產(chǎn)科培訓(xùn)課件-妊娠晚期出血之前置胎盤

妊娠晚期出血1問(wèn)題妊娠期中孕婦最擔(dān)心的情況有哪些？妊娠過(guò)程中發(fā)生出血要考慮哪些疾??？妊娠過(guò)程中發(fā)生出血怎么辦？非孕時(shí)子宮峽部長(zhǎng)約1cm妊娠中晚期逐漸拉長(zhǎng)形成子宮下段臨產(chǎn)后長(zhǎng)達(dá)7～10cm子宮下段胎盤前置胎盤7

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院張斌PLACENTAPREVIA孕28周后胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口胎盤位置低于胎兒先露部

定義發(fā)生率國(guó)內(nèi)0.24～1.57%

國(guó)外0.5%～0.9%85%~90%是經(jīng)產(chǎn)婦全球0.3%-0.5%中國(guó)0.24%-5%2022/11/3發(fā)病率1960年至今整體穩(wěn)定，特別是2000年后，整體1.4%左右地區(qū)差別較大FanD,etal.Medicine,2016病因子宮內(nèi)膜病變與損傷胎盤異常

面積過(guò)大、副胎盤等受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩分類完全性前置胎盤Completeplacentaprevia部分性前置胎盤Partialplacentaprevia邊緣性前置胎盤marginalplacentaprevia低置胎盤Low-lyingplacenta兇險(xiǎn)型前置胎盤perniciousplacentaprevia宮頸內(nèi)口以處理前最后一次檢查為準(zhǔn)胎盤下緣完全性前置胎盤(Completeplacentaprevia)

宮頸內(nèi)口全部被胎盤組織覆蓋部分性前置胎盤(Partialplacentaprevia)宮頸內(nèi)口部分被胎盤組織覆蓋邊緣性前置胎盤

(marginalPlacentaprevia)胎盤附著于子宮下段，胎盤邊緣達(dá)到但不超過(guò)宮頸內(nèi)口WilliamsObstetrics低置胎盤Low-lyingplacenta胎盤邊緣距宮頸內(nèi)口〈7cm低置胎盤：胎盤邊緣距宮頸內(nèi)口＜20mm，但未達(dá)到宮頸內(nèi)口——決定能否陰道分娩的重要概念兇險(xiǎn)型前置胎盤

perniciousplacentaprevia

CS史胎盤位于CS切口上50%伴有胎盤植入中期妊娠子宮胎盤前置狀態(tài)晚期妊娠子宮臨床表現(xiàn)陰道流血無(wú)誘因、反復(fù)、無(wú)痛性妊娠晚期/臨產(chǎn)時(shí)發(fā)生發(fā)生的早晚、次數(shù)及出血量的多少與前置胎盤的類型有關(guān)特點(diǎn)：兩“無(wú)”、一“多”、“看得見”出血原因：妊娠晚期或臨產(chǎn)后子宮下段漸伸展、頸管消失、頸口擴(kuò)張，胎盤不能相應(yīng)地伸展，前置部分的胎盤自其附著處剝離，使血竇破裂造成出血完全性前置胎盤

初次出血時(shí)間較早約在妊娠28周左右個(gè)別發(fā)生在20周反復(fù)出血出血量多部分性前置胎盤

出血時(shí)間及出血量介于完全性前置胎盤和邊緣性前置胎盤之間邊緣性前置胎盤

出血時(shí)間較晚多在妊娠37~40周或臨產(chǎn)后出血量較少出血量出血規(guī)律體征貧血貌或休克腹軟，子宮形態(tài)清楚，無(wú)壓痛，常無(wú)宮縮子宮大小與停經(jīng)周數(shù)相符診斷

一、病史二、臨床表現(xiàn)及體征三、陰道檢查

陰道穹隆部探及穹隆與胎兒先露部之間有較厚的軟組織相隔

禁止肛查慎做備血、輸液陰道窺視或穹窿捫診決定終止妊娠前超聲診斷須注意孕周胎盤前置狀態(tài)

