中醫(yī)急診科診療常規(guī)

第十六章中醫(yī)急診科診療常規(guī)第一節(jié)感冒(急性上呼吸道感染)一、診斷疾病診斷中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)鼻塞流涕，噴嚏，咽癢或痛，咳嗽。惡寒發(fā)熱，無汗或少汗，頭痛，肢體酸楚。四時(shí)皆有，以冬春季節(jié)為多見。血白細(xì)胞總數(shù)正?；蚱停行粤＜?xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對增多西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：病毒感染，秋冬春季多見：起病較急，局部癥狀有噴嚏、鼻塞、流涕、咽部癢、灼熱感或咽痛、聲音嘶啞或咳嗽，一般全身癥狀較輕。檢查可見鼻黏膜充血、水腫，有較多的分泌物，咽部輕度充血。證候診斷風(fēng)寒束表：惡寒、發(fā)熱、無汗、頭痛身疼，鼻塞流清涕，噴嚏。舌苔薄白，脈浮緊或浮緩。風(fēng)熱犯表：發(fā)熱、惡風(fēng)、頭脹痛，鼻塞流黃涕，咽痛咽紅咳嗽。舌邊尖紅，苔白或微黃，脈浮數(shù)。暑濕襲表：見于夏季，頭昏脹重，鼻塞流涕，惡寒發(fā)熱，或熱勢不揚(yáng)，無汗或少汗，胸悶泛惡。舌苔黃膩，脈濡數(shù)。臨床尚有體虛感冒，以及扶濕、挾滯等兼證。二、治療方案辨證選擇中藥湯劑口服風(fēng)寒束表：辛溫解表，宣肺散寒方劑：荊防敗毒散加減。荊芥、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、柴胡、前胡、川芎、枳殼、茯苓、桔梗、甘草、薄荷（后下）2.風(fēng)熱犯表：辛涼解表，宣肺清熱。方劑：銀翹散加減。連翹、銀花、苦桔梗、薄荷、竹葉、生甘草、荊芥穗、淡豆豉、牛蒡子、蘆根暑濕襲表：解暑祛濕解表方劑：新加香薷飲加減。香薷、銀花、鮮扁豆花、厚樸、連翹氣虛感冒：益氣解表，調(diào)和營衛(wèi)方劑：參蘇飲加減人參、半夏、茯苓、陳皮、甘草、枳殼、十葛、紫蘇、前胡、木香、桔梗、生姜、大棗5..陰虛感冒：滋陰解表，化痰止咳。方劑：加減藏蕤湯加減。生藏蕤、淡豆豉、紅棗、生蔥白、炙甘草、桔梗、薄荷、白薇（二） 辨證使用中成藥痰熱清注射液：清熱，解毒，化痰，用于風(fēng)溫肺熱病屬痰熱阻肺證清開靈注射液：清熱解毒，化痰通絡(luò)，醒神開竅、用于熱病神昏，中風(fēng)偏癱，神志不清雙黃連等注射液：清熱解毒，清宣風(fēng)熱，用于外感風(fēng)熱引起的發(fā)熱、咳嗽、咽痛感冒清熱顆粒：疏風(fēng)散寒，解表清熱，用于風(fēng)寒感冒。維C銀翹片：辛涼解表，清熱解毒，用于外感風(fēng)熱所致的流行性感冒藿香正氣膠囊：解表化濕，理氣和中，用于外感風(fēng)寒，內(nèi)傷濕滯，頭痛昏重，胸膈痞悶，脘腹脹痛，嘔吐泄瀉。（三） 針灸治療列缺，風(fēng)馳，合谷，肺俞等（四） 其他治療.對癥治療抗菌藥物治療抗病毒藥物治療三、護(hù)理一般護(hù)理按中醫(yī)內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。重癥感冒宜臥床休息，熱退后適當(dāng)下床活動(dòng)。若汗出熱退時(shí)，宜用溫毛巾或十毛巾擦身，更換衣服，避免受涼。.病情觀察，做好護(hù)理記錄。密切觀察體溫、寒熱、汗出、咳嗽、咯痰、痰色、舌脈及服藥后反應(yīng)。服解熱藥后體溫驟降、面色蒼白、出冷汗時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)師，配合處理。藥后無汗、體溫繼續(xù)升高、咳嗽、胸痛、咯血、或熱盛動(dòng)風(fēng)抽搐時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)師，配合處理。給藥護(hù)理風(fēng)寒感冒者，湯藥宜熱服，服藥后可給予熱飲料，或蓋被保暖，以助微汗出。風(fēng)熱感冒者，湯藥宜溫服。飲食護(hù)理飲食以清淡為主，多飲水。忌辛辣、油膩厚味食物。風(fēng)寒感冒者，宜熱食，忌生冷，風(fēng)熱感冒者，可多食水果，氣虛感冒者，宜多選溫補(bǔ)、易消化食物。情志護(hù)理因感冒多次反復(fù)發(fā)作，情緒低落，鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。