廣州醫(yī)大全科醫(yī)學概論講義01緒論

第一章緒論第一節(jié)

全科醫(yī)學基本概念一、全科醫(yī)學1、全科醫(yī)學的定義全科醫(yī)學又稱家庭醫(yī)學，是面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及人文社會學科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學專業(yè)學科。全科醫(yī)學具有獨特的醫(yī)學觀和方法論以及系統(tǒng)的學科理論,填補了高度專科化的生物醫(yī)學的不足，充分發(fā)掘和利用社區(qū)資源，突出社區(qū)特點，滿足社區(qū)衛(wèi)生服務的需要，真正實現(xiàn)了醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變。全科醫(yī)學雖然是原有的通科醫(yī)療的回歸和發(fā)展，但是全科醫(yī)學是一門全新的醫(yī)學學科，它的科學基礎(chǔ)、知識結(jié)構(gòu)、學科內(nèi)涵、服務類型和服務方式上，是以往的通科醫(yī)療所不能同日而語的。2、全科醫(yī)學的起源隨著人口老齡化、疾病譜和死因譜的變化、醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變，當今世界范圍內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)正面臨著一次巨大的轉(zhuǎn)折?，F(xiàn)代化高新技術(shù)、儀器設備雖然可以提供高水平的醫(yī)療服務，但是各種高科技術(shù)服務越來越顯得機械化、單一化和失人性化，高技術(shù)的?？品罩饾u顯現(xiàn)出局限性和片面性，?？漆t(yī)生不能解決徹底人類固有的心理、社會、預防保健、康復、家庭等問題。全科醫(yī)學作為一種新的醫(yī)學模式，立足于社區(qū)，向個人和家庭提供集預防、保健、醫(yī)療、康復于一體的連續(xù)、方便而經(jīng)濟的、以人為中心的基本衛(wèi)生服務，與各種?？漆t(yī)療服務互相配合、相得益彰，已經(jīng)發(fā)展成為一種世界公認的社區(qū)健康服務的較好模式。發(fā)展全科醫(yī)學是衛(wèi)生改革和發(fā)展的必然趨勢。全科醫(yī)學誕生于上世紀60年代后期，1968年美國家庭醫(yī)療董事會(AmericanBoard0fFamilyPracticeABFP)成立，于1969年成為美國第二十個醫(yī)學?？贫聲?實際上是負責組織?？瓶荚嚨目荚囄瘑T會)，表明了家庭醫(yī)療專業(yè)學科的誕生，這是全科醫(yī)學學科建立的一個里程碑。在北美(美國、加拿大)、日本和我國的臺灣又把全科醫(yī)生改稱為“家庭醫(yī)生“，將全科醫(yī)療改稱為“家庭醫(yī)療”，主要是強調(diào)家庭和個人健康之間的關(guān)系以及全科醫(yī)療以家庭為單位的特點。在英國和英聯(lián)邦國家以及我國的香港仍用全科醫(yī)生的名稱，但已賦予其新的含義。我國的全科醫(yī)學最早是從香港引進，加上“家庭醫(yī)療”、“家庭醫(yī)生”容易與國內(nèi)常用的“家庭保健醫(yī)學”、“家庭病床醫(yī)生”等詞混淆，故也稱為全科醫(yī)學。1993年11月中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會成立，標志著我國全科醫(yī)學學科的誕生。盡管我國引進這一學科的時間不長，但是各地的全科醫(yī)學工作者做了許多開創(chuàng)性的工作，對建立適合中國國情的全科醫(yī)學學科、全科醫(yī)療服務模式與教育培訓系統(tǒng)進行了艱苦的理論與實踐諸方面的探索，并取得了很多有益的經(jīng)驗與成果。使越來越多的人認識到全科醫(yī)學的發(fā)展將有助于解決我國醫(yī)療服務提供不均衡、費用增長過猛、資源浪費、基層醫(yī)療低水平與人才流失、預防工作薄弱以及預防與醫(yī)療的分離、老齡化與疾病譜改變導致的服務需求變化乃至醫(yī)療體制改革等許多方面的問題。3、全科醫(yī)學的研究內(nèi)容全科醫(yī)學是一種高素質(zhì)的基層醫(yī)療保健體系.是在其它醫(yī)學?？苹A(chǔ)上發(fā)展起來、廣泛應用各?？评碚?、知識、技能、方法的專門學科。是研究不同類型的常見健康問題以及解決這些問題所需的理論、知識、技能和態(tài)度的一門綜合性新型醫(yī)學學科，是和整合生物醫(yī)學、行為醫(yī)學和社會科學緊密相連的醫(yī)學?？?。其研究內(nèi)容主要有以下幾方面：

（1)研究社區(qū)調(diào)查及社區(qū)診斷的基本方法，掌握社區(qū)人群的總體健康狀況、規(guī)律及其特征，并找出解決衛(wèi)生問題的計劃，以滿足社區(qū)人群對身心健康的需求。（2.)研究分析各種因素對社區(qū)人群健康、疾病和死亡的影響，發(fā)掘并利用社區(qū)衛(wèi)生資源以預防或減少疾病的發(fā)生。（3)研究如何提高社區(qū)人群對衛(wèi)生保健的認識程度，動員社區(qū)人群積極參與衛(wèi)生保健，以提高社區(qū)衛(wèi)生保健工作水平。

（4)研究社區(qū)特殊人群如婦女、兒童、老年人、殘疾人等的生理特點及衛(wèi)生防病需求，并提出持續(xù)性、合理的衛(wèi)生服務計劃的方案。（5)研究全科醫(yī)生的工作特點、內(nèi)容和方法，提高全科醫(yī)生對社區(qū)常見病、多發(fā)病的診斷治療水平，提高全科醫(yī)生對健康促進、社區(qū)預防和社區(qū)康復的理論和實踐水平。

