缺鐵性貧血(李展)課件

第三章缺鐵性貧血

長沙醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室李展

授課題目：缺鐵性貧血課時(shí)安排：2課時(shí)目的要求：

◆掌握：掌握缺鐵性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷與鑒別診斷、治療原則和方法?！羰煜ぃ鸿F代謝、缺鐵的病因和發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)?！袅私猓毫私獍l(fā)病情況和預(yù)防措施。

教學(xué)重點(diǎn)：缺鐵的病因和發(fā)病機(jī)制、缺鐵性貧血的實(shí)驗(yàn)室檢查、治療原則和方法。教學(xué)難點(diǎn)：鐵代謝是本節(jié)難點(diǎn)。教學(xué)方法：講授法

教學(xué)手段：多媒體一、定義：

由于多種原因造成體內(nèi)鐵儲備減少或耗竭引起紅細(xì)胞成熟障礙，造成紅細(xì)胞生成減少，血紅蛋白下降，引起的貧血。表現(xiàn)為缺鐵引起的小細(xì)胞低色素性貧血及其他異常。缺鐵可分為三個(gè)階段：

（1）貯存鐵缺乏(ID)：需求和供給失衡（2）紅細(xì)胞內(nèi)鐵缺乏(IDE)

（3）缺鐵性貧血(IDA)

以上三者統(tǒng)稱為鐵缺乏癥，缺鐵性貧血是最終階段。主要表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血。二、流行病學(xué)：缺鐵性貧血是最多見的一種貧血，廣泛地存在于世界各地，據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）調(diào)查報(bào)告，全世界約有10―30％的人群有不同程度的缺鐵?？砂l(fā)生于各年齡組，多見于兒童、生育期婦女，成年男性發(fā)病率10%，女性20%，孕婦40%，兒童高達(dá)50%以上。年齡組缺鐵癥（%）缺鐵性貧血（%）年發(fā)病率患病率6月~2歲75.0－82.533.8－45.710~17歲13.29.8非妊娠育齡婦女43.311.4妊娠育齡婦女66.719.3上海地區(qū)人群兒童、青少年及育齡婦女調(diào)查（三）鐵的運(yùn)轉(zhuǎn)：轉(zhuǎn)鐵蛋白（四）鐵的貯存：合成紅細(xì)胞后多余的鐵：以鐵蛋白、含鐵血黃素形式貯存于單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)內(nèi)。（五）鐵的排泄：0.5---1.5mg/d

正常情況下糞便<1mg/日、尿液、皮膚上皮細(xì)胞通過汗液排泄。乳汁中的1mg/日鐵代謝：

胃酸食物鐵

Fe2+Fe2+Fe2+

吸收入血中

還原物質(zhì)（VitC等）

氧化

的鐵

去鐵蛋白+Fe3+

鐵蛋白

氧化

腸粘膜細(xì)胞

Fe3++β球蛋白

轉(zhuǎn)運(yùn)鐵蛋白

細(xì)胞內(nèi)

還原

Fe2+供骨髓制造Hb用及多種含鐵的酶類五、發(fā)病機(jī)制：1.缺鐵對鐵代謝的影響：鐵代謝指標(biāo)異常：貯鐵指標(biāo)（鐵蛋白、含鐵血黃素）血清鐵和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（血清鐵/轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合能力）

