2022咳嗽的診斷與治療指南

2022咳嗽的診斷與治療指南（最全版）摘要近年來,咳嗽的診斷、治療與發(fā)病機制研究取得了許多新的進展。為及時反映國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組組織了呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、反流外科、耳鼻咽喉科、兒科、中醫(yī)科等多個學(xué)科的專家,對中國《咳嗽的診斷與治療指南（2015）》重新進行了修訂。對原有的證據(jù)等級、推薦強度進行了審核與更新,新增、刪除了部分推薦意見。指南的基本結(jié)構(gòu)保持不變,主要內(nèi)容包括咳嗽的定義、流行病學(xué)與發(fā)病機制,咳嗽的診斷、評估與檢查,急性、亞急性、慢性咳嗽的診斷與治療,咳嗽的經(jīng)驗性治療與對癥治療等?？人允呛粑鼘？崎T診和社區(qū)門診患者最常見的癥狀。在國內(nèi)?？崎T診中,慢性咳嗽患者占三分之一以上?？人圆∫驈?fù)雜且涉及面廣,診斷不易明確,很多患者常反復(fù)進行各種檢查或者長期使用抗菌藥物和鎮(zhèn)咳藥物,收效甚微并產(chǎn)生諸多不良反應(yīng),對患者的工作、學(xué)習(xí)和生活質(zhì)量造成嚴重影響,同時也帶來了嚴重的衛(wèi)生經(jīng)濟負擔(dān)［1-41為進ー步規(guī)范我國咳嗽的診斷和治療,指導(dǎo)咳嗽的臨床實踐和相關(guān)研究,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組組織相關(guān)專家,根據(jù)國內(nèi)咳嗽研究結(jié)果和臨床實踐,同時參考了美國胸科醫(yī)師學(xué)會（AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCPX歐洲呼吸學(xué)會（EuropeanRespiratorySociety,ERS）等發(fā)布的咳嗽指南,于2005年制訂了中國《咳嗽的診斷和治療指南（草案）》［5］,并先后于2009、2015年進行了修訂［6,71指南制訂以來,對臨床實踐起到了良好的指導(dǎo)作用,顯著提高了國內(nèi)的咳嗽診治水平。近年來,國內(nèi)外對咳嗽發(fā)病機制、病因分布、診斷與治療的研究取得了許多新的進展。為進ー步完善指南,及時反映國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會哮喘學(xué)組于2021年3月啟動了新版"咳嗽的診斷和治療指南”的修訂工作。本次指南修訂采用循證醫(yī)學(xué)方法,在原版指南的基礎(chǔ)上,檢索了截至2021年4月13日的所有文獻,對原有的證據(jù)等級、推薦強度進行了審核與更新,新增、刪除了部分推薦意見。新版指南主要增加和修訂了以下幾個方面的內(nèi)容:（1）增加了流行病學(xué)方面的內(nèi)容,包括危險因素與經(jīng)濟負擔(dān)。（2）對病史與實驗室檢查部分進行了精簡。（3）咳嗽的評估部分刪除了缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的咳嗽癥狀積分,增加了新的簡化咳嗽程度評分。（4）增加了慢性咳嗽的少見病因,在原有不明原因慢性咳嗽、咳嗽高敏綜合征的基礎(chǔ)上,引入了難治性慢性咳嗽的概念。關(guān)于心理性咳嗽,引入ー個新的診斷名詞:軀體性咳嗽綜合征（somaticcoughsyndrome工（5）適當擴充兒童慢性咳嗽的病因與治療部分。（6）推薦強度由原來的3個級別改為2個級別:強推薦與弱推薦,取消了中間級別。（7）總體推薦意見進行了精簡,ー些已為臨床實踐廣為接受的診斷治療原則改為描述性內(nèi)容,不再以推薦意見形式出現(xiàn)。根據(jù)最新的研究結(jié)果,對少數(shù)推薦意見強度及

證據(jù)級別進行了調(diào)整。少數(shù)內(nèi)容類似的推薦意見進行了整合。（8）有關(guān)咳嗽診斷流程、誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查、食管反流監(jiān)測、咳嗽激發(fā)試驗、咳嗽程度評估等內(nèi)容統(tǒng)ー放在附件1,2,3,4,5,6,7。指南設(shè)有專有名詞英文縮寫中英文對照表以便讀者閱讀,具體見表1。?i專有名詞英文縮寫中英對照表英文編寫英文全除中文ACatopiccough變應(yīng)性咳啾AETacidexpoMurrtime酸擊爲時冋ACEIangiotensinconvertingenzymeinhibitor?管拿張素轉(zhuǎn)換M（抑制剤CCiQchroniccoughimpactquestionnaire慢性咳啾影響問卷CETcoughevaluationtest問易麼啾程度洋分表CQLQcough*npeciGcqualityoflifequrfftionnaire咳?專用生活質(zhì)量冋松CVAcoughvariantasthma啖《變異性哮嘿CPAcoughpredominantasthma麼な優(yōu)勢型哮喘DTTdithiothreitol二破蘇簫薛EBmMinophilicbronchitis噌酸粒細跑性支氣管炎FeNOfractionalexhalednitricoxide呼出氣一氣化氯FEV,forcedexpiratoryvolumeinfirstsiecond第一秒用力呼マ容積GERCgAKtroenophagealrTflux-rrlatedcough胃食管反流性嗖?GERDgaAtroenophagcalrrfluxdisease胃食管反流病GeniQgaAtroeaophageolrefluxdiseasequestionnaire胃食管反流病問卷HARQHullairwayrefluxquestionnaireHull氣道反流問卷ICSinhaledcorticosteroid吸入性精皮質(zhì)激素LCQLeicestercoughquectionnaire菜切斷特味?問卷LABAhng-acting^-agonist長效冉受體激動痛LAMAlong-actingmuscarinicantagonist長效毒?徳拮抗劑OSAobstructivedeepapnra阻塞性”眠呼吸區(qū)停PBBprotractedbacterialbronchitis遷延性働菌性支氣管炎PIBprolrartedinfectiousbronchitis遷延性感染性支氣管炎PEFpeakexpiratoryflow呼氣峰漉?PICpontinlirctiouiicough感染后咳啾PNDSpofftnasaldripりndromr鼻后清流絲合征PPIproton|Mimpinhibitor質(zhì)子泵抑制剤SAPsymptomasaoriationprobability癥狀相關(guān)概率SPTskinpricktest皮膚點?