妊娠中期

四、輔助檢查

1、B超檢查四、輔助檢查

2、MRI五、產(chǎn)后檢查→核實(shí)診斷胎盤邊緣胎盤的形態(tài)胎膜破口距胎盤邊緣距離<7cm

對(duì)母兒影響產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血（輸血、子宮切除、孕產(chǎn)婦死亡）植入性胎盤胎盤絨毛植入子宮肌層貧血及感染胎盤剝離面靠近宮頸內(nèi)口圍產(chǎn)兒預(yù)后不良（胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)兒）鑒別診斷胎盤早剝I型帆狀胎盤的前置血管破裂胎盤邊緣血竇破裂宮頸病變

（息肉、炎癥、宮頸癌等）處理原則抑制宮縮止血糾正貧血預(yù)防感染適時(shí)終止妊娠依據(jù)：前置胎盤種類、出血量、孕周、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)及產(chǎn)程進(jìn)展2022/11/3終止妊娠產(chǎn)婦大出血、休克圍產(chǎn)兒+胎兒窘迫緊急剖宮產(chǎn)前置胎盤+胎盤植入，滿36周擇期剖宮產(chǎn)完全性前置胎盤，滿37周部分/邊緣性前置胎盤，滿38周首選幾乎所有前置胎盤部分/邊緣性前置胎盤出血不多，血源充足無(wú)生機(jī)兒/胎兒畸形/死胎嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下陰道試產(chǎn)一、期待治療出血不多或無(wú)產(chǎn)前出血者生命體征平穩(wěn)胎兒存活胎齡<36W胎兒體重<2300g適應(yīng)癥臥床休息禁性生活、禁陰道檢查及肛查改善胎兒血氧供應(yīng)抑制宮縮糾正貧血預(yù)防感染廣譜促胎肺成熟地塞米松嚴(yán)密觀察出血量期待治療措施●催產(chǎn)素拮抗劑子宮收縮抑制劑的類型代表藥物利托君硫酸鎂硝苯地平吲哚美辛Atosiban

作用機(jī)制●腎上腺素β2受體激動(dòng)劑●鈣離子拮抗劑●鈣通道阻滯劑●前列腺素合成酶抑制劑興奮子宮肌β2受體拮抗鈣離子阻滯鈣通道抑制前列腺素合成催產(chǎn)素受體阻斷藥常用子宮收縮抑制劑二、終止妊娠剖宮產(chǎn)：最安全有效的搶救手段指征：完全性前置胎盤部分性或邊緣性前置胎盤出血較多胎心異常

剖宮產(chǎn)注意事項(xiàng)術(shù)前：備血、主刀了解胎盤位置、充分準(zhǔn)備術(shù)中：切口選擇

（腹壁切口：縱切口；子宮切口：避開胎盤）人工剝離胎盤（不能強(qiáng)行牽拉剝離胎盤）止血(宮縮劑（催產(chǎn)素）、止血藥物（欣母沛）、壓迫、縫扎血管結(jié)扎、宮腔填塞（紗布或球囊）、子宮捆扎式縫合、切除子宮)術(shù)后：加強(qiáng)宮縮、預(yù)防感染陰道分娩

邊緣性前置胎盤出血不多無(wú)頭盆不稱及胎位異常短期內(nèi)能結(jié)束分娩預(yù)防產(chǎn)后出血、感染加強(qiáng)宮縮及時(shí)適當(dāng)?shù)目股厥褂镁o急情況轉(zhuǎn)運(yùn)的處理（無(wú)醫(yī)療條件者）分娩后注意預(yù)防社區(qū)保健與宣傳（計(jì)劃生育、避孕、戒煙等）孕期保健與產(chǎn)科管理早診斷、及時(shí)處理病例孕婦30歲，