中醫(yī)診療設(shè)備使用情況調(diào)查表

中醫(yī)診療設(shè)備使用情況調(diào)查表單位名稱所屬地區(qū)□東部口中部□西部單位級別口三級甲等 □三級乙等 □一級甲等 口一級甲等□其他單位性質(zhì)單位負(fù)責(zé)人□1中醫(yī)醫(yī)院口2中西醫(yī)結(jié)臺醫(yī)院口3民族醫(yī)醫(yī)院口9其他審核人單位地址單位郵編單位電話單位傳真電子郵件填表時間填報人:設(shè)備名稱型號數(shù)量填報人:設(shè)備名稱型號數(shù)量單價（元）購買時間1用途使用情況有效性主治病種存在1可題□1診斷□1常用□1顯效1□1尢□2治療□2偶用□2有效□2陳舊□3輔助治療□3不用□3無效2□3有損壞□4功能鍛煉□4不明確□4使用不便捷□9其他3□5功能不全□9其他生產(chǎn)廠家改進(jìn)建議 備注注:1.“設(shè)備名稱”、“型號”、“生產(chǎn)廠家”請?zhí)顚懭Q；“數(shù)量”已限定為1,每臺填寫一張表，請勿將多臺設(shè)備合并填寫；“用途”可多選，凡選擇“其他”者，請在“備注”項填寫具體情況；“使用情況”、“有效性”、“主治病種”請臨床使用人員根據(jù)實際情況判斷和填寫；其中“主治病種”指該科室使用該設(shè)備治療的常見病種（最多填報三個）；“存在問題”可多選，“其他”包括廠商停產(chǎn)，無法維修等情況，凡選擇“其他”者，請在“備注”項填寫具體情況;“改進(jìn)建議”主要針對存在問題；上報數(shù)據(jù)時請匯總成Excel電子表格格式。中醫(yī)診療設(shè)備使用情況調(diào)查表（樣表）單位名稱上海XXX中西醫(yī)結(jié)臺醫(yī)院所屬地區(qū)/東部□中部□西部單位級別/三級甲等 口三級乙等□二級甲等□二級甲等□其他單位性質(zhì)□1中醫(yī)醫(yī)院V2中西醫(yī)結(jié)臺醫(yī)院口3民族醫(yī)醫(yī)院口9其他單位負(fù)責(zé)人某某審核人某某單位地址上海巾XX區(qū)XX路XX號單位郵編200000單位電位傳子郵件xxx@163.com填表時間2007年8月22日設(shè)備名稱型號y寸問HT家特電磁波治療儀Q-27特電磁波治療儀多用治療儀Q-276805578629880:XX2001年7月2005年2004年7月重慶巴山儀器廠重慶巴山儀器廠上海醫(yī)療器械高技術(shù)公司用途口1診斷口2治療S臺療□4珈澈!口9其他口1診斷口2治療S臺療□4珈澈!口9其他口1診斷口2治療S輔W&療□4功育―口9其他Wf青況V1常用口2偶用口3不用V1常用□2偶用口3不用V1常用口2偶用□3不用有效性口1顯效V2有效口3無效以不明確主治病種1肩周炎2頸椎病3關(guān)為炎口1顯效V2有效口3無效以不明確1肩周炎2頸椎病3關(guān)為炎1顯效V2有效3無效以不明確1中風(fēng)后遺癥2頸椎病3腰椎病存在1可題□1無V2陳舊口3有損壞口4使fflWS□5功能不全口9其他V1無口2陳舊口3有損壞、口4使fflWS□5功能不全口9其他V1無口2陳舊口3有損壞~口4使用□5功能不全建議更新備注□其他科室：中醫(yī)外科設(shè)備 F-單價購買名稱型號數(shù)量（元）時間華亨中藥治療儀HH-QL420002003年7月填報人：XXX中藥熏蒸按摩自控治療儀XJZA-I398002006年9月用途使用情況有效性主丫朝中存在1可題□1診斷V1常用V1顯效1濕疹V1無V2治療□2偶用□2有效□2陳舊□3輔WW□3不用□3無效2銀屑病□3有損壞□4功能鍛煉□4不明確□4使用不便捷□9其他3關(guān)為炎□5功能不全□9其他□1診斷□1常用□1顯效1銀屑病□1無□2治療璀偶用V2似□2陳舊2神經(jīng)恢/3輔WW□3不用□3無效炎□3有損壞□4功能鍛