試驗TRPtransientreceptorpotential■時受體電位通道垂白TRPAItransientreceptorpotentialankyrin1■時受體電位傅盤白亞型1TRPVItransientreceptorpotentialvanilloid1?時受體電位書草鼓亜暨1UACSupperairwaycoughNyndromr上氣道咳啾馀合征VASvinualanaloguescale視覺饃擬評分ー、指南制訂方法學(xué)1.指南目標人群:咳嗽患者。.指南使用者:呼吸專科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、中醫(yī)科醫(yī)生、全科醫(yī)生、兒科醫(yī)生及其他相關(guān)科室人員。.指南制訂工作組:本指南制訂工作組由呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、反流外科、耳鼻咽喉科、丿し科、中醫(yī)科等多個學(xué)科的專家,循證醫(yī)學(xué)專家,臨床流行病學(xué)專家,呼吸病學(xué)專業(yè)的研究生共同組成,分別成立指南修訂專家組、指南方法學(xué)組、秘書組及資深專家評閱組,具體名單見文后。.文獻檢索:本指南系統(tǒng)檢索Pubmed/Medline,Embase、CochraneLibrary,中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)和中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫,檢索時間截至2021年4月13日。指南方法學(xué)組在指南工作啟動會后對各專家團隊進行方法學(xué)培訓(xùn)I,培訓(xùn)內(nèi)容包括文獻檢索策略的制訂、文獻篩選、證據(jù)提取和評價。各專家團隊若在證據(jù)檢索、評價等過程中遇到疑問,方法學(xué)組和秘書組成員將提供方法學(xué)支持,協(xié)助該團隊解決并進行質(zhì)量控制。.證據(jù)質(zhì)量和推薦強度:本指南推薦意見的證據(jù)質(zhì)量和推薦強度分級標準，采用的是結(jié)合ACCP2014年"咳嗽診斷和管理循證實踐指南"所采用的分級標準［8,9］和GRADE(gradingofrecommendationsassessment,developmentandevaluation)方法［10］,具體見表2O證據(jù)質(zhì)量分為"高、中、低、極低"4個等級,分別用A、B、C、D表示;推薦意見分為"強推薦、弱推薦"2個級別,分別用1和2表示。表2證據(jù)質(zhì)量和推薦強度分級標準證據(jù)質(zhì)量（等級）解釋A證據(jù)來自高質(zhì)量的RCT或者系統(tǒng)評價/Meta分析B證據(jù)來自有研究缺陷的RCT或低質(zhì)量的系統(tǒng)評價/Meta分析、高質(zhì)量的觀察性研究C證據(jù)來自非隨機、病例對照或其他觀察性研究D專家意見推薦強度（等級）解釋1強推薦2弱推薦注:RCT:隨機對照試驗推薦強度根據(jù)證據(jù)質(zhì)量、利弊平衡、患者價值觀和意愿,以及資源花費等因素綜合確定[10]?指南制訂工作組召開多次全體共識會議,對每個具體臨床問題和干預(yù)措施進行了充分的討論。最終所有推薦意見通過Delphi法進行投票表決。投票需遵守以下規(guī)則[11]:第一,對持續(xù)存在分歧的部分,推薦或反對某ー干預(yù)措施至少需要獲得50%的參與者認可,且持相反意見的參與者比例需低于20%,未滿足此項標準將不產(chǎn)生推薦意見。第二,一個推薦意見被列為強推薦而非弱推薦,則需要得到至少70%的參與者認可。.利益沖突的聲明:本指南制訂過程中，所有參與本指南專家研討會的專家和指南工作組成員均已簽署書面利益聲明,與醫(yī)藥企業(yè)不存在指南相關(guān)的利益沖突。.指南實施中的有利因素和不利因素估計:（1）有利因素:①隨著循證醫(yī)學(xué)的思想在中國呼吸科醫(yī)生中的普及和深入,對高質(zhì)量的循證指南的客觀需求日益提高;②咳嗽是臨床上患者求診最常見的癥狀,大量患者得不到有效診治,嚴重影響患者的生活質(zhì)量,并造成沉重的經(jīng)濟負擔(dān),咳嗽循證診治指南有著很好的臨床應(yīng)用需求;③前幾版咳嗽指南的推廣應(yīng)用為本次指南的實施奠定了良好基礎(chǔ)。（2）不利因素:①鑒于不同層次的臨床醫(yī)生對指南的重要性以及推薦意見理解的差異,全面推廣、宣傳和實施本指南尚需時日;②有些單位尚未開展支氣管激發(fā)試驗、誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查、食管反流監(jiān)測、呼出氣ー氧化氮（fractionalexhalednitricoxide,FeNO）等檢查,這些條件的限制可能會對本指南的推廣和應(yīng)用造成一定的影響。.指南的發(fā)布、傳播與更新:指南將在學(xué)術(shù)期刊發(fā)表,發(fā)布后將以學(xué)術(shù)會議、學(xué)習(xí)班等形式在全國范圍進行傳播,促進指南在臨床上被廣泛使用,使其能更好指導(dǎo)臨床實踐。指南制訂工作組將定期進行文獻檢索、證據(jù)更新和評價,計劃每3~5年對指南進行更新。二、咳嗽的定義、分類與流行病學(xué)咳嗽是機體的防御性神經(jīng)反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。成人咳嗽通常按時間分為3類:急性咳嗽（＜3周、亞急性咳嗽（3~8周）和慢性咳嗽（＞8周）［5］咳嗽按性質(zhì)又可分為干咳與濕咳,建議以每天痰量＞10ml作為濕咳的標準。不同類型的咳嗽具有不同的病因分布特點。不同的流行病學(xué)與臨床研究采用的慢性咳嗽定義有所不同,通常將以咳嗽為唯一或者主要癥狀,病程＞8周,且X線胸片無明顯異常者稱為慢性咳嗽。隨著對慢性咳嗽研究的深入與指南的推廣普及,?？漆t(yī)生對慢性咳嗽常見病因的診斷與治療水平不斷提高,國際上把ー些伴有胸部影像學(xué)異常的相關(guān)疾病的咳嗽如慢性阻塞性^疾病(簡稱慢阻肺!典型支氣管哮喘(簡稱哮喘、肺癌、間質(zhì)性肺炎的咳嗽等亦納入了慢性咳嗽研究的范疇［12,13,14,15i因此,廣義上的慢性咳嗽包括了影像學(xué)正常與異常的患者。