電視胸腔鏡輔助與傳統(tǒng)開胸肋骨內(nèi)固定術(shù)治療連枷胸患者效果的比較：Meta 分析

電視胸腔鏡輔助與傳統(tǒng)開胸肋骨內(nèi)固定術(shù)治療連枷胸患者效果的比擬：Meta分析〔〕:

摘要：目的應用meta分析比擬電視胸腔鏡輔助下肋骨內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)開胸肋骨內(nèi)固定術(shù)治療連枷胸患者的效果。方法計算機檢索WebofScience、EMbase、PubMed、Cochrane圖書館、中國學術(shù)全文數(shù)據(jù)庫〔CNKI〕、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)光盤數(shù)據(jù)庫〔CBMdisc〕、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫〔VIP〕等，搜集關(guān)于電視胸腔鏡輔助下肋骨內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)開胸肋骨內(nèi)固定術(shù)治療連枷胸患者的隨機對照試驗〔RCT〕及非隨機對照研究。文獻檢索時間均從建庫至2022年6月。風險偏倚表評價納入文獻的質(zhì)量并提取資料。統(tǒng)計軟件采用RevMan5.3進展Meta分析。結(jié)果檢出相關(guān)文獻225篇，根據(jù)納入標準最終入選8篇，共575例患者。Meta分析結(jié)果顯示：在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胸管留置時間、手術(shù)切口長度、住院時間、ICU監(jiān)護時間、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后并發(fā)肺部感染、術(shù)后

并發(fā)肺不張等方面，VATS輔助組小于開胸組。在術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭及術(shù)后7dFEV1方面，VATS輔助組與開胸組的差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論現(xiàn)有的臨床資料顯示：相比于傳統(tǒng)開胸肋骨內(nèi)固定術(shù)，電視胸腔鏡輔助下肋骨內(nèi)固定術(shù)是更好的選擇。但因研究質(zhì)量和研究樣本的局限性，上述結(jié)論仍有待設(shè)計嚴謹?shù)拇髽颖倦S機對照試驗再加以驗證。

關(guān)鍵詞：連枷胸；肋骨骨折；胸腔鏡；Meta分析；隨機對照試驗

本文引用格式：吳長江,茅怡銘,楊雅迪,等.電視胸腔鏡輔助與傳統(tǒng)開胸肋骨內(nèi)固定術(shù)治療連枷胸患者效果的比擬：Meta分析[J].世界最新醫(yī)學信息文摘,2022,18(76):9-13,16.

parisonoftheEffectofVideo-AssistedThoracicSurgeryandConventionalribFractureFixationinPatientswithFlailChest:aMeta-analysis

WUChang-jiang,MAOYi-ming,YANGYa-di,SUIMing-liang,LIUHui-ping,TANGWei-bing*

(SuzhouKowloonHospitalShanghaiJiaoTongUniversitySchoolofMedicine,SuzhouJiangsu)

ABSTRACT:ObjectiveThepurposeofthisstudywastoconductameta-analysisparingtheeffectofVideo-Assistedthoracicsurgeryandconventionalribfracturefixationinpatientswithflailchest.MethodsWebofScience、EMbase、PubMed、theCochraneControlledTrialsRegisterdatabeses、CNKI、CBMdisc、WanFangDataandVIPweresearchedfortherandomizedcontrolledtrials(RCT)andnonrandomizedcontrolstudyofVideo-Assistedthoracicsurgeryandconventionalribfracturefixationinpatientswithflailchest.LiteraturesearchesfromdatabaseestablishedmenttoJune2022.Themethodologicalqualityoftheincludedstudieswereassessed.TheRevMan5.3softwarewasusedformeta-analysis.ResultsOf225studiesidentified,8studiesinvolving575patientswereincluded.Theresultsofmeta-analysisshowedthattheoperationtime;theintraoperativebloodloss;thedurationofchesttubedrainage;thelengthofoperativeincision;thehospitalizationtime;theICUmonitortime;thepostoperativepainscore;andthepostoperativeplication(includingpulmonaryinfection;atelectasis)intheVATSgroupwaslessthanthatinthethoracotomygroup.ButtherewasnosignificantdifferenceinthepostoperativeplicationofrespiratoryfailureandtheFEV1(7dafteroperation).ConclusionsThelimitedclinicaltrialsshowtherearesomeevidencessupportingtheuseofVideo-Assistedthoracicribfracturefixationsurgery.However,morehighquality,large-scalerandomizedclinicaltrialsarerequiredformoreaccurateassessment.

