漏1斗胸的微創(chuàng)治療課件

漏斗胸的微創(chuàng)治療漏斗胸

漏斗胸(funnelchest)是一種先天性并常常是家族性的疾病，俗稱塌胸脯，男性較女性多見(4:1)。漏斗胸的原因不明，認(rèn)為與遺傳有關(guān)，屬伴性顯性遺傳；此外由于維生素D缺乏造成鈣、磷等礦物質(zhì)不能沉積在骨骼上的佝僂病，有的造成雙腿的畸形，有的則造成小兒胸廓的畸形。漏斗胸屬漸進(jìn)式病變，在出生時(shí)可能就已存在，但往往在幾個(gè)月甚至幾年后才愈來愈明顯而被家長(zhǎng)所發(fā)現(xiàn)。外型特征為前胸凹陷，肩膀前伸，略帶駝背及一個(gè)突出的上腹。漏斗胸有什么癥狀？1)

漏斗胸在臨床上非常容易發(fā)現(xiàn)，畸形一目了然，即胸骨、肋軟骨及一部分肋骨向脊柱凹陷形成“漏斗狀”。兒童往往表現(xiàn)為一種獨(dú)特的虛弱姿勢(shì)：頸向前伸，圓形削肩，罐狀腹。2)

輕微的漏斗胸可以沒有癥狀，畸形較重的壓迫心臟和肺，影響呼吸和循環(huán)功能。小兒肺活量減少，易發(fā)生反復(fù)呼吸道感染，使小兒的體格發(fā)育受到影響；年齡較大的可以出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難、脈快、心悸，甚至心前區(qū)疼痛，部分患者還可以出現(xiàn)心律失常，以及收縮期雜音。3)

漏斗胸有時(shí)合并肺發(fā)育不全、Marfan綜合征、哮喘等疾病，這些疾病合并存在時(shí)常常成為患者不可耐受的畸形。漏斗胸的診斷檢查1)

X線胸片檢查：下段胸骨向后凹陷，與脊柱間的距離縮短；心影多向左側(cè)胸腔移位，心影的中部有一個(gè)明顯的放射線半透明區(qū)，右心緣常與脊柱重疊；側(cè)位胸片可以看到胸骨體明顯向后彎曲，有的胸骨下端可以抵達(dá)脊柱前緣。2)

胸部CT片：能清楚地顯示胸廓畸形的嚴(yán)重程度及心臟受壓移位程度。3)

心電圖(ECG)：表現(xiàn)為V1的P波倒置或雙向，也可以有右束支傳導(dǎo)阻滯。4)

心導(dǎo)管檢查：可以描記至舒張期斜坡和平臺(tái)，與縮窄性心包炎所見相同。5)

心血管造影：顯示右心受壓畸形和右室流出道受阻。1.漏斗胸指數(shù)

漏斗指數(shù)（FI）是一種表達(dá)畸形的方法。根據(jù)凹陷畸形大小與前胸壁的比例，作為手術(shù)指征的參考。FI=a×b×c/A×B×C。圖2.1漏斗指數(shù)及其測(cè)量方法示意圖a.凹陷部的縱徑長(zhǎng)度；b.凹陷部的橫徑長(zhǎng)度；c.凹陷部的深度長(zhǎng)度；A.胸骨的長(zhǎng)度；B.胸廓的橫徑的長(zhǎng)度；C.胸肌角至椎體的最短距離。

判斷漏斗胸凹陷程度的標(biāo)準(zhǔn)是：重度：FI>0.3，中度0.3>FI>0.2，輕度：FI<0.2。其中FI>0.2有手術(shù)指征。但FI測(cè)定法誕生于胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)治療PE的年代，考慮到其術(shù)式的創(chuàng)傷性，手術(shù)指征控制較嚴(yán)格，隨著新術(shù)式的發(fā)展，目前手術(shù)指征以相對(duì)放寬正常人平均指數(shù)為2.52，輕度為<3.2，中度為3.2~3.5，重度>3.5。Daunt等報(bào)道，漏斗胸手術(shù)矯治的標(biāo)準(zhǔn)為Halle指數(shù)>3.2，相當(dāng)于漏斗胸指數(shù)的中、重度，兩者均直接反應(yīng)胸廓凹陷的程度，所以在比較上有一定的對(duì)比和借鑒意義。3.胸脊間距

