糖尿病急性并發(fā)癥2012課件

糖尿病急性并發(fā)癥和低血糖癥北京大學第三醫(yī)院內分泌科2011-05-28糖尿病急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病非酮癥高滲性綜合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖癥病例男性，21歲多飲、多尿１周，加重伴惡心、嘔吐2天；體重下降3公斤。否認糖尿病家族史。P100次/分BP85/55mmHg嗜睡，呼之能應。皮膚干燥，彈性略低；呼吸深大，呼氣有爛蘋果味；腹軟，上腹部壓痛，無反跳痛肌緊張。QuestionWhat?Why?How?

Diabeticketoacidosis!糖尿病酮癥酸中毒

(diabeticketoacidosis,DKA)定義

是由于胰島素不足及升糖激素不適當升高，引起糖、脂肪和蛋白質代謝紊亂，以至水、電解質和酸堿平衡失調，以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，DKA是最常見的一種糖尿病急性并發(fā)癥。

為糖尿病控制不良所產生的一種需要急診治療的情況。糖尿病酮癥酸中毒－流行資料國外占住院糖尿病患者的14%，國內為14.6%多為年輕的1型糖尿病患者發(fā)達國家中總體死亡率為2～10％大于64歲的患者，死亡率達20％年輕人的死亡率為2－4％DanKraft，TheUniversityofNorthCarolinaInducementInfection

30%GluttonouslyeatingTrauma

operation

Uncomplianceoftreatment25%糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機理升糖激素增加（胰高糖素、腎上腺素、皮質醇等）胰島素不足FFA增加細胞外液高滲細胞內脫水電解質紊亂大量酮體產生代謝性酸中毒血糖升高臨床癥狀糖尿病酮癥酸中毒癥狀有：

煩渴、多尿、夜尿增多

體重下降

疲乏無力

視力模糊

酸中毒呼吸(Kussmaul

呼吸)腹痛(特別是兒童),惡心嘔吐腿痙攣,精神混亂以及嗜睡,昏迷(發(fā)生率為10%)臨床表現(xiàn)胃腸道癥狀呼吸改變

休克、神志改變

脫水癥狀實驗室檢查血糖明顯升高（多在16.7mmol/L以上）HCO3-下降血PH下降尿糖強陽性尿酮體陽性（當腎功能嚴重損害時，腎閾升高，可出現(xiàn)尿糖及尿酮體下降）血酮體（有條件）定性強陽性，定量>5mmol/L電解質紊亂臨床表現(xiàn)及體征、誘因尿糖陽性

血糖>13.9mmol/L尿酮體陽性

血酮>5mmol/L糖尿病酮癥PH<7.35HCO3-↓糖尿病酮癥酸中毒診斷病例

男性，21歲多飲、多尿１周，加重伴惡心、嘔吐2天。體重下降3公斤。否認糖尿病家族史。P100/分

BP85/55mmHg嗜睡，呼之能應。皮膚干燥，彈性略低。呼吸深大，呼氣有爛蘋果味。腹軟，上腹部壓痛，無反跳痛肌緊張。血常規(guī)：WBC

12×109/Ｌ，N70%,RBC

5.0×1012/ＬHb175g/L實驗室檢查尿常規(guī)：Ket+++

Glu++++

Pro－血氣：PH7.28PO296mmHgPCO236mmHg

血生化：Glu20.1mmol/L

BUN9.0mmol/L

Cr128umol/L

K3.3mmol/L

Na139mmol/L

Cl96mmol/L

CO2CP12mmol/L

糖尿病酮癥酸中毒治療指南

–水電解質

液體量：1升/小時，給３小時此后根據需要調整通常治療的第一個24小時內液體總量為4-6升液體種類：通常使用等滲鹽水當血糖降至13.9mmol/L后，每4-6小時使用1升5%的葡萄糖如果血PH值<7.0,使用碳酸氫鈉注意個體化原則糖尿病酮癥酸中毒治療指南

–胰島素初始劑量：為0.1u/kg/hr(平均1-12u/hr)

血糖降至<13.9mmol/L，輸注5%葡萄糖

胰島素輸注速度(通常為1-4u/hr)

