肛腸外科解剖學(xué)的現(xiàn)代進(jìn)展

肛腸外科剖解學(xué)的當(dāng)代希望關(guān)鍵字：剖解學(xué)半個(gè)世紀(jì)以來，肛腸外科剖解學(xué)的研究出現(xiàn)了極新場(chǎng)面，極大地促進(jìn)了肛腸外科的生長(zhǎng)。現(xiàn)擇期重要者綜述如下。1痔的應(yīng)用剖解[1]肛墊人類肛管內(nèi)齒線上方有一寬約1.5～2.0的環(huán)狀構(gòu)造帶，既往稱為痔區(qū)。該區(qū)厚而柔軟，1975年thsn[2]定名為“肛墊〞。肛門鏡不雅，可見肛墊借“y〞形溝支解為右前、右后及左側(cè)3塊，它們是由12～14個(gè)直腸柱相對(duì)會(huì)合而成。3個(gè)肛墊猶如心臟的三尖瓣，幫助括約肌維持肛管的正常閉合。肛墊系胎生時(shí)就存在的剖解學(xué)實(shí)體，它的重要布局身分是：粘膜上皮、血管、平滑肌及彈性結(jié)締構(gòu)造纖維。thsn〔1975〕[2]、bernstein〔1983〕[3]等曾將痔切除標(biāo)本與遺體正常肛墊標(biāo)本作比擬不雅察，創(chuàng)造二者并無構(gòu)造學(xué)上的顯著差異。粘膜上皮痔區(qū)粘膜上皮為單層柱狀上皮與復(fù)層鱗狀上皮之間的移行上皮〔atz上皮〕。上皮內(nèi)有嗜銀細(xì)胞即e細(xì)胞和排泄iga的細(xì)胞，前者與粘膜神經(jīng)叢相連，到場(chǎng)提倡有關(guān)肛門閉鎖的傳入快樂，后者與肛管區(qū)的局部免疫有關(guān)。上皮內(nèi)感覺神經(jīng)末梢器極為富厚，其神經(jīng)漫衍情勢(shì)差異于皮膚，而與口唇的神經(jīng)支配有顯著相似之處。其成效不但可產(chǎn)生便意，并且對(duì)直腸內(nèi)容物的性子有精致的區(qū)分本領(lǐng)，故痔區(qū)感覺器的面積雖小，但對(duì)大便鄰近肛門時(shí)能起到警報(bào)作用，具有某種庇護(hù)成效。動(dòng)脈痔區(qū)的動(dòng)脈重要來自直腸下動(dòng)脈〔70%〕和肛門動(dòng)脈〔42%〕。痔區(qū)的血代單獨(dú)由直腸下動(dòng)脈包袱，約占人群的10%。直腸上動(dòng)脈一樣平常不到場(chǎng)，或僅有少數(shù)終支〔均勻5支〕可達(dá)痔區(qū)[2]。據(jù)近代學(xué)者的研究陳訴指出[4]，直腸上動(dòng)脈分支變異很大，并不像iles〔1919〕形貌的直腸上動(dòng)脈3終支與3個(gè)肛墊的位置相對(duì)應(yīng)，thsn剖解50例，無一例與iles形貌一樣等，如gray(1989)、parnud(1976)等權(quán)力巨子性剖解學(xué)論著對(duì)iles說法也不予支持，以是痔和直腸上動(dòng)脈的末了無直接干系，應(yīng)走出從前熟悉的誤區(qū)。靜脈痔區(qū)粘膜下靜脈叢呈擴(kuò)張狀態(tài)，但靜脈壁無任何病理性損害表示，屬生理征象。1982年saint-pierre等[5]創(chuàng)造女性痔叢有雌激素受體和雷同正常的乳腺構(gòu)造，由此可以說明月經(jīng)期前和妊娠婦女出現(xiàn)的“痔〞的病癥。門-體靜脈交通痔區(qū)粘膜下，屬門靜脈的直腸上靜脈與屬體靜脈的直腸下靜脈及肛門靜脈可自由符合，但痔區(qū)靜脈是由體靜脈瓣的作用，只容許痔靜脈叢的血液流向前線腺靜脈叢或陰道靜脈叢〔體循環(huán)〕，而體循環(huán)血液那么不克不及流向門靜脈系。