根據(jù)X線胸部側(cè)位片測(cè)算，胸骨凹陷深處后緣與脊椎前緣間距表示PE畸形的程度。如果胸脊間距>7cm為輕度；5-7cm為中度；<5cm為重度。此方法簡(jiǎn)單明了，臨床上較為實(shí)用。4.盛水法漏斗部注水測(cè)量水量。令患者仰臥，在漏斗部注水然后測(cè)量水量，也可以了解漏斗胸的嚴(yán)重程度，重癥漏斗胸的容水量可達(dá)200ml左右。有人用橡皮泥填充在漏斗胸內(nèi)，塑形后取出橡皮泥，浸入水中就可以很容易地漏斗胸凹陷部的容積。適用于對(duì)稱型PE，不對(duì)稱者此法難以測(cè)準(zhǔn)。5.體表波紋分域圖

體表波紋分域圖是客觀描述畸形的一種方法。它利用光源和格子的投照方法，將胸壁凹陷部分的波紋等高線圖像拍照下來，依據(jù)波紋等高線的間隔及數(shù)目，經(jīng)數(shù)字轉(zhuǎn)換器輸入電子計(jì)算機(jī)，計(jì)算出凹陷部分的容積，確定漏斗畸形的嚴(yán)重程度，并可評(píng)估手術(shù)治療的效果。漏斗胸治療方法輕度的漏斗胸通過加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)鍛煉可得以改善；若為維生素D缺乏引起的，可以補(bǔ)充鈣和維生素D，并多曬太陽；若為嚴(yán)重的漏斗胸并影響小兒的心身發(fā)育，則需到醫(yī)院檢查，中度和重度漏斗胸的兒童，宜手術(shù)治療，矯正畸形。傳統(tǒng)手術(shù)1)

肋骨成型術(shù)：適用于單側(cè)較深而不涉及胸骨的漏斗胸。2)

胸骨抬高術(shù)：這種方法術(shù)后可能出現(xiàn)反常呼吸，不太受歡迎。3)

胸骨肋骨抬高術(shù)：特別適用于肋軟骨肋骨骨質(zhì)都比較柔韌的較年輕的患者。4)

帶上下血管帶蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)：本法術(shù)中不切斷胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈和腹直肌胸骨的血液循環(huán)能夠保持正常，確保了術(shù)后胸骨的正常成長(zhǎng)發(fā)育，手術(shù)后胸壁穩(wěn)定，無反常呼吸患者可以早日下地活動(dòng)，畸形糾正效果滿意。5)

帶腹直肌蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)：本法切斷胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈，只保留腹直肌蒂作為血液供應(yīng)的來源。6)

此外還有無蒂胸肌翻轉(zhuǎn)術(shù)、胸骨翻思索加重疊術(shù)等等。漏斗胸微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)癥

鑒于漏斗胸微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患兒仍有一定創(chuàng)傷，目前認(rèn)為其手術(shù)年齡以3－12歲為宜，6－12歲最佳。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)指癥為：

1．年齡>3歲，最佳年齡6～12歲。

2．中、重度對(duì)稱性漏斗胸畸形，CT檢查Haller指數(shù)大于3.2。

3．肺功能檢查提示限制性或阻塞性氣道病變，易患上呼吸道感染，劇烈活動(dòng)耐受量降低，跑步或爬樓梯時(shí)會(huì)氣喘。

4．心臟受壓移位，心電圖檢查示心肌損害。

5．其他手術(shù)方法失敗者。

6.心理負(fù)擔(dān)嚴(yán)重，要求矯正外觀的青少年。漏斗胸微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)癥

顧凱時(shí)等綜合考慮患兒的胸廓外觀、內(nèi)臟受壓情況、胸脊間距和PE指數(shù)等情況將漏斗胸的分級(jí)和手術(shù)指征概括為下表。

1漏斗胸分級(jí)和手術(shù)指征級(jí)別

胸骨凹陷

心肺受壓

胸脊間距

漏斗胸指數(shù)