以使患者血糖維持在10mmol/L左右

直到患者能進食為止

肌肉注射(少用,主要用于輕型DKA)：初始劑量一般為8-10u，并根據血糖調節(jié)劑量持續(xù)靜脈輸注糖尿病酮癥酸中毒治療指南去除誘因尋找病因糖尿病急性并發(fā)癥酮癥酸中毒糖尿病非酮癥高滲性綜合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖癥糖尿病非酮癥高滲性綜合征

–

誘發(fā)原因感染藥物如利尿劑，受體阻滯劑，糖皮質激素、環(huán)胞霉素、大侖丁、西咪替丁、噻嗪衍生物飲用過多的含葡萄糖飲料醫(yī)源性糖尿病非酮癥高滲性綜合征

–發(fā)病率及死亡率

在美國，糖尿病非酮癥高滲性綜合征占由高血糖引起的糖尿病急性并發(fā)癥的30％糖尿病非酮癥高滲性綜合征的死亡率為31%糖尿病非酮癥高滲性綜合征

利尿劑口渴中樞受損

限制液體攝入

脫水、低血鉀應激激素分泌↑胰島素相對不足高血糖滲透性利尿血滲透壓↑糖尿病非酮癥高滲性綜合征

–診斷

顯著的高血糖(有時可大于33.3mmol/L)有效血漿滲透壓升高(>330mOsm/L)無顯著酮癥及酸中毒有效血漿滲透壓的計算法：血漿有效滲透壓=2x(血鈉mmol/L+血鉀mmol/L)+血葡萄糖水平mmol/L血漿滲透壓單位：mOsm/L治療—補液本綜合征威脅生命的病變是高滲狀態(tài)引起腦細胞脫水因此補液在治療過程中至關重要治療—補液補液總量：補液速度宜先快后慢（前提是無明顯心臟疾患）：開始時可考慮每小時補1000ml，失水應在24－48小時內糾正補液種類：首選生理鹽水（相對患者血滲透壓為低滲），可降低患者血滲透壓補液途經：為靜脈輸注和胃腸道補液，胃腸道補液可以減少輸液量和速度，尤其對合并心臟病的患者有利治療—胰島素應用小劑量胰島素治療法,靜脈5u（4－12u）/小時滴注胰島素非酮癥高滲性綜合征得到糾正后，最好堅持皮下胰島素注射治療為了避免再次出現(xiàn)，應盡量減少使用利尿藥，并且禁飲用含葡萄糖的飲料治療—補鉀輸注生理鹽水過程中可出現(xiàn)低血鉀靜脈補鉀可按10－15mmol/小時口服可以每天4-6克補氯化鉀或10％的枸櫞酸鉀40－60ml糖尿病高血糖高滲綜合征輸液一般較DKA脫水更嚴重，應立即補液糾正脫水輸液種類：血鈉≤150mmol/L且血壓偏低→生理鹽水血糖＜13.9mmol/L后可改用5%葡萄糖液加胰島素輸液量：早期液體補充十分重要（可按治療DKA方法），總補液量約占體重的10～12%注意事項胰島素：可按治療DKA方法，血糖不宜下降過快過低補鉀：可按治療DKA方法滲透壓不宜下降過快其他：去除誘因，積極控制感染及其他并發(fā)癥注意事項監(jiān)測血糖、電解質、生命體征，每2小時一次有條件尤其是伴有心功能不全時監(jiān)測中心靜脈壓滲透壓下降至正常后延長間隔時間誘因及預防定期自我監(jiān)測血糖，將血糖控制在相對合理范圍內老年人保證足夠飲水對中樞神經系統(tǒng)障礙者保證出入量平衡糖尿病患者需用脫水劑者應監(jiān)測血糖、血鈉及滲透壓糖尿病患者發(fā)生嘔吐、腹瀉、燒傷、嚴重感染等疾病時—保證足夠水分攝入糖尿病急性并發(fā)癥酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲性綜合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖癥乳酸酸中毒定義