thsn將鋇劑注入雙側(cè)直腸上靜脈，令期擴(kuò)張，創(chuàng)造這些擴(kuò)張靜脈不是3具肛墊形式，而是像一串葡萄似的擺列肛管一周，因此證明直腸上靜脈和肛墊并無直接的剖解干系，門靜脈同壓導(dǎo)致痔靜脈淤血成痔的傳統(tǒng)觀點(diǎn)，如今已被否認(rèn)。動(dòng)-靜脈符合消息脈符合是指小動(dòng)脈和小靜脈間的直接符合管，分布于肛墊粘膜下層，thsn稱其為“竇狀靜脈〞，此種竇狀擴(kuò)大的血管腔隙有2種范例，即薄壁型和厚壁型，壁內(nèi)有富厚的特別感覺神經(jīng)末梢器，提示它是一個(gè)龐大的調(diào)治體系，大概說是肛壓的調(diào)治器[7]。消息脈符合的存在，表白肛墊具有勃起構(gòu)造的特性。treitz肌treitz肌是指部門團(tuán)結(jié)縱肌纖維穿內(nèi)括約肌進(jìn)入肛墊的平滑肌纖維。此種纖維在肛墊內(nèi)的漫衍方法，重要是呈網(wǎng)狀纏繞痔靜脈叢。部門纖維與穿越內(nèi)括約肌下端的“u〞形逆行纖維，團(tuán)結(jié)呈弓狀布局。排便時(shí)，弓狀纖維近側(cè)緊縮上提肛墊；由于內(nèi)括約肌遠(yuǎn)側(cè)擴(kuò)張，此弓狀纖維對(duì)痔靜脈有壓縮作用，故lder〔1994〕稱treitz肌為“痔的提肛及壓縮器〞(levatretpressrherrhids)[8]。隨著年事增長(zhǎng)，treitz肌退行變性，肛墊有凸出于肛管腔的趨勢(shì)，大概是無病癥的肛墊脫垂。a靜息時(shí)b排便時(shí)：弓狀纖維上部上提肛墊，下部由于內(nèi)括約肌擴(kuò)張有壓縮靜脈的作用2肛裂的應(yīng)用剖解肛裂的發(fā)病機(jī)制迄今不明。百余年來，很多學(xué)者從剖解學(xué)上作如下探究。肛瓣肛瓣是直腸柱下端之間的半月形皺襞，6～12個(gè)，其游離緣向上。早在1908年baall假想：肛裂是肛瓣被干硬糞塊扯破后向下延伸而成的線樣創(chuàng)口。但是肛裂通常在齒線以下，距肛瓣尚遠(yuǎn)，并未見肛瓣被撕傷的陳跡，故這一說法不克不及建立。。inr三角外括約肌淺部肌束在肛門前方呈“y〞形分叉，與皮下部肌束構(gòu)成inr三角，該處肛管皮膚缺乏肌肉支持，為一薄弱區(qū)。1937年blaisdell根據(jù)外括約肌的剖解學(xué)擺列指出：皮下部橫位于三角的火線，如同柵狀，當(dāng)干硬糞塊超過其前面或肛門過分?jǐn)U張時(shí)，易于前方裂傷形成肛裂，此即blaisdell柵門學(xué)說。但是，構(gòu)造學(xué)證明，肛裂的基底部不是外括約肌皮下部，而是內(nèi)括約肌，外括約肌并非肛裂的病因。櫛膜與櫛膜帶櫛膜是指齒線與括約肌間溝之間的肛管上皮而言，是肛管的正常布局。“櫛膜帶〞〔petenband〕是1919年iles作為肛裂的病因病理學(xué)說而提出來的名詞，如今在我國(guó)有關(guān)肛裂的文獻(xiàn)上仍廣為引用，實(shí)在早在上個(gè)世紀(jì)50年代就已查明，櫛膜帶就是內(nèi)括約肌，如iles所形貌的櫛膜下纖維構(gòu)造增生而成的“櫛膜帶〞是不存的。他所提倡的櫛膜堵截術(shù)，終究上就是內(nèi)括約肌堵截術(shù)[9]。肛門動(dòng)脈1989年klsterhalfen等[10]通過遺體血管造影，創(chuàng)造正凡人兩側(cè)肛門動(dòng)脈的分支，在肛后團(tuán)結(jié)處符合較好者僅有15%，而85%的人無符合，該處小血管密度低于前團(tuán)結(jié)和兩側(cè)，形成乏血管區(qū)。肛門動(dòng)脈穿經(jīng)內(nèi)括約肌隔斷處發(fā)出的小支與肌纖維呈垂直標(biāo)的目的進(jìn)入肌內(nèi)，有大概在肌肉痙攣性緊縮抑制血管，加重肛后團(tuán)結(jié)的缺血征象。