行清洗、干燥而直接包裝進(jìn)行滅菌，存在被污染的可能性。――滅菌包內(nèi)化學(xué)指示卡一剪二使用；――使用下排氣壓力蒸汽滅菌器不能正常運(yùn)行，有的未安裝蒸汽減壓閥、蒸汽氣壓儀表（觀測氣壓）或汽水分離器等附件，有的滅菌器柜門關(guān)閉不嚴(yán)或操作不規(guī)范等，諸多因素致使出現(xiàn)濕包現(xiàn)象；――采用簡易式甲醛熏箱或戊二醛“殺菌柜”進(jìn)行手術(shù)器械、骨鉆等器具的滅菌，無法達(dá)到滅菌要求；――由廠家提供的手術(shù)器械未經(jīng)消毒供應(yīng)中心（室）或手術(shù)室消毒供應(yīng)部處理，清洗質(zhì)量不達(dá)標(biāo)而直接進(jìn)行包裝滅菌；使用其它醫(yī)院專家攜帶的滅菌器械包、或攜帶器械臨時(shí)采用化學(xué)消毒劑“浸泡滅菌”，其器械的清潔度、所使用滅菌器的工藝及生物監(jiān)測結(jié)果未知曉，浸泡的時(shí)間未能保證等情況下開展醫(yī)療活動(dòng)，增加了患者醫(yī)院感染的幾率，同時(shí)不同程度增加了該醫(yī)療機(jī)構(gòu)本不應(yīng)該承擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。――分醫(yī)療機(jī)構(gòu)非一次性使用麻醉用具由科室自行清洗、消毒處理，設(shè)施配置不齊全、操作不規(guī)范，清洗、消毒質(zhì)量不符合要求；――消毒后的喉鏡等置于原包裝盒內(nèi)存放備用；――一次性使用麻醉用具（氣管插管、麻醉機(jī)螺紋管、呼吸氣囊、口咽通道、面罩）重復(fù)使用；――部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一次性使用醫(yī)療用品過期或單包裝標(biāo)識(shí)不全、無標(biāo)識(shí)；――一次性使用無菌醫(yī)療用品、一次性無紡布重復(fù)使用。（四）門診手術(shù)室多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置有門診手術(shù)室，但均不同程度存在建筑布局不合理、三區(qū)劃分不明確、區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置及人物、潔污流向不符合要求等問題。――門診手術(shù)室僅一個(gè)手術(shù)間，未設(shè)隔離手術(shù)間，無更衣室、準(zhǔn)備間、刷手間，未按區(qū)域設(shè)置衛(wèi)生處置間等輔助用房；――每手術(shù)間使用面積＜25m2，手術(shù)間單層玻璃窗且密封不嚴(yán)、掛有紗窗，室內(nèi)設(shè)水池進(jìn)行洗手、涮洗拖把、清洗拖鞋等處理――術(shù)者手術(shù)前未實(shí)施外科刷手，僅進(jìn)行衛(wèi)生洗手；――患者手術(shù)前未進(jìn)行HBsAg等篩查，亦未采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施；――醫(yī)院感染管理、消毒隔離制度不完善或缺失。――采用木質(zhì)柜或已有銹斑的鐵皮柜存放無菌物品、一次性無菌物品；――無菌、清潔、污染物品混放較為突出；――醫(yī)務(wù)人員未更換拖鞋而以鞋套代替。（五）眼科手術(shù)室除不同程度存在與病房手術(shù)室、潔凈手術(shù)室相同的問題外，還存在以下問題：――患者由走廊直接進(jìn)入手術(shù)間；――未設(shè)置刷手間、處置間等輔助工作用房；――未配置刷手所必需的非手觸式水龍頭開關(guān)、無菌刷手刷和擦手毛巾等；――手術(shù)間內(nèi)掛窗簾、電扇，設(shè)置水池；――手術(shù)器械在本科室清洗、滅菌，但未設(shè)置清洗、滅菌間等，缺少必需的超聲清洗機(jī)、烘干箱、熱水器、蒸餾器及附件、專用毛刷等清洗及滅菌設(shè)施；――器械的清洗、滅菌流程不符合要求，采用民用洗潔精代替多酶洗液及普通型堿性清潔劑，無法保證器械的清洗、滅菌質(zhì)量；――滅菌運(yùn)行記錄項(xiàng)目不齊全，未定期進(jìn)行滅菌器生物監(jiān)測等；――醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品配置不齊全，清洗操作中防護(hù)不到位；――個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)間內(nèi)放置3張手術(shù)床，手術(shù)間不同程度存在終末清潔處理不徹底，存在衛(wèi)生死角；――無菌敷料包內(nèi)的洞巾有毛邊、為單層；金屬器械仍采用戊二醛浸泡滅菌，且使用前不做任何處理；――手術(shù)器械包配置數(shù)量與手術(shù)臺(tái)數(shù)不相符；――過期的人工晶體未廢棄，不能排除再使用的可能性。