難治性慢性咳嗽與少見病因慢性咳嗽的發(fā)病機制與治療,近年來已成為國內(nèi)外廣泛關(guān)注的研究熱點。由于環(huán)境以及遺傳因素的差異,不同國家地區(qū)的慢性咳嗽患病率不盡相同。一項系統(tǒng)綜述顯示全球成人慢性咳嗽患病率為9.6%(95%CI:7.6%~11.7%),歐美國家的患病率高于亞洲［16L國內(nèi)尚無全國性流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù),綜合國內(nèi)各地的研究報道,慢性咳嗽患病率為2.0%~28.3%［4,17,18,19,20L國內(nèi)慢性咳嗽患者以30~40歲年齡段最多,男女比例接近;而歐美國家以50-60歲年齡段最多［21］,且女性比例明顯高于男性。慢性咳嗽和空氣污染密切相關(guān)［22,23,241大氣污染、季節(jié)因素、飲食因素、職業(yè)因素、變應(yīng)原、吸煙、女性、高齡、肥胖、合并哮喘/慢B的市/胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)/支氣管擴張癥等均是慢性咳嗽的危險因素［25,26,271但呼吸?？崎T診的患者大部分為非吸煙患者［26し頻繁劇烈的咳嗽,特別是慢性咳嗽,對患者的工作、生活和社會活動造成嚴重影響。慢性咳嗽可引起心血管、消化、神經(jīng)、泌尿、肌肉骨骼等多個系統(tǒng)的并發(fā)癥,如血壓升高、心律失常、血管破裂、氣胸、尿失禁、暈厥、失眠、抑郁、焦慮等［2,271高達50%的女性慢性咳嗽患者因為咳嗽誘發(fā)尿失禁,嚴重影響患者的生活質(zhì)量［2,281咳嗽對患者和社會造成沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。頻繁就醫(yī)、各種檢查、大量使用鎮(zhèn)咳藥物與抗菌藥物是咳嗽患者支出的最主要原因,咳嗽亦是抗菌藥物濫用的重災(zāi)區(qū)。在美國,因急性咳嗽導(dǎo)致的年均經(jīng)濟損失高達90億美元;在英國,因急性咳嗽導(dǎo)致的年均經(jīng)濟損失達9.79億英鎊［29］;在我國,感冒止咳藥年銷售量位居零售藥店榜首,2016年銷售額高達516億元［4然而目前尚未見單純針對慢性咳嗽經(jīng)濟負擔(dān)和長期預(yù)后方面的報道,可能是因為慢性咳嗽缺乏統(tǒng)ー的國際疾病分類（ICD）編碼,僅被認為是其他呼吸系統(tǒng)疾病的臨床表現(xiàn)或伴隨癥狀。三、發(fā)病機制非自主咳嗽反射由完整的咳嗽反射弧參與完成,咳嗽反射弧由咳嗽外周感受器、迷走傳入神經(jīng)、咳嗽高級中樞、傳出神經(jīng)及效應(yīng)器（膈肌、喉、胸部和腹肌群等）構(gòu)成。刺激支配氣管、肺的C纖維以及對機械、酸敏感的有髓機械受體（A溝維）,能夠直接誘發(fā)咳嗽。此外,分布于上氣道、咽喉、食管、外耳道的迷走神經(jīng)或其分支受到刺激亦可能導(dǎo)致咳嗽的發(fā)生［30,31I?？人允苎铀杩人灾袠锌刂?大腦皮層對此具有調(diào)節(jié)作用?？人愿呙舾行允锹钥人灾匾呐R床與病理生理學(xué)特征,其機制與瞬時受體電位(transientreceptorpotential,TRP)通路如瞬時受體電位香草酸亞型1(transientreceptorpotentialvanilloid1,TRPV1)以及瞬時受體電位錨蛋白亞型1(transientreceptorpotentialankyrin1,TRPA1)激活、氣道炎癥、神經(jīng)通路及咳嗽中樞的易化有關(guān)［32,33,34,35,36,371咳嗽敏感性增高包括外周咳嗽敏感性增高與中樞咳嗽敏感性增高。中樞咳嗽敏感性增高是慢性咳嗽,特別是難治性慢性咳嗽與咳嗽高敏綜合征的重要機制［34L四、病史與實驗室檢查通過仔細詢問病史和體格檢查能縮小咳嗽的診斷范圍,提供病因診斷線索,甚至得出初步診斷并進行經(jīng)驗性治療,或根據(jù)病史提供的線索選擇有關(guān)檢查,從而能更快明確病因診斷［38L.詢問病史:詢問咳嗽的持續(xù)時間、時相、性質(zhì)、音色,以及誘發(fā)或加重因素、體位影響、伴隨癥狀等,了解痰液量、顏色及性狀等和有無吸煙史、職業(yè)或環(huán)境暴露史、服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI)類藥物或其他藥物史等對診斷具有重要價值［7L有特殊職業(yè)接觸史時應(yīng)注意職業(yè)性咳嗽的可能。.體格檢查:包括體型、鼻、咽、喉、氣管、肺部等。除了肺部聽診注意雙肺呼吸音及有無哮鳴音、濕啰音和爆裂音，還需注意上氣道各部位是否存在異常體征，如咽部黏膜充血,咽后壁淋巴濾泡增生(鵝卵石樣改變),黏性分泌物附著,鼻黏膜蒼白水腫或充血,鼻腔分泌物等,提示可能存在咽炎、鼻炎等基礎(chǔ)疾病。肥胖體型者應(yīng)注意阻塞性睡眠呼吸暫停(obstructivesleepapnea,OSA)或胃食管反流合并慢性咳嗽的可能。.診斷檢查:主要包括影像學(xué)檢查、誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查、肺通氣功能和氣道反應(yīng)性檢查、FeNO檢測、食管反流監(jiān)測、變應(yīng)原檢測等。(1)影像學(xué)檢查:X線胸片為慢性咳嗽的常規(guī)檢查,如發(fā)現(xiàn)明顯病變,根據(jù)病變特征進一步選擇相關(guān)檢查。X線胸片如無明顯病變,則按慢性咳嗽診斷流程進行檢查。對于初診慢性咳嗽患者,不建議將胸部CT檢查作為首選檢查［39,40,41］(2CX對于既往檢查仍無法明確病因,或針對常見病因治療無效,或懷疑支氣管擴張、肺癌或異物等少見病因的慢性咳嗽患者,建議進行胸部CT檢查［42］(2cエ胸部CT檢查有助于發(fā)現(xiàn)氣管壁增厚、氣管壁鈣化、氣管狹窄、支氣管擴張等,對于ー些少見的慢性咳嗽病因,如支氣管結(jié)石、復(fù)發(fā)性多軟骨炎、支氣管異物、早期間質(zhì)曲市疾病等,X線胸片不易發(fā)現(xiàn)此類病變,高分辨率CT則有助于診斷。懷疑鼻竇炎時,首選鼻竇CT檢查［43］。慢性咳嗽患者應(yīng)避免短期內(nèi)反復(fù)進行胸部X線或CT檢查。(2)肺功能檢查:肺通氣功能檢查及支氣管激發(fā)試驗對慢性咳嗽的病因診斷具有重要價值,有條件者應(yīng)作為慢性咳嗽診治的首選檢測項目。