護(hù)理部三甲標(biāo)準(zhǔn)解讀課件

學(xué)標(biāo)準(zhǔn)以理思路知不足而謀方略第1頁(yè)/共109頁(yè)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)以理思路第1頁(yè)/共109頁(yè)1三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）

本細(xì)則共設(shè)7章73節(jié)378條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)指標(biāo)第一章至第六章共67節(jié)342條636款標(biāo)準(zhǔn)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與干勁之用；各章節(jié)帶“★”為“核心條款”，共48項(xiàng)。第七章共6節(jié)36條監(jiān)測(cè)指標(biāo)，用于對(duì)三級(jí)綜合醫(yī)院的醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量和安全指標(biāo)監(jiān)測(cè)與追蹤評(píng)價(jià)第2頁(yè)/共109頁(yè)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）2三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）第一章至第六章各章節(jié)的條款分布

章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648第3頁(yè)/共109頁(yè)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）第一章至第六章各3三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）評(píng)審采用五檔表述方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不合適標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)和結(jié)果ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無(wú)第4頁(yè)/共109頁(yè)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）評(píng)審采用五檔表述4三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）評(píng)審結(jié)果

項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48項(xiàng)核心條款C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%第5頁(yè)/共109頁(yè)三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）評(píng)審結(jié)果第一章至5目錄第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性第二章醫(yī)院服務(wù)第三章患者安全第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第六章醫(yī)院管理第七章日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)第6頁(yè)/共109頁(yè)目錄第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性第6頁(yè)/共109頁(yè)6第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范1．2．1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1．2．1．1

堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。

（A）【Ｃ】1．醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。2．有保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范。3．參加并完成各級(jí)衛(wèi)生行政部門指定的社會(huì)公益項(xiàng)目，有評(píng)審前三年完成項(xiàng)目數(shù)量、參加的醫(yī)務(wù)人員總?cè)舜?、資金支持等資料。（1）各類扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目。（2）完成邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目。（3）開展或舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)（如義診、健康咨詢、募捐等）。（4）其他項(xiàng)目。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部第7頁(yè)/共109頁(yè)第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范1．2．17第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范1．2．3將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。1．2．3．1將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目?！荆谩?．根據(jù)衛(wèi)生部《臨床技術(shù)操作規(guī)范》（2004.1.16）、《臨床診療指南》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)﹝2006﹞139號(hào)；2006.4.7）、《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)﹝2009﹞99號(hào)；2009.10.13）和衛(wèi)生部各病種臨床路徑，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際篩選病種，制定本院臨床路徑實(shí)施方案。2．根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合本院實(shí)際，制定實(shí)施方案。3．醫(yī)院有診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案。4．根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)﹝2011﹞55號(hào)；2011.6.15）及相關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)制定本院護(hù)理工作規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理部第8頁(yè)/共109頁(yè)第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范1．2．38第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)1．3．1將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。1．3．1．1將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。（★）【Ｃ】1．支援下級(jí)醫(yī)院工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制管理，有計(jì)劃和具體實(shí)施方案。2．有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級(jí)醫(yī)院支援協(xié)調(diào)工作。3．針對(duì)受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，在一、二級(jí)專業(yè)中選擇2～3個(gè)重點(diǎn)，實(shí)施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶。4．參與支援下級(jí)醫(yī)院服務(wù)納入各級(jí)人員晉升考評(píng)內(nèi)容。護(hù)理部第9頁(yè)/共109頁(yè)第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作9第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)1．3．3根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》（主席令第17號(hào)；2004.12.1）和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》（國(guó)務(wù)院令第376號(hào)；2003.5.9）等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。1．3．3．1根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)?！荆谩?．有傳染病預(yù)檢、分診制度，對(duì)傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對(duì)隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診?！荆隆糠稀埃谩?，并門診、住院診療信息登記完整，傳染病報(bào)告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。第10頁(yè)/共109頁(yè)第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作10第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)1．3．4建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。1．3．4．1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。【Ｃ】3．醫(yī)院急診護(hù)士與“120”急救人員、病房間有嚴(yán)格的交接制度、規(guī)范患者轉(zhuǎn)接及工作記錄。第11頁(yè)/共109頁(yè)第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作11第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性四、應(yīng)急管理1．4．4開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。1．4．4．1開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力?！荆谩?．醫(yī)院有安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。2．各科室、部門每年至少組織一次系統(tǒng)的防災(zāi)訓(xùn)練。3．有開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案的應(yīng)急演練。