健康險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)稽核管理分析

健康險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)稽核管理分析陳佳楠2014年3月主要內(nèi)容我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保障體系1公司健康險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)發(fā)展簡(jiǎn)介2健康險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)框架3稽核工作管理實(shí)務(wù)41、我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保障體系城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參加對(duì)象：城鎮(zhèn)職工全民醫(yī)保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參加對(duì)象：城鎮(zhèn)未成年人及未從業(yè)居民新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)參加對(duì)象：農(nóng)村居民社會(huì)醫(yī)療救助參加對(duì)象：

城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、農(nóng)村五保對(duì)象、特困職工家庭等目標(biāo)：人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生保障！新農(nóng)合

職工醫(yī)保醫(yī)療救助居民醫(yī)保1999200320052007啟動(dòng)時(shí)間

2012年9月17日，國(guó)務(wù)院新聞辦公室舉行新聞發(fā)布會(huì)，衛(wèi)生部長(zhǎng)陳竺表示：截止2011年底，城鄉(xiāng)居民參加職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合人數(shù)超過(guò)13億，覆蓋率到達(dá)95%以上，我國(guó)建立起世界上最大的醫(yī)療保障體系1、我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保障體系成效主要內(nèi)容我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保障體系1公司健康險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)發(fā)展簡(jiǎn)介2健康險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)框架3稽核工作管理實(shí)務(wù)4健康險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)是指與社會(huì)基本醫(yī)療體系密切相關(guān)的商業(yè)健康保險(xiǎn)。2、公司健康險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)發(fā)展簡(jiǎn)介門(mén)、急診封頂線(xiàn)起付線(xiàn)B統(tǒng)籌基金最高支付限額C

DA住院費(fèi)用、特病門(mén)診E自負(fù)段共付段補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任范圍補(bǔ)充業(yè)務(wù)擴(kuò)展范圍2、公司健康險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)發(fā)展簡(jiǎn)介2013年，公司健康險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)已經(jīng)遍及全國(guó)34個(gè)省、市、自治區(qū)、計(jì)劃單列市的220多個(gè)地市，覆蓋人群超過(guò)1.36億人次，累計(jì)賠付33.03億元，惠及人群達(dá)38萬(wàn)人次。從2005年經(jīng)營(yíng)至今，業(yè)務(wù)范圍涵蓋各類(lèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以及為新農(nóng)合提供的經(jīng)辦服務(wù)；服務(wù)人群覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民以及低保人員。

2、公司健康險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)發(fā)展簡(jiǎn)介

2010年我司承辦和田城鄉(xiāng)低保人群補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，覆蓋40萬(wàn)低保人群，建立“和田模式”，有效提高了困難群眾的保障程度，有效防止因病致貧或因病返貧；同時(shí)，發(fā)揮了“四兩撥千斤”的作用，有效遏制了救助資金透支的現(xiàn)象，明顯減輕政府壓力，探索了保險(xiǎn)業(yè)參與社會(huì)管理的新途徑。國(guó)務(wù)院李克強(qiáng)副總理親自批示:“利用商業(yè)保險(xiǎn)放大醫(yī)療救助和基本保障效用的做法，新疆和田可以辦得到，其他許多地方也應(yīng)可以做，請(qǐng)注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，統(tǒng)籌規(guī)劃，以深化改革的方式推進(jìn)全民基本醫(yī)保和提高水平與質(zhì)量”

2、公司健康險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)發(fā)展簡(jiǎn)介公司發(fā)展健康險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)的現(xiàn)實(shí)意義

履行企業(yè)社會(huì)責(zé)任，提升公司品牌知名度服務(wù)社會(huì)，搭建醫(yī)療市場(chǎng)拓展平臺(tái)實(shí)現(xiàn)兩險(xiǎn)雙輪驅(qū)動(dòng)，深度挖掘分散市場(chǎng)密切與政府關(guān)系，帶動(dòng)整體業(yè)務(wù)發(fā)展搭建醫(yī)療管理平臺(tái)，提高人傷案件理賠效率2、公司健康險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)發(fā)展簡(jiǎn)介經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)政策關(guān)聯(lián)緊業(yè)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)高服務(wù)面廣健康險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)特點(diǎn)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，提高經(jīng)營(yíng)效益2、公司健康險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)發(fā)展簡(jiǎn)介2012年7月19日，李克強(qiáng)副總理在國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次全體會(huì)議強(qiáng)調(diào)：建立大病保障制度，要注重創(chuàng)新機(jī)制，把基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)結(jié)合起來(lái)，相互銜接、功能互補(bǔ)

