5臨-麻疹幻燈片

麻疹

MEASLES《金匱要略》（196-220年）已有記載《小兒藥證直訣》（1023-1104年）知其為傳染病《豆疹方論》（1251年）能與天花區(qū)別《古今醫(yī)鑒》（1576年）提出麻疹的名稱(chēng)古代專(zhuān)著：《麻疹拾遺》（1629年）、《麻疹或人書(shū)》（1748年）歷史九世紀(jì)阿拉伯醫(yī)學(xué)家認(rèn)為麻疹是一種輕型天花，1675年才認(rèn)識(shí)麻疹是獨(dú)立的疾病1763年-1768年，英國(guó)倫敦曾有“黑麻疹”的流行1846年，對(duì)法羅群島麻疹的流行病學(xué)作了確切描述1896年，Koplik提出粘膜斑對(duì)本病早期診斷的價(jià)值一、概述由麻疹病毒所致的急性呼吸道傳染病傳染性極強(qiáng)其臨床特征:發(fā)熱眼結(jié)膜炎上呼吸道粘膜炎口腔麻疹粘膜斑全身性紅色斑丘疹二、病原學(xué)副粘液病毒科，麻疹病毒屬球形或絲狀直徑100-150nm麻疹病毒的電子顯微鏡照片H蛋白、F蛋白是主要的保護(hù)性抗原麻疹病毒主要蛋白的抗原性較穩(wěn)定只有一個(gè)血清型新的認(rèn)識(shí)：亞急性硬化性全腦炎（SSPE）是M蛋白變異株所致分離病毒：組織培養(yǎng)在細(xì)胞培養(yǎng)中，形成多核融合細(xì)胞及胞核內(nèi)與胞漿內(nèi)嗜酸性染色的包涵體正常的猴腎臟細(xì)胞猴腎臟細(xì)胞中的麻疹病毒抵抗力：外界生活力不強(qiáng)對(duì)熱敏感陽(yáng)光照射下或流通空氣中20min即喪失致病力當(dāng)患者離室，房間開(kāi)窗半小時(shí)后即無(wú)傳染性能耐受干燥和寒冷3.1傳染源病人為唯一傳染源病毒由鼻、咽、口腔、眼分泌物排出痰、尿、血（尤白細(xì)胞）也含病毒潛伏期末～出疹后5日均有傳染性，前驅(qū)期最強(qiáng)、出疹后迅速減弱、恢復(fù)期不帶病毒三、流行病學(xué)3.2傳播途徑借飛沫傳播。傳染性分泌物通過(guò)咳嗽及噴嚏形成麻疹病毒氣溶膠，到達(dá)易感者的呼吸道或眼結(jié)膜而致感染有可能通過(guò)密切接觸，應(yīng)用新污染的手帕、毛巾及小區(qū)域中的空氣傳播第三者媒介傳染僅限于很短距離內(nèi)3.3易感者以下三種人群對(duì)麻疹有易感性：未患過(guò)麻疹、未接種疫苗，原發(fā)免疫失敗者，繼發(fā)性免疫失敗者麻疹病后免疫力持久，二次發(fā)病者極少見(jiàn)3.4流行特征遍布全世界，無(wú)種族、年齡、性別、地區(qū)差異，終年散在發(fā)生發(fā)病年齡雙向偏移流行季節(jié)高峰推遲發(fā)病地區(qū)分布變遷四、發(fā)病機(jī)制麻疹病毒在全身淋巴樣組織和器官中增殖時(shí)，致敏T、B淋巴細(xì)胞，致敏T細(xì)胞與受麻疹病毒感染的血管內(nèi)皮細(xì)胞和其他組織的上皮細(xì)胞相互作用，引起延遲型變態(tài)反應(yīng)，形成細(xì)胞損害及局部炎癥麻疹病毒鼻咽眼呼吸道粘膜及眼結(jié)膜引流淋巴結(jié)病毒增殖3天第一次病毒血癥病毒散布各處淋巴組織、網(wǎng)狀內(nèi)皮組織3天第二次病毒血癥病毒散布全身36h3～4d皮疹開(kāi)始出現(xiàn)3～5d全身皮疹出齊皮疹開(kāi)始消退72hr皮疹盡退，留棕色遺痕發(fā)熱及卡他性炎癥、麻疹粘膜斑出現(xiàn)五、病理多核巨細(xì)胞、上皮巨細(xì)胞嗜酸性包涵體特征性病理變化：麻疹病人肺的組織學(xué)A－浸潤(rùn)了單核細(xì)胞的肺泡B－透明物質(zhì)C－多核巨細(xì)胞麻疹性肺炎A－巨細(xì)胞B－病毒核酸闌尾組織A－粘膜B－淋巴濾泡C－巨細(xì)胞腦炎的腦部表現(xiàn)：皮質(zhì)嚴(yán)重充血、白質(zhì)部位擴(kuò)張的血管六、臨床表現(xiàn)潛伏期：6-18天，多為10-14天。