獻(xiàn)血者知情同意及健康狀況征詢表（血站技術(shù)操作規(guī)程）

PAGE7獻(xiàn)血者知情同意及健康狀況征詢表尊敬的朋友：您好！感謝您參加無(wú)償獻(xiàn)血。為了您本人的健康和受血者的安全，請(qǐng)您認(rèn)真閱讀并如實(shí)填寫(xiě)問(wèn)卷中的各項(xiàng)內(nèi)容。下列任何問(wèn)題即使您回答“是”也不一定表示您今天或以后不可以獻(xiàn)血。如有任何疑問(wèn)，請(qǐng)向醫(yī)護(hù)人員咨詢。謝謝您的理解與支持。第一部分獻(xiàn)血前應(yīng)知內(nèi)容1.安全的血液可挽救生命，不安全的血液卻能危害生命。安全的血液只能來(lái)自于以利他主義為動(dòng)機(jī)和具有健康生活方式的獻(xiàn)血者。請(qǐng)高危行為者（如有靜脈藥癮史、男男性行為、艾滋病或性病等）不要獻(xiàn)血。若明知有高危行為而故意獻(xiàn)血，造成傳染病傳播、流行的，根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》第77條、《艾滋病防治辦法》第38條和第62條規(guī)定，可被追究相應(yīng)的民事責(zé)任。2.請(qǐng)不要為了化驗(yàn)而獻(xiàn)血。國(guó)家提供艾滋病免費(fèi)咨詢和檢測(cè)服務(wù)，如有需要，請(qǐng)與當(dāng)?shù)丶膊】刂浦行穆?lián)系。3.為了對(duì)您的健康狀況和是否適宜獻(xiàn)血進(jìn)行評(píng)價(jià)，您需要如實(shí)填寫(xiě)健康狀況征詢表。如果表中提問(wèn)涉及到您的隱私或令您感到不舒服，請(qǐng)您諒解。4.《血站管理辦法》規(guī)定，獻(xiàn)血者在獻(xiàn)血前應(yīng)出示真實(shí)的身份證件，血站應(yīng)進(jìn)行核對(duì)并登記，請(qǐng)給予支持。5.如果您認(rèn)為已捐獻(xiàn)的血液可能存在安全隱患，請(qǐng)?jiān)诘谝粫r(shí)間內(nèi)告訴我們（聯(lián)系電話：XXXXXXXX）。6.獻(xiàn)血過(guò)程是安全的。血液采集使用一次性無(wú)菌耗材以保證獻(xiàn)血者安全。有些人偶爾會(huì)出現(xiàn)如穿刺部位青紫、出血或疼痛、獻(xiàn)血后頭暈等不適，這些不適都是輕微或短暫的。懇請(qǐng)每位獻(xiàn)血者遵照獻(xiàn)血前、后應(yīng)注意的事項(xiàng)，以減低獻(xiàn)血不適發(fā)生的可能。7.血站嚴(yán)格遵從國(guó)家規(guī)定進(jìn)行血液檢測(cè)，將檢測(cè)合格的血液用于臨床，不合格血液將按照國(guó)家規(guī)定處理。血液檢測(cè)結(jié)果不合格僅表明您所捐獻(xiàn)的血液不符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的要求，不能作為感染或疾病的診斷依據(jù)。8.根據(jù)《傳染病防治法》規(guī)定，血站將艾滋病等檢測(cè)陽(yáng)性的結(jié)果及其個(gè)人資料向當(dāng)?shù)丶膊】刂浦行膱?bào)告。我們承諾對(duì)您的相關(guān)信息嚴(yán)格保密。第二部分獻(xiàn)血前健康征詢（請(qǐng)以“√”表示）今日/現(xiàn)時(shí)是否1.您是否覺(jué)得今天的身體狀況適合獻(xiàn)血？2您是否正等待醫(yī)院的檢驗(yàn)報(bào)告或正接受某種治療？3.今天獻(xiàn)血后您是否會(huì)參加危險(xiǎn)性的運(yùn)動(dòng)（如：爬山、潛水或滑翔）？駕駛重型汽車？從事地下或高空作業(yè)（如：飛行、消防員、棚架工作）？4.您獻(xiàn)血的目的之一，是不是想了解您身體是否健康？有沒(méi)有染上艾滋病病毒或梅毒或其他疾??？5.您是否知道，如果感染了艾滋病病毒或梅毒，即使感覺(jué)無(wú)恙，檢驗(yàn)結(jié)果呈陰性，也可能將病毒傳播給他人？6.（女性填寫(xiě)）您現(xiàn)在是否處于月經(jīng)期及前后三天？是否已懷孕？