第12頁(yè)/共109頁(yè)第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性四、應(yīng)急管理1．4．4開展應(yīng)急培訓(xùn)和12第二章醫(yī)院服務(wù)三、急診綠色通道管理2．3．2加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。2．3．2．1加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。（★）【Ｃ】1．有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。2．落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。3．落實(shí)急會(huì)診制度，保障急危重癥患者得到及時(shí)救治。4．建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通?！荆隆糠稀埃谩?，并急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。第13頁(yè)/共109頁(yè)第二章醫(yī)院服務(wù)三、急診綠色通道管理2．3．2加強(qiáng)急診檢13第二章醫(yī)院服務(wù)四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理2．4．1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。2．4．1．1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者?！荆谩?．執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應(yīng)的服務(wù)流程。2．有部門間協(xié)調(diào)機(jī)制，并有專人負(fù)責(zé)。3．能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施。4．有科室沒(méi)有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有對(duì)員工進(jìn)行服務(wù)流程培訓(xùn)的相關(guān)制度并執(zhí)行，當(dāng)服務(wù)流程變更時(shí)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行再培訓(xùn)。2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)服務(wù)流程有成效。第14頁(yè)/共109頁(yè)第二章醫(yī)院服務(wù)四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理2．4．114第二章醫(yī)院服務(wù)四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理2．4．2為急診患者入院制定合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。2．4．2．1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)?！荆谩?．有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程。2．危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)?！荆隆糠稀埃谩保⒙毮懿块T對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)急診入院服務(wù)有成效。第15頁(yè)/共109頁(yè)第二章醫(yī)院服務(wù)四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理2．4．215第二章醫(yī)院服務(wù)四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理2．4．2．2為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和幫助?！荆谩?．辦理入院、出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)便捷，分時(shí)段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時(shí)服務(wù)。2．有為特殊患者（如殘疾人、無(wú)近親屬陪護(hù)行動(dòng)不便患者等）入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)入院服務(wù)有成效。第16頁(yè)/共109頁(yè)第二章醫(yī)院服務(wù)四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理2．4．216第二章醫(yī)院服務(wù)四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理2．4．3加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。2．4．3．1加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)?！荆谩?．轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實(shí)施患者評(píng)估，履行知情同意，做好相關(guān)準(zhǔn)備，選擇適宜時(shí)機(jī)。2．經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導(dǎo)致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。3．有病情和病歷等資料交接制度并落實(shí)，保障診療的連續(xù)性。4．相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉并遵循上述制度與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)科服務(wù)有成效。第17頁(yè)/共109頁(yè)第二章醫(yī)院服務(wù)四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理2．4．317第二章醫(yī)院服務(wù)四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理2．4．4加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。2．4．4．1加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度?！荆谩?．有出院患者健康教育相關(guān)制度并落實(shí)。2．有出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．患者或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施。2．開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。3．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效。第18頁(yè)/共109頁(yè)第二章醫(yī)院服務(wù)四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理2．4．418第二章醫(yī)院服務(wù)六、患者的合法利益2．6．5保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。2．6．5．1保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。

(A)【Ｃ】1．有保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。2．有尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。3．醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國(guó)籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。4．醫(yī)務(wù)人員自覺保護(hù)患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況?！荆隆糠稀埃谩保?．能盡量滿足患者合理的特殊需求。2．有完善的保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機(jī)制。3．有主管職能部門監(jiān)督檢查。【Ａ】符合“Ｂ”，并有監(jiān)管情況分析評(píng)價(jià)，有整改措施與持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部第19頁(yè)/共109頁(yè)第二章醫(yī)院服務(wù)六、患者的合法利益2．6．5保護(hù)患者的隱19第二章醫(yī)院服務(wù)八、就診環(huán)境管理2．8．1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。2．8．1．1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．實(shí)行“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”。2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)有成效。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)控科醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部第20頁(yè)/共109頁(yè)第二章醫(yī)院服務(wù)八、就診環(huán)境管理2．8．1為患者提供就診20第二章醫(yī)院服務(wù)八、就診環(huán)境管理2．8．4有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。2．8．4．1有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。（A)【Ｃ】1．有私密性良好的診療環(huán)境。2．在患者進(jìn)行暴露軀體檢查時(shí)提供保護(hù)隱私的措施?！荆隆糠稀埃谩保?．多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。2．有私密性良好的醫(yī)患溝通及知情告知場(chǎng)所。3．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進(jìn)有成效。第21頁(yè)/共109頁(yè)第二章醫(yī)院服務(wù)八、就診環(huán)境管理2．8．4有保護(hù)患者的隱21第三章患者安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份3．1．1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。3．1．1．1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。