支氣管激發(fā)試驗陽性是診斷咳嗽變異性哮喘(coughvariantasthma,CVA)的重要標準,無條件進行支氣管激發(fā)試驗的醫(yī)院也可監(jiān)測呼氣峰流量(peakexpiratoryflow,PEF)變異率,PEF平均晝夜變異率＞10%(兒童＞13%)則支持CVA的診斷［44I(3)誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查:誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查是慢性咳嗽病因診斷和氣道炎癥評估重要的無創(chuàng)檢查方法,安全性和耐受性較好［45,46L誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查有助于慢性咳嗽的病因診斷與指導(dǎo)慢性咳嗽患者激素治療,推薦誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查作為慢性咳嗽的ー線檢查手段［45］(1CX痰嗜酸粒細胞增高是診斷嗜酸粒細胞性支氣管炎(eosinophilicbronchitis,EB)的必要指標,亦可用于輔助CVA的診斷［46L建議采用高滲鹽水進行超聲霧化誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查,但應(yīng)避免在48h內(nèi)反復(fù)對患者行高滲鹽水霧化誘導(dǎo)［47,48,49］(具體方法見附件4)。對于能自發(fā)咳痰的患者,自發(fā)痰細胞學(xué)檢查具有與誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查類似的診斷價值。(4)FeNO檢測:是目前臨床上廣泛應(yīng)用的ー項無創(chuàng)氣道炎癥檢測技術(shù),可以作為氣道炎癥檢測的初篩手段。FeNO水平增高提示嗜酸粒細胞性氣道炎癥,可用于預(yù)測慢性咳嗽患者對激素治療的反應(yīng)［50,51］(2BゝATS推薦FeNO水平為25?50ppb時提示嗜酸粒細胞性氣道炎癥,>50ppb時存在嗜酸粒細胞性氣道炎癥可能性大［52］,但國內(nèi)對成人慢性咳嗽患者的研究顯示FeNO>32ppb提示嗜酸粒細胞性氣道炎癥或激素敏感性咳嗽的可能性大［51L需注意的是,FeNO篩查慢性咳嗽相關(guān)嗜酸粒細胞性氣道炎癥的敏感度不高,約40%的痰嗜酸粒細胞增高的患者FeNO水平正常［51,53L目前市面上存在多種品牌的FeNO檢測儀器，但健康人參考值尚未完全統(tǒng)ー,且診斷嗜酸粒細胞性氣道炎癥的臨界值尚未確定。(5)變應(yīng)原皮試和血清IgE檢查:用于檢測患者是否存在特應(yīng)質(zhì)和確定變應(yīng)原類型,有助于變應(yīng)性疾?。廴缱儜?yīng)性鼻炎和變應(yīng)性咳嗽(atopiccough,AC)］的診斷。60%~70%的CVA和30%的EB患者存在特應(yīng)質(zhì)［54］。(6)食管反流監(jiān)測:這是目前判斷患者是否存在胃食管反流最常用和最有效的方法。通過酸暴露時間(exposuretime,AETI食管pH值＜4的次數(shù)、總反流次數(shù)、最長反流時間等參數(shù),以AET、DeMeester積分和總反流(酸、非酸)次數(shù)為異常反流的主要判斷指標。檢查時,實時記錄咳嗽及反流相關(guān)癥狀,以獲得反流與咳嗽癥狀的相關(guān)概率(symptomassociationprobability,SAP),確定反流與咳嗽的關(guān)系(方法見附件51推薦聯(lián)用AET＞6%和SAP295%判斷食管是否存在病理性酸暴露以及酸暴露與咳嗽癥狀的相關(guān)性［55,56,57,58,59］(1Cス癥狀指數(shù)＞75%或DeMeester積分升高(N14.7分)可輔助判斷是否存在胃食管反流［60］。但需注意的是,AETW6%亦不能排除GERC,該標準可能造成非酸、弱酸反流患者漏診,有些患者雖然沒有達到這個標準,但抗胃食管反流治療有效,尤其AET在4%?6%者,可借助食管測壓等檢查手段,輔助GERC診斷。(7)支氣管鏡檢查:對于常規(guī)檢查未能明確的病因或針對常見病因治療無效的不明原因慢性咳嗽患者,支氣管鏡檢查可用于排除此類患者因氣道病變,如支氣管肺癌、異物、結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等引起的咳嗽,但不推薦將支氣管鏡檢查作為慢性咳嗽初診患者的常規(guī)檢查［61,62］(2C)。(8)其他檢查:外周血嗜酸粒細胞增高提示變應(yīng)性疾病,也有助于判斷是否存在嗜酸粒細胞氣道炎癥［63］。唾液胃蛋白酶檢測已用于診斷GERD，但最佳樣本類型、取樣時間和診斷閾值等有待進ー步研究［64,65,66L另外,鼻咽鏡可用于發(fā)現(xiàn)ー些隱匿性的上氣道病變,咽喉反流監(jiān)測有助于反流性咽喉炎、GERD的診斷。五、咳嗽診斷原則與流程急性咳嗽、亞急性咳嗽和慢性咳嗽的診斷流程分別參見附件1、2、3。慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵循以下幾條原則［67］:(1)重視病史,包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史、職業(yè)和環(huán)境因素暴露史、吸煙史、用藥史。(2)根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查,由簡單到復(fù)雜。EB、CVA是慢性咳嗽的最常見病因,約占國內(nèi)慢性咳嗽病因的50%［68］,因此建議將肺通氣功能檢查、支氣管激發(fā)試驗和誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查作為慢性咳嗽的ー線檢查［7,46,69I。建議將FeN〇檢測作為氣道炎癥檢查的初篩手段［53,70,71,72,73I。食管反流監(jiān)測、支氣管鏡、鼻咽鏡等檢查,建議列為二線檢查。(3)先考慮常見病,后考慮少見病。慢性咳嗽患者應(yīng)首先考慮上氣道咳嗽綜合征(upperairwaycoughsyndrome,UACS)、CVA、EB、GERC、AC等常見病因的可能［68,74,751,(4)診斷和治療應(yīng)同步或順序進行。如檢查條件不具備時,可以根據(jù)臨床特征進行診斷性治療,并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因［38］,治療無效時再選擇有關(guān)檢查。如有典型的鼻炎、鼻竇炎癥狀或鼻后滴流癥狀、體征,可先按UACS進行治療。如有典型胃食管反流相關(guān)癥狀或進食后咳嗽，則先按GERC進行治療。(5)治療有效是明確病因的前提。