（六）人流手術(shù)室多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在建筑布局不合理，區(qū)域劃分及房間設(shè)置不符合要求，除手術(shù)間外，接診處、沖洗室、休息室、處置室等輔助用房設(shè)置不足，存在一室多用現(xiàn)象。――處置間與沖洗室共用一室；――手術(shù)間內(nèi)設(shè)洗手池；――術(shù)者洗手、涮洗拖把、清洗拖鞋及污染器械初步處理共用一個(gè)水池；――未設(shè)置專用沖洗床，而與婦產(chǎn)科門診診療共用一室、一床；――未分設(shè)隔離截石位手術(shù)床；――?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)僅設(shè)一間沖洗室、內(nèi)放置一張沖洗床，且安置在走廊對(duì)面；――未能結(jié)合本科實(shí)際制定切實(shí)可行的醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，且落實(shí)不到位，管理不規(guī)范。――人流手術(shù)床不潔凈，殘留有陳舊血跡；――孕婦術(shù)前未進(jìn)行HBsAg等篩查，也未按照感染者安排手術(shù)；――醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入人流室未按要求更鞋、更衣，而以鞋套代替拖鞋。（七）重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）多數(shù)二級(jí)以上綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按要求設(shè)置ICU，已設(shè)ICU的醫(yī)院不同程度存在建筑布局不合理、區(qū)域劃分、房間設(shè)置及人物、潔污流向不符合要求現(xiàn)象。――ICU床位設(shè)置與醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模、開放床位數(shù)量不相符，無法按要求將感染與非感染患者分室安置；――未設(shè)隔離監(jiān)護(hù)室或監(jiān)護(hù)區(qū)域；――每張監(jiān)護(hù)床使用面積不足；――工作人員與患者家屬同一出入口，潔污共用一個(gè)通道，患者出入口未設(shè)緩沖間，監(jiān)護(hù)區(qū)直接對(duì)公共走廊；――衛(wèi)生處置間、更衣室等均為半隔斷墻；――未按照區(qū)域要求分設(shè)處置間、衛(wèi)生間等輔助用房；――監(jiān)護(hù)區(qū)內(nèi)洗手池與患者便池并列，僅一板之隔；――在監(jiān)護(hù)區(qū)內(nèi)設(shè)置衛(wèi)生間，涮洗拖把、清洗拖鞋并存放之；――監(jiān)護(hù)病房內(nèi)無水源，用洗臉盆接水洗手；――未設(shè)獨(dú)立的治療室或治療室設(shè)置不合理，室內(nèi)未安裝流動(dòng)水洗手設(shè)施和非手觸式水龍頭開關(guān)及干手設(shè)施；――工作人員手衛(wèi)生依從性較差；――無更衣室，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入監(jiān)護(hù)室內(nèi)未按要求更換專用工作服，未更換拖鞋而以鞋套代替。――ICU醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理、消毒隔離制度和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施落實(shí)不到位，管理不規(guī)范。――防護(hù)用品配置不齊全，未配備護(hù)目鏡等防護(hù)用品。