(護(hù)理部A)【Ｃ】對(duì)門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施?！荆隆糠稀埃谩保?duì)就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理，如使用醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或身份證號(hào)碼等?！荆痢糠稀埃隆?，并對(duì)提高患者身份識(shí)別的正確性有改進(jìn)方法，如在重點(diǎn)部門（急診、新生兒、ＩＣＵ、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用條碼管理。信息部第22頁(yè)/共109頁(yè)第三章患者安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份3．1．122第三章患者安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份3．1．2在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。3．1．2．1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（★）（護(hù)理部A)【Ｃ】1．有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。2．至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。3．相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)?！荆隆糠稀埃谩保?．各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并查對(duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。第23頁(yè)/共109頁(yè)第三章患者安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份3．1．223第三章患者安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份3．1．3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。3．1．3．1完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

(護(hù)理部A)【Ｃ】1．患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2．對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ＩＣＵ、急診、無(wú)名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。3．對(duì)無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無(wú)名患者，有身份標(biāo)識(shí)的方法和核對(duì)流程。4．對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名?！荆隆糠稀埃谩?，并1．科室有轉(zhuǎn)科交接登記。2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保⒅攸c(diǎn)部門患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別制度落實(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。第24頁(yè)/共109頁(yè)第三章患者安全一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份3．1．3243．1．4使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ＩＣＵ、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙的患者等；對(duì)傳染病、藥物過(guò)敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。3．1．4．1使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等。

(護(hù)理部A)【Ｃ】1．對(duì)需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。2．至少在重癥醫(yī)學(xué)病房(ＩＣＵ、ＣＣＵ、ＳＩＣＵ、ＲＩＣＵ等）、新生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份?！荆隆糠稀埃谩保?．對(duì)急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。2．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保?．正確使用“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。2．使用帶有可掃描自動(dòng)識(shí)別的條形碼“腕帶”識(shí)別患者身份。一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份第三章患者安全第25頁(yè)/共109頁(yè)3．1．4使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ＩＣＵ25二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3．2．1在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)以書面方式下達(dá)醫(yī)囑。3．2．1．1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。（護(hù)理部B-A)【Ｃ】1．有開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。2．醫(yī)務(wù)人員對(duì)模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)囑、處方合格率≥95%。第三章患者安全第26頁(yè)/共109頁(yè)二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3．2．26二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3．2．2在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)理人員應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)。在執(zhí)行時(shí)雙人核查，事后及時(shí)補(bǔ)記。3．2．2．1有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。

(護(hù)理部A)【Ｃ】1．有緊急搶救情況下使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。2．醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。3．下達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記?！荆隆糠稀埃谩保⒙毮懿块T對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并醫(yī)囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)有成效。第三章患者安全第27頁(yè)/共109頁(yè)二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3．2．27二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3．2．3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。3．2．3．1有危急值報(bào)告制度與處置流程?！荆谩?．有臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。2．接獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。3．醫(yī)生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處置。4．相關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行?！荆隆糠稀埃谩保?．職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2．信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過(guò)網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示?！荆痢糠稀埃隆?，并有危急值報(bào)告和接收處置規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。第三章患者安全第28頁(yè)/共109頁(yè)二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟3．2．28三、確立手術(shù)室安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤3．3．3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。3．3．3．1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。（★）【Ｃ】1．有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。2．實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3．準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。4．手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%。第29頁(yè)/共109頁(yè)三、確立手術(shù)室安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生29五、特殊藥物的管理，提高用藥安全3．5．1對(duì)高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。3．5．1．2有高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識(shí)別要求。（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部A)【Ｃ】1．對(duì)高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定。2．對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”3．相關(guān)員工知曉管理要求、具備識(shí)別技能?！荆隆糠稀埃谩保⒙毮懿块T對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并對(duì)包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物做到全院統(tǒng)一“警示標(biāo)識(shí)”，符合率100%。第三章患者安全第30頁(yè)/共109頁(yè)五、特殊藥物的管理，提高用藥安全3．5．1對(duì)高濃度電解質(zhì)、30五、特殊藥物的管理，提高用藥安全3．5．2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。