（6)研究社區(qū)衛(wèi)生計劃實施效益的評估原則、評估方法和評估標準。

4、全科醫(yī)學與其他醫(yī)學學科的關(guān)系全科醫(yī)學是通科醫(yī)生長期實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，綜合了現(xiàn)代生物醫(yī)學、行為科學和社會科學的最新研究成果，用以指導全科醫(yī)生為個人、家庭及社區(qū)人群提供連續(xù)、綜合、整體性、全程的個人化醫(yī)療服務的知識技能體系。全科醫(yī)學的范圍廣闊、內(nèi)容豐富，與其他各?？葡嗷ソ徊妫皇歉鲗？频暮唵沃丿B，因為它不僅有自己獨特的哲學基礎(chǔ)，而且有自己獨特的研究領(lǐng)域，有自己獨特的知識技能和態(tài)度，全科醫(yī)學著重解決的是被其他學科所忽視的或不能提供滿意服務的問題，其他任何一個學科或幾個學科的相加均無法取代全科醫(yī)學的作用。全科醫(yī)學需要對于社區(qū)和家庭中各類服務對象的基本衛(wèi)生服務需求有全面而透徹的研究與把握，注意其個性、家庭、生活方式和社會環(huán)境，從寬廣的背景上考察健康和疾病進程，在社區(qū)條件下作出適當?shù)脑u價和干預。因此全科醫(yī)學的發(fā)展必須保持高度的敏感性與開放性，從而能夠不斷汲取營養(yǎng)，完善自身。二、全科醫(yī)療1、全科醫(yī)療的定義全科醫(yī)療是將全科理論應用于病人、家庭和社區(qū)照顧，為個人、家庭、社區(qū)提供可及性、持續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、集防、治、保、康一體的基層醫(yī)療保健服務。全科醫(yī)療是在通科醫(yī)療的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，是一種集合了其他許多學科領(lǐng)域內(nèi)容的一體化的臨床專業(yè)，除了利用其他醫(yī)學專業(yè)的內(nèi)容以外，還強調(diào)運用家庭動力學、人際關(guān)系、咨詢以及心理治療等方面的知識提供服務。美國家庭醫(yī)師學會(AAFP)對家庭醫(yī)療FamilyPractice(即全科醫(yī)療)的定義是：“家庭醫(yī)療是一個對個人和家庭提供持續(xù)性與綜合性衛(wèi)生保健的醫(yī)學專業(yè)。它是一個整合了生物醫(yī)學、臨床醫(yī)學與行為科學的寬廣專業(yè)。家庭醫(yī)療的范圍涵蓋了所有年齡、性別，每一種器官系統(tǒng)以及各類疾病實體。”(1999)。2、全科醫(yī)療的特點全科醫(yī)療是綜合性的醫(yī)療衛(wèi)生服務，是對每一個居民生命活動進行整體性的全程服務，是真正的生物、心理和社會醫(yī)學模式的體現(xiàn).強調(diào)持續(xù)性、綜合性、個體化的照顧；強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)并處理疾患；強調(diào)預防疾病和維持健康；強調(diào)在社區(qū)場所對病人提供服務，并在必要時協(xié)調(diào)利用社區(qū)內(nèi)外的其他資源。（1)基層醫(yī)療保健

全科醫(yī)療是一種以門診為主體的第一線醫(yī)療照顧，即公眾為其健康問題尋求衛(wèi)生服務時最先接觸、最經(jīng)常利用的醫(yī)療保健部門的專業(yè)服務，也稱為首診服務（firstcontact)。若將基層醫(yī)療視為整個醫(yī)療保健體系的門戶和基礎(chǔ)，全科醫(yī)生是這門戶的“守門人”。全科醫(yī)療能夠以相對簡便、便宜而有效的手段解決社區(qū)居民90%左右的健康問題；并根據(jù)需要安排病人及時進入其他級別或類別的醫(yī)療保健服務，它使人們在追求改善全民健康狀況的同時，能夠提高醫(yī)療保健資源利用的成本效益。

（2)人格化照顧

全科醫(yī)療重視人勝于重視疾病，它將病人看作有個性有感情的人，而不僅是疾病的載體；其照顧目標不僅是要尋找有病的器官，更重要的是維護服務對象的整個健康。為達到這一目標，在全科醫(yī)療服務中，醫(yī)生必須視服務對象為重要合作伙伴，從“整體人”的生活質(zhì)量的角度全面考慮其生理、心理、社會需求并加以解決；以人格化的服務調(diào)動病人的主動性，使之積極參與健康維護和疾病控制的過程，從而達到良好的服務效果。

（3)可及性服務:全科醫(yī)療是醫(yī)療服務系統(tǒng)的門戶和基礎(chǔ)，以老年人、婦女、兒童、慢性病人、殘疾人、低收入居民為重點，以解決社區(qū)主要問題、滿足基本衛(wèi)生服務需求為目的，融預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術(shù)指導為一體的，有效、經(jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)提供的基本衛(wèi)生服務。全科醫(yī)療服務具備地理上接近、時間上及時、使用上方便、關(guān)系上固定、經(jīng)濟上實惠、結(jié)果上有效等方面的優(yōu)勢。全科醫(yī)生應成為人們進入醫(yī)療服務系統(tǒng)的守門人和基本醫(yī)療保險體系的把關(guān)者。全科醫(yī)生必須能夠處理社區(qū)人群80%以上常見的健康與疾病問題，為老年人、傷殘人或有一特殊需要者提供上門訪視、開設家庭病床、安排轉(zhuǎn)診或住院等服務。（4)持續(xù)性服務：是指全科醫(yī)生與個人及其家庭建立起一種固定、長期、親密的關(guān)系，對社區(qū)居民而言全科醫(yī)療提供的衛(wèi)生服務是一種全程衛(wèi)生服務，這種持續(xù)性服務是指對人生的各個階段和對疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、康復等各個階段以及對所有與健康有關(guān)的各種問題。全科醫(yī)療要求對其服務對象提供從出生前到死亡后對生命周期各階段的各種保健服務，包括產(chǎn)前保健、嬰幼兒生長發(fā)育、青少年保健、老年保健與慢性病管理、臨終關(guān)懷乃至死亡后對家屬的保健支持(往往出席葬禮)。健康與疾病發(fā)展的各階段從危險因素的監(jiān)測、早期癥狀與癥候的觀察和判別、疾病診斷的確立、及時正確的治療、防治與減少并發(fā)癥的殘障以及實施必要的康復措施等各階段，還包括病人轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)生、接受住院診治或疾病痊愈之后等不同時期全科醫(yī)生都應該為其服務對象提供持續(xù)性的服務，也是因為這種良好的、持續(xù)的醫(yī)患關(guān)系使得全科醫(yī)生能真正了解患者的各種情況，從而能為社區(qū)居民提供有效醫(yī)療保健服務。（5)綜合性服務:全科醫(yī)療的綜合性是指其服務的“全方位、多角度和立體化”的特點。全科醫(yī)療的服務對象不分年齡、性別和疾病類型；全科醫(yī)療的服務內(nèi)容包括預防、醫(yī)療、保健與康復的一體化服務；全科醫(yī)療的服務層次包括生理、心理和社會文化各個方面；全科醫(yī)療的服務范圍涉及個人、家庭和社區(qū)。（6)協(xié)調(diào)性服務:全科醫(yī)療并非“全能醫(yī)療”，全科醫(yī)生也非“萬能醫(yī)生”，要承擔好持續(xù)性和綜合性保健服務的責任就必需要有協(xié)調(diào)性。由于全科醫(yī)生是居民進入醫(yī)療保健系統(tǒng)的守門人和橋梁，要根據(jù)對象的不同需要提供或安排適當?shù)尼t(yī)療衛(wèi)生資源，如果沒有協(xié)調(diào)性那么持續(xù)性就沒法發(fā)揮其潛力，而綜合性服務的實施恐怕也非常困難。（7)以家庭為單位：家庭是全科醫(yī)療的服務對象，也是進行全科醫(yī)療工作的重要場所和可利用的有效資源。全科醫(yī)療服務不同于其他醫(yī)療保健服務的最大特征是以家庭為單位的服務特性。通過家庭咨詢往往可以了解人群的健康狀況和病人的病情，尤其是對于慢性病人更需要家庭參與其治療和康復的全過程。（8)以社區(qū)為基礎(chǔ)的照顧