經(jīng)被動(dòng)免疫預(yù)防者，可延至20天，最長(zhǎng)達(dá)28天典型麻疹經(jīng)過(guò)：分三期（前驅(qū)期、出疹期、恢復(fù)期），每期約3天（簡(jiǎn)記為3、3、3天），全程9-12天6.1前驅(qū)期：炎癥期（卡他期）發(fā)熱：一般38-39℃上呼吸道癥狀：鼻塞、流涕、噴嚏等鼻炎癥狀，咽部不適及咳嗽日漸加重眼部癥狀：畏光、流淚、眼分泌物增多麻疹粘膜斑：伴隨癥狀：麻疹粘膜斑（Koplik’sspots）時(shí)間：發(fā)熱第2-3天，常于皮疹出現(xiàn)2天后消失部位：先出現(xiàn)于第一磨牙的頰粘膜上，1-2天內(nèi)迅速增加，可遍布唇、頰、齦粘膜形態(tài)：帽針頭大小，灰白色斑點(diǎn)，粗鹽粒樣，直徑約0.5-1mm，微隆起，周?chē)t暈Koplik斑6.1前驅(qū)期：炎癥期（卡他期）發(fā)熱：一般38-39℃上呼吸道癥狀：鼻塞、流涕、噴嚏等鼻炎癥狀，咽部不適及咳嗽日漸加重眼部癥狀：畏光、流淚、眼分泌物增多麻疹粘膜斑伴隨癥狀：精神萎靡，食欲減退、嘔吐、腹瀉等6.2出疹期（1）皮疹時(shí)間：多在第四病日，少數(shù)可于第2-7病日出疹順序：耳后及發(fā)際晝夜間整個(gè)臉部、頸部及上胸部次日軀干及四肢近端三日全身、手掌、腳心特點(diǎn)：初為圓形淡紅色斑丘疹，疹間皮膚正常，皮疹加壓褪色。漸后疹數(shù)增多，融合而呈卵圓形或不規(guī)則形，出疹第四天皮疹出透，呈深紅棕色或暗紅棕色，相互融合Koplik斑及疹麻疹的面部表現(xiàn)第一天的麻疹皮疹皮疹的特寫(xiě)第二天的皮疹第三天的皮疹黑人兒童麻疹6.2出疹期（2）伴隨癥狀出疹時(shí)全身癥狀加重，體溫高達(dá)40℃，眼部及呼吸道癥狀加重，呼吸急促，干咳頻作，肺部可聞及少量散在的大水皰音其他：脾腫大，淋巴結(jié)輕度腫大，回盲部淋巴結(jié)腫痛，重癥可有顯著腹瀉，大便可含少許膿細(xì)胞胸部X線(xiàn)檢查：多數(shù)病人可見(jiàn)廣泛的大小一致的粟粒樣肺部浸潤(rùn)6.3恢復(fù)期體溫開(kāi)始下降卡他癥狀基本消失中毒癥狀減輕皮疹按出疹順序消退，淺褐色色素沉著，伴糠麩樣脫屑1～2周色素斑：特殊類(lèi)型輕型重型異型麻疹輕型病程短：前驅(qū)期縮短至1～2天或無(wú)前驅(qū)期，全病程在1周左右，熱程短2～5天病情輕：中低度發(fā)熱，卡他癥狀可缺如，皮疹稀疏重型多見(jiàn)于并發(fā)嚴(yán)重繼發(fā)感染或免疫力低下者病死率高中毒癥狀重：高熱，常有譫妄、昏迷、抽搐早期出現(xiàn)大批棕紫色融合性皮疹、或有粘膜和消化道出血或循環(huán)衰竭嚴(yán)重麻疹：皮疹融合、脫屑異型麻疹全身癥狀重：熱度高且維持時(shí)間長(zhǎng)，但預(yù)后良好皮疹的初發(fā)部位、發(fā)展程序、形態(tài)、分布均不同于典型麻疹，無(wú)Koplik斑肺部受累常見(jiàn)，但癥