是否在過(guò)去一年內(nèi)分娩或六個(gè)月內(nèi)流產(chǎn)？□□□□□□□□□□□□在過(guò)去24小時(shí)內(nèi)7.是否曾經(jīng)注射類毒素、滅活或基因工程技術(shù)制成的疫苗（包括霍亂、傷寒、白喉、破傷風(fēng)、甲型肝炎、乙型肝炎、流行性感冒、脊髓灰質(zhì)炎或百日咳等，且并無(wú)病癥或不良反應(yīng)出現(xiàn)？□□在過(guò)去3天內(nèi)8.是否曾接受任何口腔護(hù)理（包括洗牙等）？□□在過(guò)去5天內(nèi)9.是否服用阿司匹林或含阿司匹林的藥物？□□在過(guò)去1周內(nèi)10.您是否有發(fā)熱、頭痛或腹瀉？是否曾患有感冒、急性胃腸炎？是否有任何未愈合的傷口或皮膚炎癥？□□在過(guò)去2周內(nèi)11.是否曾拔牙？是否曾患有廣泛性炎癥？是否有其他小手術(shù)？□□12.是否曾經(jīng)注射減毒活疫苗，如麻疹、腮腺炎、黃熱病、脊髓灰質(zhì)炎等？□□在過(guò)去4周內(nèi)13.是否曾接觸傳染病患者，如：水痘、麻疹、肺結(jié)核等？14.是否曾接受減毒活疫苗注射，如：傷寒疫苗、風(fēng)疹活疫苗、狂犬病疫苗、水痘疫苗？15.是否曾有不明原因的腹瀉？□□□□□□在過(guò)去一年內(nèi)16.是否曾紋身、穿耳或曾被使用過(guò)的針刺傷等？是否曾意外接觸血液或血液污染的儀器？17.是否曾注射乙型肝炎免疫球蛋白？18.曾被動(dòng)物咬傷并因此注射狂犬疫苗？19.是否曾接受外科手術(shù)（包括內(nèi)窺鏡檢查、使用導(dǎo)管作治療等）？或接受輸血治療？□□□□□□□□健康史情況20.您是否曾有下述情況：接受凝血因子治療？接受腦垂體激素藥物如生長(zhǎng)激素治療？您本人或直系親屬是否患克雅氏?。ǒ偱２。?？是否曾有暈厥、痙攣、抽搐或意識(shí)喪失？是否對(duì)某些藥物產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)？如曾感染過(guò)豬帶絳蟲(chóng)、蛔蟲(chóng)、蟯蟲(chóng)等，是否已治愈？是否曾患有肺結(jié)核或肺外結(jié)核？是否被告知永久不能獻(xiàn)血？□□21.是否曾患有任何嚴(yán)重疾病？□□循環(huán)系統(tǒng)疾?。ɡ纾汗谛牟　⒏哐獕翰?、心臟瓣膜病等）呼吸系統(tǒng)疾?。ɡ纾褐夤芟⒅夤軘U(kuò)張、慢性支氣管炎、肺氣腫等）消化系統(tǒng)疾?。ɡ纾何笣?、十二指腸潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎等）血液系統(tǒng)疾?。ɡ纾喝苎载氀⒃偕系K性貧血、凝血性疾病等）惡性腫瘤（例如：胃癌、食管癌、肺癌、白血病等）內(nèi)分泌及代謝性疾?。ɡ纾禾悄虿?、甲狀腺功能亢進(jìn)等）神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ɡ纾喊d癇、腦出血等）精神系統(tǒng)疾?。ɡ纾阂钟舭Y、躁狂癥等）泌尿及生殖系統(tǒng)疾?。ɡ纾耗I、膀胱、尿道疾病等）免疫系統(tǒng)疾病（例如：紅斑狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）慢性皮膚病患者（例如：黃癬、廣泛性濕疹、全身性牛皮癬等）嚴(yán)重寄生蟲(chóng)?。ɡ纾貉x(chóng)病、絲蟲(chóng)病、吸蟲(chóng)病等）其他嚴(yán)重疾病22.是否曾患有傳染病或性病?12個(gè)月內(nèi)是否曾患有甲型肝炎？是否是病毒性肝炎患者或感染者？病毒性肝炎血液檢測(cè)陽(yáng)性？如：乙型肝炎、丙型肝炎。是否是梅毒感染者或梅毒螺旋體檢測(cè)陽(yáng)性者？是否是HIV感染者或HIV檢測(cè)陽(yáng)性者？是否患有淋病、尖銳濕疣等？3年內(nèi)是否患有瘧疾？12個(gè)月內(nèi)是否曾前往瘧疾流行區(qū)？□□生活習(xí)慣23.您是否曾有下述情況：您是否曾濫服藥物或注射毒品？您是否曾接受（或給予）金錢而與他人發(fā)生性行為？如您是男性，您是否曾與另一男性發(fā)生性行為？您是否同時(shí)期有多個(gè)性伙伴？其他您認(rèn)為不適宜獻(xiàn)血的情況24.