――工作人員無專用工作服，其他科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入ICU時(shí)亦未按要求更衣、更鞋、戴帽子、口罩；――ICU入口處無流動(dòng)水洗手設(shè)施或未按要求配置手消毒劑；――復(fù)用呼吸機(jī)螺紋管未交由消毒供應(yīng)中心（室）統(tǒng)一處理，本科室又缺少清洗、消毒所必需的場地、設(shè)施和用具，清洗、消毒流程不規(guī)范，無法達(dá)到消毒要求，且未做到干式存放；――入住ICU患者未進(jìn)行HBsAg等篩查；――抽查醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生洗手或手消毒方法不正確。（八）CCU：不同程度存在與ICU類似問題。（九）NICU除存在ICU類似問題外，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制區(qū)內(nèi)未分別設(shè)置普通、危重、隔離、早產(chǎn)兒、藍(lán)光治療新生兒病室，各室內(nèi)未設(shè)置雙層玻璃窗；個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)僅以一間房作為NICU收治重癥新生兒；――新生兒病室監(jiān)護(hù)床每床使用面積不足3m2，重癥監(jiān)護(hù)床每床使用面積不足m2，床與床之間的間距<～1米，不便于臨床救治和護(hù)理工作，顯著增加了――嬰兒洗澡間、配奶間設(shè)置及設(shè)施配置不符合要求；――未設(shè)置配奶間或嬰兒洗澡間，而在監(jiān)護(hù)區(qū)內(nèi)直接進(jìn)行洗澡或配奶；――未設(shè)治療室或治療室設(shè)置及管理不符合要求，在監(jiān)護(hù)區(qū)內(nèi)僅設(shè)一張治療臺(tái)進(jìn)行藥液配置等準(zhǔn)備工作；――未能結(jié)合本科室實(shí)際制定切實(shí)可行的醫(yī)院感染管理、消毒隔離制度和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，管理不規(guī)范、落實(shí)不到位；――新生兒進(jìn)入NICU前未進(jìn)行HBsAg等篩查；――NICU備用搶救包為成人型號(hào)，無法用于新生兒的搶救工作；――新生兒頭皮靜脈穿刺部位使用民用剃須刀，增加了患兒經(jīng)皮膚感染的機(jī)會(huì)；――新生兒洗澡間的水池、洗澡支架及海綿墊潮濕并有霉斑；――洗澡用小毛巾、大浴巾、撲粉和貼身內(nèi)衣未做到一人一用一清潔一滅菌；――新生兒包被不清潔、不干燥；――配奶間新生兒用奶瓶、奶嘴未做到一人一用一清潔一滅菌，或包裝量過大，反復(fù)取用增加了奶瓶、奶嘴污染的幾率；――奶瓶、奶嘴清洗用具和裝放容器不潔凈，奶瓶內(nèi)壁不干燥、有積水，存放亦不符合要求；――醫(yī)務(wù)人員的水杯、餐具和食品進(jìn)入嬰兒配奶間，與新生兒的奶瓶、奶嘴同放置于一柜內(nèi)；――新生兒使用的恒溫箱、藍(lán)光箱、復(fù)蘇器具等未定期進(jìn)行清潔、消毒；――監(jiān)護(hù)區(qū)及各室內(nèi)未要求安裝流動(dòng)水洗手設(shè)施和非手觸式水龍頭開關(guān)或手消毒劑，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性較差；――無更衣室，醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入監(jiān)護(hù)室內(nèi)未按要求更換專用工作服、未更換拖鞋而以鞋套代替。（十）血液凈化室多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置血液凈化室，不同程度存在建筑布局不合理、區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置不符合要求等問題。