治療部分有效但未完全緩解,應(yīng)評估影響療效的因素和是否存在其他慢性咳嗽的復(fù)合病因，如UACS合并GERC、CVA或EB,GERC合并EB或CVA等。(6)治療無效時應(yīng)評估是否診斷錯誤、治療強度和時間是否足夠、有無影響療效的因素,如職業(yè)或環(huán)境暴露因素。六、咳嗽的評估咳嗽的評估主要包括視覺模擬評分(visualanaloguescale,VASI咳嗽癥狀積分、生活質(zhì)量測評、咳嗽頻率監(jiān)測及咳嗽敏感性檢測等,有助于病情評估及療效觀察［27,76I。.VAS:由患者根據(jù)自己的感受在標記〇?10cm或者。?100mm的直線上劃記相應(yīng)刻度以表示咳嗽嚴重程度。與咳嗽癥狀積分相比,VAS的評分等級劃分更細,有助于治療前后的縱向比較［76,77I。.簡易咳嗽程度評分表(coughevaluationtest,CET)包括了對患者日間咳嗽程度、夜間咳嗽對睡眠的影響、咳嗽的劇烈程度、咳嗽對日常生活及心理的影響5個條目(具體見附件?),研究證實CET具有很好的重測信度與反應(yīng)效度,與VAS評分、咳嗽生活質(zhì)量問卷有良好的相關(guān)性。推薦CET用于咳嗽嚴重程度及其對健康影響的簡易評估［78］(2B)。原有的咳嗽癥狀積分由于缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù),本指南不做推薦。.咳嗽生活質(zhì)量測評:針對咳嗽的專用量表主要包括咳嗽專用生活質(zhì)量問卷(cough-specificqualityoflifequestionnaire,CQLQY萊切斯特咳嗽問卷(Leicestercoughquestionnaire,LCQ)和慢性咳嗽影響問卷(chroniccoughimpactquestionnaire,CCIQ),各問卷均表現(xiàn)出良好的信度、效度及反應(yīng)度,在系統(tǒng)評價咳嗽程度和療效過程中逐漸顯示其重要作用［77,79,80,81,82］,推薦采用中文版LCQ對咳嗽相關(guān)生活質(zhì)量進行評估［80,83］（1B）,具體見附件8。.咳嗽頻率監(jiān)測:是對患者一定時間內(nèi)發(fā)生的咳嗽頻次、強度及其特征所逬行的客觀記錄和分析,是客觀評估咳嗽病情及療效觀察的理想方法［84,85,86L由于患者的主觀耐受性的影響,咳嗽頻率不一定與患者自我感知的咳嗽嚴重程度成正比。國內(nèi)尚無此類儀器,臨床應(yīng)用受限。.咳嗽敏感性檢查:可用于療效判斷和咳嗽機制的研究。通過霧化方式使受試者吸入定量的刺激物氣溶膠,刺激相應(yīng)的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽,并以激發(fā)咳嗽25次的刺激物濃度（C5）作為咳嗽敏感性的指標。常用辣椒素（TRPV1激動劑）吸入進行咳嗽激發(fā)試驗（方法見附件6X國內(nèi)健康人辣椒素激發(fā)試驗C5參考值と125pmol/L［87］）,除了辣椒素外,檸檬酸、異硫氟酸烯丙酯（TRPA1激動劑）等激發(fā)物均可用于咳嗽激發(fā)試驗［33L咳嗽敏感性增高是慢性咳嗽的重要特征,UACS、CVA、EB、AC及GERC等均可能出現(xiàn)咳嗽敏感性增高,以GERC和AC更為顯著［35L另外,病毒性的感染后咳嗽（postinfectiouscough,PIC）的咳嗽敏感性往往也會升高［88し女性咳嗽敏感性較男性高［89,90L采用咳嗽激發(fā)試驗評估咳嗽敏感性的安全性、耐受性和可重復(fù)性好,有助于識別咳嗽高敏患者,可作為定量評估咳嗽的客觀指標,但不能取代主觀指標來評估咳嗽頻率和嚴重程度［29,91,92,93,94,951七、急性咳嗽的診斷與治療急性咳嗽的常見病因為普通感冒和急性氣管ー支氣管炎。應(yīng)注意區(qū)分是否伴有危重癥疾病,如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、氣胸、肺栓塞及異物吸入可能表現(xiàn)為急性咳嗽［96,97,98,99,100,1011一些急性傳染性呼吸系統(tǒng)疾病,如流行性感冒（簡稱流感）、嚴重急性呼吸綜合征（SARSX新型冠狀病毒感染等,咳嗽亦是其主要癥狀,發(fā)生率通?？蛇_70%或更高［102,103］,臨床上要注意鑒別。這些急性傳染性呼吸系統(tǒng)疾病除咳嗽癥狀外,還常伴隨明顯的發(fā)熱、乏カ、肌肉疼痛等全身癥狀,部分病情進展者可出現(xiàn)氣促、呼吸困難等癥狀。由于咳嗽可導(dǎo)致病毒經(jīng)飛沫或氣溶膠傳播風(fēng)險增高,在大流行期間,尤其需要注重咳嗽禮儀、佩戴ロ罩、注意社交距離等衛(wèi)生措施。哮喘、慢性支氣管炎和支氣管擴張等原有疾病的加重也可導(dǎo)致咳嗽加重或急性咳嗽。此外,環(huán)境因素或職業(yè)因素暴露越來越多地成為急性咳嗽的原因。（一）普通感冒病毒感染是感冒的主要病因［104,105J。感冒診斷主要依靠病史與體格檢查,通常不需要進行病原學(xué)檢查或影像學(xué)檢查［97,106I。臨床表現(xiàn)除咳嗽外,還伴有其他上呼吸道相關(guān)癥狀,如流涕、噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不適,可伴發(fā)熱,全身癥狀較少［104,105,106,107,108,109L普通感冒的咳嗽常與鼻后滴流有關(guān)。流感除了咳嗽癥狀外,常有發(fā)熱、肌痛等全身癥狀［107I。普通感冒以對癥治療為主。（1）抗菌藥物:抗菌藥物無法縮短感冒病程或減輕癥狀,且可能出現(xiàn)不良反應(yīng),不推薦感冒患者常規(guī)使用抗菌藥物［110,111,112,113,114］（1A1（2）減充血齊リ與抗組胺藥:減充血劑與第一代抗組胺藥物聯(lián)合應(yīng)用能明顯緩解咳嗽,改善打噴嚏、鼻塞等癥狀［115,116,117,118,119,120］(1A!但需注意不良反應(yīng),兒童用藥需謹慎。單用第一代抗組胺藥物治療無明顯臨床獲益［118,1211，(3)解熱鎮(zhèn)痛藥:解熱鎮(zhèn)痛藥主要針對普通感冒患者的發(fā)熱、咽痛和全身酸痛等癥狀,建議短期應(yīng)用,且應(yīng)注意卒中等風(fēng)險［119,122,123］。對乙酰氨基酚是臨床上使用最為廣泛的非苗體抗炎藥物之一。以咳嗽等呼吸道癥狀為主要表現(xiàn)而無發(fā)熱、頭痛、肌痛癥狀的普通感冒患者,不推薦使用非雷體抗炎藥物治療［119,122,124］(1A)O(4)鎮(zhèn)咳藥物:咳嗽劇烈者,必要時可使用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥。對于普通感冒所致的咳嗽患者,不推薦常規(guī)單獨使用中樞性止咳藥物(如右美沙芬、可待因)［118,125,126,127］(2cエ推薦由第一代抗組胺藥物、減充血劑聯(lián)合鎮(zhèn)咳藥物的復(fù)方制劑治療伴有咳嗽的普通感冒［128,129］(1Aゝ中醫(yī)中藥治療感冒有一定的效果,但缺乏高質(zhì)量的臨床研究數(shù)據(jù)［130,131し(二)急性氣管ー支氣管炎急性氣管ー支氣管炎是由于生物性或^生物性因素引起的氣管ー支氣管黏膜的急性炎癥。病毒感染是最常見的病因,鼻病毒和流感病毒多見,少部分可由細菌引起［105,132,133,134,135,1361冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引起此病。大部分患者呈自限性。嬰幼兒和年老體弱者有可能發(fā)展為遷延性支氣管炎。.臨床表現(xiàn):起病初期常有上呼吸道感染癥狀。隨后咳嗽可漸加劇,伴或不伴咳痰,伴細菌感染者?？赛S膿痰。急性氣管ー支氣管炎常呈自限性,全身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失,但咳嗽、咳痰一般持續(xù)2?3周。X線胸片檢查無明顯異?；騼H有肺紋理增加。體格檢查雙肺呼吸音粗,有時可聞及濕性或干性啰音。.診斷與鑒別診斷:診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn),通常無需進行病原學(xué)檢查［97,132,1371,咳嗽時間在3周以內(nèi),伴或不伴咳痰,根據(jù)臨床癥狀和(或)影像學(xué)檢查排除感冒、肺炎、哮喘、慢阻肺急性加重后,應(yīng)考慮急性支氣管炎診斷［97,138I?？紤]急性支氣管炎的患者,如心率4100次/min、呼吸頻率W24次/min、體溫438て且胸部無異常體征者,患肺炎的可能性?。?39,140,141L.治療:治療原則以對癥處理為主。劇烈干咳者可適當應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物,有痰而不易咳出者推薦使用祛痰藥物或黏痰溶解劑［142,143,144］(1B1緩釋愈創(chuàng)甘油醒可緩解急性呼吸道感染的癥狀［145,146］(2Bエ國外證據(jù)表明,抗菌藥物治療對急性氣管ー支氣管炎患者的咳嗽緩解、病程無明顯影響［97,112,147,148］,但國內(nèi)尚缺乏這方面的研究證據(jù)。不推薦常規(guī)使用抗菌藥物治療急性氣管ー支氣管炎(1AX對于咳黃膿痰的急性氣管ー支氣管炎患者,建議給予抗菌藥物治療(2DX如有細菌感染,如咳膿性痰或外周血白細胞增高者,可依據(jù)感染的病原體及藥物敏感試驗選擇抗菌藥物。在未得到病原菌陽性結(jié)果之前,可選用比內(nèi)酰胺類、嘰諾酮類等口服抗菌藥物［7,8！。伴咳喘的成人急性氣管ー支氣管炎,建議使用陽受體激動劑［149,150］(2A)。中草藥對于治療急性氣管ー支氣管炎的有效性和安全性目前尚沒有高質(zhì)量證據(jù)［131,151Lハ、亞急性咳嗽的診斷與治療亞急性咳嗽最常見的原因是PIC,其次為CVA、EB、UACS等[152,1531在處理亞急性咳嗽時,首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染,并進行經(jīng)驗性治療。治療無效者,再考慮其他病因并參考慢性咳嗽診斷流程進行診治。值得注意的是,有時單純依靠感冒或上呼吸道感染的病史和咳嗽癥狀診斷PIC可能會造成EB、CVA的漏診,ー些所謂"頑固性PIC"實際上有可能為EB、CVA和GERC[1521,對于按PIC常規(guī)治療無效的亞急性咳嗽,建議有條件時應(yīng)進行支氣管激發(fā)試驗、誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查等,或進行其他病因的經(jīng)驗性治療。當呼吸道感染的急性期癥狀消失后,咳嗽仍然遷延不愈,持續(xù)3~8周,X線胸片檢查無明顯異常者稱之為PIC[153,154],其中以病毒性感冒引起的咳嗽最為常見,又稱為“感冒后咳嗽"。既往有PIC病史和咳嗽敏感性增加的患者更容易發(fā)生PIC[152,154J,PIC常為自限性,多能自行緩解,但也有部分患者咳嗽頑固,甚至發(fā)展為慢性咳嗽。病毒性PIC不必使用抗菌藥物治療。對部分咳嗽癥狀明顯的患者建議短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加減充血劑等。復(fù)方甲氧那明治療PIC有一定效果[155K2CX不建議使用吸入性糖皮質(zhì)激素(inhaledcorticosteroid,ICS)和孟魯司特鈉治療PIC[156,157,158,159](2BX中醫(yī)認為PIC系風(fēng)邪犯肺、肺氣失宣所致,治療宜疏風(fēng)登市、止咳利咽,采用蘇黃止咳膠囊治療PIC有一定效果[160,161](2C1由于抵抗力低下、排痰不暢、細菌耐藥或抗感染療效不佳等原因,細菌在支氣管內(nèi)不能被及時有效清除,ー些細菌性急性支氣管炎患者可能病程遷延超過3周,被稱為遷延性細菌性支氣管炎(protractedbacterialbronchitis,PBB\PBB多見于嬰幼丿し,但成人有時亦可見到[162,163,164L致病細菌常為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌。除了細菌外,肺炎支原體、肺炎衣原體等感染氣管ー支氣管亦可造成遷延性感染性咳嗽,但臨床上常不容易獲得病原學(xué)診斷,本指南建議稱為遷延性感染性支氣管炎(protractedinfectiousbronchitis,PIB、對于PIB,建議抗感染治療1~2周甚至更長時間。血清學(xué)抗體檢測是診斷支原體/衣原體感染最有效的手段,有助于臨床早期診斷,推薦作為常規(guī)輔助檢查[165,166](1C、血冷凝集素N1：64,急性期和恢復(fù)期雙份血清支原體IgM抗體滴度呈4倍增長,表明近期有支原體感染[166,167](2DX衣原體血清抗體效價と4倍或單次抗體滴度IgM?1：16或IgG21：512對衣原體感染有診斷意義。肺炎支原體和肺炎衣原體引起的PIB,建議使用大環(huán)內(nèi)酯類或嗟諾酮類抗菌藥物治療[167](2CX由革蘭陽性球菌引起的遷延性感染性咳嗽可使用阿莫西林或者頭抱菌素類藥物,療程需2?3周[168,169,170](2B)。青少年、成人咳嗽患者中,百日咳血清抗體IgG滴度較高時,應(yīng)考慮百日咳感染的可能性[171,172,173](2C)。