全科醫(yī)療是立足于社區(qū)的衛(wèi)生服務，其特征表現(xiàn)為：第一，社區(qū)的概念體現(xiàn)于地域和人群，即以一定的地域為基礎(chǔ)，以該人群的衛(wèi)生需求為導向，全科醫(yī)療服務，內(nèi)容與形式都應適合當?shù)厝巳旱男枨螅⒊浞掷蒙鐓^(qū)資源，為社區(qū)民眾提供服務；第二，社區(qū)為導向的基層醫(yī)療將全科醫(yī)療中個體和群體健康照顧緊密結(jié)合、互相促進。全科醫(yī)生的診療服務中，既要利用其對社區(qū)背景的熟悉去把握個別病人的相關(guān)問題，又要對從個體病人身上反映出來的群體問題有足夠的敏感性；這樣既可提高基層醫(yī)療的實力與針對性，又能夠強化\t"/kecheng/2013/_blank"流行病學在全科醫(yī)療科研中的作用，從而改善全科醫(yī)生的素質(zhì)和全科醫(yī)療的整體水平。

（9)以生物-心理-社會醫(yī)學模式為指導

全科醫(yī)學所特有的整體論、系統(tǒng)論思維突破了傳統(tǒng)的?？漆t(yī)學對待疾病的狹窄的還原論方法，強調(diào)把病人看作社會與自然系統(tǒng)中的一部分，從身體、心理、社會和文化等因素來觀察、認識和處理健康問題。

此外，由于基層醫(yī)療中所面臨的精神問題和身心疾患日益增多，因而全科醫(yī)生經(jīng)常使用各種生活壓力量表檢查和評價病人的心理社會問題，并全面了解其家庭和社會方面可能的支持力量，從整體上給予協(xié)調(diào)照顧。因此，生物-心理-社會醫(yī)學模式已經(jīng)成為全科醫(yī)生診治病人的一套必需的、自然的程序。

（10)以預防為導向的照顧

全科醫(yī)療對個人、家庭和社區(qū)健康的整體負責與全程控制，必然導致“預防為主”的思想的真正落實。全科醫(yī)療注重并實施“生命周期保健”，根據(jù)服務對象生命周期的不同階段中可能存在的危險因素和健康問題，提供一、二、三級預防。全科醫(yī)生從事的預防多屬于“臨床預防”，即在其日常臨床診療活動中對個體病人及其家庭提供隨時隨地的個體化預防照顧；同時，各國還根據(jù)其需要與可能，由全科醫(yī)生及其團隊向公眾提供規(guī)范性的周期性健康檢查。

（11)團隊合作的工作方式

全科醫(yī)療團隊以全科醫(yī)生為核心，有大批輔助人員配合，一起對服務對象提供立體網(wǎng)絡式健康照顧。在基層醫(yī)療與各級各類醫(yī)療保健網(wǎng)絡之間，存在著雙向轉(zhuǎn)診和繼續(xù)醫(yī)學教育的合作關(guān)系；在基層醫(yī)療本身，則存在著以全科醫(yī)生為核心的社區(qū)衛(wèi)生服務工作網(wǎng)絡，由社區(qū)護士、公衛(wèi)護士、康復醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師、心理醫(yī)師、口腔醫(yī)師、中醫(yī)師、理療師、接診員、社會工作者、等與全科醫(yī)生協(xié)同工作，以便改善個體與群體健康狀況和提高生命質(zhì)量。3、全科醫(yī)療與專科醫(yī)療的區(qū)別與聯(lián)系（1)區(qū)別①服務宗旨與責任?？漆t(yī)療和全科醫(yī)療負責健康與疾病發(fā)展的不同階段。?？漆t(yī)療負責疾病形成以后一段時期的診治，其宗旨是根據(jù)科學對人體生命與疾病本質(zhì)的深入研究來認識與對抗疾病，其工作遵循“科學”的模式，其責任局限于醫(yī)學科學認識與實踐的范圍，其最高價值是科學性，即充分體現(xiàn)了醫(yī)學的科學性方面。由于專科醫(yī)療強調(diào)根除或治愈疾病，可將其稱之為治愈醫(yī)學（curemedicine)。

全科醫(yī)療負責健康時期、疾病早期乃至經(jīng)?？圃\療后無法治愈的各種病患的長期照顧，其宗旨關(guān)注的中心是人而不是病，無論其服務對象有無疾病（disease,生物醫(yī)學上定位的病種)或病患（illness，有癥狀或不適)，全科醫(yī)療都要為其提供令人滿意的照顧。因此，全科醫(yī)師類似于“醫(yī)學服務者”與“管理者”，其工作遵循“照顧”的模式，其責任既涉及醫(yī)學科學，又包括與這種服務相關(guān)的各個專業(yè)領(lǐng)域（包括醫(yī)學以外的行為科學、社會學、人類學、倫理學、文學、藝術(shù)學等)，其價值既有科學性，又顧及服務對象的滿意度，充分體現(xiàn)了醫(yī)學的藝術(shù)性方面。此外，隨著社會進步和民眾健康需求的增加，基層醫(yī)療的公平性、經(jīng)濟性與可及性日益顯現(xiàn)，于是關(guān)于經(jīng)濟學的考慮也成為全科醫(yī)療中重要的價值之一；這更體現(xiàn)了醫(yī)學的公益性方面（表1-1)。由于這種醫(yī)療服務對照顧的注重，可稱為照顧醫(yī)學（caremedicine)。表1-1?？漆t(yī)療與全科醫(yī)療在哲學上的區(qū)別?？漆t(yī)療全科醫(yī)療模式“科學”模式“照顧”模式價值科學性科學性+藝術(shù)性+公益性證據(jù)科研結(jié)果科研結(jié)果+顧客體驗方法還原分析整體綜合（還原基礎(chǔ)上)②服務內(nèi)容與方式

?？漆t(yī)療處于衛(wèi)生服務的金字塔的上部，所處理的多為生物醫(yī)學上的重病，往往需要昂貴的醫(yī)療資源，以解決少數(shù)人的疑難問題。其方式為各個不同?？频母咝录夹g(shù)。專科醫(yī)生是運用越來越復雜的精密儀器裝置救治病人的技術(shù)權(quán)威，而病人是“聽憑醫(yī)生處置”的高技術(shù)手段的被動受體。

全科醫(yī)療處于衛(wèi)生服務的金字塔底層，處理的多為常見健康問題，其利用最多的是社區(qū)和家庭的衛(wèi)生資源，以低廉的成本維護大多數(shù)民眾的健康，并干預各種無法被?？漆t(yī)療治愈的慢性疾患及其導致的功能性問題。由于這些問題往往涉及服務對象的生活方式、社會角色和健康信念，全科醫(yī)生手中沒有包醫(yī)百病“萬靈藥”，其服務方式是通過團隊合作進行“一體化”的全方位管理（這種管理的依據(jù)既包括現(xiàn)代醫(yī)學各學科的新成果，又有多年積累的實踐經(jīng)驗，還包括各種行之有效的傳統(tǒng)醫(yī)學手段；近年來通過流行病學研究有逐漸將這些經(jīng)驗或手段規(guī)范化的趨勢)。在全科醫(yī)療服務團隊中，病人（個體或群體)應是醫(yī)護人員得力的合作伙伴，是社區(qū)/家庭健康管理目標制定與實施的積極主體之一（表1-2)。

