腰椎間盤(pán)突出癥的治療進(jìn)展

腰椎間盤(pán)突出癥的治療進(jìn)展腰椎間盤(pán)突出癥(lubardisherniatin簡(jiǎn)稱LDH)，又稱腰椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂髓核突出癥，是在腰椎間盤(pán)發(fā)生退行性變之后，在外力的作用下，使纖維環(huán)破裂髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、血管或脊髓等組織而引起腰痛，并伴有坐骨神經(jīng)放射性疼痛等病癥為特征的一種病變。腰椎間盤(pán)突出癥好發(fā)于20歲以上各年齡段人群,尤以20～45歲的青壯年多見(jiàn)，男性多于女性。發(fā)病率很高，但尚未見(jiàn)確切報(bào)道。如今臨床治療方法日益增多,但不外乎手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類[1]。本文就近5年來(lái)治療LDH的方法文獻(xiàn)簡(jiǎn)單綜述如下。1、手術(shù)治療1.1傳統(tǒng)手術(shù)。腰椎間盤(pán)突出摘除術(shù)是治療腰椎間盤(pán)突出癥的經(jīng)典手術(shù)方式，也是目前國(guó)內(nèi)外最廣泛應(yīng)用的術(shù)式。包括椎間開(kāi)窗椎間盤(pán)摘除術(shù)、半椎板切除椎間盤(pán)摘除術(shù)、全椎板切除椎間盤(pán)摘除術(shù)3種。術(shù)后療效肯定。臨床理論說(shuō)明部分病人椎板切除后，在椎板缺損區(qū)形成大量纖維瘢痕組織或不規(guī)那么新生骨，與硬脊膜或神經(jīng)根粘連，造成繼發(fā)性椎管狹窄．壓迫硬膜囊或神經(jīng)根，使病癥復(fù)發(fā)。據(jù)統(tǒng)計(jì)因術(shù)后椎管內(nèi)廣泛粘連而引起病癥者占6％～8％[2]。1.2微創(chuàng)手術(shù)1.2.1經(jīng)皮穿刺腰椎間盤(pán)減壓術(shù)。經(jīng)皮化學(xué)溶核術(shù)是這類治療腰椎間盤(pán)突出癥技術(shù)的代表[3],還包括各種經(jīng)皮椎間盤(pán)切除術(shù)(PLD)、激光椎間盤(pán)減壓術(shù)(PLDD)、椎間盤(pán)內(nèi)電熱療法(IDET)和髓核成形術(shù)(NP)。典型的膠原酶髓核溶解術(shù)于20世紀(jì)80年代初開(kāi)場(chǎng)應(yīng)用于臨床，1996年衛(wèi)生部正式批準(zhǔn)推廣應(yīng)用，國(guó)內(nèi)報(bào)道的優(yōu)良率80.9%--90.58%,目前不同部位和途徑注射膠原酶治療椎間盤(pán)突出癥尚有爭(zhēng)議[4]。而且溶解后的髓核產(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)刺激神經(jīng)，引起較重的反響，表現(xiàn)為持續(xù)性疼痛，治療中應(yīng)嚴(yán)格掌握禁忌癥。1.2.2腰椎間盤(pán)顯微切除術(shù)。包括經(jīng)椎板椎間盤(pán)鏡和后路顯微內(nèi)鏡椎間盤(pán)切除術(shù)。腰椎間盤(pán)顯微手術(shù)切除術(shù)具有創(chuàng)傷孝手術(shù)操作準(zhǔn)確、平安性高、對(duì)脊柱生理構(gòu)造影響小等優(yōu)點(diǎn)。椎間盤(pán)顯微手術(shù)可應(yīng)用于各種類型的腰椎間盤(pán)突出癥，由于摘除椎間盤(pán)組織要在一定范圍內(nèi)進(jìn)展操作，因此對(duì)嚴(yán)重腰椎間盤(pán)突出癥合并中央型椎管狹窄、中央型椎間盤(pán)骨化及肥胖者慎用[5]。1.3腰椎間盤(pán)置換術(shù)1.3.1人工腰椎間盤(pán)置換術(shù)。是脊柱外科的新技術(shù)，它可以恢復(fù)椎間高度、應(yīng)力傳導(dǎo)和分布，維持椎間關(guān)節(jié)的有限運(yùn)動(dòng)，恢復(fù)病變椎間盤(pán)的運(yùn)動(dòng)學(xué)和負(fù)載功能，到達(dá)分擔(dān)負(fù)荷、節(jié)段性穩(wěn)定和節(jié)段性運(yùn)動(dòng)的目的，同時(shí)ADR可去除有損傷、炎癥退變的椎間盤(pán)，減少自身免疫的來(lái)源和退變椎間盤(pán)誘發(fā)炎癥的物質(zhì)，從而緩解疼痛。