對于成人急性或亞急性咳嗽患者,如果存在咳嗽后嘔吐以及吸氣相喘鳴應(yīng)考慮百日咳的可能[174,175](2CI聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)、細菌培養(yǎng)可確診百日咳[176,177,178](2CI一旦診斷百日咳,建議盡早(起病后1~2周的卡他期)開始大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療,雖然治療不能改變疾病進程,但能夠降低疾病的傳染性[179,180](1B!對于非卡他期(遷延期)百日咳患者,不推薦使用抗菌藥物治療[181,182](1Aエ不建議使用皮質(zhì)類固醇、俄ー腎上腺素受體激動劑、百日咳特異性免疫球蛋白和抗組胺劑藥物治療百日咳［183,184K1A1九、常見慢性咳嗽病因的診斷與治療慢性咳嗽的診斷應(yīng)首先考慮CVA、UACS、EB、AC和GERC等常見病因,上述疾病占慢性咳嗽病因的70%?95%［68,75,185,1861,多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān),因此應(yīng)避免濫用抗菌藥物治療。(—)UACS［鼻后滴流綜合征(postnasaldripsyndrome,PNDS)］由于鼻部疾病引起分泌物倒流至鼻后和咽喉等部位,直接或間接刺激咳嗽感受器,導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的臨床綜合征稱PNDSO由于目前無法明確上呼吸道相關(guān)的咳嗽是否由鼻后滴流直接刺激或是炎癥刺激上呼吸道咳嗽感受器所致,2006年美國咳嗽指南建議用UACS替代PNDS［187L有關(guān)PNDS的概念,以及是否應(yīng)用上氣道疾病來替代PNDS及其與咳嗽的聯(lián)系仍然存在異議［188L部分具有典型鼻后滴流癥狀和體征的患者,使用PNDS的診斷更為直觀、形象。因此,本指南仍保留PNDS這一名詞。UACS/PNDS是引起慢性咳嗽最常見病因之一,其基礎(chǔ)疾病以鼻炎、鼻竇炎為主,需在針對性治療或經(jīng)驗性治療有效后確認［68,189I。除了鼻部疾病外,UACS/PNDS可能還與咽喉部的疾病有關(guān),如慢性咽喉炎、慢性扁桃體炎等［6,7,1891咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能與喉部高敏感性有關(guān)［190,191L.臨床表現(xiàn):(1)癥狀:除咳嗽、咳痰外,可表現(xiàn)鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后黏液附著及鼻后滴流感。變應(yīng)性鼻炎還表現(xiàn)為鼻癢、噴嚏、水樣涕及眼癢等。鼻ー鼻竇炎常有鼻塞和膿涕等癥狀,也可伴有面部疼痛/腫脹感和嗅覺異常等い92I(2)體征:變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜主要表現(xiàn)為蒼白或水腫,鼻道及鼻腔底可見清涕或黏涕。非變應(yīng)性鼻炎的鼻黏膜多表現(xiàn)為肥厚或充血樣改變,部分患者口咽部黏膜可呈鵝卵石樣改變或咽后壁附有黏膿性分泌物。(3)輔助檢查:慢性鼻竇炎的影像學(xué)檢查征象為鼻竇黏膜增厚、鼻竇內(nèi)液平面等?？人跃哂屑竟?jié)性提示與接觸吸入性變應(yīng)原(如草花粉、塵螭)有關(guān),變應(yīng)原檢查有助于診斷。慢性鼻竇炎涉及多種類型,如病毒性、細菌性、真菌性和變應(yīng)性鼻竇炎,部分合并鼻息肉。懷疑鼻竇炎時,首選CT檢查,必要時行鼻內(nèi)鏡、變應(yīng)原和免疫學(xué)檢查等。.診斷:UACS/PNDS涉及鼻、鼻竇、咽、喉等多種基礎(chǔ)疾病,癥狀及體征差異較大且多無特異性,因此,必須綜合病史、體征、相關(guān)檢查及治療反應(yīng)綜合判斷。UACS/PNDS診斷建議參考以下標準：(1)慢性咳嗽,以白天或體位轉(zhuǎn)變后咳嗽為主,入睡后較少;(2)有鼻部和(或)咽喉疾病的臨床表現(xiàn)和病史;(3)輔助檢查支持鼻部和(或)咽喉疾病的診斷;(4)針對基礎(chǔ)疾病病因治療后咳嗽緩解。3,治療:依據(jù)導(dǎo)致UACS/PNDS的基礎(chǔ)疾病而定。(1)病因治療:①非變應(yīng)性鼻炎以及普通感冒:推薦首選ロ服第一代抗組胺藥和減充血劑治療［193,194,195］(1BI大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至2周內(nèi)起效。②變應(yīng)性鼻炎:推薦首選鼻腔吸入鼻用糖皮質(zhì)激素和口服第二代抗組胺藥治療[196,197,198,199,200,201](1Aス鼻用糖皮質(zhì)激素包括糠酸莫米松、丙酸氟地卡松和布地奈德鼻噴劑等。第二代抗組胺藥常用的有氯雷他定、西替利嗪等。若無第二代抗組胺藥,第一代抗組胺藥亦有同樣效果,但嗜睡等不良反應(yīng)較明顯。白三烯受體拮抗劑治療變應(yīng)性鼻炎有效[197,202,203](1Aエ癥狀較重、常規(guī)藥物治療效果不佳的變應(yīng)性鼻炎,特異性變應(yīng)原免疫治療可能有效,但起效時間較長[204,205,206,207](2BX避免或減少接觸變應(yīng)原有助于減輕變應(yīng)性鼻炎的癥狀。③慢性鼻竇炎:A,慢性鼻竇炎患者鼻竇分泌物細菌培養(yǎng)以金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺炎球菌為主,但要注意的是多數(shù)情況下為定植菌,可能與急性發(fā)作有關(guān),另外培養(yǎng)菌群可有細菌生物膜形成[208,209i細菌性鼻竇炎多為混合感染,抗感染是重要治療措施。建議抗菌譜應(yīng)覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌及厭氧菌,急性發(fā)作者應(yīng)用22周,慢性者酌情延長使用時間(2BX常用藥物為阿莫西林/克拉維酸、頭抱類或隆諾酮類[67,210,211,212,2131B.長期低劑量大環(huán)內(nèi)酯類藥物對慢性鼻竇炎的治療作用證據(jù)有限,不建議作為常規(guī)治療[214,215,216,217,218,219,220,221,222](2BXC.聯(lián)合鼻腔吸入鼻用糖皮質(zhì)激素,療程3個月以上。