狀較輕七、并發(fā)癥7.1肺炎最常見(jiàn)，3.3％～15％并發(fā)是麻疹死亡的主要原因原發(fā)性麻疹肺炎繼發(fā)性麻疹肺炎7.2喉炎在出疹高峰伴明顯聲嘶、嗆咳、犬吠樣咳嗽聲喉梗阻7.3腦炎麻疹病毒直接侵蝕CNS、麻疹病毒感染后的免疫性損傷所致與其他腦炎表現(xiàn)相似65％完全恢復(fù)、15％死亡、25％遺留后遺癥麻疹后腦炎：由麻疹進(jìn)展為四肢癱瘓7.4亞急性硬化性全腦炎（SSPE）由麻疹病毒變異株持續(xù)感染引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性疾病致死性結(jié)局，發(fā)病后多于2年內(nèi)死亡潛伏期2～17年7.5肝損害7.6心肌炎八、實(shí)驗(yàn)室檢查血象細(xì)胞學(xué)檢查：多核巨細(xì)胞、嗜酸性包涵體病原抗原檢查血清抗體檢測(cè)：九、診斷依據(jù)：易感者、麻疹接觸史臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：多核巨細(xì)胞、熒光抗體染色、病毒分離十、鑒別診斷10.1風(fēng)疹前驅(qū)期短；全身癥狀輕、呼吸道癥狀輕；伴淋巴結(jié)腫大；無(wú)Koplik斑；疹出熱退；出疹快、多于24h內(nèi)蔓延全身、次日轉(zhuǎn)為猩紅熱樣皮疹、第三天消失；無(wú)色素沉著、無(wú)脫屑10.2幼兒急疹突發(fā)高熱；全身癥狀輕；3～4天后熱退出疹；玫瑰色斑丘疹、首現(xiàn)于軀干、1天內(nèi)消退；無(wú)色素沉著、無(wú)脫屑10.3猩紅熱高熱、全身癥狀重、咽痛明顯；‘楊梅舌’、軟腭上有瘀點(diǎn)；出疹時(shí)熱度升高；細(xì)小紅色丘疹、疹間皮膚紅、全身充血、一天內(nèi)遍及全身、帕氏線(xiàn)；無(wú)色素沉著、有大片脫皮；血象明顯升高、細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性10.4藥物疹藥物（磺胺、PG）接觸史；皮疹多樣性、多扁平、伴有癢感；停藥后消失；無(wú)呼吸道癥狀、無(wú)Koplik斑；嗜酸性粒細(xì)胞增高十一、治療無(wú)特殊治療重點(diǎn)在加強(qiáng)護(hù)理、對(duì)癥處理和防治并發(fā)癥11.1一般治療和護(hù)理呼吸道隔離臥床休息、避免強(qiáng)光刺激雙眼保持眼、鼻、口腔、耳的清潔：眼部有分泌物者，可用3-4%硼酸水或生理鹽水紗布輕洗，或滴用0.25%氯霉素眼藥水或涂用抗生素眼膏；多次用生理鹽水或3％NaHCO3漱口飲食予流食或半流食，水分要足，勿過(guò)多忌口，不宜過(guò)食油膩及燥熱食物皮癢者可用爐甘石洗劑或止癢撲粉11.2對(duì)癥治療發(fā)熱一般不予降溫、超過(guò)40℃可酌情小量退熱劑，忌用強(qiáng)烈退熱藥煩躁不安用鎮(zhèn)靜藥高熱、疹密，全身中毒癥狀重用潑尼松出疹不透者，中藥輔以透疹重型麻疹有血小板減少，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)及纖維蛋白原進(jìn)行性減少等DIC或消耗性出血者應(yīng)及早應(yīng)用肝素抗凝治療或輸入新鮮血或血漿11.3并發(fā)癥治療麻疹肺炎：病毒唑10～15mg/Kg.divdrip5d繼發(fā)性肺炎酌情選用抗生素11.3并發(fā)癥治療麻疹喉炎：生理鹽水