KEYWORDS:Flailchest;Ribfracture;Video-AssistedthoracicSurgery(VATS);Meta-analysis;Randomizedcontrolledtrials

0引言

連枷胸(flailchest)是重癥胸部外傷，因多根多處肋骨骨折致使胸壁完好性及順應性遭到破壞，引起反常呼吸運動進而導致縱隔擺動，還可誘發(fā)呼吸功能衰竭及血流動力學紊亂【1】。連枷胸患者的死亡率與患者的年齡以及肋骨骨折的數(shù)量成正比關(guān)系【2】，早期死于呼吸循環(huán)功能衰竭的比例更可高達30％【3】。連枷胸治療的重點在于維持胸壁的穩(wěn)定性，其治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。標準的保守治療包括胸壁外固定〔包括部分加壓包扎和〔或〕肋骨懸吊牽引〕，呼吸機正壓通氣，清理呼吸道分泌物等【4】。手術(shù)治療那么為肋骨骨折切開復位內(nèi)固定術(shù)。由于連枷胸患者常合并血胸，氣胸，心、肺及胸腔內(nèi)其他臟器損傷，因此在進展肋骨內(nèi)固定手術(shù)的同時往往需要開胸探查以明確胸腔內(nèi)臟器損傷情況，并予以止血、修復等處理。隨著電視輔助胸腔鏡手術(shù)〔video-assistedthoracicsurgery,VATS〕的不斷開展，使得胸外科的各類手術(shù)更趨于簡單化和微創(chuàng)化。國內(nèi)外均有使用VATS輔助下行肋骨骨折內(nèi)固定術(shù)的報道。關(guān)于這兩類手術(shù)方式的優(yōu)缺點，目前國內(nèi)外少有大樣本資料進展報道。鑒于此，我們搜集了電視胸腔鏡輔助下與傳統(tǒng)開胸肋骨內(nèi)固定術(shù)治療連枷胸患者的隨機對照試驗〔RCT〕及非隨機對照研究，并進展meta分析，以期為臨床醫(yī)生合理選擇手術(shù)方式提供參考根據(jù)。

1資料與方法

1.1文獻納入標準

1.1.1研究類型

隨機對照試驗〔RCT〕，非隨機對照研究。

1.1.2研究對象

納入標準：(1)外傷病史、查體、X線片、胸部多層螺旋CT及三維重建證實為連枷胸，均為胸部閉合性創(chuàng)傷。(2)單純胸部外傷，或以胸部重癥傷為主的其他多發(fā)輕傷。(3)無并發(fā)其他臟器中度以上損傷。(4)無合并心、腦、肺及其他臟器根底疾病導致不能耐受手術(shù)治療者。

1.1.3干預措施

試驗組采用電視胸腔鏡探查患側(cè)胸腔，明確有無胸腔活動性出血及胸腔內(nèi)臟器損傷，確定肋骨骨折部位、數(shù)量、斷裂情況等，并作出相應止血、臟器修復等處理，在電視胸腔鏡引導下加做小切口行肋骨骨折內(nèi)固定〔以下簡稱VATS輔助組〕。對照組采用常規(guī)開胸，根據(jù)術(shù)前肋骨三維重建定位，切口通常選擇在骨折斷裂最嚴重部位或骨折相對集中區(qū)域，同時進展胸腔內(nèi)止血及臟器損傷修復處理〔以下簡稱開胸組〕。

1.1.4結(jié)局指標

〔1〕手術(shù)時間〔h或min〕；〔2〕術(shù)中出血量〔mL〕；〔3〕胸管拔除時間〔d〕；〔4〕手術(shù)切口長度〔cm〕；〔5〕住院時間〔d〕；〔6〕ICU監(jiān)護時間〔d〕；〔7〕術(shù)后疼痛評分〔分〕；〔8〕術(shù)后并發(fā)肺部感染〔n〕；〔9〕術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭〔n〕；〔10〕術(shù)后并發(fā)肺不張〔n〕；〔11〕術(shù)后7dFEV1〔L/min〕。

1.2排除標準

〔1〕動物實驗；〔2〕文獻中未提供醫(yī)源性、人口學資料或醫(yī)源性、人口學資料差異有統(tǒng)計學意義；〔3〕沒有報道相關(guān)臨床研究數(shù)據(jù)；〔4〕沒有細分臨床結(jié)果，只給出了總數(shù)據(jù)而無法提??；〔5〕原始數(shù)據(jù)無法進展轉(zhuǎn)換；〔6〕設(shè)計有缺陷；〔7〕數(shù)據(jù)報道如計量資料沒有給出相應的均數(shù)和標準差。