lund〔1999〕[11]用構(gòu)造學(xué)要領(lǐng)不雅察肛管各象限皮膚區(qū)及內(nèi)括約肌區(qū)的血管漫衍，創(chuàng)造齒線上下各1的間距中，前方的小動(dòng)脈數(shù)顯著低于別的區(qū)。上述剖解學(xué)創(chuàng)造，被生理檢測(cè)和臨床試驗(yàn)所證明。shuten(1994)[12]用激光多普勒血流測(cè)定儀，檢測(cè)31例康健成人的肛管皮膚血流，證明肛后團(tuán)結(jié)區(qū)血流灌注壓顯著低于肛管別的歐。shuten(1996)[13]丈量27例慢性肛裂病人行內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)前后的肛壓〔arp〕與肛管皮膚血流灌注壓〔adbf〕，并作比擬性不雅察，創(chuàng)造肛管皮膚血流與肛管靜息壓呈負(fù)相干。當(dāng)肛管麻醉時(shí)，arp從〔8.4±1.6〕kpa[63±21)hg]落落至〔4.3±2.0kpa[32±15〕hg]而肛后中線的adbf從〔0.79±0.22〕v上升至〔1.31±0.35〕v；在內(nèi)括約肌側(cè)切術(shù)后arp顯著落落〔35%〕，同時(shí)肛裂處血流量顯著上升〔65%〕，提示肛裂的病理生理學(xué)本色是高肛壓低血流。gibbns闡發(fā)此種征象時(shí)指出：通常大動(dòng)脈緊縮壓是160kpa〔120hg〕，括約肌內(nèi)的小動(dòng)脈壓約11.3kpa〔85hg〕，正常肛管靜息壓在此范疇內(nèi)；假設(shè)括約肌痙攣引起肛壓升高凌駕小動(dòng)脈壓時(shí)，肛管皮膚區(qū)的血管灌注壓可落至4.7kpa〔35hg〕，如鄙人肢，云云灌注壓可產(chǎn)生缺血性潰瘍和下肢靜息痛，因此沒有來由以為同樣環(huán)境不會(huì)產(chǎn)生于肛管。根據(jù)缺血學(xué)說，可以較滿足地解答肛裂為何好發(fā)于肛后中線？為何不易愈合？也可以說明擴(kuò)肛或內(nèi)括約肌切開術(shù)為何有療效。綜上所述，根據(jù)肛管血供的局部剖解學(xué)研究，證明并支持了肛裂的血管病因?qū)W說，即肛裂是缺血性潰瘍。但是有關(guān)10%女性和10%男性為何好發(fā)前位肛裂，其產(chǎn)生氣制尚待進(jìn)一步探究。3肛瘺的應(yīng)用剖解肛瘺的形成和延伸途徑與剖解學(xué)干系極為嚴(yán)密。肛腺3～10個(gè)，多數(shù)位于粘膜下層〔80%〕，內(nèi)括約肌肉〔8%〕、內(nèi)括約肌縱肌面〔2%〕，進(jìn)入團(tuán)結(jié)縱肌層者有20%。肛腺管通常開口于肛隱窩，故又稱隱窩腺。自從1880年法國(guó)剖解學(xué)家heran和desfses創(chuàng)造肛腺以來，隱窩腺熏染不停為人們公認(rèn)的肛瘺發(fā)病學(xué)說，很多學(xué)者對(duì)肛腺的形態(tài)布局、組化特性及漫衍范疇等曾作過細(xì)致不雅察。里川彰夫〔1986〕將肛腺分肛瘺組和非肛瘺組，前者肛腺范例絕大多數(shù)為導(dǎo)管直型〔85.3%〕；后者肛腺多數(shù)為導(dǎo)管彎曲型〔37.9%)，其次是導(dǎo)管和腺房各占一半的混淆型〔2.6%)。lassann〔1983〕創(chuàng)造肛瘺病人的肛腺中有扁平上皮化生者占81.5%，而無肛瘺者為28%。肛腺上皮的扁平上皮化生可導(dǎo)致肛腺產(chǎn)生粘液本領(lǐng)的落落。