肝疾病修改稿1課件

肝疾病山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院普通外科

1.肝臟的分葉、分段通常采用以肝靜脈及門靜脈在肝內(nèi)分布為基礎(chǔ)的Couinaud分段法，將肝分為5葉、8段。肝臟臨床應(yīng)用解剖肝臟上段（Ⅱ段）左半肝右半肝尾狀葉左外葉左內(nèi)葉右前葉右后葉下段（Ⅲ段）上段（Ⅶ段）a段上段（Ⅷ段）下段（Ⅵ段）b段下段（Ⅴ段）（Ⅳ段）（Ⅰ段）2.

肝門（hilar）:IⅡⅢ

第一肝門：肝動(dòng)脈、門靜脈和膽管進(jìn)出肝的部位，此處稱第一肝門。

第二肝門：肝左、中、右三條主要的肝靜脈在肝后上方進(jìn)入下腔靜脈，此處稱第二肝門。

分泌膽汁：600～1000ml

平均600ml

代謝功能：糖、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、激素凝血功能：V、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、X、

Ⅺ、Ⅻ

解毒功能：分解、氧化、結(jié)合方式

吞噬或免疫功能造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)肝臟具有很強(qiáng)的再生能力肝臟生理功能寒戰(zhàn)和高熱肝區(qū)疼痛和肝腫大其它并發(fā)癥的表現(xiàn)2.臨床表現(xiàn)4.診斷病史（原發(fā)疾?。┑湫偷呐R床表現(xiàn)（全身癥狀＋肝臟局部表現(xiàn)）影像學(xué)檢查（腹部B超＋CT）必要時(shí)診斷性穿刺５.治療治療原則：早期診斷，早期治療；原發(fā)病治療；營(yíng)養(yǎng)支持治療。治療方法：（一）非手術(shù)治療指征：急性期肝局限性炎癥，膿腫尚未形成或多發(fā)性小膿腫。大劑量有效抗生素待細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏有結(jié)果后選用有效抗菌素。經(jīng)皮肝穿膿腫置管引流和反復(fù)沖洗術(shù)適用于大的單個(gè)膿腫

（二）手術(shù)治療1.膿腫切開(kāi)引流：指征①較大的單個(gè)膿腫；②估計(jì)有穿破可能或已穿破；③病程較長(zhǎng)的或經(jīng)非手術(shù)治療效果不佳的慢性膿腫。

2.肝葉或部分肝葉切除術(shù)：指征①慢性厚壁肝膿腫；②切開(kāi)引流后膿腫壁不塌陷或留有死腔或長(zhǎng)期不愈竇道；③肝內(nèi)膽管結(jié)石合并左葉多發(fā)膿腫。二、阿米巴性肝膿腫

阿米巴性肝膿腫（amebicliverabscess）是腸道阿米巴感染的并發(fā)癥，膿腫絕大多數(shù)是單發(fā)。病因病理阿米巴肝膿腫是由溶組織阿米巴引起，在其生活史中主要有滋養(yǎng)體型和包囊型。

滋養(yǎng)體型——溶組織阿米巴的致病型。

包囊型——阿米巴流行、傳播重要傳染源。2臨床特征

起病較緩慢，病程較長(zhǎng)。全身中毒癥狀較輕。血液細(xì)菌培養(yǎng)陰性，血清學(xué)阿米巴抗體（＋）。糞便檢查，部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。膿液，大多為棕褐色膿液，無(wú)臭味。血清補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)陽(yáng)性率92～98％。3輔助檢查腹部B超＋CT可見(jiàn)較大單發(fā)膿腫，多見(jiàn)于肝右葉。4.診斷病史（注意：阿米巴痢疾）典型的臨床表現(xiàn)影像學(xué)檢查（腹部B超＋CT）必要時(shí)診斷性穿刺必要時(shí)手術(shù)治療1．經(jīng)皮肝穿刺置管閉式引流適用于：①病情較重，膿腔較大，有穿破危險(xiǎn)；②多次穿刺吸膿，療效不佳者。2．切開(kāi)引流適用于：①經(jīng)抗阿米巴治療及穿刺吸膿，膿腔無(wú)縮小，高熱不退者；②膿腫繼發(fā)細(xì)菌感染，經(jīng)綜合治療不能控制；③膿腫已穿破胸、腹腔或鄰近器官；④膿腫位于左外葉，有穿破入心包的危險(xiǎn)；⑤穿刺吸膿又易誤傷腹腔臟器或污染腹腔。

