陰道鏡檢查技術(shù)及其臨床應(yīng)用ppt參考課件

陰道鏡檢查技術(shù)及臨床應(yīng)用

1提綱陰道鏡檢查的目的、指征、禁忌癥陰道鏡檢查的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)及原理陰道鏡檢查流程陰道鏡術(shù)語病例2概述一種非侵入性的內(nèi)窺鏡在強光源下觀察宮頸和下生殖道的病變，放大6～40倍，以發(fā)現(xiàn)細微病變是臨床診斷性檢查方法已成為宮頸病變規(guī)范化診治中不可或缺的重要技術(shù)發(fā)展史種類和性能34一、目的、指征、禁忌癥目的1、發(fā)現(xiàn)肉眼不能識別的宮頸病變2、指導(dǎo)活檢，提高診斷的準確性3、及時發(fā)現(xiàn)下生殖道其他部位的癌前病變4、確定病變范圍，為制定診療方案提供依據(jù)5指征1.宮頸癌篩查結(jié)果異常細胞學(xué)和/或HR-HPV陽性VIA/VILI(裸眼)結(jié)果異常2.臨床可疑癥狀和體征3.外陰、陰道可疑病變4.CIN和宮頸癌治療前確定病變范圍及有無陰道受累5.CIN和宮頸癌治療后隨診一、目的、指征、禁忌癥6一、目的、指征、禁忌癥禁忌證無絕對禁忌證相對禁忌證：急性下生殖道感染7時間最佳時間是月經(jīng)干凈后的3-7天內(nèi)如果必要，也可以在月經(jīng)周期的任何時間進行檢查前，受檢者48-72小時內(nèi)禁止性交、沖洗和上藥不規(guī)則陰道流血或絕經(jīng)后流血，任何時間均可一、目的、指征、禁忌癥8子宮頸呈柱形或錐形，長3-4cm下半部分伸入陰道，稱子宮頸陰道部覆蓋宮頸的上皮有兩種鱗狀上皮-子宮頸陰道部柱狀上皮-子宮頸管內(nèi)二、解剖形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)及原理9二、解剖形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)及原理10SCJ原始鱗柱交界（OSCJ)

柱狀上皮與胚胎期和胎兒期形成的原始鱗狀上皮之間的交界新鱗柱交界（NSCJ)