肛腺上皮〔重要為能產(chǎn)生粘液的柱狀上皮伴有少量杯狀細(xì)胞〕外貌用ab-pas、hid-ab染色，有一怪硫粘卵白膜，縱然在有扁平上皮化生的部位也是云云。不雅察植物血凝素對(duì)外貌膜的親和性時(shí)創(chuàng)造，一部門杯狀細(xì)胞為uea-1、pha陽性，而在有扁平上皮化生的細(xì)胞邊沿及細(xì)胞間那么表示為uea-1陽性，因此推測(cè)肛腺上皮的扁平上皮化消費(fèi)生粘液本領(lǐng)的低下與某種免疫性能落落有關(guān)。上述資料，給肛腺熏染提供了理論底子[9]。團(tuán)結(jié)縱肌[1～4]位于內(nèi)、外括約肌之間，其重要身分除橫紋肌寧靜滑肌纖維外，另有大量的彈性纖維。這些纖維肌性構(gòu)造呈放射狀穿插肛管壁向各個(gè)標(biāo)的目的延伸；向內(nèi)，穿內(nèi)括約肌至肛管粘膜下間隙。向下，穿外括約肌皮下部至肛周皮下間隙。向餐，穿過外括約肌與恥骨直腸肌進(jìn)入坐骨直腸間隙。團(tuán)結(jié)縱肌層是肛周結(jié)締構(gòu)造體系的集散地，肛腺恰位于此?？梢约傧?，此層為隱窩腺熏染或肛瘺的伸張?zhí)峁┝擞欣麠l件。以是，hass-fx(1984)斷言：肛瘺的形成和延伸與其說是沿肛腺管，不如說是沿著以團(tuán)結(jié)縱肌為中軸的肛管結(jié)締構(gòu)造體系伸張更為緊張。括約肌間間隙[14]shafik〔1976〕根據(jù)團(tuán)結(jié)縱肌差異的劈頭，將其分為內(nèi)側(cè)、中心和外側(cè)3層，圍繞3層間共4個(gè)間隙，定名為括約肌間間隙〔intersphinterispae)。最內(nèi)側(cè)間隙們于內(nèi)鍘縱肌與內(nèi)括約肌之間，借穿內(nèi)括約肌的纖維與粘膜下間隙交通。最外側(cè)間隙位于外側(cè)縱肌與外括約肌之間，借穿外括約肌的纖維與坐骨直腸間隙交通，外側(cè)縱肌與中心縱肌之間的間隙向外上方與坐骨直腸間隙的上部交通。內(nèi)側(cè)縱肌與中心縱肌之間的間隙向上與骨盆直腸間隙直接交通，是骨盆直腸肛瘺延伸的重要途徑。骨盆直腸肛瘺向下沿此間隙可至肛周皮膚，而皮下膿腫也可經(jīng)此途徑向上伸張至骨盆直腸間隙。括約肌間間隙剖解學(xué)為肛瘺在團(tuán)結(jié)縱肌層的延伸，詳細(xì)地提供了剖解徑路。中心間隙中心間隙〔entralspae〕是位于團(tuán)結(jié)縱肌下端與外括約肌皮下部之間的環(huán)狀間隙，由shafik于1979年初次提出。間隙內(nèi)有團(tuán)結(jié)縱肌的中心腱〔entraltendn)，中心間隙借中心腱的纖維直接或間接地與別的間隙交通。向外通坐骨直腸間隙，向內(nèi)通粘膜下間隙，向下通皮下間隙，向上通括約肌間間隙并經(jīng)此間隙與骨舅直腸間隙交通。故中心間隙是各肛周間隙的總匯。根據(jù)肛朱的剖解位置，eisenhaer曾指出，肛周熏染的原發(fā)性膿腫是在括約肌肌間隙內(nèi)。但據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)，種種膿腫中肛周膿腫所占比例最大，而括約肌肌間膿腫產(chǎn)生率比eisenhaer所報(bào)道的90%小得多。gligher曾不雅察29例肛周膿腫或肛瘺與肛隱窩〔內(nèi)口〕的干系。創(chuàng)造令有5例證明膿腫〔或肛瘺〕與隱窩相通。由此他以為隱窩腺熏染學(xué)說對(duì)肛瘺不完全實(shí)用。1990年shafik[15]根據(jù)中心間隙剖解學(xué)的研究，提出：病菌侵入肛周構(gòu)造的流派不是肛隱窩，而是破壞了的肛管上皮。