第四節(jié)肝腫瘤良性腫瘤

肝腫瘤(tumorofliver)惡性腫瘤原發(fā)性繼發(fā)性(轉(zhuǎn)移性)（secondarylivercancer)PLC發(fā)病率和死亡率

我國(guó)是全球原發(fā)性肝癌(primarylivercancer，PLC)發(fā)病率和死亡率最高的國(guó)家。國(guó)際癌癥研究中心（IARC）統(tǒng)計(jì)：2000年全球PLC新發(fā)病人數(shù)56.4萬(wàn)、死亡人數(shù)54.9萬(wàn)，其中我國(guó)各占30.6萬(wàn)和30.0萬(wàn)。另有近期文獻(xiàn)報(bào)道：全球PLC年新增病人已超過(guò)100萬(wàn)，年致死人數(shù)已超過(guò)62萬(wàn)。我國(guó)每年新發(fā)病例已居全球45%以上，死亡率也逐年增高。PLC病因

1.病毒性肝炎PLC中HBsAg(+)者90%以上，抗HCV(+)者10～30％。2.肝硬化PLC合并肝硬化者約53.9％～85％。肝細(xì)胞變性壞死結(jié)締組織增生假小葉形成反復(fù)肝細(xì)胞損害增生增生肝細(xì)胞間變或癌變（肝組織破壞增生間變癌變）3.黃曲霉素尤其是黃曲霉素B1，WHO已確定其是動(dòng)物和人的致癌劑。證據(jù)：動(dòng)物模型PLC誘發(fā)率80％以上。南方沿海PLC高發(fā)4.其它如亞硝胺等5.水源污染藻類植物，尤其是藍(lán)綠藻類

大體形態(tài)結(jié)節(jié)型（單個(gè)或多個(gè)，大小不等，分布兩肝）彌漫型（少見(jiàn)，許多小結(jié)節(jié)散布全肝）病理巨塊型組織學(xué)肝細(xì)胞型(＞90％)膽管細(xì)胞型（約5％）腫瘤大小微小肝癌（≤2cm）大肝癌（＞5cm，≤10cm）巨大肝癌（＞10cm）混合型小肝癌（＞2cm，≤5cm）（＞10cm）PLC病理臨床表現(xiàn)1．肝區(qū)疼痛2．全身和消化道癥狀3．肝腫大4．并發(fā)癥：肝性昏迷、上消化道出血、癌腫破裂出血、繼發(fā)感染

AFP為臨床診斷PLC高度專一性的指標(biāo)AFP異質(zhì)體結(jié)合性LCA特異性高異常凝血酶原特異性同AFPγ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶Ⅱ（γ-GTⅡ）敏感性79.9％，特異性50％α-L-巖藻糖苷酶（AFU）敏感性75％，特異性90％輔助檢查PLC的常用血清標(biāo)志物

（一）

AFP在人體內(nèi)的變化AFP是胎兒血清中正常的組成部分，它的合成主要在胎肝、卵黃囊和胃腸道。其作用是保護(hù)胎兒不受母體排斥，以維持正常妊娠。一般妊娠4周出現(xiàn)，以后逐漸上升，胎兒出生后急劇下降，約出生5周后降至正常，＜25ug/L。

（二）

AFP出現(xiàn)異常升高的原因⑴PLC，膽管細(xì)胞癌除外⑵活動(dòng)性肝病，有肝細(xì)胞增生時(shí)⑶妊娠⑷生殖系胚胎源性腫瘤⑸胃腸道腫瘤AFP在PLC中的臨床應(yīng)用價(jià)值