第二節(jié)中風(fēng)(腦血管意外)一、診斷疾病診斷中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：以半身不遂，口舌歪斜，舌強(qiáng)言蹇，偏身麻木，甚則神志恍惚、迷蒙、神昏為主癥。發(fā)病急驟，有漸進(jìn)發(fā)展過程。病前多有頭暈頭痛，肢體麻木等先兆。常有年老體衰，勞倦內(nèi)傷，嗜好煙酒，膏梁厚味等因素。每因惱怒、勞累、酗酒、感寒等誘發(fā)。作血壓、神經(jīng)系統(tǒng)、腦脊液及血常規(guī)、眼底等檢查。有條件做CT、磁共振檢查，可有異常表現(xiàn)。應(yīng)注意與癇病、厥證、痙病等鑒別。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：A動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死常于安靜狀態(tài)下發(fā)病。大多數(shù)發(fā)病時(shí)無明顯頭痛和嘔吐。發(fā)病較緩慢，多逐漸進(jìn)展或呈階段性進(jìn)展，多與腦動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。一般發(fā)病后l~2天內(nèi)意識清楚或輕度障礙。有頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)和(或)椎一基底動(dòng)脈系統(tǒng)的癥狀和體征。應(yīng)作CT或MRI檢查。B腦出血常于體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病。發(fā)作時(shí)常有反復(fù)嘔吐、頭痛和血壓升高。病情進(jìn)展迅速，常出現(xiàn)意識障礙，偏癱和其他神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。多有高血壓病史。CT應(yīng)作為首選檢查。證候診斷A中經(jīng)絡(luò)風(fēng)痰入絡(luò)：肌膚不仁，手足麻木，突然發(fā)生口眼歪斜，語言不利，口角流涎，舌強(qiáng)語蹇，甚則半身不遂，或兼見手足拘攣，關(guān)節(jié)酸痛等癥，舌苔薄白，脈浮數(shù)。風(fēng)陽上擾：平素頭暈頭痛，耳鳴目眩，突然發(fā)生口眼歪斜，舌強(qiáng)言蹇，或手足重滯，甚則半身不遂，舌紅苔黃，脈弦。陰虛風(fēng)動(dòng)：平素頭暈耳鳴，腰酸，突然發(fā)生口眼歪斜，言語不利，手指瞞動(dòng)，甚或半身不遂，舌紅，苔黃膩，脈弦細(xì)弱。B中臟腑痰熱腑實(shí)：突然昏倒，不省人事，兩目斜視或直視。面紅目赤，肢體強(qiáng)直，口噤，項(xiàng)強(qiáng)，兩手握緊拘急，甚則抽搐，角弓反張。舌紅或絳，苔黃而燥或焦黑，脈弦數(shù)。痰火閉竅：突然昏倒，昏憒不語，躁擾不寧，肢體強(qiáng)直。痰多息促，兩目直視，鼻鼾身熱，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)有力。痰濕蒙竅：突然神昏迷睡，半身不遂，肢體癱瘓不收。面色晦垢，痰涎涌盛，四肢逆冷。舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈沉滑或緩。元?dú)馑。荷窕?，面色蒼白，瞳神散大，手撤肢逆，二便失禁，氣息短促，多汗膚涼。舌淡紫或萎縮，苔白膩，脈散或微。二、 治療方案辨證口服中藥治療A：中經(jīng)絡(luò)風(fēng)痰入絡(luò)：祛風(fēng)化痰通絡(luò)方劑：大秦艽湯加減秦艽、甘草、川芎、當(dāng)歸、白芍、細(xì)辛、羌活、防風(fēng)、黃苓、石膏、白芷、白術(shù)、生地黃、熟地黃、白茯苓、獨(dú)活風(fēng)陽上擾：平肝潛陽，活血通絡(luò)方劑：天麻鉤藤飲加減天麻、鉤藤、生石決明、山梔、黃苓、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神陰虛風(fēng)動(dòng)：滋陰潛陽，熄風(fēng)通絡(luò)方劑：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減懷牛膝、生赭石、生龍骨、生牡蠣、生龜版、生杭芍、玄參、天冬、川楝子、生麥芽、茵陳、甘草B：中臟腑痰熱腑實(shí)：通腑瀉熱，熄風(fēng)化痰方劑：桃仁承氣湯加減大黃、芒消、桃仁、當(dāng)歸、芍藥、丹皮痰火閉竅：熄風(fēng)清火，豁痰開竅方劑：羚角鉤藤湯加減羚羊角、鉤藤、霜桑葉、川貝、竹茹、生地、菊花、白芍、茯神木、生甘草痰濕蒙竅：化痰熄風(fēng)，宣郁開竅方劑：滌痰湯茯苓、人參、甘草、橘紅、膽星、半夏、竹茹、枳實(shí)、菖蒲元?dú)馑。