手術(shù)指征

Ⅰ

輕度

稍為明顯

_

>7cm

<0.2

—

Ⅱ

中度

顯著

+

5-7cm

0.3或>0.2

+

Ⅲ

高度

更顯著

顯著

5-7cm

>0.2-0.3

++

Ⅳ

重度

嚴(yán)重

更顯著

<5cm

>0.3

+++本表主要是針對(duì)胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)和胸骨上舉術(shù)而言，可見手術(shù)指征掌握的很嚴(yán)格，制定的時(shí)候充分考慮了患兒的手術(shù)承受能力。目前我國(guó)學(xué)者經(jīng)臨床上的實(shí)踐亦有提出將手術(shù)年齡>3歲和外觀畸形患兒無法忍受作為兩個(gè)獨(dú)立的條件加入以上條件中，而將手術(shù)指征修正為符合3項(xiàng)或3項(xiàng)以上。由以上的手術(shù)指征表述來看，只要診斷為漏斗胸，畸形的程度便只是條件之一，而非是手術(shù)所必須的要求。由此可見NUSS手術(shù)以其特有的特點(diǎn)明顯擴(kuò)大了手術(shù)指征。手術(shù)年齡的選擇先天性漏斗胸通常在生后3~6月發(fā)現(xiàn)，前胸壁的凹陷畸形常隨年齡增長(zhǎng)而加重，長(zhǎng)期臨床觀察未發(fā)現(xiàn)有自愈病例，除個(gè)別畸形極輕可隨訪觀察外，均應(yīng)手術(shù)治療，但具體手術(shù)年齡存在爭(zhēng)論。Nuss認(rèn)為6-12歲是NUSS手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，理由是此年齡段畸形多局限在肋軟骨，肋骨受累較小，矯形后可按正常輪廓發(fā)育，另外PE對(duì)患兒有明顯的心理影響，宜在學(xué)齡前矯正。近年我國(guó)有關(guān)報(bào)道提出小兒漏斗胸的最佳手術(shù)年齡為1歲半~3歲，其理由是：①此時(shí)手術(shù)的范圍小，手術(shù)對(duì)胸廓的影響也較小，療效滿意。②避免畸形加重、胸廓過度扁平或發(fā)展成不對(duì)稱性漏斗胸，增加手術(shù)難度，影響術(shù)后矯效果。③心肺功能的影響較小，并且術(shù)后心肺功能恢復(fù)的時(shí)間較短。④減少感冒及肺炎、促進(jìn)患兒生長(zhǎng)發(fā)育。若畸形重，經(jīng)常感冒肺炎，手術(shù)年齡也可提前至1歲左右。胸膜腔入路微創(chuàng)手術(shù)

胸膜腔入路微創(chuàng)手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備

胸部X線拍片、CT掃描，了解畸形程度肺功能、心電圖、超聲心動(dòng)圖了解心肺功能，控制呼吸道感染。術(shù)中處仰臥位，胸部墊起，雙上肢外展90°常規(guī)消毒、鋪巾。

選擇合適長(zhǎng)度的鋼板

在胸廓凹陷最低點(diǎn)做標(biāo)記，并做橫線，于漏斗嵴選擇適當(dāng)肋間隙位置。經(jīng)胸廓凹陷最低點(diǎn)兩側(cè)腋中線之距離減1－2cm為備選支架長(zhǎng)度，調(diào)整鋼板，弧度與預(yù)設(shè)抬舉高度一致。固定器的位置應(yīng)盡量靠近鋼板入胸的位置。對(duì)于不對(duì)稱性漏斗胸可采用斜行放置鋼板或不規(guī)則鋼板支撐。

胸膜腔入路微創(chuàng)手術(shù)切口

雙側(cè)腋前線至腋中線間橫行或縱向切口,長(zhǎng)2～2.5cm。切開皮膚皮下組織，游離肌瓣至同側(cè)凹陷邊緣（預(yù)選鋼板出、入點(diǎn)），右側(cè)切口肋間5mmtrocar刺入胸腔，建立人工氣胸（5－6mmHg），置入胸腔鏡。術(shù)中使用0度或30度腔鏡。一般右側(cè)胸腔空間較大，Trcor放置于右側(cè)；注意避免Trocar損傷膈肌和肝臟。國(guó)外有學(xué)者推薦于鋼板置入點(diǎn)以上肋間放置Trocar。

胸骨后建立隧道

在胸腔鏡監(jiān)視下，在預(yù)選的肋間隙用Lorenz穿通器穿過胸壁，小心穿過胸骨后縱隔至對(duì)側(cè)胸壁穿出點(diǎn)，達(dá)對(duì)側(cè)切口。退出穿通器，引入粗帶。注意勿損傷心包。胸膜腔入路微創(chuàng)手術(shù)鋼板放置