外翻的柱狀上皮形成化生鱗狀上皮，新形成的化生鱗狀上皮和柱狀上皮之間形成新的鱗柱交界?；鄰脑槛[柱交界開始，從生育期到絕經(jīng)前向心性地朝宮頸外口推進。鱗柱交界的位置與年齡、月經(jīng)狀況、妊娠等有關(guān)二、解剖形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)及原理11轉(zhuǎn)化區(qū)（TZ):指宮頸柱狀上皮已被和/或正在被新化生的鱗狀上皮取代的區(qū)域。OSCJ和NSCJ之間的區(qū)域正常的轉(zhuǎn)化區(qū)包括成熟和不成熟化生的鱗狀上皮期間受到相關(guān)因素影響可能發(fā)生異常增生，包括非典型增生，成為異常轉(zhuǎn)化區(qū),子宮頸癌及其前期病變的發(fā)生源于轉(zhuǎn)化區(qū)陰道鏡最重要的是確認轉(zhuǎn)化區(qū)二、解剖形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)及原理——轉(zhuǎn)化區(qū)121314轉(zhuǎn)化區(qū)類型1型轉(zhuǎn)化區(qū)：SCJ和TZ完全位于子宮頸口外，均可見2型轉(zhuǎn)化區(qū)：部分SCJ和TZ伸入子宮頸管，借助工具可見上界3型轉(zhuǎn)化區(qū)：SCJ伸入頸管，上界不可見。二、解剖形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)及原理——轉(zhuǎn)化區(qū)151型轉(zhuǎn)化區(qū)全部位于宮頸口外完全可見范圍因人而異大小不一檢查充分藍色區(qū)域為宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)上皮所在位置近端為新鱗柱交接遠端為原始鱗柱交接宮頸管宮頸外口二、解剖形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)及原理——轉(zhuǎn)化區(qū)162型轉(zhuǎn)化區(qū)部分位于宮頸口外完全可見范圍因人而異大小不一檢查充分宮頸管宮頸外口藍色區(qū)域為宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)上皮所在位置近端為新鱗柱交接遠端為原始鱗柱交接二、解剖形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)及原理——轉(zhuǎn)化區(qū)173型轉(zhuǎn)化區(qū)部分位于宮頸口外部分可見范圍因人而異大小不一檢查不充分藍色區(qū)域為宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)上皮所在位置近端為新鱗柱交接遠端為原始鱗柱交接宮頸管宮頸外口二、解剖形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)及原理——轉(zhuǎn)化區(qū)18基本原理放大局部組織(外陰、陰道和子宮頸)特殊的輔助試驗醋酸、碘試驗評估病變的部位及程度定點活檢指導(dǎo)臨床二、解剖形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)及原理19生理鹽水清潔作用，濕潤上皮，導(dǎo)光性增強良好介質(zhì)，清晰觀察粘膜白斑和血管二、解剖形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)及原理20醋酸試驗用醋酸后上皮細胞出現(xiàn)短暫可逆的細胞脫水，胞核濃聚，上皮腫脹。醋酸使上皮細胞內(nèi)核蛋白、角蛋白發(fā)生可逆性凝固，影響光線通透當(dāng)上皮存在異常增生時細胞核增大，使上皮的透光性能下降，出現(xiàn)醋酸白色反應(yīng)異常增生程度越高，上皮的透光性能越低二、解剖形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)及原理21并非所有的醋白上皮都是癌前病變未成熟化生炎癥后上皮愈合與再生白斑濕疣先天性轉(zhuǎn)化區(qū)：胚胎早期，陰道和宮頸的上皮形成受阻或不完全，原始鱗柱交界可能遠離宮頸或位于陰道壁，尤其以累及前后穹隆多見，以后停留在那里的柱狀上皮轉(zhuǎn)化為化生鱗狀上皮在陰道前后壁及宮頸形成先天轉(zhuǎn)化區(qū)。臨床上可見廣泛的灰白色過度角化上皮從宮頸前后唇延伸至陰道穹隆。屬正常，少于5%并非所有的宮頸病變都有典型的醋白改變二、解剖形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)及原理22病變程度不同，醋白反應(yīng)各異高級別CIN/早浸癌：醋白上皮致密、厚、不透明、邊界清晰，出現(xiàn)快、消失慢低級別CIN：醋白薄、亮白、邊界不規(guī)則，出現(xiàn)慢、消退快未成熟鱗狀上皮化生：醋白上皮蒼白薄、半透明、無明顯邊界、消失快二、解剖形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)及原理23薄醋白上皮厚醋白上皮二、解剖形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)及原理24碘試驗識別糖原化與非糖原化上皮正常的鱗狀上皮細胞內(nèi)含糖原，與碘有親和力，涂碘后棕褐色或黑色(碘試驗陽性)可以標識成熟鱗狀上皮(病變范圍)指導(dǎo)活檢和治療二、解剖形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)及原理25碘試驗陰性■病變宮頸癌：陰性，表面不平可造成碘液的殘留高度病變：灰暗/骯臟的芥茉黃色低度病變：明亮的桔黃色，或呈龜背樣、斑點■非病變鱗狀上皮分化異常、柱狀上皮、未成熟上皮、絕經(jīng)期或雌激素缺乏、炎癥二、解剖形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)及原理26碘染色陽性碘染色陰性27三、陰道鏡檢查流程-準備器械、試劑*陰道鏡檢查所用器械：陰道窺器、棉簽、宮頸管刮匙、活檢鉗、2-4號擴棒、宮頸管窺器、宮頸鉗等*試劑：生理鹽水、5%醋酸、Lugol碘液(2%碘酊)、Monsel溶液、裝有固定液的標本瓶(條碼打印機)285%醋酸配制：

原料：冰醋酸，蒸餾水配制：5ml冰醋酸小心加入95ml蒸餾水中充分混合（500ml注射用水加入25ml冰醋酸）儲存：當(dāng)天未用完的冰醋酸應(yīng)丟棄注意：未稀釋的醋酸可導(dǎo)致上皮嚴重的化學(xué)燒傷標簽：5%醋酸溶液三、檢查流程-準備29

Lugol碘液原料：碘化鉀10g；蒸餾水100ml；碘（晶體）5g配制：10g碘化鉀加入100ml蒸餾水中，慢慢加入5g碘，搖動混合；濾過并儲存在棕色瓶中儲存：1個月標簽：Lugol碘液及應(yīng)用日期三、檢查流程-準備30

