廣州醫(yī)保新政策復(fù)習(xí)考試ppt參考課件

保險

就醫(yī)指南

（職工醫(yī)保及居民醫(yī)保）1市級統(tǒng)籌從化市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：2010年11月1日起從化市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保：2015年1月1日起2費別2015年1月1日起，就診病人費別1、從化公費醫(yī)療2、廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保3、廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保4、工傷5、自費3年度規(guī)定從2016年1月1日起，廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保及廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一為自然年度參保及計算待遇（即每年的1月1日至12月31日為一年度）廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保：2015年7月1日至12月31日為醫(yī)保年度過渡期，參保人可在7月1日至12月31日及2016年1月1日后到門診收費處辦理普通門診選點或改點業(yè)務(wù)。4廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保范圍1、原從化市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保2、廣州老八區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保3、原花都、番禺、增城區(qū)新農(nóng)合5適用人群范圍在校中小學(xué)生、未成年人、靈活就業(yè)人員、非從業(yè)人員以及老年居民參保人員。

6

（廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保范圍不變）

區(qū)別職工醫(yī)保與居民醫(yī)保

職工醫(yī)保：月繳

居民醫(yī)保：年繳

7統(tǒng)籌后原從化城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的改變1、普通門診2、門診指定慢性?。ㄩT慢）3、門診特定項目（門特）（相關(guān)申請及就診流程以紙質(zhì)版發(fā)至各科及醫(yī)院公告文檔中醫(yī)務(wù)科-醫(yī)保夾）8醫(yī)療保險憑證一、廣州市社會保障卡（以下簡稱“社?？ā保┒?、廣州市醫(yī)療保險卡（以下簡稱“醫(yī)?？ā保┤?、為不能制發(fā)社?？ɑ蜥t(yī)保卡的部分人群制發(fā)的專用就醫(yī)憑證(廣州市醫(yī)療保險就醫(yī)卡

)91011社?？ɑ蜥t(yī)保卡的使用

1.參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)辦理就醫(yī)登記時必須出示社?？ɑ蜥t(yī)保卡，在其出示有效醫(yī)療保險憑證前，就醫(yī)所發(fā)生的費用全部由參保人自行承擔(dān)。

急診入院或者由于意識不清等情況不能當場出示的，應(yīng)當在入院3日內(nèi)補辦示證手續(xù)。12就醫(yī)流程：＊首次進行普通門（急）診、門慢、門診產(chǎn)檢、門特就醫(yī)，請按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。普通門診、門慢、門診產(chǎn)檢、門特收費處辦理結(jié)賬手續(xù)（出示有效就醫(yī)憑證）檢查、治療、取藥住院參保人員到定點（選定）醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)掛號處掛號（出示有效就醫(yī)憑證，首次選點出示有效身份證件）診室就診辦理住院登記手續(xù)（出示入院通知單、有效就醫(yī)憑證等）住院治療辦理出院結(jié)算（出示有效就醫(yī)憑證，核實身份）13普通門診待遇標準（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）

人員類別統(tǒng)籌基金支付比例年度最高支付限額基層選定醫(yī)療機構(gòu)其他選定醫(yī)療機構(gòu)和指定?？漆t(yī)療機構(gòu)未成年人及在校學(xué)生80%40%（直接就醫(yī)）1000元/人50%（經(jīng)基層醫(yī)院轉(zhuǎn)診）其他居民60%/600元/人14普通門診待遇標準（城鎮(zhèn)職工醫(yī)保）

人員類別

統(tǒng)籌基金支付比例（%）

統(tǒng)籌基金最高支付限額社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及指定基層醫(yī)療機構(gòu)其他醫(yī)療機構(gòu)（含指定?？贫c機構(gòu))在職職工

75

55每人每月300元，當月有效，不滾存、不累計。退休人員靈活就業(yè)人員

65

4515普通門診選點流程（居民醫(yī)保）未成年人及中小學(xué)生：

應(yīng)選擇1家基層醫(yī)療機構(gòu)及1家其他定點醫(yī)療機構(gòu)作為其普通門診就醫(yī)的選定醫(yī)療機構(gòu)。在指定的?？漆t(yī)療機構(gòu)進行相應(yīng)專科門診就醫(yī)不受選點限制。在選擇其他定點醫(yī)療機構(gòu)作為其普通門（急）診?？凭歪t(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)前，須先選擇1家基層醫(yī)療機構(gòu)作為其普通門（急）診就醫(yī)的選定醫(yī)療機構(gòu)。