由國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦牽頭，六部委會(huì)簽的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》于8月31日正式發(fā)布鼓勵(lì)和支持商業(yè)保險(xiǎn)公司承保大病醫(yī)療保險(xiǎn)2、公司健康險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)發(fā)展簡(jiǎn)介面對(duì)全民的大病醫(yī)療，商業(yè)保險(xiǎn)公司似乎又找到了新的商機(jī)，作為亞洲最大的財(cái)險(xiǎn)公司，我們準(zhǔn)備好了嗎？建立一支專(zhuān)業(yè)化的風(fēng)險(xiǎn)管理團(tuán)隊(duì)!2、公司健康險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)發(fā)展簡(jiǎn)介主要內(nèi)容我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保障體系1我司健康險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)發(fā)展簡(jiǎn)介2健康險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)框架3稽核工作管理實(shí)務(wù)4省公司總經(jīng)理室省公司意外健康險(xiǎn)部各地區(qū)健康險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)管理部門(mén)省異地聯(lián)網(wǎng)稽核服務(wù)中心各縣市區(qū)補(bǔ)醫(yī)審核組（事后風(fēng)險(xiǎn)管理）各縣市區(qū)補(bǔ)醫(yī)稽核組（事中風(fēng)險(xiǎn)管理）虛線(xiàn)框內(nèi)為健康險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)的專(zhuān)管團(tuán)隊(duì)架構(gòu)專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)組織架構(gòu)健康險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)專(zhuān)管團(tuán)隊(duì)分為兩個(gè)部分：事后風(fēng)險(xiǎn)管理模塊和事中風(fēng)險(xiǎn)管理模塊

特點(diǎn)：合署辦公、信息共享、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)責(zé)任心、敬業(yè)、廉潔具備醫(yī)學(xué)知識(shí)，熟悉臨床診療過(guò)程熟知?jiǎng)趧?dòng)、衛(wèi)生相關(guān)政策、法律法規(guī)良好的溝通協(xié)調(diào)能力團(tuán)隊(duì)合作精神專(zhuān)業(yè)化風(fēng)險(xiǎn)管理團(tuán)隊(duì)健康險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)素質(zhì)要求主要內(nèi)容我國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保障體系1我司健康險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)的發(fā)展簡(jiǎn)介2健康險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)團(tuán)隊(duì)框架3稽核工作管理實(shí)務(wù)4以已之長(zhǎng)，攻彼之短1、稽核依據(jù)主要稽核依據(jù)123勞動(dòng)方面相關(guān)法律法規(guī)物價(jià)及其他部門(mén)法律法規(guī)衛(wèi)生方面相關(guān)法律法規(guī)《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《處方管理辦法》《中國(guó)藥典》《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《臨床診療指南》……《社會(huì)保險(xiǎn)法》《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》《定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》《醫(yī)療保險(xiǎn)三大目錄》……《**市醫(yī)療單位服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)》……用權(quán)威資料，提出自己的依據(jù)！……下發(fā)文件物價(jià)規(guī)定2、稽核對(duì)象醫(yī)生參?；颊哚t(yī)療機(jī)構(gòu)稽核工作原則：依法稽核原則實(shí)事求是的原則效率原則公開(kāi)公正公平的原則全過(guò)程審核原則稽核回避原則3、稽核原則4、稽核標(biāo)準(zhǔn)及措施人對(duì)癥癥對(duì)病病對(duì)藥藥對(duì)量量對(duì)錢(qián)卡對(duì)人1、現(xiàn)場(chǎng)核查2、費(fèi)用審核稽核標(biāo)準(zhǔn)看身份證看病人看病程看醫(yī)囑看治療方案看費(fèi)用清單5、稽核流程6、稽核前準(zhǔn)備工作制定計(jì)劃何時(shí)稽核（臨床診療）

時(shí)間

地點(diǎn)醫(yī)院、科室人物稽核成員（根據(jù)任務(wù)輕重）方式（措施）現(xiàn)場(chǎng)稽核抽調(diào)病歷回訪(fǎng)等針對(duì)各類(lèi)違規(guī)情況選擇6、稽核前準(zhǔn)備工作6、稽核前準(zhǔn)備工作7、稽核內(nèi)容1、醫(yī)生住院標(biāo)準(zhǔn)用藥治療方案大型儀器檢查低標(biāo)準(zhǔn)住院病歷：