Monsel溶液：成分：硫酸鐵鹽、硫酸亞鐵粉、消毒水、甘油淀粉。配制：注意：放熱反應(yīng)（放射熱）。1、在一玻璃燒杯中，將少量硫酸亞鐵粉加入到10ml消毒水中搖動。2、用玻璃棒攪拌溶解硫酸鐵鹽，溶液變成晶體般的清晰。3、甘油淀粉放在玻璃研缽上，很好攪拌。4、慢慢加入硫酸鐵鹽到甘油淀粉中，得到一個均質(zhì)的混合物。5、放入25ml棕色玻璃瓶內(nèi)。6、為臨床應(yīng)用，多數(shù)診所采用脫水使溶液變成黏性（糨糊狀），像芥末樣。7、根據(jù)周圍情況可用2—3周，容器頂部要蓋緊保存。如需要，消毒水可加到糊狀物中變稀薄些。8、注意：配方含15%鐵元素。儲存：6個月。標簽：Monsel膠；搖勻；外用；應(yīng)用日期。三、檢查流程-準備31三、檢查流程——準備1、向患者解釋操作過程及可能會引起的副作用及并發(fā)癥，簽署知情同意書，包括：陰道鏡檢查及通常伴隨的操作，如：活檢、頸管搔刮。

2、了解有關(guān)病史：癥狀、細胞學(xué)及HPV結(jié)果、末次月經(jīng)等，并記錄(輸入系統(tǒng))。

3、明確指征及目的。32１、用窺器檢查宮頸：選擇合適大小窺器，輕柔置入，避免損傷宮頸上皮，觀察分泌物的性狀，有無損傷、充血、贅生物等必要時取宮頸細胞學(xué)涂片或取標本送實驗室檢查，如淋菌、衣原體、HPV等。用低倍鏡觀察宮頸（5—10倍），尋找異常區(qū)域。三、檢查流程——步驟33２、生理鹽水試驗：

生理鹽水清潔宮頸陰道表面，并去掉多余液體，初步觀察宮頸表面的異常及表面血管，并用濾鏡及高倍放大鏡進一步觀察血管，初步確定轉(zhuǎn)化區(qū)的內(nèi)界和外界，攝圖保存。三、檢查流程——步驟34３、醋酸試驗：

用飽蘸5%醋酸的棉球或棉簽涂于宮頸表面30秒以上，觀察宮頸上皮的變化2-5分鐘。

15秒左右柱狀上皮即變?yōu)榘咨?，呈葡萄串?/p>

30秒后不成熟花生鱗狀上皮呈云霧狀改變，NSCJ清晰可見，確認轉(zhuǎn)化區(qū)的位置

可能會出現(xiàn)病變的特征性變化：醋酸白上皮、點狀血管、鑲嵌等

低倍、高倍觀察，不遺漏，攝圖保存三、檢查流程——步驟35

4.碘試驗碘試驗是在醋酸試驗判斷有異常時進行，或懷疑有問題難以確定時需碘染色進行鑒別。碘染色需涂抹宮頸、穹窿、陰道上段，約15-20秒，觀察30-60秒攝圖保存三、檢查流程——步驟36活檢根據(jù)陰道鏡所見及所有信息綜合判斷，確定活檢部位，并進行準確取材，分瓶四象限+ECC填塞止血完成陰道鏡圖文診斷報告交待注意事項三、檢查流程——步驟37最早在第2屆國際宮頸病理和陰道鏡會議(IFCPC)上提出第11屆國際宮頸病理和陰道鏡會議，由宮頸病理和陰道鏡協(xié)會命名委員會更新和統(tǒng)一了陰道鏡術(shù)語意義：與細胞學(xué)、病理學(xué)家有共同的語言便于交流；有利于低年資醫(yī)師的培訓(xùn)；高年資陰道鏡醫(yī)生的交流2011年第14屆國際宮頸病理和陰道鏡聯(lián)盟會議修訂意義：放大取活檢的操作轉(zhuǎn)變到指導(dǎo)臨床處理的檢查

四、陰道鏡術(shù)語

38四、陰道鏡術(shù)語分類子宮頸的陰道鏡檢查包括五個方面：一般性評價正常陰道鏡所見異常的陰道鏡所見可疑浸潤癌雜類39四、陰道鏡術(shù)語1、一般性評估：對陰道鏡檢查的可信度進行評價宮頸是否充分暴露，不充分需注明原因（炎癥，出血，瘢痕）鱗柱交界可見：完全，部分，不可見轉(zhuǎn)化區(qū)的類型：1，2，3型

402、正常陰道鏡所見原始鱗狀上皮：成熟，萎縮柱狀上皮：外移化生鱗狀上皮：納氏囊腫，腺開口妊娠期蛻膜

四、陰道鏡術(shù)語41半透明、粉紅色、光滑原始鱗狀上皮比化生更粉紅醋酸后顯陰暗或蒼白碘染色赤褐色或黑色正常陰道鏡所見-鱗狀上皮42暗紅色伴葡萄樣或絨毛樣醋酸后淺暗紅或淺白色短時間內(nèi)多可消失碘染色不著色正常陰道鏡所見-柱狀上皮43正常陰道鏡所見—正常轉(zhuǎn)化區(qū)腺體開口納氏腺囊腫新生化生上皮443、異常陰道鏡所見一般原則：病變部位：轉(zhuǎn)化區(qū)以內(nèi)或以外，時鐘標記部位病變大?。翰∽兏采w4個象限的數(shù)目、占宮頸表面的百分比四、陰道鏡術(shù)語45薄醋白上皮，不規(guī)則、地圖樣邊界均一細點狀血管均一細鑲嵌異常陰道鏡所見-1級(低度病變)46厚醋白上皮，