1.3文獻檢索

計算機檢索WebofScience、EMbase、PubMed、Cochrane圖書館、中國學術(shù)全文數(shù)據(jù)庫〔CNKI〕、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)光盤數(shù)據(jù)庫〔CBMdisc〕、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫〔VIP〕等，搜集關(guān)于電視胸腔鏡輔助下肋骨內(nèi)固定術(shù)與傳統(tǒng)開胸肋骨內(nèi)固定術(shù)治療連枷胸的隨機對照試驗〔RCT〕及非隨機對照研究。文獻檢索時間均從建庫至2022年6月。文獻檢索無語種限制。中文檢索詞包括連枷胸，胸腔鏡等，英文檢索詞包括FlailChest、ThoracicSurgery,Video-Assisted、VATS等。以PubMed為例，詳細檢索策略見圖1。

1.4文獻挑選和文獻質(zhì)量評價

由兩名評價員獨立評價文獻質(zhì)量并提取資料，如存在分歧意見，雙方討論解決，必要時征求第三位研究人員的意見。采用自制的資料提取表提取相應資料，包括：〔1〕納入研究的根本信息，包括文獻名稱、第一作者姓名、研究國家、發(fā)表時間等；〔2〕研究設(shè)計類型及文獻質(zhì)量評分；〔3〕試驗組與對照組患者的根本情況，包括納入例數(shù)、性別比例、年齡等；〔4〕相關(guān)結(jié)局指標。

文獻質(zhì)量評價：采用Jadad評分量表(5分)對納入的隨機對照研究(RCT)進展評估，評價指標：(1)隨機分組序列的產(chǎn)生方法；(2)研究是否雙盲；(3)對退出和失訪有無處理。研究評分ge;3分，可認定文獻質(zhì)量較好。采用NewcastleOttawa評分量表對納入的非隨機對照研究進展評估，評價指標：(1)病例的定義是否充分；(2)病例的代表性；(3)對照的選擇；(4)對照的定義；(5)基于設(shè)計或分析所得的病例與對照的可比性；(6)暴露確實定；(7)病例和對照的暴露是否采用了一樣確實定方法；(8)無應答率。以8~9分認為質(zhì)量好，5~7分較好，50%為高度異質(zhì)性)。同質(zhì)性好〔I20.1〕的研究采用固定效應模型進展Meta分析；如存在異質(zhì)性〔I2ge;50%，Ple;0.1〕，先分析異質(zhì)性來源，采用亞組分析，然后采用隨機效應模型進展Meta分析，并慎重解釋結(jié)果。二分類變量采用比值比(OR)，連續(xù)性變量采用標準化均數(shù)差(SMD)或加權(quán)均數(shù)差(MD)，兩者均以95%CI表示。以P

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1手術(shù)時間

共4項研究[5-7,9]涉及手術(shù)時間。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：

4項研究間存在明顯異質(zhì)性〔P

2.2.2術(shù)中出血量

共2項研究涉及[5,6]。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：2項研究間無明顯異質(zhì)性〔P=0.34，I2=0%〕。采用固定效應模型進展meta分析。結(jié)果顯示：在術(shù)中出血量方面，VATS輔助組明顯少于開胸組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-50.91，95%CI〔-62.53，-39.28〕，P<0.00001]。詳見圖4。

2.2.3胸管留置時間

共3項研究涉及[5,7,11]。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：3項研究間無明顯異質(zhì)性〔P=0.11，I2=55%〕。采用固定效應模型進展meta分析。結(jié)果顯示：在胸管留置時間方面，VATS輔助組明顯小于開胸組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-2.75，95%CI〔-3.32，-2.17〕，P<0.00001]。詳見圖5。

2.2.4手術(shù)切口長度

共2項研究涉及[6,9]。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：2項研究間無明顯異質(zhì)性〔P=0.64，I2=0%〕。采用固定效應模型進展meta分析。結(jié)果顯示：在手術(shù)切口長度方面，VATS輔助組明顯小于開胸組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-3.40，95%CI〔-4.00，-2.80〕，P<0.00001]。詳見圖6。