3．5．2．1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)?！荆谩?．所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。2．有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對(duì)于住院患者，應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑，藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護(hù)士按照規(guī)范實(shí)施發(fā)藥，確保給藥安全。3．開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌，按藥品說(shuō)明書應(yīng)用。4．有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。5．正確執(zhí)行核對(duì)程序≥90%。第三章患者安全第31頁(yè)/共109頁(yè)五、特殊藥物的管理，提高用藥安全3．5．2處方或用藥醫(yī)囑在31六、臨床“危急值”報(bào)告制度3．6．1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度。3．6．1．1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程?！荆谩?．相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。第三章患者安全第32頁(yè)/共109頁(yè)六、臨床“危急值”報(bào)告制度3．6．1根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“32六、臨床“危急值”報(bào)告制度3．6．2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。3．6．2．1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。（★）【Ｃ】2．接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容、和報(bào)告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無(wú)誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。第三章患者安全第33頁(yè)/共109頁(yè)六、臨床“危急值”報(bào)告制度3．6．2嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告33七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生3．7．1對(duì)患者進(jìn)行跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。3．7．1．1對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高?；颊吒嬷?、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。（護(hù)理部A)【Ｃ】1．有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。2．對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病歷中記錄。3．主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。4．醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5．對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋等。6．相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。2．高危患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%?！荆痢糠稀埃隆?，并高危患者入院時(shí)跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%。第三章患者安全第34頁(yè)/共109頁(yè)七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生3．7．1對(duì)患者34七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生3．7．2有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程。3．7．2．1有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處置預(yù)案與工作流程。(護(hù)理部A)【Ｃ】有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告、處置流程知曉率≥95%?！荆痢糠稀埃隆?，并根據(jù)患者跌倒、墜床等意外事件的總結(jié)分析，完善防范措施，保障患者安全。第三章患者安全第35頁(yè)/共109頁(yè)七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生3．7．2有患者35八、防范與減少患者發(fā)生壓瘡3．8．1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。3．8．1．1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。（護(hù)理部A)【Ｃ】1．有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。2．有壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范。3．高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率≥90%?！荆隆糠稀埃谩保?．職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2．對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．持續(xù)改進(jìn)有成效。2．高?；颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率100%。3．8．2實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。3．8．2．1落實(shí)預(yù)防壓瘡的護(hù)理措施。(護(hù)理部A)【Ｃ】1．有預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施。2．護(hù)理人員掌握操作規(guī)范。【Ｂ】符合“Ｃ”，并職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆保⒙鋵?shí)預(yù)防壓瘡措施，無(wú)非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生。第36頁(yè)/共109頁(yè)八、防范與減少患者發(fā)生壓瘡3．8．1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制36九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3．9．1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3．9．1．1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。2．有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。4．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥10件。5．醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2．有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3．對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥15件。5．全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！荆痢糠稀埃隆保?．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。2．每百?gòu)埓参荒陥?bào)告≥20件。3．持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。第三章患者安全第37頁(yè)/共109頁(yè)九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3．9．1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安37九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3．9．2有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)。3．9．2．1有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)?！荆谩?．建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。2．對(duì)不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。3．嚴(yán)格執(zhí)行《重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)﹝2002﹞206號(hào)；2002.8.16；自2002.9.1起施行）的規(guī)定?！荆隆糠稀埃谩?，并1．激勵(lì)措施有效執(zhí)行。2．使用衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》報(bào)告?！荆痢糠稀埃隆保⑨t(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)》建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接。第三章患者安全第38頁(yè)/共109頁(yè)九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3．9．2有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)38九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3．9．3將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)，對(duì)重大不安全事件要有根本原因分析。3．9．3．1定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理?！荆谩?．定期分析安全信息。2．對(duì)重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．利用信息資源加強(qiáng)管理，實(shí)施具體有效的改進(jìn)措施。2．對(duì)改進(jìn)措施的執(zhí)行情況進(jìn)行評(píng)估?！荆痢糠稀埃隆?