表1-2全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療在具體特性上的區(qū)別特性全科醫(yī)療專科醫(yī)療服務人口較少而穩(wěn)定（1：2500±)大而流動性（1：5萬-50萬)照顧范圍寬（生物-心理-社會功能)窄（某系統(tǒng)/器官/細胞)疾患類型常見問題疑難重癥技術(shù)基本技術(shù)、不昂貴高新技術(shù)、昂貴方法綜合分科責任持續(xù)性，生前→死后間斷性服務內(nèi)容醫(yī)防?？到逃嬕惑w化醫(yī)療為主態(tài)度/宗旨以健康為中心，全面管理；

以人為中心，病人主動參與以疾病為中心，救死扶傷；

以醫(yī)生為中心，病人被動服從（2)聯(lián)系

在布局合理的金字塔形衛(wèi)生服務網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)中，全科醫(yī)療與?？漆t(yī)療是一種互補的互助的關(guān)系，表現(xiàn)為：

①各司其職：大醫(yī)院不再需要處理一般常見病，而可將精力集中于疑難問題診治和高科技研究，基層機構(gòu)則應全力投入社區(qū)人群的基本醫(yī)療保健服務。

②互補互利：全科醫(yī)療和?？漆t(yī)療間建立了雙向轉(zhuǎn)診以及信息共享關(guān)系與相應的網(wǎng)絡，這些關(guān)系及其網(wǎng)絡可保證服務對象獲得最有效、方便、及時與適當?shù)姆?；同時，可以加強全科醫(yī)師和?？漆t(yī)師在信息收集、病情監(jiān)測、疾病系統(tǒng)管理和行為指導、新技術(shù)適宜利用、醫(yī)學研究開展等各方面的積極合作，從而全面改善醫(yī)療服務質(zhì)量與提高醫(yī)療服務效率。3、全科醫(yī)療的服務內(nèi)容全科醫(yī)療涉及生物醫(yī)學和人體結(jié)構(gòu)功能學、臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、社會醫(yī)學、行為醫(yī)學、醫(yī)學倫理學、健康教育學、營養(yǎng)衛(wèi)生學、\t"/kecheng/2013/_blank"醫(yī)學心理學等方面，以新醫(yī)學模式為指導，為病人提供綜合性的醫(yī)療保健服務。全科醫(yī)療服務貫穿人的生命周期：從婦女圍產(chǎn)期保健、新生兒保健、兒少保健、青少年保健、中年期保健、老年保健，乃至瀕死期與死亡照顧；生命周期的每個階段都有其特定的生理、心理與社會方面的健康危險因素與疾患。在不同的國家與地區(qū)，因衛(wèi)生保健系統(tǒng)、體制和人員分工不同，其全科醫(yī)療所涉及的內(nèi)容也有所區(qū)別，但是全科醫(yī)療服務內(nèi)容離不開向個人、家庭、社區(qū)提供可及性、持續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性、集防、治、保、康一體化的基層醫(yī)療保健服務范疇。三、全科醫(yī)生1、全科醫(yī)生的定義全科醫(yī)生又稱家庭醫(yī)生，是接受過全科醫(yī)學專門訓練，為個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟有效的、一體化的基層醫(yī)療保健服務，進行生命、健康與疾病的全過程、全方位負責式管理的醫(yī)生。全科醫(yī)生是全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務提供實施者，是每個服務對象的健康代理人，其服務涵蓋不同的性別、年齡的對象及其所涉及的生理、心理、社會各層面的健康問題。美國家庭醫(yī)師協(xié)會（AAFP)對家庭醫(yī)師的定義是：“家庭醫(yī)師是經(jīng)過家庭醫(yī)療這種范圍寬廣的醫(yī)學專業(yè)教育訓練的醫(yī)師。家庭醫(yī)師具有獨特的態(tài)度、技能和知識，使其具有資格向家庭的每個成員提供持續(xù)性與綜合性的醫(yī)療照顧、健康維持和預防服務，無論其性別、年齡或健康問題類型是生物醫(yī)學的、行為的或社會的。這些專科醫(yī)師由于其背景與家庭的相互作用，最具資格服務于每一個病人，并作為所有健康相關(guān)事務的組織者，包括適當?shù)乩妙檰栣t(yī)師、衛(wèi)生服務以及社區(qū)資源。”英國皇家全科醫(yī)學院對全科醫(yī)生的定義是“在病人家里、診所或醫(yī)院里向個人和家庭提供人性化、基層、連續(xù)性醫(yī)療服務的醫(yī)生。他承擔對自己的病人所陳述的任何問題做出初步?jīng)Q定的責任，在適當?shù)臅r候請?？漆t(yī)生會診。為了共同的目的，他通常與其他全科醫(yī)生以團隊形式一起工作，并得到醫(yī)療輔助人員、適宜的行政人員和必要設備的支持。其診斷由生物、心理、社會幾個方面組成，并為了促進病人健康而對其進行教育性、預防性和治療性的干預。”盡管世界各國因經(jīng)濟發(fā)展、文化背景和醫(yī)療體制等的不同“全科/家庭醫(yī)生”的概念也存在一定差異，然而以下幾點則是較為共認的全科醫(yī)生的作用:（1)全科醫(yī)生是首診醫(yī)生；（2)全科醫(yī)生以家庭和社區(qū)為工作場所，提供以門診為主體的醫(yī)療保健服務；（3)全科醫(yī)生的服務不受時間、地點、性別、年齡和疾病種類影響；（4)全科醫(yī)生是病人及其家庭所有醫(yī)療保健服務的協(xié)調(diào)者；（5)全科醫(yī)生是高質(zhì)量的基層衛(wèi)生保健的最佳提供者與組織者。

2、全科醫(yī)生的角色全科醫(yī)生扮演著多重的角色，并承擔著不同的職責，總體上可以歸納為以下兩方面；（1)醫(yī)療衛(wèi)生方面診療者:

負責常見健康問題的診治和全方位全過程管理，包括疾病的早期發(fā)現(xiàn)、干預、康復與終末期服務；提供門診、家庭及個別住院診療服務。協(xié)調(diào)者:

當病人需要時，負責為其提供協(xié)調(diào)性服務，包括動用家庭、社區(qū)、社會資源和各級各類醫(yī)療保健資源；與專科醫(yī)生形成有效的雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系。咨詢者:提供健康教育和醫(yī)療保健咨詢與指導。管理者:負責全科醫(yī)療的業(yè)務運行管理，作為社區(qū)衛(wèi)生團隊的核心人物，在日常醫(yī)療保健工作中管理人、財、物，協(xié)調(diào)好醫(yī)際、醫(yī)護、醫(yī)患關(guān)系，以及與社區(qū)社會各方面的關(guān)系；組織團隊成員的業(yè)務發(fā)展、審計和繼續(xù)教育活動，保證服務質(zhì)量和學術(shù)水平。