2.2.5住院時間

共6項研究涉及[6,7,9-12]。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：6項研究間存在明顯異質(zhì)性〔P<0.00001，I2=98%〕。采用隨機效應模型進展meta分析，并慎重解讀結(jié)果。結(jié)果顯示：在住院時間方面，VATS輔助組小于開胸組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-6.90，95%CI〔-11.32，-2.48〕，P=0.002]。詳見圖7。

2.2.6ICU監(jiān)護時間

共2項研究涉及[7,12]。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：2項研究間無明顯異質(zhì)性〔P=0.24，I2=29%〕。采用固定效應模型進展meta分析。結(jié)果顯示：在ICU監(jiān)護時間方面，VATS輔助組明顯小于開胸組，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-1.97，95%CI〔-2.36，-1.58〕，P<0.00001]。詳見圖8。

2.2.7術(shù)后疼痛評分

共2項研究涉及[7,10]。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：2項研究間存在明顯異質(zhì)性〔P=0.0006，I2=92%〕。采用隨機效應模型進展meta分析，并慎重解讀結(jié)果。結(jié)果顯示：在術(shù)后疼痛評分方面，VATS輔助組小于開胸組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-2.28，95%CI〔-4.24，-0.32〕，P=0.02]。詳見圖9。

2.2.8術(shù)后并發(fā)肺部感染

共3項研究涉及[6,7,11]。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：3項研究間無明顯異質(zhì)性〔P=0.13，I2=51%〕。采用固定效應模型進展meta分析。結(jié)果顯示：在術(shù)后并發(fā)肺部感染方面，VATS輔助組明顯小于開胸組，差異有統(tǒng)計學意義[OR=0.18，95%CI〔0.08，0.41〕，P<0.0001]。詳見圖10。

2.2.9術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭

共2項研究涉及[6,7]。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：2項研究間存在明顯異質(zhì)性〔P=0.06，I2=72%〕。采用隨機效應模型進展meta分析，并慎重解讀結(jié)果。結(jié)果顯示：在術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭方面，VATS輔助組與開胸組的差異無統(tǒng)計學意義[OR=0.39，95%CI〔0.06，2.61〕，P=0.33]。詳見圖11。

2.2.10術(shù)后并發(fā)肺不張

共3項研究涉及[6-8]。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：3項研究間無明顯異質(zhì)性〔P=0.16，I2=45%〕。采用固定效應模型進展meta分析。結(jié)果顯示：在術(shù)后并發(fā)肺不張方面，VATS輔助組明顯小于開胸組，差異有統(tǒng)計學意義[OR=0.29，95%CI〔0.12，0.71〕，P=0.006]。詳見圖12。

2.2.11術(shù)后7dFEV1

共2項研究涉及[8,11]。異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：2項研究間無明顯異質(zhì)性〔P=0.81，I2=0%〕。采用固定效應模型進展

meta分析。結(jié)果顯示：在術(shù)后7dFEV1方面，VATS輔助組與開胸組的差異無統(tǒng)計學意義[SMD=0.08，95%CI〔-0.21，0.37〕，P=0.60]。詳見圖13。

2.2.12發(fā)表偏倚

各項研究均應用漏斗圖檢測發(fā)表偏倚。各指標的漏斗圖均大體對稱，提示發(fā)表偏倚不明顯。以2組患者術(shù)后并發(fā)肺部感染比擬的漏斗圖為例，見圖14。