書(shū)寫(xiě)是否符合規(guī)定

是否超用藥目錄（醫(yī)囑）

病歷與患者是否一致，

病歷是否符合出入院標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)情況，是否有分段住院費(fèi)用是否與結(jié)算單是否一致病情診斷與治療是否一致7、稽核內(nèi)容7、稽核內(nèi)容原始病歷修改后病歷費(fèi)用清單

與患者是否一致

與病歷是否一致，與醫(yī)囑是否一致

與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入是否一致化驗(yàn)/檢查單

書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范

與患者是否一致

與病歷是否一致

化驗(yàn)/檢查是否合理價(jià)格是否合理檢查是否合理7、稽核內(nèi)容處方

書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范

是否超用藥目錄

計(jì)價(jià)是否合理

用藥是否合理

是否分解處方前后處方藥品是否超量7、稽核內(nèi)容藥品使用超出醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍的幾種情況將自費(fèi)藥品放在醫(yī)保內(nèi)超醫(yī)保藥品目錄適應(yīng)癥用藥超藥品說(shuō)明書(shū)使用出院帶藥超量7、稽核內(nèi)容超醫(yī)保目錄限制范圍“日達(dá)仙”（胸腺肽α1）福建省醫(yī)保藥品目錄備注為“限重癥乙肝和惡性腫瘤的輔助治療”，但臨床常用于一般體質(zhì)較差患者的提高免疫力用藥。木糖醇注射液福建省醫(yī)保藥品目錄備注為“限糖尿病患者”，但實(shí)際臨床較多醫(yī)生用于無(wú)糖尿病或一過(guò)性血糖升高患者的用藥7、稽核內(nèi)容熟悉三大目錄核糖核酸Ⅰ

說(shuō)明書(shū)禁忌癥：“對(duì)任何類(lèi)型結(jié)核病、糖尿病……患者禁用。”但有的醫(yī)院對(duì)糖尿病患者仍使用該藥丙氨酰谷氨酰胺

說(shuō)明書(shū)要求“必須與可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的輸液相混合，然后與載體溶液一起輸注”，但某些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將該藥與葡萄糖合用，不能達(dá)到用藥目的，造成了藥物的浪費(fèi)。

超療程：說(shuō)明書(shū)規(guī)定連續(xù)使用不能超過(guò)3周，但有的醫(yī)院連續(xù)應(yīng)用長(zhǎng)達(dá)70多天7、稽核內(nèi)容勤查閱沙利度胺片說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥為：“皮膚病治療藥，用于控制瘤型麻風(fēng)反應(yīng)癥?！庇械牟v將其用于治療“再障”，并申報(bào)費(fèi)用高舒達(dá)

說(shuō)明書(shū)適應(yīng)癥為：“消化性潰瘍引起的上消化道出血”，有的在急性胰腺炎無(wú)潰瘍病史及消化道潰瘍病、出血未手術(shù)等情況下使用7、稽核內(nèi)容復(fù)方苦參注射液

說(shuō)明書(shū)規(guī)定用量為：“肌肉注射，一次2-4ml，一日2次；或靜脈滴注，一次12ml,用氯化鈉注射液200ml稀釋后應(yīng)用，一日一次。全身用藥總量200ml為一個(gè)療程，一般可連續(xù)使用2-3個(gè)療程?！?/p>

某些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單次使用50ml,

或連續(xù)用量超過(guò)600ml7、稽核內(nèi)容

醫(yī)療保險(xiǎn)出院帶藥原則一般不得超過(guò)7日、行動(dòng)不便的可開(kāi)兩周量（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議體現(xiàn)）某醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩次出院帶藥醫(yī)囑均執(zhí)行，出院帶藥量最多45天，藥品近30種某醫(yī)療機(jī)構(gòu)為腎移植術(shù)后參保人員帶抗排異治療藥品達(dá)50天量7、稽核內(nèi)容特別是康復(fù)、理療科的治療項(xiàng)目，沒(méi)有相關(guān)記錄血糖、血?dú)夥治鋈鄙賵?bào)告B超檢查、CT檢查，缺少報(bào)告單7、稽核內(nèi)容認(rèn)真比對(duì)個(gè)別病歷存在明顯不合理檢查。