教育者：利用各種機會和形式，對服務對象(包括健康人、高危人群和病人)隨時進行深入細致的健康教育，促進健康生活方式的形成，保證教育的全面性、科學性和針對性，并進行教育效果評估。咨詢者：提供健康與疾病的咨詢服務，聆聽與體會病人的感受，通過有技巧的溝通與病人建立信任，對各種有關(guān)問題提供詳細的解釋和資料，指導服務對象的有成效的自我保健。守門人：作為首診醫(yī)生和醫(yī)療保健體系的“門戶”，為病人提供所需的基本醫(yī)療保健，將大多數(shù)病人的問題解決在社區(qū)，對少數(shù)需要專科醫(yī)療者聯(lián)系有選擇的會診與轉(zhuǎn)診；作為醫(yī)療保險體系的“門戶”，向保險系統(tǒng)登記注冊，取得“守門人”的資格，并嚴格依據(jù)有關(guān)規(guī)章制度和公正原則、成本／效果原則從事醫(yī)療保健活動，與保險系統(tǒng)共同辦好管理化醫(yī)療保健。社區(qū)健康組織與監(jiān)測者：建立個人、家庭、社區(qū)健康指導，定期進行適宜的健康檢查，早期發(fā)現(xiàn)并干預危險因素；動員組織社區(qū)各方面積極因素，協(xié)助建立與管理社區(qū)健康網(wǎng)絡，利用各種場合做好健康促進、疾病預防和全面健康管理工作；建立與管理社區(qū)健康信息網(wǎng)絡，運用各類形式的健康檔案資料做好疾病監(jiān)測和統(tǒng)計工作。（2)自身事業(yè)發(fā)展方面學習者:

保持積極進取的治學態(tài)度和廣泛的興趣與熱情，踴躍參與各種教學、科研、學術(shù)交流活動以及繼續(xù)醫(yī)學教育，進行終身學習，不斷提高服務水平，迎接全科醫(yī)療服務中所需要的知識性與技術(shù)性的挑戰(zhàn)。研究者:對其獨特服務領(lǐng)域感興趣的問題開展科學研究。貢獻者:具有高尚的職業(yè)道德，有耐心，同情心與責任心，立志獻身于醫(yī)學事業(yè)，熱愛本職工作，將全科醫(yī)療服務作為其終身的職業(yè)和事業(yè)。3、全科醫(yī)生的素質(zhì)全科醫(yī)生為個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟有效的、一體化的基層醫(yī)療保健服務，提供全方位、全過程負責式健康管理，必須具備以下素質(zhì)：

（1)強烈的人文情感：全科醫(yī)生必須具有對人類和社會生活的熱愛與持久興趣，具有服務于社區(qū)人群、與人交流和相互理解的強烈愿望和自身需求；其對病人的高度同情心和責任感不輕易改變，就像母親對孩子的愛心一樣，是無條件的、全方位的、不求索取的。與純科學或純技術(shù)行業(yè)的要求不同，這種人格是當好一個全科醫(yī)生的基本前提。（2)出色的管理意識：全科醫(yī)生必須具有一個強者的自信心、自控力和決斷力，敢于并善于獨立承擔責任、控制局面，也包括能平衡個人生活與工作的關(guān)系，以保障其身心健康與服務的質(zhì)量；在集體環(huán)境中有自覺的協(xié)調(diào)意識、合作精神和足夠的靈活性，從而能成為團隊工作的實際核心，并與各有關(guān)方面保持良好的關(guān)系。（3)執(zhí)著的科學精神：全科醫(yī)生是現(xiàn)代科學的產(chǎn)物，在社區(qū)相對獨立的環(huán)境中更需要持有嚴謹?shù)目茖W態(tài)度，一絲不茍地按照臨床醫(yī)生的診療程序和科學思維工作，并保持高度的敏感性，對任何疑點都不輕易放過；在對病人、家庭和社區(qū)進行教育時亦不忘科學性。為此應特別注意保持與醫(yī)院及?？漆t(yī)生的聯(lián)系。4、全科醫(yī)生具備的能力全科醫(yī)生必須樹立整體醫(yī)學觀和以病人為中心的服務觀念，掌握系統(tǒng)整體性的方法，能熟練運用全科醫(yī)學的基本原則，并在實踐中整合內(nèi)外婦兒等各臨床?？频闹R和技術(shù)以及行為科學、社會科學等方面的最新研究成果，除此之外全科醫(yī)生還必須具備以下幾種能力：（1)良好的溝通能力：作為全科醫(yī)療提供者，全科醫(yī)生應該熟悉群眾，了解其生活狀況、家庭和社區(qū)。并要與其他成員進行協(xié)調(diào)配合，比如上級醫(yī)療機構(gòu)的?？漆t(yī)生、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的其他工作人員。全科醫(yī)生的溝通能力培養(yǎng)，是關(guān)系到全科醫(yī)療服務能否順利開展。（2)良好的應變能力:全科醫(yī)療服務對象往往是無法預測與多變的，每位就診者都可能帶來意想不到的問題，盡管大多屬基本問題，但同一問題也會因人而異，更何況還有可能碰到較罕見的、復雜的或難以處理的問題，所以全科醫(yī)生應有良好的人格與心理素質(zhì)，并能迅速、合理、有效地處理各種健康問題。（3)必要的管理才能:全科醫(yī)生是決策者，應承擔起計劃、組織、協(xié)調(diào)、控制等管理職能，因而需具備較強的決斷能力、合作精神與協(xié)調(diào)意識。5、全科醫(yī)生與其他專科醫(yī)生的區(qū)別全科醫(yī)生相對其他?？漆t(yī)生而言，是醫(yī)學領(lǐng)域的通才醫(yī)生。全科醫(yī)生與專科醫(yī)生的不同之處不僅表現(xiàn)在他們的服務理念、對象、內(nèi)容和范圍等方面，還源于他們各自的醫(yī)學教育背景所形成的知識結(jié)構(gòu)上的差別。就某一專科知識掌握的縱深度而言，全科醫(yī)生不如該學科的?？漆t(yī)生，然而全科醫(yī)生擁有多學科橫向整合的知識、技能的寬度與廣度，這也是其他某一?？频尼t(yī)生所無法企及的。畢竟全科醫(yī)生不是全才醫(yī)生，不是“萬金油”，全科醫(yī)生的個人力量是有限的，隨著社會的發(fā)展，疾病譜的改變和民眾醫(yī)療保健需求的增長，全科醫(yī)生必須與其他?？漆t(yī)生以共同的目標、良好的協(xié)調(diào)、互補的合作，才能提供優(yōu)質(zhì)高效集防、治、保、康一體化的服務，共同推進我國衛(wèi)生事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展。第二節(jié)