夯仃柧饶?，益氣固脫方劑：參附湯合生脈散加減人參、附子、麥冬、五味子（二） 中成藥治療華佗再造丸：活血化瘀，化痰通絡(luò)，行氣止痛，用于痰瘀阻絡(luò)之中風(fēng)恢復(fù)期和后遺癥安宮牛黃丸：清熱解毒，鎮(zhèn)驚開竅，用以治療溫?zé)岵嵯菪陌?，中風(fēng)昏迷，蘇合香丸：芳香開竅，行氣止痛，用于中風(fēng)，中暑，痰厥昏迷，心胃氣痛。（三） 針灸處方：針人中、合谷、內(nèi)關(guān)、足三里。（四） 其他療法動(dòng)脈硬化性腦梗死：1.血壓控制溶栓、抗凝治療脫水降顱壓腦出血：1.防止出血加重控制顱內(nèi)壓保護(hù)腦細(xì)胞手術(shù)治療三、護(hù)理一般護(hù)理按中醫(yī)內(nèi)科急癥一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。臥床休息，取適宜體位，避免搬動(dòng)。若嘔吐、流涎較多者，可將其頭偏向一側(cè)，以防發(fā)生窒息；對煩躁不安者，應(yīng)加床檔保護(hù)。注意患肢保暖防寒，保持肢體功能位置。加強(qiáng)口腔、眼睛、皮膚及會(huì)陰的護(hù)理。用鹽水或中藥液清洗口腔；眼瞼不能閉合者，覆蓋生理鹽水濕紗布；保持床單位清潔，定時(shí)為患者翻身拍背；尿失禁者給予留置導(dǎo)尿，定時(shí)進(jìn)行膀胱沖洗。2.病情觀察，做好護(hù)理記錄密切觀察患者意識，生命體征、神志、瞳孔、四肢活動(dòng)等情況。發(fā)生頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、嘔吐、嘔血時(shí)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)處理。給藥護(hù)理服中藥后避免受風(fēng)寒，汗出后用十毛巾擦十。服藥后觀察患者病情的逆順變化。及時(shí)記錄服全寶丹、牛黃清醒丸、蘇合香丸等辛香開竅、急救醒腦之品的時(shí)間，神志清醒后立即報(bào)告醫(yī)師。服降壓藥、脫水藥時(shí)，應(yīng)觀察血壓變化，防止頭暈，注意安全。飲食護(hù)理飲食宜清淡、少油膩、易消化，以新鮮蔬菜、水果為主。昏迷和吞咽困難者，可采用鼻飼，以保持營養(yǎng)。情志護(hù)理中風(fēng)患者多為心火暴盛，應(yīng)耐心做好情志護(hù)理。解除患者的恐懼、急躁等情緒，避免不良刺激。對神志清醒患者及家屬進(jìn)行精神安慰，使其消除緊張、恐懼、焦慮等不良情緒，積極治療。第三節(jié)胸痹心痛(急性心肌梗死、心絞痛)一、診斷(一)疾病診斷中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、左上臂內(nèi)側(cè)等部位。呈發(fā)作性或持續(xù)不解。常伴有心悸氣短，自汗，甚則喘息不得臥。胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘而緩解。嚴(yán)重者可疼痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可發(fā)生猝死。多見于中年以上，常因操勞過度，抑郁惱怒或多飲暴食，感受寒冷而誘發(fā)。查心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等以明確診斷。必要時(shí)作心肌酶譜測定，心電圖動(dòng)態(tài)觀察。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)臨床上出現(xiàn)與心肌缺血相關(guān)的心肌急性壞死時(shí)，應(yīng)被稱為“心肌梗死”。滿足下列條件任何之一即可診斷。心肌標(biāo)記物(cTn最佳)水平升高超過參考值上限(URL)99%分位值，同時(shí)至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一者。a心肌缺血的癥狀。b新的心肌缺血心電圖改變(新的ST段改變?nèi)鏢T段上抬或下移或新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯)。c心電圖中有新出現(xiàn)的病理性Q波。