，并應(yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果，持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者安全管理方案或制度規(guī)范。第三章患者安全第39頁(yè)/共109頁(yè)九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件3．9．3將安全信息與醫(yī)院39十、患者參與醫(yī)療安全3．10．1針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。3．10．1．1針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部A)【Ｃ】1．有醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2．針對(duì)患者病情，向患者及其近親屬提供相應(yīng)的健康教育，提出供選擇的診療方案。3．宣傳并鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如告知在就診時(shí)提供真實(shí)病情和有關(guān)信息對(duì)保障診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性?！荆隆糠稀埃谩?，并患者及近親屬了解針對(duì)病情的可選擇診療方案?！荆痢糠稀埃隆?，并職能部門對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有監(jiān)管，有持續(xù)改進(jìn)。第三章患者安全第40頁(yè)/共109頁(yè)十、患者參與醫(yī)療安全3．10．1針對(duì)患者疾病診療，為患者及40十、患者參與醫(yī)療安全3．10．2主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。3．10．2．1主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。(醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部A)【Ｃ】1．邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。2．鼓勵(lì)患者向藥學(xué)人員提出安全用藥咨詢?！荆隆糠稀埃谩?，并職能部門對(duì)患者參加醫(yī)療安全活動(dòng)有定期的檢查、總結(jié)、反饋，并提出整改措施?！荆痢糠稀埃隆保⒒颊咧鲃?dòng)參與醫(yī)療安全活動(dòng)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療安全管理。第三章患者安全第41頁(yè)/共109頁(yè)十、患者參與醫(yī)療安全3．10．2主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活41第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第42頁(yè)/共109頁(yè)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第42頁(yè)/共109頁(yè)424．5．8對(duì)提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)﹝2009﹞123號(hào)；2009.12.25）的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。4．5．8．2醫(yī)護(hù)人員配備符合要求，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理?！荆谩?．醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)不低于0.3∶1。2．由具有3年以上新生兒專業(yè)工作經(jīng)驗(yàn)并具備兒科副高以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師擔(dān)任醫(yī)療負(fù)責(zé)人。3．護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比應(yīng)不低于0.6∶1。4．由具備主管護(hù)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有2年以上新生兒護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士擔(dān)任護(hù)理負(fù)責(zé)人。5．護(hù)士對(duì)新生兒的護(hù)理實(shí)行責(zé)任制。【Ｂ】符合“C”，并人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理?！荆痢糠稀癇”，并有人員應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，滿足臨床應(yīng)急需求。五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第43頁(yè)/共109頁(yè)4．5．8對(duì)提供新生兒住院診療的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建43八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)4．8．1合理配置急診資源，人力配備經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品。符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)﹝2009﹞50號(hào)；2009.5.25）的基本要求。4．8．1．1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求?！荆谩?．急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要求。2．主管職能部門熟悉急診科建設(shè)基本要求。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第44頁(yè)/共109頁(yè)八、急診管理與持續(xù)改進(jìn)4．8．1合理配置急診資源，人力配備44第六章醫(yī)院管理第45頁(yè)/共109頁(yè)第六章醫(yī)院管理第45頁(yè)/共109頁(yè)45一、依法執(zhí)業(yè)6．1．5有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善，職工熟悉本崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。6．1．5．1制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)和診療規(guī)范。定期對(duì)職工進(jìn)行培訓(xùn)與教育，提高職工認(rèn)真履行本崗位職責(zé)及執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度自覺性?！荆谩?．制定完整的醫(yī)院管理規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范。2．開展全員培訓(xùn)教育，提高員工執(zhí)行規(guī)章制度及履行本崗位職責(zé)的自覺性。3．各部門和全體員工熟悉本部門、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和履職要求，知曉率≥80%?！荆隆糠稀埃谩?，并1．各部門和員工對(duì)相關(guān)規(guī)章制度和崗位職責(zé)知曉率≥90%。2．職能部門及科室對(duì)規(guī)章制度和崗位職責(zé)、診療規(guī)范加強(qiáng)監(jiān)管，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并

規(guī)章制度和崗位職責(zé)定期修訂，及時(shí)更新。第六章醫(yī)院管理第六章醫(yī)院管理第46頁(yè)/共109頁(yè)一、依法執(zhí)業(yè)6．1．5有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責(zé)46四、人力資源管理6．4．1建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。6．4．1．5有人員緊急替代機(jī)制，以保持病人獲得連貫診療。（醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部A)【Ｃ】1．有院科兩級(jí)人員緊急替代程序與替代方案。2．有緊急替代人員的有效聯(lián)絡(luò)方式。3．相關(guān)人員知曉相應(yīng)的緊急替代程序和方案?！荆隆糠稀埃谩保⒅鞴苈毮懿块T按照制度和流程，落實(shí)監(jiān)督檢查，有監(jiān)管記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并人員緊急替代機(jī)制落實(shí)到位，保障醫(yī)療工作的正常運(yùn)行。第六章醫(yī)院管理第47頁(yè)/共109頁(yè)四、人力資源管理6．4．1建立健全以聘用制度和崗位管理制度47四、人力資源管理6．4．2有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。6．4．2．1衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用?！荆谩?．職能部門為每位衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案，并存有個(gè)人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊(cè)證、文憑、學(xué)位、教育和培訓(xùn)等資料復(fù)印件）。2．衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須的技術(shù)能力。3．衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員熟悉本人的崗位職責(zé)和履職要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．按照聘用周期對(duì)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)（包括：業(yè)務(wù)水平、工作成績(jī)和職業(yè)道德）進(jìn)行重新審核評(píng)估。2．有高危操作項(xiàng)目（含手術(shù)與介入）授權(quán)制度與程序。3．科室有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職考核記錄與評(píng)價(jià)?！荆痢糠稀埃隆?，并職能部門對(duì)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員履職情況監(jiān)管，進(jìn)行授權(quán)后的追蹤與成效評(píng)價(jià)，作為個(gè)人考核、聘用依據(jù)。第六章醫(yī)院管理第48頁(yè)/共109頁(yè)四、人力資源管理6．4．2有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘48九、醫(yī)學(xué)裝備管理6．9．7加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無(wú)菌器械和低值耗材的采購(gòu)記錄、溯源管理、儲(chǔ)存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的管理。6．9．7．