甲狀腺相關(guān)性眼病中文稿

關(guān)于甲狀腺相關(guān)性眼病中文稿第1頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五學(xué)習(xí)目標能夠識別甲狀腺眼病

?能夠調(diào)查甲狀腺眼病

?了解甲狀腺眼病的有效治療方法以及如何使用它們第2頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五什么是甲狀腺眼病（TED）？一種自身免疫性疾病

?與甲狀腺功能障礙相關(guān)的眼眶組織炎癥

?大多數(shù)病人患有Graves病(自身免疫性甲狀腺機能亢進)?英國每年每10萬人中有100人罹患此病

第3頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五Graves病在1835年首次被英國的羅伯特·格雷夫斯提出

?發(fā)現(xiàn)與甲狀腺組織的抗體有關(guān)

?b和T淋巴細胞介導(dǎo)的自身免疫攻擊至少4個不同的抗原?甲狀腺球蛋白?甲狀腺過氧化物酶?促甲狀腺素受體（TSHR）?碘化鈉同向轉(zhuǎn)運體第4頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五Graves病的系統(tǒng)特征第5頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五甲狀腺眼病(TED)約有25%Graves病患者發(fā)展為眼疾(每10萬英國人口中約有25人)?經(jīng)常同時存在甲狀腺機能亢進?眼病的臨床表現(xiàn)可能會比血液異常提前出現(xiàn)(甲狀腺機能正常的甲狀腺眼病)?可能發(fā)生于甲狀腺問題出現(xiàn)的多年以后第6頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五甲狀腺眼病的病理生理學(xué)

?激活的T淋巴細胞經(jīng)循環(huán)入眼眶

?刺激成纖維細胞增殖和產(chǎn)生粘多糖,并使更多的脂肪細胞成熟

?眼眶可見炎細胞浸潤

?擴張的肌肉和脂肪占用眼眶的體積,導(dǎo)致?lián)頂D和眼球突出

第7頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五眼外肌肥大成纖維細胞增殖、肌肉細胞之間粘多糖沉積?肌肉纖維化導(dǎo)致僵硬,肌肉活動受限?下直肌和內(nèi)直肌通常首先受到影響NEJM2000第8頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五眼眶水腫第9頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五甲狀腺眼病的風(fēng)險因素遺傳學(xué)

?吸煙

?性別

?甲亢的治療第10頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五遺傳學(xué)與甲狀腺眼病（TED）?一些基因?qū)е翯raves病

?病因?qū)W認為可能與遺傳易感性和環(huán)境相關(guān)

?所有人種都可能患病?發(fā)病率最高的人種是歐洲人種和美國黑人然而,一些研究表明非洲發(fā)病罕見,所以環(huán)境可能是一個重要因素此外,韓國研究表明其患病率低于歐洲,但美國研究顯示,亞裔美國人比美國白人更易患病……

第11頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五吸煙

&TED甲狀腺眼病是在吸煙者更常見、更嚴重?機制不清楚?眶周組織缺氧?增加自由基?甲狀腺球蛋白的上調(diào)il-1受體拮抗劑下調(diào)?吸煙者在放射碘治療甲亢后進更容易發(fā)展為患活躍的TED

?吸煙者對類固醇治療或放射治療治療應(yīng)答更低第12頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五第13頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五禁止吸煙！?幫助病人戒煙是一項甲狀腺眼病的重要干預(yù)措施?暫時沒有數(shù)據(jù)顯示電子煙對甲狀腺眼病的影響，但應(yīng)該比真正的香煙小第14頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五年齡和性別?可以在任何年齡發(fā)病,40歲是發(fā)病高峰?年輕患者的臨床表現(xiàn)更傾向于脂肪突出?老年患者更傾向于表現(xiàn)出眼外肌肥大