總鐵結(jié)合力和未結(jié)合鐵的轉(zhuǎn)鐵蛋白2.缺鐵對造血系統(tǒng)的影響：

Fe2+

原卟啉

亞鐵螯合酶游離原卟啉鋅原卟啉血紅蛋白紅細(xì)胞胞質(zhì)少、體積小，發(fā)生小細(xì)胞低色素性貧血3.缺鐵對組織細(xì)胞代謝的影響：

組織缺鐵，細(xì)胞中含鐵酶和鐵依賴酶的活性降低，進(jìn)而影響患者的精神（異食癥）、行為、體力、免疫功能及患兒的生長發(fā)育和智力；缺鐵可引起黏膜組織病變和外胚葉組織營養(yǎng)障礙。六、臨床表現(xiàn)：1.缺鐵原發(fā)病表現(xiàn)：如消化性潰瘍、腫瘤、痔瘡導(dǎo)致黑便、血便、腹部不適及消瘦；腸道寄生蟲感染導(dǎo)致腹痛或大便性狀改變；婦女月經(jīng)過多；血管內(nèi)溶血的血紅蛋白尿2.貧血一般表現(xiàn)：乏力、易倦、頭暈、頭痛、眼花、耳鳴、心悸、氣短、納差等，皮膚蒼白，心率增快3.組織缺鐵表現(xiàn)：特殊癥狀：口角炎、舌乳頭萎縮、舌炎、食欲減退、惡心、便秘、吞咽困難。缺鐵的非貧血癥狀：兒童期生長發(fā)育緩慢或行為異常，表現(xiàn)煩燥易怒，注意力不集中，異食癥：食墻土、石頭等。體征：反甲、指甲扁平失光澤易碎裂、皮膚粘膜的蒼白、毛發(fā)干枯、口唇及毛孔角化、脾腫大等。唇炎口角炎舌炎七、實(shí)驗(yàn)室檢查1、血象2、骨髓象3、鐵代謝4、紅細(xì)胞內(nèi)卟啉代謝5、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白受體測定呈小細(xì)胞低色素性貧血，平均紅細(xì)胞體積MCHC<32%；紅細(xì)胞體積小、中央淡染區(qū)擴(kuò)大，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)多正?；蜉p度增高。MCV<80fl,平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度一、血象

血清鐵低于8.95μmol/L

總鐵結(jié)合力升高>64.44μmol/L

轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度降低<15%

血清鐵蛋白<12μg/L三、鐵代謝用亞鐵氰化鉀染色，骨髓小粒中無深藍(lán)色的含鐵血黃素顆粒正常缺鐵骨髓小粒中無深藍(lán)色的含鐵血黃素顆粒；在幼紅細(xì)胞內(nèi)鐵小粒減少或消失，鐵粒幼細(xì)胞少于15%

五、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白受體測定

血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（sTfR）測定是迄今反映缺鐵性紅細(xì)胞生成的最佳指標(biāo)，一般sTfR濃度＞26.5nmol/L（2.25ug/ml）可診斷缺鐵。

六、其它檢查：為明確貧血，尚有大便隱血、肝腎功能、尿常規(guī)、胃腸G1、胃鏡、免疫全套等。

八、診斷：1.ID：體內(nèi)貯存鐵耗盡

①血清鐵蛋白<12μg/L；

②骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼細(xì)胞小于15%；

③血紅蛋白及血清鐵等指標(biāo)尚正常。2.IDE：紅細(xì)胞內(nèi)鐵缺乏

⑴

ID的①+②；

⑵轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15%；

⑶FEP/Hb>4.5μg/gHb；⑷血紅蛋白尚正常。3.IDA

：缺鐵性貧血（1）IDE的①+②+③；

（2）小細(xì)胞低色素性貧血；

Hb：男性<120g/L，女性<110g/L，孕婦<100g/L

MCV<80f，MCH<27pg，MCHC<32%

病因診斷

只有明確病因，才能根治IDA，有時(shí)缺鐵的病因比貧血本身更嚴(yán)重，如胃腸道惡性腫瘤伴慢性失血后所致的IDA，應(yīng)多次檢查大便潛血，必要時(shí)做胃腸道X線或內(nèi)鏡檢查；月經(jīng)過多的婦女應(yīng)檢查有無婦科疾病。

缺鐵性貧血鐵粒幼細(xì)胞性貧血海洋性貧血慢性炎癥貧血發(fā)病年齡中老年中老年幼年不定病因鐵缺乏鐵失利用Hb異常缺鐵或鐵失利用網(wǎng)織紅細(xì)胞正常（↑）正常（↑）略↑（正常）正常血清鐵蛋白↓↑↑正常（↑）血清鐵↓↑↑↓總鐵結(jié)合力↑↓正常↓未飽和鐵結(jié)合力↑↓↓↓轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度↓↑↑正常骨髓外鐵↓↑↑↓鐵粒幼細(xì)胞數(shù)↓環(huán)形鐵粒細(xì)胞>15%↑↓RDW↑正常正常正常九、鑒別診斷：◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆◆治療原則：根除病因；補(bǔ)足貯鐵。1.病因治療2.補(bǔ)鐵治療十、治療：（一）病因治療：最重要,