原發(fā)性膿腫不是沿肛腺形成的括約肌肌間膿腫，而是在中心間隙內(nèi)開始形成中心膿腫，繼而沿縱肌纖維向別的間隙伸張形成肛瘺。此即肛瘺病因?qū)W的新觀點(diǎn)---中心間隙熏染學(xué)說。這一理論較好地說明了肛周膿腫〔即中心膿腫〕產(chǎn)生率較高的臨床征象。關(guān)于病菌怎樣侵入中心間隙，他以為這與間隙內(nèi)側(cè)皮膚的剖解特點(diǎn)有關(guān)：〔1〕此處皮膚借纖維隔與中心腱直接相連，較穩(wěn)固，乏彈性?！?〕皮膚深面是內(nèi)括約肌下緣與外括約肌皮下部之間的間隙，缺乏肌肉支持，易外傷熏染〔如硬便擦傷〕。一旦熏染細(xì)菌侵入間隙后，熏染可短期地范圍該間隙內(nèi)，假設(shè)被無視或誤診，即可產(chǎn)生向別的間隙伸張形成差異部位的膿腫或種種范例的肛瘺。4盆底橫紋肌應(yīng)用剖解盆底橫紋肌是一組具有特別形態(tài)和成效的肌群，它差異于人體別的部位的橫紋跡4.1根本擺列形式雙套管式組合huber[16]創(chuàng)造盆底橫紋肌纖維呈內(nèi)縱外環(huán)兩層擺列。由縱肌向下延伸呈袖狀包繞肛直腸抵肛門，由上向下別離為：肛提肌縱層、肛門懸?guī)?、肛門皺皮跡外環(huán)肌由上向下漸漸增厚，依次形成恥骨直腸肌，外括約肌深部、淺部、皮下部。內(nèi)縱肌由肛提肌神經(jīng)支配，是肛管的擴(kuò)張器。外環(huán)肌由肛門神經(jīng)支配，是肛管的緊縮器，兩者和諧緊縮配合維護(hù)排便活動(dòng)。三組肌群配布garavglia[17]根據(jù)肌纖維擺列及其控便作用，將盆底橫紋肌分為上、中、下三組。上組〔恥尾線以上〕由肛提肌及其復(fù)合體構(gòu)成，肌纖維起自恥骨弓，經(jīng)會(huì)陰體平面交織，呈程度“8〞形圍繞肛管上部，止于肛尾縫。成效為側(cè)方壓縮〔夾閉〕肛管。中組〔恥尾線平面〕由恥骨直腸肌及括約肌復(fù)合體〔肛直腸環(huán)〕構(gòu)成，肌纖維呈“u〞形圍繞肛管中部，成效為維持肛直腸角，起控便閘門效應(yīng)。下組〔恥尾線以下〕由外括約肌淺部及會(huì)陰肌復(fù)合體構(gòu)成，肌纖維起自尾骨，經(jīng)會(huì)陰體平面交織，呈程度“8〞形圍繞肛管下部，止于恥骨支，成效為側(cè)方壓縮〔夾閉〕肛管。由此看來，盆底橫紋肌在肛管的上下端發(fā)別編織成睚下一對(duì)“8〞字形吊帶，將肛管火線結(jié)實(shí)于會(huì)陰體，前方結(jié)實(shí)于肛尾縫。居兩吊帶，將肛管火線結(jié)實(shí)于會(huì)陰體，前方結(jié)實(shí)于肛尾縫。居兩吊帶之間的肛管中部由恥骨直腸肌和外括約肌深部包繞。但須夸大指出，肛門廉價(jià)的實(shí)現(xiàn)除上述作用外，尚須依靠于這些肌肉對(duì)盆底的結(jié)實(shí)作用。4.2纖維-肌性腹合體盆底橫紋肌的部門纖維、內(nèi)臟迷離的平滑肌纖維及筋膜-腱纖維在盆底差異平面彼此交織稠濁，構(gòu)成多少具有必然形態(tài)和成效的復(fù)合體，如盆膈、尿生殖膈、肛直腸肌環(huán)、團(tuán)結(jié)縱饑肛尾韌帶、肛尾縫及會(huì)陰體等。此種纖維-肌性復(fù)合體是盆底橫紋肌體系的緊張構(gòu)成部門，是盆底形態(tài)稠密的明顯特色，也是順應(yīng)盆底負(fù)荷成效最抱負(fù)的布局。1989年shafik[18]提出了肛提肌復(fù)合體〔levatrplex〕的新觀點(diǎn)，該復(fù)合體的構(gòu)成萬分，包羅5個(gè)部門。shafik指出，肛提肌復(fù)合體的變性或損害將影響盆底與器官的不變性，從而導(dǎo)致某些成效性疾患的產(chǎn)生。比方，超