推薦應(yīng)用鼻用糖皮質(zhì)激素激素治療伴有鼻息肉的慢性鼻竇炎,可避免不必要的手術(shù)[223,224,225,226](1AX對于合并鼻息肉的慢性鼻竇炎患者,ロ服激素序貫局部鼻吸入激素的治療效果優(yōu)于單用鼻吸入激素治療[227,228](2AXD.藥物治療還是手術(shù)治療的效果更佳,目前尚無定論。內(nèi)科治療效果不佳時,建議咨詢耳鼻咽喉科醫(yī)師,必要時可經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療[229,230,231](2BX(2)對癥治療:①鼻用減充血劑可減輕鼻黏膜充血水腫,有利于分泌物的引流,緩解鼻塞癥狀,但不宜長期應(yīng)用,需要警惕其導(dǎo)致藥物性鼻炎的不良反應(yīng)。鼻用減充血劑療程一般＜1周［232,233,234］(1BX建議聯(lián)合應(yīng)用第一代口服抗組胺藥和鼻用減充血劑療程2~3囿235,236,237］(2DX②黏液溶解劑(羚甲司坦/厄多司坦)治療慢性鼻竇炎可能使患者獲益［238,239,240］(2B1③生理鹽水鼻腔沖洗對慢性鼻竇炎治療有效［241,242］(2B工(-)CVACVA是哮喘的ー種特殊類型,咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn),無明顯喘息、氣促等癥狀,但存在氣道高反應(yīng)性。CVA是慢性咳嗽的最常見病因［68,75,243］,國內(nèi)多中心調(diào)查結(jié)果顯示約占慢性咳嗽原因的三分之一［68］。有些哮喘患者肺功能已有明顯下降,但咳嗽仍為唯一癥狀或主要癥狀;也有部分典型哮喘患者雖有一過性喘息癥狀,但持續(xù)性咳嗽是其主要癥狀［244］,以上這兩種情況又稱之為咳嗽優(yōu)勢型哮喘(coughpredominateasthma,CPA),近年來也成為我們臨床關(guān)注的重要問題。2020年新版ACCP咳嗽指南將CVA、CPA合稱為"chroniccoughduetoasthma",在2020年新版ERS咳嗽指南中稱之為"asthmaticcough-o本指南建議將CVA、CPA統(tǒng)稱為咳嗽型哮喘。.臨床表現(xiàn):主要表現(xiàn)為刺激性干咳,通常咳嗽比較劇烈,夜間及凌晨咳嗽為其重要特征［245］。感冒、冷空氣、灰塵及油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽,但其他原因的慢性咳嗽也同樣存在這些誘發(fā)因素［245］。.診斷:根據(jù)慢性咳嗽病史、支氣管激發(fā)試驗和抗哮喘治療有效綜合分析作出診斷。支氣管舒張劑治療有效是CVA的ー個重要臨床特征,但仍有部分（30%?40%）CVA患者對單純支氣管舒張劑治療反應(yīng)不佳［246,247］,因此,不再將支氣管舒張劑治療有效作為診斷標準。但PEF平均變異率可作為一條參考標準［248し誘導(dǎo)痰嗜酸粒細胞增高和FeNO增高有助于CVA的診斷［46,72,73,249］有研究顯示FeNO水平升高結(jié)合小氣道功能下降提示氣道高反應(yīng)性［250L國內(nèi)部分單位尚未開展支氣管激發(fā)試驗,單純依靠病史進行CVA的診斷需要謹慎,防止過度診斷。符合以下全部標準可確診CVA:（1）慢性咳嗽,常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。（2）支氣管激發(fā)試驗陽性,或PEF平均晝夜變異率＞10%,或支氣管舒張試驗陽性。（3）抗哮喘治療有效。.治療（1雎薦吸入ICS聯(lián)合支氣管舒張劑如長效陽受體激動劑longactingbeta-agonists,LABA）或單用ICS治療［251,252,253］（1B）O聯(lián)合治療比單用!CS或支氣管舒張劑治療能更快速有效地緩解咳嗽癥狀,但需要更多的臨床研究證據(jù)［252,253L治療時間8周以上,部分患者可能需要長期治療或者按需間歇治療,建議參考哮喘治療模式,治療過程中評估患者治療反應(yīng),調(diào)整治療方案［44］（2Dレ（2）如果患者癥狀或氣道炎癥較重,或?qū)CS治療反應(yīng)不佳時,可以短期口服糖皮質(zhì)激素治療（10-20mg/d,3~5d）或使用超微顆粒的吸入制劑。不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療CVA［254,255］（2C＞（3）白三烯受體拮抗劑治療CVA有效,能夠減輕患者咳嗽癥狀、改善生活質(zhì)量并減緩氣道炎癥［256,257,258］（2B、少數(shù)ICS治療無效的患者,白三烯受體拮抗劑治療可能有效。治療療程及對氣道炎癥的抑制作用仍有待進ー步研究。（4）中醫(yī)認為CVA與風(fēng)邪犯肺、肺氣失宣有關(guān),治療宜疏風(fēng)宣肺、止咳利咽,采用蘇黃止咳膠囊治療有一定效果［259,260］（2Bヽ如果!CS治療4周以上無效,需重新進行評估,高度注意是否存在診斷錯誤,支氣管激發(fā)試驗假陽性或合并其他疾病,或存在ー些影響療效的因素。.預(yù)后:部分CVA患者會發(fā)展為典型哮喘,病程長、氣道反應(yīng)性高、誘導(dǎo)痰嗜酸粒細胞高是發(fā)展為典型哮喘的危險因素。長期吸入激素可能有助于預(yù)防典型哮喘的發(fā)生［261,262,2631（三）EBEB是慢性咳嗽的常見病因，占慢性咳嗽病因的13%~22%［68,74,2431EB以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征，痰嗜酸粒細胞增高,但氣道炎癥范圍較局限,平滑肌內(nèi)肥大細胞浸潤密度低于哮喘患者,其炎癥程度、氧化應(yīng)激水平均不同程度低于CVA患者［264,265,266,2671約三分之一患者合并變應(yīng)性鼻炎［54,741,.臨床表現(xiàn):主要為慢性刺激性咳嗽,常是唯一的臨床癥狀,干咳或咳少許白色黏液痰,多為白天咳嗽,少數(shù)伴有夜間咳嗽。患者對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感,常為咳嗽的誘發(fā)因素?；颊邿o喘息、呼吸困難等氣流受限相關(guān)癥狀。肺通氣功能和PEF變異率正常,無氣道高反應(yīng)。.診斷:EB臨床表現(xiàn)缺乏特異性,臨床表現(xiàn)類似CVA,體格檢查無異常發(fā)現(xiàn),痰嗜酸粒細胞增高是必要診斷依據(jù)。FeNO檢測診斷EB的敏感性較低,增高（FeN〇と32ppb）提示嗜酸粒細胞性相關(guān)慢性咳嗽（如EB或CVA）［51,53,71,73L既往有接觸面粉、異氨酸和氯氨等引起EB的報道［268,269,270,271,272,273］，因此EB診斷時要考慮職業(yè)因素。EB