1.3.2人工髓核假體。人工髓核假體是近幾年研制出的髓核的人工替代物，其系在一網(wǎng)狀構(gòu)造內(nèi)有高分子聚乙烯及水凝膠，被置入髓核部位后，可吸收組織液而膨大起來(lái)，起到髓核的作用[6]。自1996年在臨床開(kāi)展以來(lái),目前全球已有超過(guò)4000例患者承受了此項(xiàng)手術(shù)。隨著該項(xiàng)手術(shù)的不斷開(kāi)展,與其相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥越來(lái)越受到關(guān)注，如術(shù)后腰部疼痛、假體脫出、假體下沉和軟骨終板損傷[7]。2、非手術(shù)治療2.1一般治療。急性期絕對(duì)臥硬板床休息，臥硬板床可使腰背肌松弛,維持脊柱的穩(wěn)定，配適宜當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，有利于康?fù),但休息不宜過(guò)長(zhǎng),一般為2周左右為宜,以防腰背肌失用造成脊椎穩(wěn)定性下降[8]。2.2骶管注射療法。此法是目前治療腰椎間盤(pán)突出癥的常用方法，臨床理論報(bào)道骶管內(nèi)注射療法的有效率在55～80％，但其臨床上常見(jiàn)有嚴(yán)重的并發(fā)癥。對(duì)持續(xù)性神經(jīng)根受壓不能解除者或合并有嚴(yán)重椎管狹窄者應(yīng)選用其它方法。使用時(shí)應(yīng)注意觀察病人情況,注意無(wú)菌操作,對(duì)患心臟并高血壓及體弱多病者禁用。2.3持續(xù)硬膜外阻滯療法。硬膜外藥物治療的原理：①阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路；②阻斷疼痛的惡性循環(huán)；③改善血液循環(huán)：④有效改善椎管內(nèi)微循環(huán)，阻斷疼痛傳導(dǎo)及消除部分炎癥，去除軟骨鈣，消除后縱韌帶黃韌帶水腫肥厚，擴(kuò)大椎管相對(duì)容積，徹底解除神經(jīng)脊髓壓迫，使神經(jīng)受壓引起的腰背疼痛，下肢放射痛，下肢麻木及感覺(jué)異常等病癥徹底消失，到達(dá)治療目的。肖氏等[9]報(bào)道50例，顯效率54％，有效率40％，無(wú)效6％，總有效率到達(dá)94％。2.4中藥治療。中藥治療有內(nèi)服、外用兩種方法，所用的中藥具有溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)通絡(luò)，活血止痛，補(bǔ)益肝腎的作用。喬氏等[10]認(rèn)為腰椎間盤(pán)突出癥多有肝腎缺乏于前,與勞損及風(fēng)寒濕邪侵襲有關(guān)。在治療時(shí)可根據(jù)標(biāo)本緩急施治,宜祛風(fēng)散寒通絡(luò)合調(diào)補(bǔ)肝腎同用。所以選用有祛風(fēng)散寒通絡(luò)又有調(diào)補(bǔ)肝腎功用的獨(dú)活寄生湯為主方,并在其根底上加減化裁。同時(shí)腰椎間盤(pán)突出癥的治療需要相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間,治療1周的有效率僅為43.6%,但經(jīng)治6周后就能到達(dá)91.4%。中藥外治法是采用傳統(tǒng)的中藥外敷、膏藥外貼、熏洗等方法，使藥物通過(guò)皮膚作為媒介，滲入到病灶直達(dá)病所，能較好地起到緩解炎癥，減輕病癥的作用。臨床報(bào)道的方藥很多，但是根本治療原那么大致相通。2.5穴位注射。通過(guò)藥物活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、加強(qiáng)血液循環(huán)，刺激病變所在部位，改善部分組織的血液循環(huán)，并激發(fā)神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)，從而有利于部分無(wú)菌性炎癥的吸收，以到達(dá)消除或減輕炎癥對(duì)神經(jīng)根刺激減輕疼痛，改善臨床病癥的目的。