（三）

AFP對(duì)PLC的診斷和早期診斷價(jià)值：⑴AFP是除病理診斷之外，各種實(shí)驗(yàn)室檢查中對(duì)PLC診斷最有價(jià)值的指標(biāo)。AFP≥400ug/L，持續(xù)1個(gè)月或AFP≥200ug/L，持續(xù)2個(gè)月以上，能排除活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤者即可作出診斷，單項(xiàng)診斷準(zhǔn)確率高達(dá)98%。⑵AFP在癥狀出現(xiàn)前6~12個(gè)月作出PLC早期診斷。⑶必須指出：應(yīng)用AFP診斷PLC，也有一定的局限性。因?yàn)樵赑LC中，AFP陽(yáng)性率僅占60~70%，故對(duì)那些AFP陰性肝癌的診斷，還需結(jié)合其他PLC標(biāo)志物和影像學(xué)檢查。（四）AFP對(duì)判斷手術(shù)徹底性的價(jià)值：術(shù)前AFP陽(yáng)性的病人，行肝癌切除術(shù)后，AFP是否降至正常是判斷切除是否徹底的重要指標(biāo)。多數(shù)病人AFP可在術(shù)后1~2月內(nèi)轉(zhuǎn)陰。若術(shù)后轉(zhuǎn)陰，表示手術(shù)屬根治性，若AFP雖有下降但未能轉(zhuǎn)陰，表明手術(shù)屬姑息性的，有殘癌。（五）AFP在判斷術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移中的價(jià)值：術(shù)前AFP陽(yáng)性的病人，若術(shù)后轉(zhuǎn)陰并持續(xù)一段后又復(fù)升高，則表示有復(fù)發(fā)或他處轉(zhuǎn)移。（六）AFP在反映病情變化和判斷預(yù)后中的價(jià)值：AFP下降表示病情好轉(zhuǎn)，反之，AFP升高，則表示病情惡化，AFP絕對(duì)值愈高，預(yù)后愈差。觀察AFP動(dòng)態(tài)變化：轉(zhuǎn)陰者預(yù)后較好，持續(xù)升高著最差，下降持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者介于兩者之間。

影像學(xué)檢查：腹部B超：PLC診斷中最常用最有效的方法，診斷符合率可達(dá)90％。腹部CT：可明確病灶的位置、數(shù)目、大小及其與重要血管的關(guān)系；提示病變性質(zhì)；有助于了解肝周圍組織器官是否有癌灶。其特征動(dòng)脈期癌組織有顯著強(qiáng)化。靜脈注入造影劑后CT掃描，動(dòng)脈期示：肝內(nèi)癌灶不均勻增強(qiáng)，密度增高，其內(nèi)見(jiàn)腫瘤壞死部分不強(qiáng)化，呈更低密度。

癌灶增強(qiáng)，密度增高瘤內(nèi)壞死部分呈更低密度靜脈早顯腫瘤血管腫瘤假包膜磁共振顯象（MRI）：與CT相比，其特點(diǎn)在于能獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面的圖象。肝動(dòng)脈造影：已成為PLC診斷中的重要手段。PLC診斷病史臨床表現(xiàn)血清標(biāo)志物

(AFP)影像學(xué)檢查（腹部B超＋CT）臨床型肝癌：1999年成都，第四屆全國(guó)肝癌學(xué)術(shù)會(huì)議制定1．病理學(xué)診斷：肝內(nèi)或肝外病理學(xué)證實(shí)為PLC。2．臨床診斷：(l)AFP＞400ug/L，能排除活動(dòng)性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌，并能觸及堅(jiān)硬及有腫塊的肝臟或影像學(xué)檢查具有肝癌特征的占位性病變者。(2)AFP≤400ug/L，兩種影像學(xué)檢查證實(shí)有肝癌特征性占位性病變或有兩種肝癌標(biāo)志物(AFP異質(zhì)體、DCP、γ-GT同功酶Ⅱ及α-L-AFU等)陽(yáng)性及一種影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有肝癌特征性占位性病變者。(3)有肝癌的臨床表現(xiàn)并有肯定的肝外轉(zhuǎn)移灶(包括肉眼可見(jiàn)的血性腹水或在其中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞)并能排除轉(zhuǎn)移性肝癌者。我國(guó)PLC的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)何為亞臨床肝癌？