全科醫(yī)學產(chǎn)生與發(fā)展一、全科醫(yī)學產(chǎn)生與發(fā)展的歷史1．通科醫(yī)生時代(18世紀中葉至19世紀末)全科醫(yī)學是在通科醫(yī)療的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。在歐美，起源于18世紀的“generalpractice，GP”，是指受過一般的醫(yī)學訓練但不分科的基層醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務，稱為通科醫(yī)療。這類基層醫(yī)生稱為通科醫(yī)生(generalpractitioners，GPs)。當時這些通科醫(yī)生大多在社區(qū)獨立開業(yè)行醫(yī)，只有少數(shù)人在為數(shù)不多的醫(yī)院工作。盡管當時醫(yī)療水平不高，但他們生活在社區(qū)居民之中，病人及其家庭的一般健康問題就由這些醫(yī)生解決，他們?yōu)榛颊咛峁┲艿郊氈碌慕】嫡疹?，受到居民的歡迎，在社區(qū)享有很高的威望，在社會備受尊敬，到19世紀末，通科醫(yī)生一直都占據(jù)著西方醫(yī)學的主導地位。2．?？苹呐d起階段(19世紀末至20世紀60年代)通科醫(yī)療在西方國家經(jīng)歷了馬鞍形的發(fā)展過程，這與醫(yī)學專科化的進程密切相關(guān)。在19世紀末，物理、化學、細菌學、解剖學、生理學等醫(yī)學基礎(chǔ)學科的迅速發(fā)展，為醫(yī)學教育建立在科學的基礎(chǔ)之上奠定了基礎(chǔ)。由于醫(yī)學知識的迅速膨脹，醫(yī)療技術(shù)的系統(tǒng)化發(fā)展，醫(yī)療重點從社區(qū)轉(zhuǎn)向醫(yī)院，導致臨床醫(yī)療實踐的分化，專科醫(yī)療開始發(fā)展。當時美國的醫(yī)學教育發(fā)展較快，全美大約有160所醫(yī)學院校，在校生超過20000人。創(chuàng)建于1890年的JohnsHopkins醫(yī)學院設立了4年制本科學位教育，在其附屬醫(yī)院里，按?？七M行臨床教學，將教學、研究和臨床實踐相結(jié)合。1910年，美國著名教育學家Abraham