體內無氧酵解的代謝產物，乳酸在血中升高造成的酸中毒。糖尿病患者由于各種原因導致的乳酸酸中毒稱為糖尿病乳酸酸中毒發(fā)生率、診斷率低，死亡率極高乳酸酸中毒誘因：糖尿病合并肝功能不全、腎功能不全、慢性心肺功能不全等缺氧性疾病糖尿病不恰當的服用苯乙雙胍者，尤其是合并上述疾病時糖尿病各種急性并發(fā)癥合并脫水、缺氧時乳酸酸中毒–臨床癥狀多有服用雙胍類藥物的歷史乳酸酸中毒的臨床癥狀：典型的代謝性酸中毒的癥狀，其中包括有Kussmaul呼吸，不同程度的意識障礙、嘔吐以及非特異性的腹部疼痛實驗室主要檢查

血漿乳酸測值:3～4mmol/L死亡率50%＞5mmol/L死亡率＞80%血AG測值(血清鈉+鉀-CO2結合力-血清氯)＞18HCO3明顯降低，常<10mmol/L糖尿病乳酸酸中毒診斷要點糖尿病患者有酸中毒但血、尿酮體不顯著血pH＜7.35，血乳酸升高血乳酸＞1.8mmol/L增高血乳酸2-5mmol/L代償性酸中毒血乳酸＞5mmol/L可明確診斷陰離子間隙＞18mmol/L（無條件測血乳酸時，排除酮癥酸中毒、腎衰）

乳酸酸中毒–治療原則

恢復血容量積極矯正酸中毒（相對積極地補充NaHCO3)小劑量RI滴注療法血液透析人工換氣乳酸酸中毒治療監(jiān)測血氣、血乳酸、電解質、血糖等補液（避免用含乳酸的制劑）擴容—糾正脫水、休克、排酸等可用生理鹽水、膠體液、5%葡萄糖液，必要時可用血漿或全血等乳酸酸中毒補堿補堿盡早、充分是成功的關鍵常用NaHCO3，根據pH監(jiān)測決定，每2小時測pH，當pH到達7.2時暫停補堿治療（避免過量引起代謝性堿中毒）其他胰島素糾正電解質紊亂，抗感染等綜合治療乳酸酸中毒透析治療血液或腹膜透析—清除乳酸或引起乳酸酸中毒藥物，如苯乙雙胍預防嚴格掌握雙胍類藥物的適應癥，尤其是苯乙雙胍，長期使用雙胍者要定期檢查肝、腎功能、心肺功能，如有不適宜者應及時停藥糖尿病急性并發(fā)癥酮癥酸中毒糖尿病高血糖高滲性綜合征乳酸性酸中毒糖尿病低血糖癥低血糖癥概述定義：指血糖濃度于正常低限所引起的相應癥狀與體征診斷標準：血漿葡萄糖<2.8mmol/L(50mg/dl)。危害：腦、心腦血管。區(qū)別：低血糖癥：血糖低，有癥狀

低血糖：血糖低，有或無癥狀

低血糖反應：有癥狀，有或無血糖低51美國糖尿病學會對低血糖的定義低血糖有如下癥狀特征神經低血糖癥狀和/或交感神經癥狀血糖水平低攝入碳水化合物后癥狀緩解

所有具有潛在危害的異常低血糖為低血糖癥對于使用促胰島素分泌劑或胰島素治療的患者，血糖水平≤3.9mmol/L(≤70mg/dL)為低血糖AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2005;28(5):1245–1249.52美國糖尿病學會對低血糖的分類嚴重低血糖癥狀性低血糖無癥狀性低血糖可疑癥狀性低血糖相對低血糖AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2005;28(5):1245–1249.

低血糖的分類--空腹低血糖胰島B細胞瘤(良性、惡性和增生)拮抗胰島素的激素分泌減少(垂體前葉功能減退、Addison’s病、兒茶酚胺或胰高糖素分泌減少)肝糖輸出減少(各種重度肝損壞)胰外惡性腫瘤胰島素或胰島素受體自身抗體的免疫性疾病降糖藥物:胰島素或磺酰脲類藥物或者餐時血糖調節(jié)劑(諾和龍)嚴重營養(yǎng)不良其他藥物:心得安、水楊酸類等低血糖的分類--餐后低血糖