張氏等[11]主穴取病變部位的腰椎華佗夾脊穴及部分壓痛點(diǎn)再加臨床病癥配穴，藥用維腦路通注射液4l，當(dāng)歸注射液4l，維生素B121l，三藥混合穴位注射120例，經(jīng)2個(gè)療程治療，治愈者占73.3%，有效者占25.0%，無(wú)效者占1.70%。2.6牽引療法。牽引療法具有簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、療效肯定等特點(diǎn)，在臨床上廣泛運(yùn)用，目前學(xué)者們對(duì)牽引體位、重量、腰椎牽引適應(yīng)證的選擇等有不同的看法。其治療作用：①緩解腰背肌肉痙攣，通過(guò)持續(xù)性對(duì)肌肉牽引，緩解肌肉痙攣，痙攣緩解后腰背痛隨之減輕。②增寬椎間隙。觀察說(shuō)明此效應(yīng)與牽引后20分鐘根本消失，椎間隙增寬可使突出物部分還納，減輕對(duì)神經(jīng)根的刺激。③增加椎間孔面積，增寬上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙，減輕對(duì)關(guān)節(jié)滑膜的擠壓，使病癥緩解或消失。④松解神經(jīng)根粘連[12]。2.7推拿。醫(yī)者采用各種手法施于病者身體的某個(gè)特定部位，進(jìn)展一種良性的物理性刺激，能宣通經(jīng)絡(luò)，活血止痛，消除痙攣，解除神經(jīng)血管束的卡壓。手法通過(guò)似脈沖狀擠壓淋巴管，通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)的作用，能使部分淋巴管擴(kuò)張，增加部分淋巴液的循環(huán)，改善部分組織的營(yíng)養(yǎng)和代謝，有利于損傷組織水腫和病理產(chǎn)物的吸收和消除。劉氏[13]報(bào)道128例，有效率90%。推拿療法治療腰椎間盤(pán)突出癥，無(wú)痛苦，無(wú)副作用，而且可以修身養(yǎng)性，受到患者的歡送，被認(rèn)為是保守治療中最有效的方法之一。2.8針灸。目前，針灸及以針灸為主的綜合療法是大多數(shù)病人的首眩針灸療法治療腰椎間盤(pán)突出癥療效好，療程短，不容易復(fù)發(fā)，根本無(wú)副作用，適用范圍廣。它是根據(jù)人體經(jīng)絡(luò)中的經(jīng)脈、經(jīng)別與奇經(jīng)八脈、十五絡(luò)脈，縱橫交織，入里出表，通上達(dá)下的生理構(gòu)造特點(diǎn)而采用的治療方法。經(jīng)絡(luò)具有聯(lián)絡(luò)臟腑，溝通腰竅，運(yùn)行氣血，濡養(yǎng)周身，抗御外邪，保衛(wèi)機(jī)體的功能。2.8.1傳統(tǒng)針刺療法:毫針刺法，姚氏等[14]采用針刺華佗夾脊穴報(bào)道116例,治愈顯效率77.42%,總有效率91.94%。臨床應(yīng)用較多的還有溫針?lè)ǎ瑥埵系萚15]溫針灸結(jié)合斜扳法治療腰椎間盤(pán)突出癥59例，有效率為96.6%。也有報(bào)道艾灸、刺絡(luò)放血等傳統(tǒng)療法治療腰椎間盤(pán)突出癥。2.8.2針灸針新醫(yī)針?lè)ǎ撼Ｓ玫碾娽槸煼ê屯篚揍樀萚16]。袁氏等[17]采用電針配合牽引治療腰椎間盤(pán)突出癥256例，治愈151例，好轉(zhuǎn)97例，無(wú)效8例，總有效率96.8%。朱氏[18]將治療組(38例)采用踝三針治療，對(duì)照組采用常規(guī)針刺治療，并在第三、五、七天對(duì)疼痛進(jìn)展臨床觀察，治療組疼痛控制情況明顯優(yōu)于對(duì)照組。2.8.3特種針新醫(yī)療法：為我國(guó)醫(yī)學(xué)工作者在臨床工作中所創(chuàng)，最具代表的是小針刀和浮針療法。瞿氏等[19]運(yùn)用針刀治療腰椎間盤(pán)突出癥134例,痊愈26例，顯效67例，有效22例，無(wú)效19例，總顯效率69.40％，總有效率85．82％。劉氏[20]浮針結(jié)合全血活血散治療腰椎間盤(pán)突出癥,治療結(jié)果93例患者中，治愈58例，好轉(zhuǎn)32例，無(wú)效3例。總有效率96．7％。