――無患者家屬等候區(qū)域；――未設(shè)置工作人員更衣室，區(qū)域更鞋不規(guī)范；――無衛(wèi)生處置間、庫房；――未設(shè)置獨(dú)立的治療室；――透析區(qū)與生活、辦公區(qū)域內(nèi)房間交叉設(shè)置；――患者和工作人員通道未分設(shè)；――醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度不健全，標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防執(zhí)行不到位，管理不規(guī)范；――未按規(guī)范要求對(duì)持續(xù)透析患者定期進(jìn)行HBsAg、抗－HCV、抗－HIV復(fù)檢，定期進(jìn)行透析液、透析用水的生物學(xué)監(jiān)測，透析液含菌量超標(biāo)時(shí)未及時(shí)追溯原因，并針對(duì)存在問題采取相應(yīng)整改措施；――未定期清洗、消毒透析機(jī)、儲(chǔ)水罐等；――復(fù)用透析器清洗、消毒操作不規(guī)范，清洗、消毒記錄不詳實(shí)，復(fù)用登記項(xiàng)目不齊全、有缺失；――HBsAg陽性等感染患者未使用一次性透析器；――無菌物品、一次性使用醫(yī)療用品、清潔物品、外用消毒劑混放；――醫(yī)務(wù)人員未更換拖鞋而以鞋套代替；――醫(yī)務(wù)人員穿著棉拖鞋，無法做到拖鞋每班次清潔和消毒。（十一）產(chǎn)房多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在建筑布局不合理、區(qū)域劃分、房間設(shè)置及人物、潔污流向不符合要求。――醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入產(chǎn)房內(nèi)未按要求進(jìn)行區(qū)域更拖鞋，以鞋套代替;――未按產(chǎn)房管理要求而仍將嬰兒洗澡間設(shè)置在產(chǎn)房內(nèi)，且管理不規(guī)范；――未按要求設(shè)置醫(yī)務(wù)人員更衣室，而與孕婦更衣同在一室進(jìn)行;――未按要求或未設(shè)置隔離待產(chǎn)室、隔離臨產(chǎn)室，產(chǎn)房面積不符合有關(guān)規(guī)定，存在分娩前、分娩中及分娩后各項(xiàng)工作同時(shí)進(jìn)行，增加了醫(yī)院感染的幾率；――將隔離待產(chǎn)與生理待產(chǎn)同設(shè)在一室；――產(chǎn)房內(nèi)安裝單層玻璃窗、紗窗及掛窗簾；――未設(shè)置或未按區(qū)域要求設(shè)置衛(wèi)生處置間，而在刷手間內(nèi)涮洗拖把、清洗拖鞋及術(shù)后器械初步處理；――僅有一間房、內(nèi)設(shè)一張產(chǎn)床，分娩室內(nèi)套衛(wèi)生間；――控制區(qū)盲端設(shè)有工作人員辦公生活區(qū)，人物、潔污流向交叉逆行；――刷手間內(nèi)擺放無菌物品存放柜；――從消毒供應(yīng)中心（室）領(lǐng)取的器械包、敷料包等存在器械清洗不潔凈、包裝材質(zhì)及包裝方法不規(guī)范、包布破損、有毛邊，包內(nèi)化學(xué)指示卡一剪二使用；有濕包現(xiàn)象；――清宮包內(nèi)吸宮管、胎頭吸引器內(nèi)有渣滓、血痂；――采用木質(zhì)柜或已有銹斑的鐵皮柜存放無菌物品、一次性無菌物品，無菌、清潔、污染物品混放現(xiàn)象較為突出；――備用搶救包過期，未更換；――衛(wèi)生洗手、外科刷手及手消毒方法不規(guī)范。采用木質(zhì)柄刷手刷，經(jīng)壓力蒸汽滅菌后刷手刷毛已變硬或掉毛仍在使用；――采用高效消毒劑戊二醛或低效消毒劑新潔爾滅浸泡方法“滅菌”木質(zhì)柄刷手刷，使用前無法沖洗干凈，殘留消毒劑增加了對(duì)使用者皮膚的刺激性；――僅實(shí)施衛(wèi)生洗手而不進(jìn)行外科刷手，即涂抹手消毒劑；――未先實(shí)施衛(wèi)生洗手而直接進(jìn)行外科刷手，未先在流動(dòng)水下打濕雙手而直接涂抹皂液干式刷手，刷手步驟不規(guī)范；――刷手刷的清洗、干燥、包裝及滅菌等問題同病房手術(shù)室；――未執(zhí)行衛(wèi)生部對(duì)胎盤處理的相關(guān)規(guī)定，未向孕婦或家屬出示告知書或告知書填寫不規(guī)范；――孕婦產(chǎn)前未進(jìn)行HBsAg等篩查，急產(chǎn)婦未按感染者對(duì)待；――臨產(chǎn)室終末清潔、消毒處理不徹底，產(chǎn)床殘留血跡、污漬及積塵；――將柜式空調(diào)機(jī)自行改裝、加紫外線燈管、普通紗窗代替過濾網(wǎng)建成“潔凈產(chǎn)房”，各區(qū)域內(nèi)的房間門、窗、照明、內(nèi)部裝飾等均不符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)潔凈手術(shù)部建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》要求，且未達(dá)到凈化級(jí)別的有關(guān)要求，通風(fēng)極差，管理不到位。