亞臨床肝癌即通常所說(shuō)的早期PLC，無(wú)癥狀、體征。能否作出亞臨床肝癌的診斷，對(duì)肝癌的療效如何起著決定性的作用。由于，此階段肝癌大多還處于早期階段，甚至許多還屬于小肝癌（約70％），在此期發(fā)現(xiàn)的肝癌若能獲得早期治療，將會(huì)得到較滿意的療效。亞臨床肝癌診斷-----AFP-----里程碑

1.概念：腫瘤≤2cm，稱微小肝癌；＞2cm，≤5cm，稱小肝癌。2.特點(diǎn)（與大肝癌相比較）：多為單個(gè)多有包膜，以二倍體細(xì)胞為主，故其分化一般較好、侵襲性低、轉(zhuǎn)移少。手術(shù)切除率高手術(shù)死亡率低療效好，與大肝癌（36.1%）比較，5年生存率65.1%。

關(guān)于微小肝癌和小肝癌

3.診斷：因小肝癌屬亞臨床肝癌，無(wú)癥狀，一般患者很少主動(dòng)求醫(yī)，故主要是依靠體檢和普查，尤其是對(duì)高危人群的普查而獲得診斷。普查內(nèi)容：AFP+影像學(xué)檢查

PLC高危人群是指：⑴有5年以上的肝炎病史或慢性肝病史⑵HBV或HCV標(biāo)志物陽(yáng)性者⑶已確診的肝硬化患者⑷男性，中年以上每半年進(jìn)行一次AFP+影像學(xué)檢查（首選B超）

普查這樣的高危人群，PLC檢出率為普查自然人群的34倍。PLC治療（一）目前PLC常用治療方法

根治性外科治療根治性手術(shù)肝移植HALHAI冷凍治療微波治療射頻治療放射性粒子立體種植無(wú)水酒精治療姑息性外科治療（姑息性手術(shù)+術(shù)中采用的其他各種局部治療方法）1.

外科治療2.

非外科治療2.非外科治療介入治療：TAE、TACE放射治療核素治療局部治療藥物治療生物治療免疫治療中醫(yī)中藥治療經(jīng)皮無(wú)水酒精注射冷凍治療微波治療射頻治療電化學(xué)治療超聲聚集治療放射性125I種子源（二）PLC治療方法的選擇1腫瘤情況：根據(jù)其大小、數(shù)目、范圍、與周圍組織和血管的關(guān)系以及轉(zhuǎn)移情況。2肝功能分級(jí)：根據(jù)ChildA、B、C級(jí)決定有無(wú)手術(shù)禁忌。3全身情況：包括心肺功能、凝血機(jī)制、糖尿病、其它臟器病變。

根治性切除姑息性切除（三）手術(shù)治療肝移植

(1)根治性切除標(biāo)準(zhǔn)－－目前無(wú)統(tǒng)一公認(rèn)的基本概念：腫瘤的完整性切除切緣無(wú)癌余肝無(wú)癌AFP在術(shù)后2個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)為陰性否則，即為姑息性切除。根治性切除適應(yīng)癥：?jiǎn)伟l(fā)微小肝癌單發(fā)小肝癌單發(fā)向肝外生長(zhǎng)的大肝癌，受破壞肝組織＜30％多發(fā)性腫瘤，＜3個(gè)，局限于一葉或一段(2)姑息性切除適應(yīng)癥：3～5個(gè)多發(fā)性腫瘤左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌肝中央?yún)^(qū)的大肝癌Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌肝門有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者周圍臟器受侵犯(3)對(duì)不能切除的肝癌的外科治療

肝功能代償，但因肝硬化嚴(yán)重不能耐受手術(shù)。肝功能代償，但腫瘤已累及全肝。肝功能失代償，