?發(fā)病率女性>男性

然而,患病男性可能會出現(xiàn)更嚴重的病癥?輕度TED女性：男性=9:1?中度TED女性：男性=3.2:1?重度TED女性：男性=1.4:1第15頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五甲亢的治療?放射性碘治療可能導(dǎo)致甲狀腺眼病的發(fā)展和惡化

?糖皮質(zhì)激素治療可以預(yù)防其在輕度TED患者中的發(fā)生,但中度到重度的TED最好避免使用放射性碘治療。Bartalena,NEJM,1998第16頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五甲亢的治療?甲狀腺功能控制不好會使TED加劇或更難以控制

?但是過于迅速控制甲功甚至到甲減也會加劇TED

因此“屏蔽和替代”是甲亢相關(guān)眼病的優(yōu)化治療方案：?卡比馬唑+左旋甲狀腺素?患者自身的甲狀腺功能被完全屏蔽，然后由口服左旋甲狀腺素以滿足甲狀腺素的生理需求。第17頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五甲狀腺眼病的癥狀和體征?這些癥狀和體征你知道嗎?第18頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五發(fā)紅?結(jié)膜和鞏膜充血?出現(xiàn)在兩個以上的象限更典型?可能由于炎癥或暴露第19頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五上方角膜緣角結(jié)膜炎

?可能與甲狀腺機能亢進有關(guān)但并不一定意味著活動性TED第20頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五球結(jié)膜水腫?通常作為活動期的標志?可能是由于組織液回流受限第21頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五眼瞼腫脹?水腫和粘多糖沉積?可能由于疾病進入非活動期時水腫和粘多糖沉積沒有被完全吸收第22頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五眼瞼腫脹第23頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五眼球突出?眼球被眼眶水腫的內(nèi)容物推出?眼球突度計測量?通常不對稱第24頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五不同人群眼球突出的程度?黑人>白人>中國人。

?英國白人通常約為16-20mm,黑人的正常值上限可達到23mm。

?Tsaietal

(Eye2006)發(fā)現(xiàn)：臺灣地區(qū)正常人眼突平均值為14mm，而18mm已經(jīng)是TED患者的眼突值。*Eye是英國的高影響因子眼科期刊第25頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五復(fù)視?當(dāng)眼外肌被炎性改變或體積增大時，眼球運動可能出現(xiàn)疼痛

?斜視度通常首先受到影響

?任何形式的眼球運動異常均可能發(fā)生

?如果變異,考慮重癥肌無力?另一種自身免疫病,其發(fā)生可能與Graves病相關(guān)

?視軸的評估是有價值的第26頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五眼瞼回縮?眼瞼回縮是甲狀腺眼病的典型表現(xiàn),其發(fā)生可能有以下幾個原因:?1.交感神經(jīng)激動?2.上瞼提肌纖維化?3.斜視患者通過眼瞼回縮補償受限的下直肌功能第27頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五單側(cè)甲狀腺眼病?大約10%的病例是單側(cè)的?診斷單側(cè)甲狀腺眼病需要特殊檢查以排除導(dǎo)致其他眼球突出的原因(如腫瘤)第28頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五兔眼?無法閉上眼睛?可導(dǎo)致角膜暴露和潰瘍第29頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五角膜潰瘍?可能需要緊急瞼緣縫合術(shù)第30頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五眼內(nèi)壓?可能會升高,特別是眼眶內(nèi)容物腫脹的情況下,鞏膜靜脈回流受阻

?斜視患者眼內(nèi)壓會升高,下直肌緊張進一步限制鞏膜靜脈回流第31頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五甲狀腺視神經(jīng)病變的表現(xiàn)?RAPD?視力下降?色彩視覺減弱?可能存在視乳頭水腫?視野異常

?(VEP可以幫助確診)

?DON（甲狀腺視神經(jīng)病變）是急癥,病人需要緊急治療!TED患者中只有約4%會并發(fā)DON第32頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五甲狀腺視神經(jīng)病變第33頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五甲狀腺眼病的檢查?血液檢查