（十二）口腔科門診――未結(jié)合本科室實(shí)際制定醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、器械清洗消毒滅菌制度，管理不到位；――未設(shè)置口腔診療器械及用具清洗、滅菌等用房或房間數(shù)量、面積不足，無法滿足工作需求；――將口腔科診室與使用后口腔科診療器械清洗滅菌安置在一室內(nèi)；――口腔科門診各診室未設(shè)置非手觸式水龍頭開關(guān)、洗手液、手消毒劑、干手設(shè)施或用品，制約了醫(yī)務(wù)人員洗手的依從性；――醫(yī)務(wù)人員診療操作前、后未進(jìn)行衛(wèi)生洗手或手消毒，操作時(shí)不戴手套或手套未做到一人一用一更換，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員洗手方法不正確；――醫(yī)護(hù)人員標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施及職業(yè)暴露防護(hù)執(zhí)行不到位，診療操作時(shí)未按要求戴工作帽、口罩；――醫(yī)護(hù)人員數(shù)量與工作要求不相符，無法做到一名醫(yī)師、一名護(hù)士為患者診療操作時(shí)的“四手操作”等要求；――冷光源把柄、開關(guān)未采取保護(hù)、隔離設(shè)施；――口腔科診療器械一為科室自行清洗滅菌，二為科室清洗后交消毒供應(yīng)中心（室）滅菌，三為由消毒供應(yīng)中心（室）統(tǒng)一處理，均不同程度存在必需設(shè)施配置不齊全，無熱水器、超聲清洗機(jī)、蒸餾水發(fā)生器、烘干器等，無法按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》要求進(jìn)行器械處理，且清洗、滅菌流程不規(guī)范；――器械滅菌方法不正確，生物學(xué)監(jiān)測不規(guī)范。仍采用戊二醛浸泡滅菌金屬器械，未定期進(jìn)行消毒液有效濃度監(jiān)測，更換消毒液時(shí)容器未進(jìn)行清洗和滅菌處理，亦無更換消毒液的記錄；未按要求定期進(jìn)行消毒滅菌劑生物學(xué)監(jiān)測或監(jiān)測項(xiàng)目填寫不齊全；快速滅菌器未進(jìn)行工藝、化學(xué)、生物監(jiān)測；生物監(jiān)測報(bào)告單書寫不規(guī)范；――診療器械清洗、滅菌無專人負(fù)責(zé)管理，由坐診醫(yī)師各自自行處理；――雙槍頭配備數(shù)量不足，無法做到一人一用一清洗一滅菌；――使用后手機(jī)不清洗，僅將其外表擦拭后直接進(jìn)行壓力蒸汽滅菌，或未進(jìn)行滅菌處理即重新用于患者；――凡能拆卸的器械未全部拆卸而直接進(jìn)行滅菌處理，車針未從手機(jī)拆卸下來而直接進(jìn)行滅菌，以致于清洗不干凈、滅菌質(zhì)量不達(dá)標(biāo)；――無菌包存在濕包現(xiàn)象，包內(nèi)化學(xué)指示卡水漬明顯；――采用化學(xué)消毒劑浸泡滅菌的器械使用前沖洗不徹底，殘留消毒液可導(dǎo)致患者粘膜、傷口刺激性以及醫(yī)護(hù)人員接觸部位皮膚的刺激性等傷害；――一次性使用醫(yī)療用品管理不規(guī)范。使用的一次性使用醫(yī)療用品其單包裝的包裝不規(guī)范、標(biāo)識(shí)不全或無任何標(biāo)識(shí)；過期產(chǎn)品未棄置，不排除有使用的可能性；――壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌物品與消毒劑、護(hù)目鏡等物品混放與同一柜內(nèi)。（十三）內(nèi)鏡室1、軟式內(nèi)鏡（胃、腸鏡）――內(nèi)鏡診療室使用面積不足20m2；――未設(shè)置獨(dú)立的內(nèi)鏡清洗消毒室，診療室和清洗消毒間未安裝通風(fēng)設(shè)施或通風(fēng)設(shè)施效果不佳，房間內(nèi)彌散的消毒劑氣味無法排除；――患者進(jìn)行內(nèi)鏡診療前未進(jìn)行HBsAg等篩查，或特殊感染者未使用專用內(nèi)鏡或未安排在每日最后檢查；――內(nèi)鏡及附件配置數(shù)量與接診患者數(shù)量不匹配；――胃（腸）鏡未按《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》設(shè)置清洗槽，清洗配套設(shè)施、用具不齊全。