不孕合并子宮肌瘤患者肌瘤剝除術(shù)后妊娠及其影響因素的研究

不孕合并子宮肌瘤患者肌瘤剝除術(shù)后妊娠及其影響因素的研究〔〕:

摘要：子宮肌瘤是常見的女性生殖系統(tǒng)良性腫瘤，子宮肌瘤導(dǎo)致的不孕患者約占所有不孕癥患者的5%~10%，可以引起反復(fù)流產(chǎn)，也可以作為獨立因素存在〔1%~2.4%【1】〕而導(dǎo)致不孕。隨著社會婚育觀念的變化及生育年齡的推延，不孕并子宮肌瘤患者比例也逐年增加，子宮肌瘤已經(jīng)成為影響妊娠的一個重要因素，在婦產(chǎn)科學(xué)上是一個頗受關(guān)注的重要問題。目前，在不孕合并子宮肌瘤的患者中，是否行手術(shù)治療仍存在較多爭議。文章總結(jié)了國內(nèi)外關(guān)于不孕合并子宮肌瘤患者術(shù)后妊娠情況作一綜述。

關(guān)鍵詞：子宮肌瘤；不孕；術(shù)后妊娠；手術(shù)治療；影響

本文引用格式：黃麗萍.不孕合并子宮肌瘤患者肌瘤剝除術(shù)后妊娠及其影響因素的研究[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2022,19(80):114,117.

0引言

據(jù)統(tǒng)計，全球約有2.3億民眾受困于子宮肌瘤問題，子宮肌瘤對子宮正常的生理構(gòu)造有破壞性，可引起流產(chǎn)、不孕等嚴重后果。有研究【2】說明，不孕女性中5%-10%與子宮肌瘤有關(guān)，其中2%-3%子宮肌瘤是唯一原因。子宮肌瘤患者發(fā)生不孕占20%-30%，不孕合并子宮肌瘤患者摘除肌瘤后，50%-70%可以妊娠。因此，隨著二胎政策的開放及高齡孕婦的增加，不孕合并子宮肌瘤患者層出不窮，對于有生育需求子宮肌瘤患者，保存生育功能的子宮肌瘤剔除術(shù)是最正確的治療方案。

1子宮肌瘤與不孕的關(guān)系

子宮肌瘤在不孕中的作用仍然未知。目前大量研究集中在肌瘤剔除術(shù)前后妊娠率和活產(chǎn)率的變化，而對肌瘤引起不孕的機制的研究尚不多見。漿膜下、肌壁間肌瘤與流產(chǎn)無明顯關(guān)聯(lián)。有研究提出了幾種肌瘤導(dǎo)致不孕的假設(shè)：①位于宮角或?qū)m頸位置的肌瘤可能會限制胚胎或精液的運輸；②黏膜下肌瘤會引起宮腔容積減小、內(nèi)膜萎縮或內(nèi)膜炎癥從而干擾著床，或者會影響種植部位的血液供給，或使血管活性物質(zhì)的分泌增加從而易繼發(fā)流產(chǎn)，或者增強子宮收縮性從而使胚胎易被排出體外；③肌壁間肌瘤可能會改變子宮血管灌注、子宮肌層的收縮性、子宮內(nèi)膜功能、配子遷移或子宮肌層/子宮內(nèi)膜的基因表達、在黃體中期可增強子宮蠕動【3】。子宮肌瘤雖然不是導(dǎo)致婦女不孕的主要原因，然而卻是引起流產(chǎn)和不孕的重要因素?，F(xiàn)階段有關(guān)子宮肌瘤導(dǎo)致流產(chǎn)和不孕的原因還并不明確，可能是因為子宮肌瘤導(dǎo)致子宮腔出現(xiàn)變形，進而對受精卵著床、精子通過造成影響；子宮肌瘤對子宮血管造成壓迫，使子宮內(nèi)膜出現(xiàn)炎癥、萎縮，進而對受精卵種植造成影響，或者在著床后出現(xiàn)流產(chǎn)。

2不同手術(shù)方式對術(shù)后妊娠的影響

2022年加拿大?不明原因性不孕患者合并子宮肌瘤的治療?指南及2022年美國?無病癥性子宮肌瘤患者行肌瘤剔除對生育力改善和/或流產(chǎn)率降低影響的指南?中均僅建議對黏膜下肌瘤或引起宮腔形態(tài)改變的肌壁間肌瘤行手術(shù)治療。而中國2022年?子宮肌瘤的診治中國專家共識?認為，子宮肌瘤合并不孕就是手術(shù)治療的指征。

2.1開腹子宮肌瘤剔除術(shù)

臨床采用手術(shù)治療子宮肌瘤患者時，最原始的術(shù)式為傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤剔除術(shù)，術(shù)中具有良好的手術(shù)視野，操作簡單，可以徹底的剔除肌瘤，尤其是可以完好的剔除體積及質(zhì)量較大的肌瘤。因傳統(tǒng)開腹子宮肌瘤剔除術(shù)具備如上優(yōu)點，使術(shù)中完全剔除肌瘤成為可能，而且直視下的切口縫合操作明顯降低難度，提升縫合的結(jié)實程度。不過，傳統(tǒng)開腹手術(shù)會損傷腹壁，增加術(shù)中的出血量，明顯增強患者術(shù)中的不適感，延長術(shù)后恢復(fù)時間，進步傷口感染、盆腔粘連發(fā)生幾率，使患者術(shù)后妊娠率受到一定的影響【4】。