醋白上皮快速出現(xiàn)，袖口狀腺開口邊界銳利粗大不一的點狀血管粗大不一的鑲嵌內(nèi)部醋白分界：病變區(qū)域內(nèi)部的醋白上皮厚薄不一脊樣隆起：在轉(zhuǎn)化區(qū)內(nèi)白色上皮的不透明隆起異常陰道鏡所見-2級(高度病變)47異常陰道鏡所見-非特異性·白斑(角化/過度角化)、糜爛·碘染色：著色/不著色48為終末血管擴大，延長或伴有輕度扭曲和不規(guī)則的表現(xiàn)。位于基底乳頭中的毛細血管，由下方斜行或垂直達上皮表面，呈逗點狀細小點狀血管提示低度病變或化生粗大點狀血管提示高度病變沒有醋白上皮的背景，可能是炎癥的出血點陰道鏡異常所見—點狀血管49點狀血管（punctuation）細點狀血管粗點狀血管50不規(guī)則增生的血管將異常增生的上皮分割成多個多邊形的圖像細小均勻鑲嵌提示低度病變或化生粗大不規(guī)則鑲嵌提示高度病變異常陰道鏡所見—鑲嵌51鑲嵌（mosaic）細鑲嵌粗鑲嵌524、可疑浸潤癌

非典型血管其他征象：脆性血管，表面不規(guī)則，外生型病變，壞死，潰瘍，腫瘤或肉眼贅生物四、陰道鏡術(shù)語53

指血管的管徑、形態(tài)、走向及相互關(guān)系均高度不規(guī)則，血管間的距離明顯增大，有大片無血管區(qū)，有的很長一段無分支，多數(shù)有急轉(zhuǎn)彎，終末部分常呈螺旋狀，有不規(guī)則的收縮及擴張，常出現(xiàn)突然中斷，與表面平行部分的上皮極薄，容易出血

異常陰道鏡所見—異型血管54A、樹枝狀血管B、發(fā)夾樣血管C、蚯蚓樣血管D、廢線頭樣血管E、螺旋狀血管F、不規(guī)則血管55565、雜類先天性轉(zhuǎn)化區(qū)濕疣息肉（宮頸外口/宮頸管內(nèi)）炎癥治療后改變狹窄、變形、扭曲、瘢痕、增厚、粘膜脆性增加、子宮內(nèi)膜異位四、陰道鏡術(shù)語和分類57陰道鏡圖像評分－RCI評分陰道鏡表現(xiàn)0分1分2分邊界呈濕疣樣或微小乳頭樣輪廓，邊界模糊。邊界呈云絮狀或羽毛狀。有鋸齒樣、角狀病變。有衛(wèi)星樣病變，移行區(qū)外側(cè)有醋酸白病變。病變區(qū)輪廓光滑，直而規(guī)則。邊緣銳利。邊緣呈卷曲狀，病變區(qū)域內(nèi)可有上皮脫失及各種混合性病變。顏色明亮、雪白。一過性、模糊、半透明性白上皮。明亮，白色程度較差?；蜷g斷呈白色。污濁，呈牡蠣色。持久性、稠密的醋酸白色。血管細點狀或細小鑲嵌。管徑細小不易見，非擴張性血管環(huán)。毛細血管間距狹窄。應(yīng)用醋酸后未見血管表面。粗點狀或大的鑲嵌。個別血管擴張。毛細血管間距加寬。碘試驗碘試驗(+)，產(chǎn)生一種赤棕色。按以上標準(2/6)時，而碘試驗(-)，即病變區(qū)呈芥末黃色，視為低度病變。部分碘著色，斑駁的、龜背樣表現(xiàn)。按以上標準(3/6)時，而碘試驗(-)，即病變區(qū)呈芥末黃色，視為高度病變。RCI評分：0－2分＝HPV或CINⅠ3－5分＝CINⅠ或CINⅡ6－8分＝CINⅡ或CINⅢ58臨床-陰道鏡相結(jié)合的評分系統(tǒng)59典型病例60病例1-醋酸前61病例1-醋酸后1分鐘62病例1-醋酸后3分鐘631型轉(zhuǎn)化區(qū)，檢查充分，正常轉(zhuǎn)化區(qū)病例1-碘染結(jié)果陰性64病例2-40歲，NILM，