三、結(jié)語(yǔ)綜上所述，手術(shù)治療使腰椎間盤(pán)受到不同程度的損傷，破壞了脊柱的穩(wěn)定與生理平衡，并且手術(shù)都必須嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥，實(shí)際臨床僅約有10％~20％的患者需要承受手術(shù)治療，絕大多數(shù)的患者可通過(guò)非手術(shù)治療治愈。而針灸及以針灸為主的綜合療法是大多數(shù)病人的首眩目前，針灸及以針灸為主在研究治療腰椎間盤(pán)突出癥中很多都是在尋找各種治療方法與途徑，或采用綜合療法取長(zhǎng)補(bǔ)短，從而進(jìn)步有效率和治愈率，且起效迅速，療程縮短。但尚沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一確定的操作方案，如針刺加牽引治療腰椎間盤(pán)突出癥療效比針刺加推拿好，或比針刺加穴位注射療效更好，由此指導(dǎo)臨床理論，節(jié)約臨床時(shí)間，有待進(jìn)一步研究。參考文獻(xiàn)[1]周秀芳，楊通神，黃選瑋，等.秩邊穴配伍治療腰椎間盤(pán)突出癥2000例臨床療效觀察[J].四川中醫(yī)，2022，25〔5〕：99-100.[2]黃慶生，陳國(guó)齡，李煒明.腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)治療進(jìn)展[J].福建中醫(yī)藥，2022，38〔2〕：63-64.[3]劉國(guó)輝,楊述華,杜靖遠(yuǎn),等.微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥[J].頸腰痛雜志，2022,28(1):10-12.[4]毛秀，王莉，孟月，等.不同部位和途徑注射膠原酶治療腰椎間盤(pán)突出癥有效性與平安性系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志，2022，7〔1〕：53-60.[5]朱偉紅，苑建新.腰椎間盤(pán)顯微手術(shù)切除術(shù)21例報(bào)告[J].中華中西醫(yī)雜志，2022，6〔6〕：230-232.[6]陳劍，李紅果，石穎.腰椎間盤(pán)突出癥手術(shù)治療進(jìn)展[J].頸腰痛雜志，2022，28〔1〕：52-55.[7]趙亮，瞿東濱，陳建庭，等.腰椎間盤(pán)人工髓核置換術(shù)并發(fā)癥原因分析及預(yù)防策略(附4年隨訪報(bào)告)[J].中國(guó)矯形外科雜志，2022，15〔5〕：331-333.[8]李金雨，洪玉珍.腰椎間盤(pán)突出癥病因及非手術(shù)治療方法討論[J].中國(guó)民間療法，2022，14〔5〕：7-8.[9]肖文華，向鑫，梁?jiǎn)⒑?硬膜外藥物注入治療腰椎間盤(pán)突出癥的療效分析[J].中國(guó)新醫(yī)學(xué)論壇，2022，7〔9〕：15.[10]喬根寶,許理忠,鄔學(xué)群,等.獨(dú)活寄生湯加減治療腰椎間盤(pán)突出癥802例[J].江蘇中醫(yī)藥,2022,25(8):28.[11]張玉珊，劉銀姣.穴位注射治療腰椎間盤(pán)突出癥[J].中醫(yī)正骨，2000，3〔12〕：58-59.[12]王明月，王佳福，季鵬，等.非手術(shù)綜合治療腰椎間盤(pán)突出癥[J].中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2022，13〔3〕：298-300.[13]劉學(xué)軍.推拿治療腰椎間盤(pán)突出癥的體會(huì)[J].按摩與導(dǎo)引，2022，23〔1〕：33-34.[14]姚志芳，林源.針灸治療腰椎間盤(pán)突出癥療效觀察[J].上海針灸雜志，2022，26〔2〕：25-26.[15]張衛(wèi)東，王丕敏.溫針灸結(jié)合斜扳法治療腰椎間盤(pán)突出癥59例[J].中國(guó)民間，2022，15〔6〕：55-56.[16]吳鎮(zhèn)林.非手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床近況[J].右江醫(yī)學(xué)，2022，35〔4〕：445-447.[17]袁軍利，王玉春.電針配合牽引治療腰椎間盤(pán)突出癥256例[J].陜西中醫(yī)，2022，28〔12〕：1671-1672.[18]朱起谷.踝三針治療腰椎間盤(pán)突出癥臨床療效觀