Flexner對175所醫(yī)學院校進行了現(xiàn)狀調(diào)查，并發(fā)表了一篇具有歷史意義的考察報告—《加強生物醫(yī)學教育》。該報告批評了醫(yī)學院落后的教學水平，極力主張加強生物醫(yī)學的教學和研究，同時，高度肯定和熱情推薦JohnsHopkins醫(yī)學院把臨床、教學和科研結(jié)合的新型教育模式。這一報告改變了醫(yī)學教育的方向，從此各醫(yī)學院校根據(jù)不同?？浦匦陆M織教學，通科醫(yī)療明顯趨向于?？苹⒅饾u影響到整個世界。專科醫(yī)療服務模式的成功，大大提高了醫(yī)院專科化和醫(yī)學科研水平的發(fā)展。20世紀以來，特別是第二次世界大戰(zhàn)期間及戰(zhàn)后，科學技術(shù)的進步，促使醫(yī)學迅猛發(fā)展，第一次的衛(wèi)生革命的成功使人們深信依靠高科技能解決人類的一切病痛，造成了人們對醫(yī)院和?？漆t(yī)生的崇拜，?？漆t(yī)療進入鼎盛時期。而社區(qū)中的通科醫(yī)生受到冷落，通科醫(yī)生人數(shù)急劇減少，通科醫(yī)療逐漸衰落。3．專科與通科協(xié)調(diào)發(fā)展階段隨著?？苹倪^度發(fā)展，其服務模式的內(nèi)在缺陷日益突顯。但在通科醫(yī)療衰落的同時，社會對通科醫(yī)生的需求卻在不斷增長。通科醫(yī)療從未停止過對命運的抗爭，并顯示了無限的生命力。至20世紀40年代在美、英兩國全科醫(yī)學已具相當規(guī)模，而且美國在1947年成立了全科醫(yī)師學會(1969年改為“美國家庭醫(yī)學學會”)。1952年英國也相繼成立“皇家全科醫(yī)學學院”。只是最初的全科醫(yī)生未經(jīng)專門培訓，質(zhì)量不一，因而全科醫(yī)\t"/kecheng/2013/_blank"生地位低、報酬差、不受尊重。后來美國以良好的培訓、優(yōu)質(zhì)服務改變了原來的全科醫(yī)生面貌，使之成為受人尊重的行業(yè)，并改名為家庭醫(yī)學，全科醫(yī)師學會也改名為“美國家庭醫(yī)學學會”，并把全科醫(yī)學和家庭醫(yī)學等同并列。自此，家庭醫(yī)學或全科醫(yī)學成為臨床醫(yī)學的一個二級專業(yè)學科。經(jīng)歷了40多年的發(fā)展，現(xiàn)在世界上約有50個國家設有全科醫(yī)學組織和全科醫(yī)生培訓項目，1972年，世界全科/家庭醫(yī)師學會(WONCA)在澳大利亞墨爾本正式成立，學會為世界各國全科醫(yī)生提供學術(shù)和信息交流的講壇，至1998年止共召開過15次世界全科醫(yī)學大會，為促進全科醫(yī)學在全世界范圍內(nèi)的發(fā)展起到了積極作用。WONCA現(xiàn)有正式成員約60個，代表著全世界15萬多名經(jīng)過正規(guī)訓練的家庭醫(yī)生。早在1964～1972年間在WONCA成立前，就有熱心的先驅(qū)者組織召開過四次世界全科醫(yī)學大會。1994～1995年，世界衛(wèi)生組織和WONCA合作，聯(lián)合發(fā)表了《使醫(yī)療服務和醫(yī)學教育更適合民眾的需要——家庭醫(yī)生的貢獻》的工作報告，指出“為了滿足民眾的需要，保健系統(tǒng)、醫(yī)學界、醫(yī)學院校及其他醫(yī)學教育機構(gòu)必須進行根本變革。在保健系統(tǒng)提供適用、優(yōu)質(zhì)、經(jīng)濟有效、公平的服務過程中，家庭醫(yī)生應發(fā)揮核心作用。為了擔當起這一重任，家庭醫(yī)生應具有為患者提供醫(yī)療保健的高度技能，同時又必須將個人和社區(qū)的保健融為一體。”這對全科醫(yī)學和家庭醫(yī)學提出了更高的要求。二、全科醫(yī)學產(chǎn)生和發(fā)展的背景1．人口增長與老齡化第二次世界大戰(zhàn)后，社會穩(wěn)定和生活水平提高。西方第一次的衛(wèi)生革命的成功使人群疾病發(fā)病率和死亡率大幅下降，世界人口數(shù)量迅速增加。由于各國國民經(jīng)濟的發(fā)展，伴隨而來的是大城市的興起，人口的不斷增長和集中，人口過剩使生活空間過度擁擠，成為危害公眾健康的重要問題。另一方面人口老齡化是當今世界的重大社會問題，老齡化一方面帶來了老年人自身健康方面的許多問題，如生活照顧、慢病防治、心理適應問題等；另一方面亦帶來一些社會經(jīng)濟問題，如政府經(jīng)濟負擔的加重等。因此，人口過多和老齡化必然影響到衛(wèi)生服務的供需變化，加劇了衛(wèi)生服務供需之間的矛盾。2．疾病譜和死亡譜變化20世紀初，各國傳染病、寄生蟲病、感染性疾病以及\t"/kecheng/2013/_blank"營養(yǎng)不良癥等的發(fā)病率和死亡率很高。到20世紀中葉，由于社會的進步，生物醫(yī)學防治手段的發(fā)展與公共衛(wèi)生的普及，以及營養(yǎng)狀態(tài)的普遍改善，傳染病和營養(yǎng)不良癥在疾病譜和死因譜上的順位逐漸下降，并為慢性退行性疾病、不良生活方式及行為所致的慢性非傳染性疾病所取代。但是針對慢性非傳染性疾病如\t"/kecheng/2013/_blank"高血壓、\t"/kecheng/2013/_blank"糖尿病及腫瘤等，一次性的手術(shù)或抗生素卻不能解決。這類疾病需要的是以預防為主、健康教育、個人保健等綜合性和長期性的照顧，這就導致了社會對全科醫(yī)生的再次思考，重新呼喚全科醫(yī)學。上世紀50年代，全科醫(yī)學開始回升。3．醫(yī)療費用的不斷上漲首先是世界各國普遍存在衛(wèi)生資源分布的不均衡，城市遠遠多于農(nóng)村。這種不平衡，給區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)院實行分級醫(yī)療、衛(wèi)生資源的合理配置和使用帶來許多問題。第二是醫(yī)療衛(wèi)生服務享用不合理。有相當一部分的貧困人口不能得到很好的醫(yī)療服務，而另一方面亦存在著過度使用醫(yī)療服務和資源嚴重浪費的問題。第三是醫(yī)藥費用上升過快。醫(yī)藥費用的迅速增長使政府、單位和個人難以承受。醫(yī)療手段的高科技化、過度?？苹t(yī)療的服務模式、不規(guī)范的藥物使用，是醫(yī)療費用猛漲的主要原因。20世紀50年代，專科醫(yī)學的局限性逐步顯示出來，專科醫(yī)學的分科逐漸細致，醫(yī)學過專，致使病人在看病時被“割裂”，要么就哪個部門都不管，要么就所有部門都來管，給病人帶來了很多不便。雖然醫(yī)院越建越大越多，但結(jié)果仍然是不能解決根本的問題。另外從管理學角度來講，醫(yī)學上單純的救死扶傷的目的可能會造成資源的浪費。哈fo大學研究表明，美國人在最后一年所花的醫(yī)療費占其一生所花的27%，所以美國在克林頓時代提出消費前移，把錢花在合理的地方。這些衛(wèi)生經(jīng)濟學方面的壓力，都迫切需要深化改革，從衛(wèi)生服務體系、服務模式等根本問題上尋求出路。4．醫(yī)學模式和健康觀的轉(zhuǎn)變醫(yī)學模式是在不同歷史階段和醫(yī)學科學水平上，觀察和處理醫(yī)學問題的思想與方法，是對人類健康與疾病總體的特點和本質(zhì)的概括，其核心是醫(yī)學觀。醫(yī)學模式在不同的歷史階段是不相同的。在古代，最初人類對于疾病只能乞求神靈的保佑。隨著歷史的發(fā)展，人類在與疾病的斗爭中不斷積累粗淺的理性認識，陰陽五行學說就是當時樸素醫(yī)學觀的代表。16世紀以后醫(yī)學獲得迅速發(fā)展，人們從生物體系、生態(tài)學觀點去認識和控制疾病，取得了巨大成功。然而20世紀40年代以后，疾病譜和死因譜發(fā)生了顯著變化，單純生物醫(yī)學模式已不能適應這一變化，慢性病和不良生活行為習慣、環(huán)境壓力所帶來的新的健康問題，只有用新的醫(yī)學模式才能最終解決。由此，生物—心理—社會醫(yī)學模式在1977年由美國著名心理學家G.L.Engle提出，他認為人的生命是一個開放的系統(tǒng)，外界環(huán)境和內(nèi)部環(huán)境的相互作用來達到平衡狀態(tài)——健康。對健康的理解已不再是單純的“無病”，新的健康觀認定健康是身體上、精神上和社會適應的良好狀態(tài)，而不僅僅是沒有疾病或虛弱。新醫(yī)學模式的產(chǎn)生，對醫(yī)療服務模式也產(chǎn)生了很大的影響。該模式對各種慢性疾病的多種致病因素有完善的分析，從而可以進行全方位的預防，正是全科醫(yī)學所倡導和使用的模式。5．家庭結(jié)構(gòu)的改變現(xiàn)代家庭類型以核心家庭較多，據(jù)統(tǒng)計絕大多數(shù)社區(qū)中核心家庭占社區(qū)家庭類型的60％以上。核心家庭成員少、規(guī)模小、內(nèi)部資源有限，當發(fā)生家庭危機或出現(xiàn)家庭壓力時，家庭應付的能力明顯不足。同時現(xiàn)代社會與家庭有關(guān)的問題增多，如家庭暴力等，這些變化都使得家庭對家庭醫(yī)生的依賴性增強，對社區(qū)化、家庭化服務需求較迫切。由于以上種種原因，以致在20世紀50年代后期，世界醫(yī)學界掀起了一場醫(yī)療服務模式改革的浪潮，全科醫(yī)學被推到了改革的前沿。三、我國全科醫(yī)學的產(chǎn)生與發(fā)展