16普通門診選點流程（居民醫(yī)保）其他城鄉(xiāng)居民：選擇1家基層醫(yī)療機構(gòu)作為其普通門（急）診就醫(yī)的選定醫(yī)療機構(gòu)。17本院普通門診選定級別（職工醫(yī)保及居民醫(yī)保）：指定基層醫(yī)療機構(gòu)（即小點）

（從化除中心醫(yī)院急診為大點）18普通門診選點及改點流程自行辦理選點的參保人員首次申辦門診選點的，請攜帶醫(yī)療保險憑證、有效身份證件、彩色小一寸近照一張、門診病歷本一本到門診收費處辦理；已集體默認的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人，同一年度內(nèi)未在選定醫(yī)院內(nèi)產(chǎn)生費用的，可直接到另一醫(yī)院辦理改點。19門診指定慢性病待遇標準（通用）廣州市門診指定慢性病病種有以下16種：高血壓病、冠心病、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級以上）、心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療、癲癇、、肝硬化（失代償期）、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默氏病、情感性精神?。ㄔ昕癜l(fā)作、抑郁發(fā)作及雙相障礙）。20門診指定慢性病待遇標準

（城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）定點醫(yī)療機構(gòu)類別統(tǒng)籌基金支付比例統(tǒng)籌基金最高支付限額備注基層醫(yī)療機構(gòu)70%50元/病種·月，不滾存，不累計參保人員最多可選擇其中3個病種享受醫(yī)保待遇其他醫(yī)療機構(gòu)50%21門診指定慢性病待遇標準

（職工醫(yī)保）人員類別統(tǒng)籌基金支付比例（%）

統(tǒng)籌基金最高支付限額社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及指定基層醫(yī)療機構(gòu)

其他醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金最高支付限額在職職工退休人員靈活就業(yè)人員8565

每個病種每月150元22醫(yī)保門特項目（共19種）尿毒癥透析（血透及腹透）；惡性腫瘤門診放化療及期間輔助治療；腎、肝、心、肺、骨髓移植術(shù)后門診抗排異治療；血友?。宦栽偕系K性貧血；重型β地中海貧血；慢性丙肝；慢性乙肝；小兒腦癱；耐多藥肺結(jié)核門診治療；艾滋病病毒感染門診治療；急診留觀；家庭病床。23醫(yī)保門特項目本院可申請治療的門特項目共八項，除急診留觀外，申請有效期為一年，年度不設(shè)起付線，實行月結(jié)制度。24門診特定項目類別起付標準每月最高支付限額尿毒癥透析無/惡性腫瘤化療、放療/腎臟、肝臟、心臟、肺臟、骨髓移植術(shù)后抗排異治療6000元血友病/慢性再生障礙性貧血治療6000元重型β地中海貧血治療3000元慢性丙型肝炎治療3500元慢性乙型肝炎治療600/420元小兒腦性癱瘓治療560元耐多藥肺結(jié)核治療560元艾滋病病毒感染治療800/560元家庭病床300元/期/急診留院觀察1000元/次·年度/25住院待遇標準（居民醫(yī)保）1．住院醫(yī)療費用中，個人應(yīng)負擔(dān)費用:A、自費費用；B、先自付費用(即在國家、省三個目錄范圍內(nèi)，規(guī)定由參保人員先自付部分比例的費用)；26住院待遇標準（居民醫(yī)保）C、超出住院檢驗檢查費限額部分的費用；D、起付標準及以下費用；E、共付段自付費用；F、統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額以上的費用。27住院待遇標準（居民醫(yī)保）2.參保人員每次住院基本醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金的起付標準、共付段統(tǒng)籌基金支付比例為：醫(yī)院級別起付標準共付段統(tǒng)籌基金支付比例未成年人及中小學(xué)生其他居民一級300元85%85%二級600元75%70%三級1000元65%55%28住院待遇標準（職工醫(yī)保起付線）定點醫(yī)療機構(gòu)等級在職職工、靈活就業(yè)人員退休人員一級400元280元二級800元560元三級1600元1120元29住院待遇標準（職工醫(yī)保支付比例%）