無負(fù)壓吸引器、內(nèi)鏡專用清洗毛刷、計(jì)時(shí)器、超聲清洗機(jī)、高壓水槍、高壓氣槍等；――使用廢舊報(bào)紙代替彎盤襯墊于患者下頜處接取口腔分泌物；――內(nèi)鏡在機(jī)器清洗、消毒前未進(jìn)行手工清洗，手工清洗時(shí)僅清洗內(nèi)鏡表面而未清洗管腔；――多酶洗液未按要求更換，酶液溫度未按照使用說明書調(diào)試；――內(nèi)腔清洗專用刷配置數(shù)量不足，無法做到專用刷隨該內(nèi)鏡進(jìn)行酶洗、清洗、消毒等；――未使用紗布進(jìn)行內(nèi)鏡鏡身外表面及操作部的擦洗，清洗紗布亦未做到一用一廢棄；――未安排專人負(fù)責(zé)內(nèi)鏡清洗、消毒等工作，而由本科室科主任負(fù)責(zé)完成；――內(nèi)鏡清洗、消毒登記均不同程度存在登記項(xiàng)目不齊全、內(nèi)容不詳實(shí)現(xiàn)象。無每日使用前及工作結(jié)束后終末消毒登記；清洗、酶洗及消毒時(shí)間未按時(shí)間段分別登記，消毒時(shí)間不符合規(guī)范要求。出示的登記記錄及檢驗(yàn)報(bào)告單為迎檢補(bǔ)缺，增加了患者感染的幾率和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；――醫(yī)院感染管理、消毒隔離、清洗消毒滅菌、內(nèi)鏡消毒滅菌效果監(jiān)測及醫(yī)務(wù)人員防護(hù)制度不健全或未結(jié)合實(shí)際制定，執(zhí)行不到位；――診療及清洗操作人員戴戒指工作；――職業(yè)暴露防護(hù)用品配置不齊全，無護(hù)目鏡或護(hù)目鏡無法滿足工作需求，未配備乳膠手套或手套厚度不符合要求或采用薄膜手套代替乳膠手套進(jìn)行各項(xiàng)操作；――操作者未按要求戴工作帽、口罩，增加了自身暴露的機(jī)會(huì)；――職業(yè)暴露防護(hù)及暴露后處理不規(guī)范，無沖洗彎盤或收水器、無沖洗專用器具或注射器，少數(shù)醫(yī)務(wù)人員模擬操作眼瞼結(jié)膜沖洗時(shí)，注射器連接針頭后直接對(duì)“被暴露者”進(jìn)行沖洗，增加了被刺傷的危險(xiǎn)性；――提問部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌基本概念不清楚；――采用戊二醛浸泡滅菌活檢鉗，但未配置專用容器，亦無定期更換消毒劑、容器的記錄，無活檢鉗滅菌的起止時(shí)間記錄；――須經(jīng)浸泡達(dá)到滅菌要求的活檢鉗與達(dá)到消毒要求的胃鏡在同一槽內(nèi)進(jìn)行處理；――浸泡滅菌后的活檢鉗未按照無菌物品的要求保存，將其裸露懸掛于內(nèi)鏡柜內(nèi)，滅菌后活檢鉗使用前采用自來水沖洗；――未配置專用鏡柜或鏡柜材質(zhì)不符合規(guī)范要求，多為木質(zhì)鏡柜，無法做到定期清潔、消毒；――使用中內(nèi)鏡消毒液、內(nèi)鏡消毒滅菌效果等未按照規(guī)范定期進(jìn)行監(jiān)測；――內(nèi)鏡生物學(xué)監(jiān)測采樣方法不正確，僅采集內(nèi)鏡外表面的鏡頭或鏡身，而未采集內(nèi)腔灌洗液；――監(jiān)測資料項(xiàng)目不齊全，內(nèi)容不詳實(shí)，監(jiān)測報(bào)告不規(guī)范；――監(jiān)測結(jié)果不達(dá)標(biāo)時(shí)未及時(shí)追溯原因，未能出示消毒滅菌效果持續(xù)改進(jìn)措施和記錄；――醫(yī)療廢物未分類棄置，處理不規(guī)范。2、纖維支氣管鏡：不同程度存在與胃（腸）類似的問題。3、硬式內(nèi)鏡――硬式內(nèi)鏡的診療工作未按照規(guī)范要求安排在手術(shù)室或符合手術(shù)室管理要求的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行；――硬式內(nèi)鏡清洗、滅菌必需的場地以及設(shè)施、用具配置不齊全；――工作人員對(duì)清洗操作不熟練，清洗、滅菌流程不符合要求；――采用機(jī)器浸泡滅菌腔鏡器械的，其取出方式、包裝場地及傳遞流程均不符合要求，存在潔、污交叉和逆行現(xiàn)象；――使用多酶洗液的濃度、溫度配制不符合要求，腔鏡與手術(shù)器械在同一容器內(nèi)進(jìn)行酶洗；――腔鏡清洗不潔凈，特別是軸節(jié)部位和管腔內(nèi)；――采用浸泡方法滅菌的容器不潔凈且未經(jīng)滅菌處理；――清洗、滅菌登記不規(guī)范或項(xiàng)目缺失。