1加強(qiáng)醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無(wú)菌器械管理?！荆谩?．有醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無(wú)菌器械管理制度與程序以及相關(guān)記錄（采購(gòu)記錄、溯源管理、儲(chǔ)存管理、檔案管理、銷毀記錄等）。2．有醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無(wú)菌器械的采購(gòu)記錄管理。采購(gòu)記錄內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括企業(yè)名稱、產(chǎn)品名稱、原產(chǎn)地、規(guī)格型號(hào)、產(chǎn)品數(shù)量、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌批號(hào)、產(chǎn)品有效期、采購(gòu)日期等，確保能夠追溯至每批產(chǎn)品的進(jìn)貨來(lái)源。3．有醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無(wú)菌器械的使用程序與記錄。4．有不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度與程序?！荆隆糠稀埃谩?，并1．主管部門職責(zé)明確，對(duì)高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無(wú)菌器械采購(gòu)與使用情況監(jiān)督檢查。2．有鼓勵(lì)相關(guān)不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告措施和報(bào)告記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并有監(jiān)管情況與不良事件的分析報(bào)告，有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。第六章醫(yī)院管理第49頁(yè)/共109頁(yè)九、醫(yī)學(xué)裝備管理6．9．7加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材49九、醫(yī)學(xué)裝備管理6．9．8科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)測(cè)的結(jié)果。6．9．8．1成立科室醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量與安全管理的團(tuán)隊(duì)?！荆谩?．由科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，負(fù)責(zé)醫(yī)療裝備的質(zhì)量和安全管理。2．有保證服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件，包括崗位職責(zé)，繼續(xù)教育，醫(yī)學(xué)裝備的管理、使用、維修，安全防護(hù)管理相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)裝備意外應(yīng)急管理等相關(guān)制度。3．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有從事醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量和安全管理員工的質(zhì)量管理基本知識(shí)和基本技能培訓(xùn)與教育。2．有落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章、制度、規(guī)范等管理文件的監(jiān)管與分析。【Ａ】符合“Ｂ”，并根據(jù)實(shí)際情況變化及時(shí)修訂相應(yīng)的制度，并有培訓(xùn)、試用、再完善的程序。第六章醫(yī)院管理第50頁(yè)/共109頁(yè)九、醫(yī)學(xué)裝備管理6．9．8科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控50九、醫(yī)學(xué)裝備管理6．9．8．2有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，科室能開展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)效果的記錄?！荆谩?．醫(yī)學(xué)裝備部門有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)。2．科室能開展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果。（1）操作者自我檢查。（2）專（兼）職人員質(zhì)控活動(dòng)。（3）有醫(yī)學(xué)裝備、器械臨床使用安全與風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)測(cè)的制度與記錄。（4）有臨床使用醫(yī)學(xué)裝備、器械所致意外事件的防范措施，發(fā)生后有報(bào)告、檢查、處理的流程和規(guī)定與記錄。3．相關(guān)人員知曉本科/室/組的質(zhì)量與安全指標(biāo)要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．定期通報(bào)醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)測(cè)的結(jié)果。2．對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施及落實(shí)情況評(píng)價(jià)。【Ａ】符合“Ｂ”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。第六章醫(yī)院管理第51頁(yè)/共109頁(yè)九、醫(yī)學(xué)裝備管理6．9．8．2【Ｃ】【Ｂ】符合“Ｃ”，并【51第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系二、護(hù)理人力資源管理三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)四、護(hù)理安全管理五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)本章共5節(jié)，30條，53款，2項(xiàng)核心條款第52頁(yè)/共109頁(yè)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系本章52一、確立護(hù)理管理組織體系評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)5．1．1院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。5．1．1．1有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理?！荆谩?．有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。2．按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確?！荆隆糠稀癈”，并落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對(duì)各層次護(hù)理管理者有考核。【Ａ】符合“B”，并護(hù)理管理體系有效運(yùn)行。5．1．1．2醫(yī)院有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)?！荆谩?．有護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃，與醫(yī)院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向一致。2．相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容?！荆隆糠稀癈”，并有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長(zhǎng)期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)?！荆痢糠稀癇”，并有對(duì)規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)情況的追蹤分析，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。第53頁(yè)/共109頁(yè)一、確立護(hù)理管理組織體系評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)5．1．1院領(lǐng)導(dǎo)履53一、確立護(hù)理管理組織體系5．1．2執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐步建立護(hù)理垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》（國(guó)務(wù)院令第517號(hào)；2008.1.31；自2008.5.12起施行）的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。5．1．2．1執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系?！荆谩坑薪⒆o(hù)理垂直管理體系的工作方案，逐步實(shí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理?！荆隆糠稀癈”，并三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系完善，有效運(yùn)行?！荆痢糠稀癇”，并與相關(guān)科室及職能部門有聯(lián)席會(huì)議或其他協(xié)調(diào)機(jī)制。5．1．2．2按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作?！荆谩?．按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。2．依法執(zhí)行護(hù)理人員準(zhǔn)入管理?！荆隆糠稀癈”，并主管部門對(duì)《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查【Ａ】符合“B”，并對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。第54頁(yè)/共109頁(yè)一、確立護(hù)理管理組織體系5．1．2執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病54一、確立護(hù)理管理組織體系5．1．3實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，病房實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施。5．1．3．1實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，落實(shí)崗位責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范?！荆谩?．實(shí)施護(hù)理人員分層級(jí)管理，制定與落實(shí)護(hù)理崗位職責(zé)。2．護(hù)理人員知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。