導(dǎo)入鋼板：將粗帶與支撐鋼板牢靠固定，牽拉粗帶，在胸腔鏡的監(jiān)視下，支撐鋼板弓形向后穿過隧道。

調(diào)整鋼板：調(diào)整鋼板使其與胸壁弧度完全一致。翻轉(zhuǎn)器旋轉(zhuǎn)支撐鋼板180°，使其弓形向上，支撐于胸骨后，鋼板一端或兩端上固定器。

固定鋼板：麻醉師協(xié)助鼓肺(PEEP4~6cmH2O)，排除胸腔氣體，直視下見肺完全膨脹。Trocar戳孔予以縫閉；鋼板與固定器以尼龍線或鋼絲線予以捆綁固定，再以胸壁肌肉、筋膜包埋縫合固定鋼板兩端及固定器。為防止移位，有學(xué)者用不銹鋼絲將鋼板與肋骨綁定，或使用3點(diǎn)固定法。

關(guān)閉切口

縫合皮下組織，皮膚行皮內(nèi)縫合。胸膜外入路微創(chuàng)手術(shù)手術(shù)基本原理

近年來有學(xué)者提出經(jīng)胸膜外入路進(jìn)行手術(shù)。手術(shù)的基本原理與胸膜腔入路一致。區(qū)別在于通過右側(cè)切口經(jīng)胸膜腔外導(dǎo)入引導(dǎo)器：先在直視下將引導(dǎo)器尖端經(jīng)右側(cè)切口肌層下隧道置于肋骨最高點(diǎn)肋間隙，引導(dǎo)器輕輕游離開肋間??；在胸腔鏡下透過半透明的胸膜可顯示胸膜外引導(dǎo)器的尖端，于胸膜外間隙向胸骨最低點(diǎn)鈍性分離，引導(dǎo)器的作用點(diǎn)緊貼肋骨，避免刺破胸膜，使引導(dǎo)器在胸膜外緊貼胸膜游離達(dá)胸骨最低點(diǎn)后，繼續(xù)貼胸骨分離至對(duì)側(cè)肋間穿出。其余步驟同胸膜腔入路。因此，Nuss鋼板置于胸膜腔外。

胸膜外入路微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

1.降低了心包損傷的可能性。

2.胸膜腔完整，避免了鋼板對(duì)胸膜、肺的刺激，避免鋼板壓迫壁胸膜，減少疼痛刺激。

3.維持胸膜腔的完整性，更符合生理，創(chuàng)傷更小，降低胸膜腔感染的機(jī)會(huì)。

4.鋼板受胸膜外隧道組織的支持，不易發(fā)生移位、滑動(dòng)和旋轉(zhuǎn)。漏斗胸微創(chuàng)手術(shù)并發(fā)癥微創(chuàng)手術(shù)后并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道可高達(dá)21－67%，其中較為嚴(yán)重的并發(fā)癥包括：心臟穿通傷，血?dú)庑兀陌e液或心包炎，感染，金屬過敏，固定器及鋼板移位等。不同并發(fā)癥文獻(xiàn)報(bào)告的差異較大，分別為氣胸2.9%－59.6%、胸腔積液1.7%－56.7%、支撐鋼板移位2.8%－29.9%。術(shù)后氣胸、胸腔積液、肺不張及疼痛對(duì)預(yù)后的影響不大，僅延長(zhǎng)住院時(shí)間。心包積液的發(fā)生與術(shù)中心包損傷有關(guān)，應(yīng)高度警惕，早期診斷，激素治療有效。較罕見的并發(fā)癥包括：心臟及肝臟損傷、支撐鋼板過敏、繼發(fā)性脊柱側(cè)彎等。繼發(fā)性脊柱側(cè)彎多因術(shù)后疼痛所致。傷口感染率為1％－6.8％，病原體以金黃色葡萄球菌為主，大多數(shù)病例經(jīng)引流及抗生素治療可以控制，無須早期取出鋼板。漏斗胸微創(chuàng)手術(shù)后的處理1.疼痛的處理：術(shù)后疼痛最常見，應(yīng)積極處理，否則有導(dǎo)致獲得性脊柱側(cè)彎的可能。常用的方法有：靜脈鎮(zhèn)痛泵、口服止痛片、止痛栓塞肛等。較多學(xué)者主張持續(xù)硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛；術(shù)中還可以進(jìn)行肋間神經(jīng)阻滯麻醉。

2.加強(qiáng)呼吸道管理：可行霧化吸入、祛痰等治療，鼓勵(lì)患兒吹氣球，防止肺炎、肺不張。

3.抗感染治療。