硬式內(nèi)鏡的各項(xiàng)規(guī)章制度、清洗、消毒、滅菌流程、日常監(jiān)測方法及記錄、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)等問題同軟式內(nèi)鏡。（十四）介入手術(shù)室建筑布局不合理，區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置及人物、潔污通道及流向不符合手術(shù)室管理要求，交叉逆行現(xiàn)象比較突出。――未按照手術(shù)室管理要求進(jìn)行管理；――患者由公共走廊直接進(jìn)入手術(shù)間；――醫(yī)務(wù)人員未按照區(qū)域要求進(jìn)行更衣、更鞋或更鞋有交叉現(xiàn)象；――未按要求設(shè)置區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生處置間、更衣間、辦公室、家屬談話區(qū)域及車輛轉(zhuǎn)換處等；――手術(shù)間設(shè)置及工作用房不足，無法按照要求設(shè)置刷手間和輔助用房；――手術(shù)間內(nèi)安裝排風(fēng)扇，天花板懸吊的軌道上有積塵，地面上管道、線路未加蓋而裸露盤繞，無法進(jìn)行徹底的清潔衛(wèi)生和終末消毒，增加了手術(shù)間內(nèi)空氣和物體表面的污染；――未設(shè)置無菌物品及一次性使用醫(yī)療用品存放間，所領(lǐng)取的所有物品、消毒劑等均放置于手術(shù)間內(nèi)，致使可能被污染的無菌物品、一次性使用醫(yī)療用品用于手術(shù)患者；――刷手用水龍頭數(shù)量及高度等不能滿足術(shù)者刷手的要求，未安裝非手觸式水龍頭開關(guān)，未按要求配置外科刷手用洗手液、手消毒劑、無菌刷手刷及擦手毛巾；――僅實(shí)施衛(wèi)生洗手而未進(jìn)行外科刷手；未打濕雙手而直接涂抹皂液干式刷手，刷手步驟不規(guī)范，僅涂抹手消毒劑代替外科刷手；――未設(shè)置鉛衣存放場所或?qū)U衣疊放于刷手間，鉛衣被血液、體液污染后亦未及時(shí)清潔、消毒，殘留有血跡和污漬；――未能結(jié)合本科室實(shí)際制定醫(yī)院感染管理、消毒隔離制度或制度不健全、缺失；――手術(shù)器械包、敷料包等未交由消毒供應(yīng)中心（室）統(tǒng)一處理，科室自行處理的存在與病房手術(shù)室器械包、敷料包類似的問題；――手術(shù)記錄及導(dǎo)管使用登記本項(xiàng)目不齊全、內(nèi)容不詳實(shí)；――一次性導(dǎo)管等用品重復(fù)使用。（十五）感染性疾病科門診未按照衛(wèi)生部《關(guān)于二級(jí)以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)的通知》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》等要求設(shè)立感染性疾病科門診或預(yù)檢分診室。設(shè)立感染性疾病科門診或預(yù)檢分診室的大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均不同程度存在以下問題：――位置設(shè)置不合理、標(biāo)識(shí)不清楚、制度不健全；――建筑布局不合理，區(qū)域劃分、區(qū)域內(nèi)房間設(shè)置及人物、潔污流向不符合要求，無專用檢驗(yàn)室、X線拍片室、收費(fèi)處、藥房；――存在交叉逆行現(xiàn)象；――未安裝流動(dòng)水洗手設(shè)施、非觸摸式水龍頭開關(guān)、洗手液、干手設(shè)施或快速手消毒劑等；――醫(yī)務(wù)人員對(duì)接診、預(yù)檢、分診流程不知曉；――未按照衛(wèi)生部相關(guān)文件要求設(shè)計(jì)登記本，無就診登記或登記項(xiàng)目不齊全、登記本無內(nèi)容；――呼吸道發(fā)熱門診、腸道門診未正常接診；――防護(hù)設(shè)施、物品及用品配備不齊全，醫(yī)務(wù)人員不能正確使用防護(hù)用品；――醫(yī)療廢物的裝放容器不符