3．有統(tǒng)一管理的護(hù)理人員分級(jí)管理檔案?！荆隆糠稀癈”，并1．護(hù)理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。2．科室能定期自查、分析、整改。3．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。【Ａ】符合“B”，并分級(jí)管理落實(shí)有效，護(hù)理工作持續(xù)改進(jìn)有成效。第55頁(yè)/共109頁(yè)一、確立護(hù)理管理組織體系5．1．3實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，病55一、確立護(hù)理管理組織體系5．1．4實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。5．1．4．1實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確?！荆谩?．有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。2．相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)。【Ｂ】符合“C”，并1．科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理管理。2．主管部門對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋，有整改措施。【Ａ】符合“B”，并對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。5．1．4．2落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。【Ｃ】1．有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。2．對(duì)護(hù)理核心制度（分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班、安全輸血等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。3．相關(guān)護(hù)理人員掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行?！荆隆糠稀癈”，并1．護(hù)理單元對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?！荆痢糠稀癇”，并按照《臨床護(hù)理實(shí)踐指南》，完善護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)好，持續(xù)改進(jìn)有成效。第56頁(yè)/共109頁(yè)一、確立護(hù)理管理組織體系5．1．4實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、56一、確立護(hù)理管理組織體系5．1．4．3護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性?！荆谩?．各護(hù)理單元有能體現(xiàn)專業(yè)性和適用性的專科護(hù)理常規(guī)。2．護(hù)理人員掌握本專業(yè)的?？谱o(hù)理常規(guī)并執(zhí)行?！荆隆糠稀癈”，并在實(shí)施?？谱o(hù)理常規(guī)過(guò)程中，定期補(bǔ)充、修改與完善?！荆痢糠稀癇”，并1．?？谱o(hù)理落實(shí)好。2．對(duì)開展的新項(xiàng)目、新技術(shù)有相應(yīng)的?？谱o(hù)理常規(guī)補(bǔ)充和完善。5．1．4．4能提供體現(xiàn)適時(shí)修訂并有修訂標(biāo)識(shí)的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。【Ｃ】1．有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序2．修訂后的文件，有試行—修改—批準(zhǔn)—培訓(xùn)—執(zhí)行的程序，并有修訂標(biāo)識(shí)?！荆隆糠稀癈”，并1．相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2．護(hù)理人員知曉修訂后的相關(guān)制度。【Ａ】符合“B”，并對(duì)修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。第57頁(yè)/共109頁(yè)一、確立護(hù)理管理組織體系5．1．4．3【Ｃ】【Ｂ】符合“C”57一、確立護(hù)理管理組織體系5．1．4．5定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄?！荆谩?．有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。2．護(hù)理人員掌握相關(guān)護(hù)理管理制度?！綛】符合“C”，并主管部門對(duì)培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和督促?！荆痢糠稀癇”，并對(duì)培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第58頁(yè)/共109頁(yè)一、確立護(hù)理管理組織體系5．1．4．5【Ｃ】【B】符合“C58二、護(hù)理人力資源管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)5．2．1有護(hù)理人員管理規(guī)定、實(shí)現(xiàn)崗位管理制度，明確崗位設(shè)置、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。5．2．1．1有護(hù)理人員管理規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評(píng)和監(jiān)督?！荆谩?．有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)理人員管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。2．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求?！荆隆糠稀埃谩?，并1．各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。2．主管部門定期對(duì)護(hù)理人員的工作進(jìn)行績(jī)效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容。【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)護(hù)理人員管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第59頁(yè)/共109頁(yè)二、護(hù)理人力資源管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)5．2．1有護(hù)理人員管59二、護(hù)理人力資源管理5．2．1．2對(duì)各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核?！荆谩?．有各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2．相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2．主管部門監(jiān)管并執(zhí)行?！荆痢糠稀埃隆保?duì)護(hù)理人員資質(zhì)審核管理中存在的問(wèn)題與缺陷，有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第60頁(yè)/共109頁(yè)二、護(hù)理人力資源管理5．2．1．2【Ｃ】【Ｂ】符合“Ｃ”，60二、護(hù)理人力資源管理5．2．1．3有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。【Ｃ】1．有聘用護(hù)理人員的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2．有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3．聘用護(hù)理人員知曉本崗位資質(zhì)與履職要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有相關(guān)職能部門（人事部、護(hù)理部）及用人科室共同管理的用人機(jī)制。2．聘用護(hù)理人員符合相關(guān)聘用的要求?！荆痢糠稀埃隆?，并聘用護(hù)理人員對(duì)薪酬制度滿意程度較高。5．2．1．4有全院護(hù)理人員的人員名冊(cè)、薪酬、享有福利待遇、參加社會(huì)保險(xiǎn)等信息，落實(shí)同工同酬。薪酬向臨床一線和關(guān)鍵崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績(jī)優(yōu)酬?！荆谩?．有保障護(hù)理人員實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會(huì)保險(xiǎn)（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險(xiǎn)）的制度。2．護(hù)理人員每年離職率≤10%?！荆隆糠稀埃谩?，并落實(shí)不同用工形式的護(hù)理人員同工同酬、享有同等福利待遇、社會(huì)保險(xiǎn)等待遇?！荆痢糠稀埃隆?，并1．護(hù)理人員對(duì)薪酬和福利待遇滿意程度較高。2．護(hù)理人員每年離職率≤5%。第61頁(yè)/共109頁(yè)二、護(hù)理人力資源管理5．2．1．3【Ｃ】【Ｂ】符合“Ｃ”，61二、護(hù)理人力資源管理5．2．1．5護(hù)理人員能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)?！荆谩坑凶o(hù)理人員相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定?！荆隆糠稀埃谩?，并保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)。【Ａ】符合“Ｂ”，并對(duì)上述制度落實(shí)情況有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第62頁(yè)/共109頁(yè)二、護(hù)理人力資源管理5．2．1．5【Ｃ】【Ｂ】符合“Ｃ”62二、護(hù)理人力資源管理5．2．2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。5．2．2．1有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù)和原則?！荆谩?．按照醫(yī)院的規(guī)模合理配置護(hù)理人員。2．護(hù)理人員分管患者護(hù)理級(jí)別符合護(hù)理人員能級(jí)水平。3．每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則?！荆隆糠稀埃谩?，并每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則。【Ａ】符合“Ｂ”，并能夠依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第63頁(yè)/共109頁(yè)二、護(hù)理人力資源管理5．2．2護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能63二、護(hù)理人力資源管理5．