（反應性低血糖）功能性低血糖滋養(yǎng)性低血糖（胃切除術、胃空腸吻合術后）早期糖尿病性反應性低血糖酒精性低血糖遺傳性果糖不耐受癥特發(fā)性低血糖癥

低血糖的病理和臨床表現(xiàn)（1）

交感神經興奮，兒茶酚胺升高，刺激胰高糖素分泌和血糖增高。表現(xiàn)為B腎上腺能受體興奮癥狀：心動過速、煩躁不安、面色蒼白、大汗淋漓、血壓增高等。激素釋放的血糖閾值：

70-65mg/dl:腎上腺素、胰升糖素、GH55-60mg/dl：皮質醇

50mg/dl：去甲腎上腺素糖尿病與低血糖早期糖尿病性反應性低血糖胰島素引起的低血糖口服降糖藥物引起的低血糖無癥狀性低血糖獲得性低血糖綜合癥伴有終末期腎病糖尿病患者的低血糖

早期糖尿病性反應性低血糖機理：胰島B細胞早期分泌反應缺陷，引起進餐后血糖增高，高血糖又刺激B細胞，引起胰島素分泌增加，在進食后4-5小時內出現(xiàn)低血糖反應治療：調整飲食，限制熱量，減輕體重無癥狀性低血糖常見于：以往發(fā)生過低血糖的患者

-（尤其是強化治療的1型糖尿病患者）嚴重的自主神經病變的患者夜間低血糖及Somogyi現(xiàn)象妊娠婦女糖尿病低血糖癥低血糖癥血糖≤2.8mmol/L（≤50mg/dl）+低血糖癥狀體征，及進糖后可緩解低血糖反應有低血糖相應的臨床癥狀和體征，但血糖值不一定≤2.8mmol/L，主要與血糖下降速度過快引起升糖激素釋放（如兒茶酚胺）所致的癥狀及體征有關糖尿病低血糖癥常見類型反應性低血糖：多發(fā)生在2型糖尿病早期或發(fā)病前，與胰島素分泌高峰延遲有關藥物性低血糖：可能發(fā)生低血糖的藥物引起低血糖的原因

攝入不足：饑餓、重度營養(yǎng)不良、消化道疾病、單糖轉換為葡萄糖不足消耗過多：

劇烈運動、發(fā)熱、重度腹瀉、腎性糖尿、惡性腫瘤糖原分解與糖異生不足：

肝病、糖原累積癥、升糖激素缺乏糖原合成或轉換為非糖物質增多，或降血糖激素分泌過多：

胰島細胞瘤、降糖藥物過量

低血糖對腦的主要影響腦的供能：血糖、酮體。腦沒有糖原儲備，不能利用游離脂肪酸，且酮體生成需要一定時間，因此依賴于血糖。即使是低血糖時，中樞神經每小時仍需要葡萄糖6g。低血糖引起的神經損害取決于：低血糖的程度、持續(xù)的時間和機體的反應性。腦組織對糖的敏感性：大腦皮層、海馬、小腦、尾狀核和蒼白球最敏感，其次是顱神經核、丘腦、下丘腦和腦干，最后為脊髓。低血糖使心肌梗死患者死亡率增加Kosiborodetal.Circulation2008;117:1018-10270.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）<7070-<8080-<9090-<100100-<110≥300290-<300280-<290270-<280260-<270250-<260240-<250230-<240220-<230210-<220200-<210190-<200180-<190170-<180160-<170150-<160140-<150130-<140120-<130110-<120n=16,871平均血糖（mg/dl）急性心肌梗死后平均住院血糖和院內死亡率的關系無糖尿病史全部患者心肌梗死風險無意識性低血糖近期嚴重或復發(fā)輕度低血糖癥知覺自主神經-腎上腺反應性低血糖癥低血糖介導的自主神經衰竭CNS識別的脫敏作用促進糖尿病腎病環(huán)環(huán)相扣—DM低血糖心血管危害是多方面共同作用的結果數據來源：2008年EASD年會低血糖對腎臟的影響急性低血糖減少約22％的腎血流腎小球濾過率降低19％腎功能不全來源：內分泌學(廖二元主編)低血糖帶來的負面情緒對低血糖的恐懼應激和焦慮低血糖影響糖尿病患者生活中的各個方面：包括工作、駕駛、旅行等等進一步加重自主神經衰竭來源：內分泌學(廖二元主編)672型糖尿病患者低血糖癥狀的發(fā)生率1.ReproducedwithpermissionofSpringerVerlag.LundkvistJetal.EurJHealthEconom.2005;6(3):197–202.Permissionconveyedthrough

CopyrightClearanceCenter,Inc.2.AsiaRECAP-DMStudyGroup.7thIDFWesternPacificRegionCongress,

Wellington,NewZealand.PosterNo.P45.3.álvarezGuisasolaFetal.DiabetesObesMetab.