?影像學(xué)檢查

?視覺功能測試第34頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五血液檢查?甲狀腺功能測試?tsh、T4、T3

?甲狀腺自身抗體簡介?抗-TPO,抗-TRAb(抗-TSHR),抗-甲狀腺球蛋白?這些抗體均無法明確預(yù)測疾病的嚴重程度,但可以在甲狀腺機能正常的時候幫助診斷。?血液基礎(chǔ)檢查

?空腹血糖,U&E,血糖,肝功能

?如果考慮使用咪唑硫嘌呤需行硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶酶試驗

?低值需鑒別重癥肌無力第35頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五TED的CT掃描?顯示肌肉肥大情況?顯示骨解剖情況——如果計劃行減壓手術(shù)，需要了解骨骼解剖情況。第36頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五TED的MRI掃描?軟組織成像效果好（

Imagessofttissueswell）?顯示肌肉增大情況（

Muscleenlargement）

?幫助記憶小口訣‘I’MSLOW’（下、內(nèi)、上、外）?脂肪在T1和T2呈高信號強度,在STIR*信號被抑制*STIR=shorttimeinversionrecovery，短時間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列，與FLAIR同為MRI（核磁共振）成像技術(shù)的序列技術(shù)中的反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列。STIR應(yīng)用短反轉(zhuǎn)時間（timeofinversion，TI）的IR，可抑制在T1WI上脂肪的高信號（短T1），系脂肪抑制（fatsuppression）技術(shù)之一。第37頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五TED的病程及轉(zhuǎn)歸?活動期通常持續(xù)18-24個月

?病程3-6個月時加重

?然后達到高值，后逐漸好轉(zhuǎn)直到24個月

?一些輕度患者可以完全恢復(fù),但另有許多患者會留下后遺癥：機能障礙、不適和/或外觀改變第38頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五TED的病程及轉(zhuǎn)歸Rundle’s曲線第39頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五“著火的房子”類比第40頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五甲狀腺眼病的分級?各個系統(tǒng)都在使用:

?臨床活動評分(Mourits)來評估炎癥的活動程度

?嚴重程度分1-4級?(也可用VISA分型)

?1型vs2型第41頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五臨床活動得分(CAS)?評分1-7第一次評價:?眼/眼眶疼痛發(fā)生在休息的時候?疼痛發(fā)生在眼球運動時?眼瞼紅腫?眼瞼水腫?發(fā)紅的結(jié)膜(面積大于兩個象限)?球結(jié)膜水腫的淚阜?球結(jié)膜水腫的結(jié)膜

?增補的3點（評1-10分）:?眼突增加>2毫米?眼球運動受限在任何方向>5度?針孔視力：在斯內(nèi)倫視力表上能看到的圖形減少1行以上第42頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五甲狀腺眼病的治療?優(yōu)化甲狀腺功能

?支持治療(安慰)

?抗炎治療

?手術(shù)康復(fù)

?任何情況下的視神經(jīng)壓迫都需要緊急干預(yù)第43頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五支持治療?潤滑劑?白天滴眼液,晚上用眼膏?如：玻璃酸鈉滴眼液,含石蠟的眼膏

?硒?200mcg/天

?幫助戒煙

?非甾體抗炎藥?局部用藥或口服?證據(jù)較少但有病人癥狀緩解第44頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五類固醇治療?抗炎?靜脈用藥療效不遜于口服,且副作用更少?EUGOGO方案:?甲強龍500mg靜注每周1次共6周?然后250mg甲強龍沖擊療法每周1次共6周?CAS評分3+的患者考慮使用第45頁，共53頁，2022年，5月20日，11點29分，星期五其他免疫抑制治療?長期使用類固醇有很多副作用?二線藥物可能更合適?哪一種藥物替代治療效果更好目前尚不明確：

?咪唑硫嘌呤150mg

od?霉酚酸酯1gbd

?利妥昔單抗:?單克隆抗體?可能只在疾病的早期起作用?抗-cd20,淋巴細胞去