3討論

胸部創(chuàng)傷是目前創(chuàng)傷致死的第二大病因，其中以肋骨骨折最常見，約占全部創(chuàng)傷的10%[13]。連枷胸那么是肋骨骨折最嚴重的表現(xiàn)形式，對患者生命安康造成極為嚴重的影響。因此，如何選擇正確、合理的治療方法極為重要。然而，對于連枷胸是否應采取保守治療或手術(shù)治療，目前尚存在爭議。但根據(jù)SchuurmansJ[14]等的Meta分析顯示，手術(shù)治療連枷胸組在肺炎發(fā)生率、呼吸機通氣時間、ICU監(jiān)護時間、住院時間、氣管切開發(fā)生率、治療費用等方面更優(yōu)于保守治療連枷胸組。因此，SchuurmansJ[14]等更推薦采取手術(shù)方式治療連枷胸。目前，關(guān)于連枷胸的手術(shù)指征尚無明確的界定標準。通常認為，當連枷胸患者同時合并急診剖胸探查手術(shù)指征或經(jīng)保守治療無效時，那么應積極采取手術(shù)。手術(shù)干預的時機應盡早，LeinickeJA[15]等認為在傷后24-72h內(nèi)施行手術(shù)，患者獲得的利益將最大。連枷胸手術(shù)的固定方法主要包括：鎳鈦記憶合金環(huán)抱器內(nèi)固定、多孔鈦板螺釘內(nèi)固定、純鈦爪型肋骨接骨板內(nèi)固定等[16]。由于絕大多數(shù)連枷胸患者均合并血胸、氣胸、肺挫裂傷或其他胸腔內(nèi)臟器損傷，因此在肋骨內(nèi)固定的同時，還應進展胸腔探查和止血、修復損傷等處理。既往均是采用傳統(tǒng)開胸探查結(jié)合肋骨內(nèi)固定術(shù)治療連枷胸。近年來，隨著VATS的不斷進步以及內(nèi)固定材料的不斷開展，國內(nèi)外均有采用VATS輔助下進展肋骨骨折內(nèi)固定治療連枷胸的報道，甚至能進展VATS肋骨內(nèi)固定術(shù)[17]。傳統(tǒng)開胸肋骨內(nèi)固定術(shù)歷史悠久，技術(shù)成熟，適用范圍廣泛。但其缺點也顯而易見：手術(shù)切口大、術(shù)中需大范圍離斷胸壁肌肉組織導致手術(shù)造成的二次創(chuàng)傷大；容易加重患肺的病理生理改變；手術(shù)時間長；手術(shù)視野暴露局限；術(shù)后疼痛明顯等。這些缺點對患者生理、心理上均產(chǎn)生了一定的不良影響。VATS輔助下肋骨內(nèi)固定術(shù)相比于傳統(tǒng)開胸肋骨內(nèi)固定術(shù)，具有視野暴露廣闊全面、手術(shù)切口小、手術(shù)本身帶來的二次創(chuàng)傷小、外觀良好、術(shù)后疼痛小等優(yōu)點[10]。然而，VATS輔助下肋骨內(nèi)固定術(shù)也存在不少缺點。首先，它對手術(shù)者的手術(shù)操作要求及臨床反響才能較高；其次，當術(shù)側(cè)肺塌陷缺乏或胸膜廣泛粘連時，會造成視野與操作受限，使手術(shù)難度大大增加。

本meta分析結(jié)果顯示：在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胸管留置時間、手術(shù)切口長度、住院時間、ICU監(jiān)護時間、術(shù)后疼痛評分、術(shù)后并發(fā)肺部感染、術(shù)后并發(fā)肺不張等方面，VATS輔助組小于開胸組。在術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭及術(shù)后7dFEV1方面，VATS輔助組與開胸組的差異無統(tǒng)計學意義。這與之前所提及的VATS本身的優(yōu)勢就在于創(chuàng)傷小；能縮短手術(shù)時間；減少術(shù)中出血及胸腔內(nèi)滲血，從而減少胸腔引流量，進而縮短胸管留置時間；減輕術(shù)后疼痛，更有利于患者自主咳嗽咳痰，減少肺部感染及肺不張的發(fā)生率；更有利于患者病情恢復，從而減少在ICU的監(jiān)護時間及住院時間等因素有關(guān)。另外，兩組在術(shù)后并發(fā)呼吸衰竭及術(shù)后7dFEV1方面無明顯差異。這在一定程度上，說明了VATS輔助下肋骨內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢，并與目前文獻[6,7,11]報道的結(jié)果相符。

因此，根據(jù)現(xiàn)有的臨床資料，相比于傳統(tǒng)開胸肋骨內(nèi)固定術(shù)，VATS輔助下肋骨內(nèi)固定術(shù)是治療連枷胸患者更好的選擇。

本meta分析的局限性：①RCT的質(zhì)量不高，各非隨機對照研究間存在一定的臨床異質(zhì)性；這可能與術(shù)者本身的手術(shù)操作程度，以及術(shù)前、術(shù)后管理形式的不同有關(guān)。②入選的各項研究的樣本量不多。③meta分析的評價指標較單一。④不能排除潛在的發(fā)表偏倚。這些因素可能在一定程度上影響結(jié)果的可靠性。

隨著醫(yī)療技術(shù)程度的不斷開展，對于連枷胸的治療將會更加標準，VATS輔助下肋骨內(nèi)固定術(shù)治療連枷胸將有更廣闊的應用前景。

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