2008;10(suppl1):25–32.自發(fā)報告發(fā)生低血糖事件的患者,%應用口服制劑治療2型糖尿病的患者自發(fā)報告低血糖的發(fā)生率與亞洲和歐洲的其他研究結果相似2,3任何胰島素(n=133)僅用口服制劑(n=176)所有患者(N=309)0102030405060最近1月內低血糖癥狀的發(fā)生率1

68患者對低血糖風險的擔心:

2003年亞洲糖尿病控制現(xiàn)狀調查研究15,549名糖尿病患者接受調查96%為2型糖尿病，4%為1型糖尿病結果顯示，54%的受訪者全部或大部分時間都在擔心發(fā)生低血糖MohamedM.CurrMedResOpin.2008;24(2):507–514.69治療依從性下降與低血糖癥狀有關álvarezGuisasolaFAetal.DiabObesMetab.2008;10(suppl1):25–32.(n=652)(n=1045)P=0.0075P<0.0001P=0.0043P=0.0057患者,%72.945.350.263.078.667.757.369.5406080100堅持按照醫(yī)囑服藥從未受藥物副作用影響從未不能遵循治療計劃從不懷疑治療方案發(fā)生低血糖的患者未發(fā)生低血糖的患者VADT：低血糖是心血管事件的危險因素RiskratioPvalueRRP值對心血管有益對心血管有害VADT研究心血管事件獨立危險因素logistic回歸分析結果EASD2008年會

VADT研究中，嚴重低血糖是全因死亡、心血管死亡及心血管事件的危險因素ADA2009年公布HRP全因死亡6.3700.0001心血管死亡3.7260.0117心血管事件1.8800.04低血糖的分級輕度：僅有饑餓感，可伴一過性出汗、心悸，可自行緩解中度：心悸、出汗、饑餓明顯，有時可發(fā)生手抖、頭昏，需補充含糖食物方可糾正重度：是在中度低血糖癥狀的基礎上出現(xiàn)中樞神經供能不足的表現(xiàn)，如嗜睡、意識障礙、胡言亂語、甚至昏迷，死亡

無癥狀性低血糖少數胰島細胞瘤患者長期耐受低血糖可能沒有癥狀個體對低血糖敏度的差異及低血糖持續(xù)時間的長短不同也可有癥狀的差異，BG達14-15.0mmol/L就出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)；而BG降至3.9mmol/L以下卻無任何表現(xiàn)中樞神經系統(tǒng)未能識別血糖下降的信號，加之自主神經病變，使機體在低血糖時不能出現(xiàn)相應的癥狀血糖監(jiān)測！

糖尿病患者低血糖的處理（1）

糾正低血糖；消除癥狀；減輕低血糖后高血糖補充吸收快的含糖食品如含糖飲料、糖果、餅干、點心饅頭等，量不宜多，飲料50-100ml，糖果2-3個，餅干2-3塊，點心1個，饅頭半兩-1兩低血糖時不宜喝牛奶，無糖巧克力、瘦肉等以蛋白質、脂肪為主的食品有意識障礙者或口服食品受限者：靜脈輸入葡萄糖液體。合用拜糖平者：宜靜脈輸入葡萄糖液體。糖尿病患著低血糖的處理（2）查明低血糖發(fā)生的原因進食量減少或運動增加：以后在類似情況時，及時補充含糖食物胰島素用量過大：減少胰島素用量。注意：低血糖后常有高血糖發(fā)生，故不應盲目減少胰島素用量，可以根據血糖水平進行調整胰高血糖素對INS過量所致的低血糖效果特佳，逆轉低血糖時不伴有高血糖反應低血糖的預