定點醫(yī)療機構(gòu)等級

在職職工、靈活就業(yè)人員

退休人員統(tǒng)籌基金支付個人自付統(tǒng)籌基金支付個人自付一級9010937二級851589.510.5三級8020861430住院待遇標準（居民醫(yī)保）住院檢驗檢查費限額

定點醫(yī)療機構(gòu)級別一級二級三級統(tǒng)籌基金最高支付限額500元1000元1500元31個人自付費用比例參保人員使用基本醫(yī)療保險乙類藥品、特殊診療項目及特殊醫(yī)用材料，個人先自付費用比例如下：項目類別個人先自付比例乙類藥品15%治療項目20%檢查項目30％可單獨收費的一次性醫(yī)用材料30％安裝各種人造器官和體內(nèi)置放材料50％32住院待遇標準（注意事項）（1）住院滿90天（或180天）重新計算起付線的，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保需重新計算檢驗檢查費限額：住院治療連續(xù)時間每超過90天的，須再支付一次起付標準費用。在專科醫(yī)院連續(xù)住院治療結(jié)核病的，每超過180天的，須再支付一次起付標準費用。（2）住院滿90天繼續(xù)住院病人須辦理一次出院結(jié)算，直接在住院收費系統(tǒng)中辦理入院登記時申請，醫(yī)生不需提交二次返院申請。33住院待遇標準（注意事項）（3）住院治療后符合出院標準的，應(yīng)及時出院。凡應(yīng)出院而不按規(guī)定出院的，自定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)囑出院日期的次日起，所發(fā)生費用須由個人支付。34就醫(yī)管理（一）參保人在我市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時須出示有效的醫(yī)療保險憑證，在出示有效的醫(yī)療保險憑證前，就醫(yī)所發(fā)生的費用全部由參保人自行承擔(dān)。（二）參保人不得要求定點醫(yī)療機構(gòu)降低入院標準入院或已達到出院標準后故意延長住院時間。（三）參保人員在患病住院治療期間，不得同時享受普通門（急）診統(tǒng)籌待遇；參保人員享受門診特定項目、門診指定慢性病統(tǒng)籌待遇的部分，統(tǒng)籌基金不再重復(fù)支付普通門診統(tǒng)籌待遇。35就醫(yī)管理（四）參保人不得偽造醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)票、費用明細清單、診斷證明等資料辦理零星報銷手續(xù)。（五）參保人不得將本人的醫(yī)保憑證借給他人或冒用他人的醫(yī)保憑證辦理醫(yī)保就醫(yī)、記賬或費用報銷。（六）參保人個人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退回騙取的社會保險金，處以違法行為涉及金額二倍以上五倍以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。36辦理門慢及門特需提交的材料所申辦項目的原始病歷資料（最好近一年的）：1、包括住院病歷、二級以上醫(yī)院門診病歷、相關(guān)檢驗檢查報告等復(fù)印件；2、病史較長的，提交確診病歷資料、持續(xù)性就診記錄（其他醫(yī)院的需加蓋公章）；3、本人身份證明原件、小一寸近照（門慢一張、門特2張）、門診病歷本一本。37關(guān)于二次返院從2015年5月開始取消二次返院申請一、參保人因同一疾病（上次出院的疾病診斷編碼與本次住院的疾病診斷編碼相同）90天內(nèi)再次辦理住院登記時，醫(yī)保信息系統(tǒng)將提示定點醫(yī)療機構(gòu)判斷其是否屬于“重復(fù)住院”情形，定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)實際情況進行判斷并選擇相應(yīng)標識即可，不需辦理二次返院申請。38點“是”點“否”39二、就醫(yī)結(jié)算。如定點醫(yī)療機構(gòu)選擇“重復(fù)住院”的，醫(yī)保信息系統(tǒng)將不予計算定點醫(yī)療機構(gòu)當次住院結(jié)算人次，參保人亦無須支付第2次住院起付標準費用；如定點醫(yī)療機構(gòu)選擇“非重復(fù)住院”的，醫(yī)保信息系統(tǒng)將給予計算定點醫(yī)療機構(gòu)2次住院結(jié)算人次，參保人需再次支付第2次住院起付標準費用。

40三、分段結(jié)算。根據(jù)政策規(guī)定需辦理分段結(jié)算的，定點醫(yī)療