應(yīng)盡可能地去除導(dǎo)致缺鐵的病因。嬰幼兒、青少年、妊娠婦女：改善飲食；月經(jīng)過多：調(diào)理月經(jīng)；如鉤蟲?。候?qū)蟲;潰瘍病：治療潰瘍病；腫瘤：手術(shù)、化療或放療。（二）補(bǔ)鐵治療首選口服鐵劑進(jìn)食谷類、乳類和茶等會抑制鐵劑的吸收魚、肉類、維生素C可加強(qiáng)鐵劑的吸收。藥品名稱用法用量禁忌癥副作用多糖鐵復(fù)合物（力蜚能）

預(yù)防：每天50mg治療：每天150mg血色素沉著癥、含鐵血黃素沉著癥患者禁用輕微富馬酸亞鐵片

預(yù)防:每日0.2g治療:0.2g-0.4g/次0.6g-1.2g/日血色病或含鐵血黃素沉著癥,肝腎功能損害惡心、胃部疼痛、腹瀉、便秘。硫酸亞鐵（福乃得）

成人每次300mg3次/日惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘,大便顏色變黑，口服糖漿劑后牙齒變黑新血寶膠囊

２粒/次，３次/日，10－30天為一療程右旋糖酐鐵片

2-4片/次，1-3次/日，飯后胃及十二指腸潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎患者禁用惡心、嘔吐、上腹疼痛便秘，排黑便鐵劑肌肉注射

右旋糖酐鐵首次給藥須用0.5ml作為試驗(yàn)劑量，1小時(shí)后無過敏反應(yīng)可給足量治療，第一天給50mg，以后每日或隔日100mg，直至總需量。注射用鐵的計(jì)算公式：（需達(dá)到的血紅蛋白濃度-患者的血紅蛋白濃度）×0.33×患者體重（kg）療程：

5~10天－－外周血網(wǎng)織紅細(xì)胞增多

2周后－－血紅蛋白濃度上升

2個(gè)月－－恢復(fù)正常

4~6個(gè)月－－鐵蛋白正常后停藥鐵劑治療無效的原因服藥量不足吸收不良損失鐵量大于補(bǔ)充鐵量藥物含鐵量不足診斷錯(cuò)誤

十一、預(yù)防：

嬰幼兒及早添加含鐵食品，蛋類、肝等青少年糾正偏食孕婦、哺乳期婦女補(bǔ)充鐵劑月經(jīng)期婦女應(yīng)防治月經(jīng)過多定期查、治寄生蟲感染腫瘤性疾病和慢性出血性疾病的人群防治十二、預(yù)后：

單純營養(yǎng)不足者，易恢復(fù)正常。繼發(fā)于其他疾病者，取決于原發(fā)病能否根治。選擇題1.缺鐵性貧血應(yīng)用鐵劑治療,觀察療效最早的指標(biāo)是：

A.血紅蛋白上升

B.紅細(xì)胞平均血紅蛋白量增多

C.網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增高

D.紅細(xì)胞平均體積增大E.骨髓血細(xì)胞形態(tài)恢復(fù)2.缺鐵性貧血患者的病因下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤A.慢性失血B.鐵利用障礙C.非血鐵丟失過多

D.鐵吸收減少

E.鐵需要量增多3.缺鐵性貧血發(fā)病機(jī)制是：

A.珠蛋白合成減退B.血紅蛋白合成減少

C.含鐵酶合成減少

D.骨髓代償增生減少

E.紅細(xì)胞無效性生成4.缺鐵性貧血發(fā)病過程中最早出現(xiàn)：

A.血清鐵降低

B.血清總鐵結(jié)合力降低

C.平均血紅蛋白量降低

D.平均紅細(xì)胞體積減低

E.血清鐵蛋白降低5.下列臨床表現(xiàn)中,哪一項(xiàng)不出現(xiàn)于缺鐵性貧血：A.吞咽困難

B.嗜泥土癖

C.反甲

D.共濟(jì)失調(diào)

E.口角炎6.下列哪一項(xiàng)檢查結(jié)果不支持缺鐵性貧血的診斷：

A.血清鐵降低

B.總鐵結(jié)合力升高

C.血清鐵蛋白降低

D.血清鐵飽和度降低

E.骨髓鐵染色外鐵（+)，鐵粒幼紅細(xì)胞24%病例分析

患者女性,25歲，因面色蒼白、頭暈、乏力1年余，加重伴心慌1個(gè)月來診。

1年前無明顯誘因頭暈、乏力，家人發(fā)現(xiàn)面色不如從前紅潤，但能照常上班，近1個(gè)月來加重伴活動后心慌，曾到醫(yī)院檢查說血紅蛋白低(具體不詳)，給硫酸亞鐵口服，因