2.2腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)

目前，隨著腹腔鏡手術(shù)程度的提升，臨床治療子宮肌瘤患者時，主流手術(shù)方式已經(jīng)成為腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)具有以下幾方面的優(yōu)勢：減輕手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后疼痛程度、降低周圍組織臟器損傷程度、縮短術(shù)后恢復(fù)時間【5】。同時，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)還明顯的降低了術(shù)后盆腔粘連發(fā)生率，使再次手術(shù)時的風(fēng)險性減小。另外，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的優(yōu)點還包含切口小、傷口美觀等。盡管腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)具有眾多的優(yōu)點，但其并不能像傳統(tǒng)開腹手術(shù)一樣用手觸摸檢查患者的子宮情況，導(dǎo)致術(shù)后較易遺漏過小體積的肌瘤，易造成疾病復(fù)發(fā)。因此，腹腔鏡手術(shù)開展前，B超檢查要全面開展，對子宮肌瘤情況做出明確診斷。但有臨床醫(yī)生認為，微創(chuàng)手術(shù)因子宮肌層組織對合較差，術(shù)后發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險較開腹手術(shù)高。腹腔鏡還可以同時發(fā)現(xiàn)其他不孕因素，如盆腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥等，可術(shù)中同時處理，改善妊娠結(jié)局。

2.3宮腔鏡手術(shù)

TCRM是黏膜下子宮肌瘤的標準術(shù)式，與經(jīng)腹剔除肌瘤相比，其優(yōu)點是子宮創(chuàng)傷小，保持了漿膜層的完好，防止了盆腔粘連的發(fā)生，有利于妊娠。有研究【6】認為距漿膜層

Soriano等[8]認為不孕女性行肌瘤剔除術(shù)后可以進步妊娠率，妊娠率與肌瘤大小、數(shù)目、位置無關(guān)，而Borja等[9]認為肌瘤直徑>6cm、數(shù)目ge;6個是術(shù)后妊娠率低的危險因素，其數(shù)據(jù)同時顯示黏膜下肌瘤剔除術(shù)后妊娠率為58.5%，肌壁間肌瘤剔除術(shù)后妊娠率為33.3%，漿膜下肌瘤剔除術(shù)后妊娠率為60.0%，肌壁間合并漿膜下肌瘤剔除術(shù)后妊娠率為36.4%。田玉翠[9]等研究根據(jù)肌壁間肌瘤是否影響宮腔形態(tài)進一步分組，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后妊娠率均升高，但無差異。其研究結(jié)果顯示年齡是影響術(shù)后妊娠率的危險因素，年齡每增加1歲，術(shù)后妊娠率降低1.16倍。Soriano、Borja等同樣支持這一結(jié)論。因年齡與術(shù)后妊娠率呈負相關(guān)，本研究認為對于合并肌瘤的不孕女性應(yīng)積極行肌瘤剔除術(shù)，手術(shù)時間越早患者術(shù)后的妊娠時機越多。同時也有研究[10]說明，肌瘤數(shù)量>5個時，對子宮內(nèi)膜損傷較大，會導(dǎo)致妊娠率明顯下降。1個肌瘤的患者術(shù)后妊娠率為81.82%；2~5個肌瘤的患者術(shù)后妊娠率為75%；>5個肌瘤的患者術(shù)后妊娠率僅為15.38%。對于剔除肌瘤個數(shù)越多其妊娠率逐漸下降，即肌瘤的個數(shù)對于手術(shù)剔除術(shù)后的妊娠有影響。盆腔粘連對于子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠的影響也有相關(guān)的研究報道，如導(dǎo)致盆腔構(gòu)造改變，盆腔粘連程度對其生育的影響，粘連程度越重，妊娠可能性越小。同時有研究[11]說明，術(shù)前無不孕史的

患者在術(shù)后成功妊娠的概率是術(shù)前有不孕史的患者的3倍左右，因此在對患者施行子宮肌瘤剝除術(shù)和評估、預(yù)測患者術(shù)后生育功能時應(yīng)充分考慮到患者的年齡和術(shù)前是否有不孕史等因素。

綜上所述，不孕合并子宮肌瘤患者子宮肌瘤剝除術(shù)后可以進步妊娠率。其主要治療方法仍然為傳統(tǒng)開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)，兩種手術(shù)方式術(shù)后均可以進步妊娠率，但腹腔鏡較開腹手術(shù)具有手術(shù)切口小、住院時間短、術(shù)中出血量少及恢復(fù)快等優(yōu)勢，與此同時還能有效降低盆腔粘連發(fā)生率；因此，腹腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤值得應(yīng)用及推廣，然而腹腔鏡肌瘤摘除術(shù)對那些有少量中等大小肌瘤而無其他不孕因素的病人是一個很好的方法，如合并其他不孕因素者是否給予肌瘤摘除術(shù)尚待研究。但無論是何種手術(shù)方式，術(shù)后對妊娠仍存在一定的影響，年齡、術(shù)前不孕史、肌瘤的數(shù)目及術(shù)后盆腔粘連均可影響術(shù)后妊娠情況。對于不孕合并子宮肌瘤患者，建議及早積極手術(shù)治療。

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