在過(guò)去的12個(gè)月里，您是否曾與下列人士發(fā)生過(guò)性行為？被懷疑感染了HIV（艾滋病病毒）或HIV檢測(cè)呈陽(yáng)性的人士？濫服藥物或注射毒品的人？從事提供性服務(wù)的男士或女士？有雙性性行為的男士？其他您認(rèn)為不適宜獻(xiàn)血的情況□□□□旅行情況：25.自1980年起，您是否曾居住在歐洲國(guó)家五年或以上，或于英國(guó)接受過(guò)輸血？26.1980年至1996年間，您是否曾居住于英國(guó)、愛(ài)爾蘭、法國(guó)3個(gè)月或以上？□□□□27.您是否曾在傳染病區(qū)（如鼠疫、霍亂、黃熱病、瘧疾等）居住或工作過(guò)？□□獻(xiàn)血者簽字：醫(yī)務(wù)人員簽字：日期：年月日日期：年月日第三部分獻(xiàn)血者登記表姓名性別年齡民族國(guó)籍證件類別□身份證□護(hù)照□軍人證□駕照□其他職業(yè)□學(xué)生□商業(yè)服務(wù)人員□辦事人員□單位負(fù)責(zé)人□專業(yè)技術(shù)人員□醫(yī)務(wù)工作者□軍人□其他（）文化程度□大學(xué)以上□大學(xué)□大專□高中□中?！醭踔屑耙韵戮幼顩r□本地戶籍＿＿＿＿＿區(qū)□非本地戶籍居住六個(gè)月以上□非本地戶籍居住六個(gè)月以內(nèi)固定通訊地址郵政編碼移動(dòng)電話：固定電話：電子電子郵箱：其他（如QQ）：既往獻(xiàn)血史□首次□再次上次獻(xiàn)血類型：□全血□成分血上次獻(xiàn)血時(shí)間：年月日個(gè)人意愿是否需要獻(xiàn)血提醒：□是□否是否愿意參加應(yīng)急獻(xiàn)血：□是□否獻(xiàn)血者知情同意書(shū)本人已理解以上內(nèi)容，并已知悉獻(xiàn)血的整個(gè)過(guò)程。本人在健康征詢表和獻(xiàn)血者登記表中所提供的資料正確無(wú)誤，并同意按規(guī)定對(duì)血液進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)及使用。本人理解獻(xiàn)血的血液檢測(cè)結(jié)果只是安全輸血的需要，不能用于疾病診斷或其他目的。本人愿意承擔(dān)因提供虛假資料和信息所帶來(lái)的一切后果。 獻(xiàn)血者簽字：日期：年月日

獻(xiàn)血前檢查記錄一般體格檢查一般檢查（以√表示正?！敛徽＃浩つw、鞏膜無(wú)黃染□皮膚無(wú)創(chuàng)面感染、無(wú)大面積皮膚病□四肢無(wú)嚴(yán)重功能障礙及關(guān)節(jié)無(wú)紅腫□雙臂靜脈穿刺部位無(wú)皮膚損傷且無(wú)穿刺痕跡□體重千克血壓/Kpa脈搏次/分體溫正?！醪徽！酰撸撸摺鏅z查結(jié)論：體檢者簽名：日期：年月日獻(xiàn)血前檢測(cè)必查項(xiàng)目血色素（血比重）：符合要求□不符合要求□單采血小板捐獻(xiàn)增加以下項(xiàng)目：采前血小板計(jì)數(shù)：×109/L；Hct：其他血液成分＿＿＿＿＿捐獻(xiàn)及增加項(xiàng)目：選擇性項(xiàng)目：血型ALTHBsAgHIV其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿檢測(cè)結(jié)論：□合格□不合格檢測(cè)者簽名：日期：年月日總評(píng)估意見(jiàn)□可以獻(xiàn)血□不宜獻(xiàn)血＿＿＿＿□暫緩獻(xiàn)血（□血壓□血色素□化驗(yàn)檢測(cè)□其他＿＿＿）本次獻(xiàn)血全血□200ml□300ml□400ml成分獻(xiàn)血單采血小板□1單位□2單位□200ml血漿□其他：醫(yī)務(wù)人員簽名：日期：年月日獻(xiàn)血者簽名：日期：年月日采血記錄采血袋用前檢查：□已檢查完好“可以獻(xiàn)血及獻(xiàn)血量”確認(rèn)：可以獻(xiàn)血＿＿＿身份證件核對(duì)：正確□不正確□標(biāo)識(shí)一致性核對(duì)□采血袋□征詢表□檢驗(yàn)試管□留樣導(dǎo)管□配血導(dǎo)管采血量全血□200ml□300ml□400ml□采血量不足成分獻(xiàn)血□1單位□2單位□200ml血漿