2．2．2有各級(jí)護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案?！荆谩?．各級(jí)護(hù)理管理部門有緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2．相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有護(hù)理人員儲(chǔ)備，可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用。2．對(duì)儲(chǔ)備人員有培訓(xùn)、考核?！荆痢糠稀埃隆保⒂芯o急情況下人力資源調(diào)配演練，持續(xù)改進(jìn)。第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第64頁(yè)/共109頁(yè)二、護(hù)理人力資源管理5．2．2．2【Ｃ】【Ｂ】符合“Ｃ”，64二、護(hù)理人力資源管理5．2．3以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。5．2．3．1根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源?！荆谩?．護(hù)理人員人力資源配備與醫(yī)院的功能、任務(wù)及規(guī)模一致。（1）臨床一線護(hù)理人員占護(hù)理人員總數(shù)≥95%。（2）病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比0.4∶1。（3）重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士與實(shí)際床位之比不低于3:1。（4）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3∶1。2．有護(hù)理崗位說(shuō)明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。3．護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合醫(yī)院聘任制度規(guī)定?！荆隆糠稀埃谩?，并1．病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.5∶1（床位使用率≥93%）。2．病房護(hù)理人員總數(shù)與實(shí)際床位比不低于0.6∶1（床位使用率≥96%，平均住院日小于10天）。3．基于護(hù)理工作量配置護(hù)理人員?！荆痢糠稀埃隆保⒛軌蛞罁?jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。第65頁(yè)/共109頁(yè)二、護(hù)理人力資源管理5．2．3以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)65二、護(hù)理人力資源管理5．2．3．2對(duì)護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配?！荆谩?．有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲(chǔ)備。2．有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果?！荆隆糠稀埃谩保⒏鶕?jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，在部分科室或部分專業(yè)實(shí)施實(shí)行彈性人力資源調(diào)配?！荆痢糠稀埃隆?，并護(hù)理人員由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第66頁(yè)/共109頁(yè)二、護(hù)理人力資源管理5．2．3．2【Ｃ】【Ｂ】符合“Ｃ”，66二、護(hù)理人力資源管理5．2．4建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)理人員的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。5．2．4．1建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績(jī)效考核辦法與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！荆谩?．有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效考核方案。2．績(jī)效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)理人員意見?！荆隆糠稀埃谩保?．績(jī)效考核方案能夠通過(guò)多種途徑方便護(hù)理人員查詢，知曉率≥80%。2．績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！荆痢糠稀埃隆保⒖?jī)效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性。第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第67頁(yè)/共109頁(yè)二、護(hù)理人力資源管理5．2．4建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患67二、護(hù)理人力資源管理5．2．5有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。5．2．5．1有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評(píng)?！荆谩?．有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)與考評(píng)制度2．有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實(shí)。3．有開展培訓(xùn)的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障?！荆隆糠稀埃谩保?．培訓(xùn)與考評(píng)結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)理人員的特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2．常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算?！荆痢糠稀埃隆?，并制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯。第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第68頁(yè)/共109頁(yè)二、護(hù)理人力資源管理5．2．5有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育計(jì)劃、68二、護(hù)理人力資源管理5．2．5．2落實(shí)專科護(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)專科護(hù)理人才。【Ｃ】1．根據(jù)醫(yī)院功能及需要，培養(yǎng)臨床所需的專科護(hù)理人員、2．有開展專科護(hù)理人員日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。3．按照《?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》等要求，有本院?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃?！荆隆糠稀埃谩?，并1．根據(jù)臨床需要，恰當(dāng)培養(yǎng)和使用?？谱o(hù)理人才。2．有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制?！荆痢糠稀埃隆?，并1．有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的?？谱o(hù)理人員培訓(xùn)基地。2．根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)第69頁(yè)/共109頁(yè)二、護(hù)理人力資源管理5．2．5．2【Ｃ】【Ｂ】符合“Ｃ”，69三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)5．3．1根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。5．3．1．1根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。【Ｃ】1．依據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度。2．護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。3．有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符?！荆隆糠稀埃谩?，并1．科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存在問(wèn)題有改進(jìn)措施。2．主管部門對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議?！荆痢糠稀埃隆?，并對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。第70頁(yè)/共109頁(yè)三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)5．3．1根據(jù)分70三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)5．3．2依據(jù)《護(hù)士條例》（國(guó)務(wù)院令第517號(hào)；2008.1.31；自2008.5.12起施行）、《護(hù)士守則》（中華護(hù)理學(xué)會(huì)2008.5.12制訂）、《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)﹝2009﹞49號(hào)；2009.5.22；自2009.7.1施行）、《基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)﹝2010﹞9號(hào)；2010.1.22；）與《常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)﹝2010﹞9號(hào)；2010.1.22；）及《河南省優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)“十化”評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（豫衛(wèi)醫(yī)﹝2011﹞118號(hào)；2011.6.10；）規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。5．3．2．1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案。2．有推進(jìn)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。3．有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)理人員知曉率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。2．定期聽取患者及醫(yī)護(hù)人員等多方意見和建議