d影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)的存活心肌丟失或新的局部室壁運(yùn)動(dòng)異常。突發(fā)心源性死亡(包括心臟停搏)，常有心肌缺血的癥狀，出現(xiàn)新發(fā)ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯，和（或）經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影或尸檢證實(shí)有新發(fā)的血栓，但死亡常發(fā)生在獲取血標(biāo)本或心肌標(biāo)記物之前。（3）基線cTn水平正常的接受經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）者，如心肌標(biāo)記物水平升高超過URL99%分位值，提示圍手術(shù)期心肌壞死；心肌標(biāo)記物水平升高超過URL99%分位值的3倍被定義為PCI相關(guān)的心肌梗死。（二）證候診斷（1） 心血瘀阻：心胸陣痛，如刺如絞，固定不移，入夜為甚，伴有胸悶心悸，面色晦暗。舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫，脈沉澀或結(jié)代。（2） 寒凝心脈：心胸痛如縮窄，遇寒而作，形寒肢冷，胸悶心悸，甚則喘息不得臥。舌質(zhì)淡，苔白滑，脈沉細(xì)或弦緊。（3） 痰濁內(nèi)阻：心胸窒悶或如物壓，氣短喘促，多形體肥胖，肢體沉重，脘痞，痰多口粘，舌苔濁膩，脈滑。痰濁化熱則心痛如灼，心煩口干，痰多黃稠，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。（4） 心氣虛弱：心胸隱痛，反復(fù)發(fā)作，胸悶氣短，動(dòng)則喘息，心悸易汗，倦怠懶言，面色恍白。舌淡暗或有齒痕，苔薄白，脈弱或結(jié)代。（5） 心腎陰虛：心胸隱痛，久發(fā)不愈，心悸盜汗，心煩少寐，腰酸膝軟，耳鳴頭暈，氣短乏力。舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。（6） 心腎陽虛：胸悶氣短，遇寒則痛，心痛徹背，形寒肢冷，動(dòng)則氣喘，心悸汗出，不能平臥，腰酸乏力，面浮足腫。舌淡胖，苔白，脈沉細(xì)或脈微欲絕。二、治療方案（一）辨證口服中藥湯劑心血瘀阻：活血化瘀，通脈止痛方劑：血府逐瘀湯加減當(dāng)歸、生地、桃仁、紅花、枳殼、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝、寒凝心脈：辛溫散寒，宣通心陽方劑：枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯枳實(shí)、厚樸、薤白、桂枝、瓜簍、當(dāng)歸、芍藥、細(xì)辛、通草、甘草痰濁內(nèi)阻：通陽泄?jié)?，豁痰宣痹方劑：栝樓薤白半夏湯栝樓、薤白、半夏心氣虛弱：益氣養(yǎng)陰，活血通脈方劑：生脈散人參、麥門冬、五味子心腎陰虛：滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò)方劑：天王補(bǔ)心丹酸棗仁、柏子仁、當(dāng)歸、天冬、麥冬、生地、人參、丹參、玄參、云苓、五味子遠(yuǎn)志肉、桔梗心腎陽虛：溫補(bǔ)陽氣，振奮心陽方劑：參附湯合右歸飲熟地、山藥、枸杞子、杜仲、山茱萸、灸甘草、肉桂、附片、人參（二） 中成藥治療復(fù)方丹參滴丸：活血化瘀、理氣止痛，用于氣滯血瘀證通心絡(luò)膠囊：益氣活血，通絡(luò)止痛，用于心氣虛乏、血瘀絡(luò)阻證丹紅注射液：活血化瘀，通脈舒絡(luò)，用于瘀血閉阻所致的胸痹及中風(fēng)（三） 針灸治療主穴：內(nèi)關(guān)、心俞、三陰交。（四） 其他治療抗血小板治療抗凝治療抗心肌缺血治療4.降脂，鎮(zhèn)痛治療溶栓或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）三、護(hù)理1.一般護(hù)理按中醫(yī)內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。床邊監(jiān)測，配備必要的搶救設(shè)備和藥品。臥床休息，協(xié)助日常生活，避免不必要的翻動(dòng)，限制探視，防止情緒波動(dòng)。保持大便通暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。2.病情觀察，做好護(hù)