如:一份病歷診斷為冠心病、高血壓病、腔隙性腦梗塞（陳舊性）、反流性食管炎，本次住院無(wú)腦梗塞相應(yīng)臨床癥狀，入院時(shí)僅根據(jù)既往史有腦梗塞病史，就行腦部CT檢查，屬過(guò)度服務(wù)7、稽核內(nèi)容結(jié)合臨床實(shí)際2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)7、稽核內(nèi)容是否定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是否合理特殊項(xiàng)目有無(wú)審批支付責(zé)任有無(wú)把關(guān)有無(wú)執(zhí)行相關(guān)文件協(xié)議非醫(yī)保套用醫(yī)保編碼多收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、不應(yīng)收費(fèi)的項(xiàng)目收費(fèi)改變計(jì)費(fèi)單位收費(fèi)項(xiàng)目與醫(yī)囑名稱(chēng)不一致新開(kāi)展的項(xiàng)目未經(jīng)物價(jià)審批自行收費(fèi)、掛靠收費(fèi)收費(fèi)缺少檢查報(bào)告單、化驗(yàn)單等依據(jù)收費(fèi)合理性高壓氧治療100次單價(jià)54元，累計(jì)收費(fèi)5400元住院126天改變計(jì)費(fèi)方式醫(yī)生聊天記錄遭偷拍曝光，揭露醫(yī)院內(nèi)收費(fèi)黑幕亂收費(fèi)分解收費(fèi)：即一個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目分解成多個(gè)，達(dá)到多收費(fèi)的目的。如福建省物價(jià)部門(mén)規(guī)定長(zhǎng)期吸氧則應(yīng)按70元/天收費(fèi)，但個(gè)別醫(yī)院分解為4元/小時(shí)收費(fèi)，變相多收費(fèi)；對(duì)物價(jià)規(guī)定的項(xiàng)目?jī)?nèi)涵違規(guī)收費(fèi)，如CT包含高壓注射器、數(shù)據(jù)存儲(chǔ)介質(zhì)等，而個(gè)別醫(yī)院?jiǎn)为?dú)列出收費(fèi)捆綁收費(fèi)：即非常規(guī)檢查（用藥）捆綁常規(guī)檢查（用藥），達(dá)到多收費(fèi)的目的。如個(gè)別醫(yī)院的血常規(guī)檢查捆綁異常白細(xì)胞形態(tài)檢查，心臟彩超捆綁左心功能測(cè)定、室壁運(yùn)動(dòng)分析等、尿常規(guī)捆綁尿沉渣定量等。多收費(fèi)未經(jīng)審批的特殊項(xiàng)目非醫(yī)保套用醫(yī)保維生素B2針（天津藥業(yè)），單價(jià)260元，用量16.2支，累計(jì)金額4212元沒(méi)有輸液費(fèi)和床位費(fèi)？特殊文件未執(zhí)行支付責(zé)任審核----有索賠對(duì)象的醫(yī)療費(fèi)用，指交通、事故、民事、刑事等。車(chē)禍傷，應(yīng)由肇事方或商業(yè)保險(xiǎn)公司支付工傷，應(yīng)由勞動(dòng)保險(xiǎn)支付醫(yī)療事故引起的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由有關(guān)醫(yī)療事故責(zé)任方支付計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥，應(yīng)由相關(guān)部門(mén)支付審核其他規(guī)定不予補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用除外責(zé)任支付責(zé)任認(rèn)定7、稽核內(nèi)容3、參?；颊哂袩o(wú)冒名頂替有無(wú)掛床住院有無(wú)“搭車(chē)”開(kāi)藥有無(wú)小病大養(yǎng)有無(wú)謊報(bào)出險(xiǎn)原因常見(jiàn)于二級(jí)以下醫(yī)院冒名頂替“搭車(chē)”開(kāi)藥指在診療過(guò)程中使用非治療該疾病藥物的行為。常見(jiàn)于長(zhǎng)期住院患者及特殊病種的門(mén)診患者

藥品常為：胃腸藥品、營(yíng)養(yǎng)藥品以及感冒藥等例：某“高血壓”特殊病種的患者因其他疾病如胃腸炎、上呼吸道感染就診，將上述診療藥品混在高血壓治療藥品中一同報(bào)銷(xiāo)?！皰齑病弊≡含F(xiàn)場(chǎng)檢查或查看護(hù)理記錄單8、稽核反饋信息反饋的形式有以下三種：（1）現(xiàn)場(chǎng)反