1、在我國發(fā)展全科醫(yī)學的緊迫性和可能性傳統(tǒng)的衛(wèi)生服務目標雖然也是增進健康、預防疾病、治療疾病和促進康復。但是隨著我國社會經(jīng)濟的發(fā)展、人民生活水平提高、人口老齡化的加快、疾病譜的改變、醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變、科學技術(shù)的進步、民眾的健康意識日漸提高，人們對衛(wèi)生服務的需求不斷增加，不斷上漲的醫(yī)療費用已成為社會和個人的不堪重負，原有計劃經(jīng)濟下的醫(yī)療保障體制已不能適應新形勢的需要，亟待改革。我國現(xiàn)有的三級醫(yī)院，不論是綜合醫(yī)院還是?？漆t(yī)院，都已在不同程度上成為?？茷橹鞯尼t(yī)療機構(gòu)。據(jù)統(tǒng)計，所有到三級醫(yī)院就診的患者中只有30%左右需要?？漆t(yī)生的診治，而人群中80%～90%以上的基本健康問題完全可以由以訓練有素的全科醫(yī)生為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務隊伍來解決；因此，衛(wèi)生體制改革勢在必行。改革的目標是逐步建立起以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎(chǔ)、大中型醫(yī)院為醫(yī)療中心的城市衛(wèi)生服務體系，使國家的醫(yī)療設備和人力資源得到充分利用，形成高效率、低消耗、富有活力的管理和運行體制，不斷提高衛(wèi)生服務的質(zhì)量和效率，使廣大人民群眾能夠得到適用、方便、價格合理和優(yōu)質(zhì)的基本衛(wèi)生保健服務。我國雖然到80年代末才開始從國外系統(tǒng)地引進全科醫(yī)學的理論，但全科醫(yī)療和社區(qū)衛(wèi)生服務事實上早已存在。我國的衛(wèi)生工作方針歷來強調(diào)衛(wèi)生工作要面向廣大群眾，強調(diào)防治結(jié)合、預防為主，強調(diào)團結(jié)中西醫(yī)、依靠科技進步。而我國城鄉(xiāng)三級衛(wèi)生保健網(wǎng)的最基層一級、農(nóng)村的赤腳醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生、各種基層保健站、三級醫(yī)院的普通門診、綜合門診、急診以及干部病房和外賓病房提供的醫(yī)療服務，實際上就是一種全科性醫(yī)療服務。只是近一二十年來各?？蒲杆侔l(fā)展，以至分科越來越細，專科、專病、以某種專門技術(shù)為主的診療機構(gòu)日益增多，致使醫(yī)療供需配置失去了平衡。80年代中期全科醫(yī)學已在全國各地蓬勃開展，早在1984年北京市東城區(qū)朝陽門醫(yī)院就率先進行了防保體制改革，在居民社區(qū)建立起全科醫(yī)療站，提供家庭病床服務。1989年，北京全科醫(yī)學會首先成立，1989年\t"/kecheng/2013/_blank"首都醫(yī)科大學成立了全科醫(yī)師培訓中心，1993年，中華醫(yī)學會全科醫(yī)學分會成立。全科醫(yī)學分會成立后，一方面在國內(nèi)努力發(fā)展全科醫(yī)學事業(yè)，另一方面積極開展國際交流。幾年來除了在國內(nèi)多次組織全國性有關(guān)全科醫(yī)學教育、醫(yī)療服務、醫(yī)療管理方面的學術(shù)會議外，還多次組團參加WONCA的國際會議，同時于1998年6月取得了“2003年WONCA亞太地區(qū)會議”的舉辦權(quán)。與此同時，許多地方還成立了全科醫(yī)學培訓中心，為推進全科醫(yī)學在我國的發(fā)展做了許多開拓性工作。近年來，全科醫(yī)學和社區(qū)衛(wèi)生服務已遍及全國20多個省市區(qū)。全國668個城市中，已有近100個城市開展了全科醫(yī)療和社區(qū)衛(wèi)生服務。而且各地還根據(jù)當?shù)厣鐣?jīng)濟發(fā)展水平和群眾的需求，充分利用現(xiàn)有資源，改革基層醫(yī)院的功能，建立了不同體制、多種形式的社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，加強科學管理、積極培養(yǎng)適合于社區(qū)衛(wèi)生服務的技術(shù)人員。全科醫(yī)生以及社區(qū)衛(wèi)生服務團隊在防治和控制常見病、多發(fā)病方面發(fā)揮著重要的作用，為廣大社區(qū)居民提供基本醫(yī)療、家庭病床、臨終關(guān)懷、殘疾和病后康復、精神心理衛(wèi)生、預防接種等多種服務，深受群眾歡迎。多年來，全科醫(yī)學分會多次舉辦或幫助組織各類全科醫(yī)師培訓班，還與人事部和\t"/kecheng/2013/_blank"國家醫(yī)學考試中心一起，制訂了全科醫(yī)師任職資格和晉升條例，為實施“\t"/kecheng/2013/_blank"執(zhí)業(yè)醫(yī)師法”作好準備。目前已有不少省、市建立了全科醫(yī)學分會。所有這一切都有力地推動了我國全科醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展，為今后在全國范圍內(nèi)全科醫(yī)學和社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展奠定了良好的基礎(chǔ)。1997年開始，政府陸續(xù)出臺了一系列政策，使內(nèi)地全科醫(yī)學有了突破性的發(fā)展。如1997年1月出臺的《中共中央、國務院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》明確提出“改革城市衛(wèi)生服務體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務網(wǎng)絡”，規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務的主要內(nèi)容應包括疾病預防、常見病與多發(fā)病的診治、醫(yī)療與傷殘康復、健康教育、計劃生育技術(shù)服務、婦女兒童與老年人和殘疾人保健等(即“六位一體”)，并提出應加強全科醫(yī)學的發(fā)展和全科醫(yī)師的培訓”。這為我國全科醫(yī)學和社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展指明了方向。國務院關(guān)于城市醫(yī)療保險體制改革的決定更為全科醫(yī)學和社區(qū)衛(wèi)生服務的發(fā)展創(chuàng)造了條件。三級保健網(wǎng)在我國已存在數(shù)十年，加上近年來區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃工作以及城市衛(wèi)生體系改革取得的重大進展，這一切都為發(fā)展全科醫(yī)學和社區(qū)衛(wèi)生服務奠定了基礎(chǔ)。2006年國務院召開的全國社區(qū)衛(wèi)生工作大會，以及同時出臺的《國務院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的執(zhí)導意見》，為社區(qū)衛(wèi)生服務工作在城市的深入開展，全科醫(yī)學的人才培養(yǎng)提出了新的任務，也帶來了新的機遇和挑戰(zhàn)。2、我國全科醫(yī)學發(fā)展中存在的問題和建議全科醫(yī)學和社區(qū)衛(wèi)生服務雖然在我國已經(jīng)有了較大發(fā)展，但也存在不少問題，主要有：(1)各地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展不平衡，服務質(zhì)量參差不齊；(2)對全科醫(yī)學和社區(qū)衛(wèi)生服務在衛(wèi)生改革和發(fā)展中的重要性的認識尚未取得一致，有待深化；(3)大部分地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務仍然只限于單一的醫(yī)療服務，未能真正融預防、治療、保健、康復于一體；(4)一些社區(qū)已建立的個人和家庭健康檔案往往流于形式，沒有充分發(fā)揮其醫(yī)療記錄的功能；(5)全科醫(yī)生的培訓教育尚未規(guī)范化，存在低水平、低層次的重復，對社區(qū)護士及其他衛(wèi)生人員的培訓重視不夠。當前，我國全科醫(yī)學和社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展正面臨著難得的機遇和挑戰(zhàn)，各級政府應加強對“發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務、促進衛(wèi)生服務網(wǎng)絡建成”的領(lǐng)導，有計劃、有步驟地推廣優(yōu)質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務，縮小不同地區(qū)的差距。在此進程中，要特別強調(diào)質(zhì)量控制和評估。發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的關(guān)鍵是政府的支持和財政的投入，各級政府要高度重視，首先要加強對社區(qū)衛(wèi)生服務的領(lǐng)導，將社區(qū)衛(wèi)生服務納入政府議事日程，將制定和實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃納入當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃當中，作為為民辦實事、辦好事的大事來抓緊、抓好。要進一步提高對全科醫(yī)學和社區(qū)衛(wèi)生服務的認識，加強探索。全科醫(yī)學和社區(qū)衛(wèi)生服務究竟應該做些什么，怎么做，它的工作范圍、服務對象、服務方式等迄今為止尚無統(tǒng)一的認識，在我國，全科與專科的區(qū)別和聯(lián)系，需進一步探討。其它如社區(qū)衛(wèi)生服務在我國醫(yī)療保健中的地位、服務的規(guī)范化、質(zhì)量監(jiān)督和評價、社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)人員如何合理配置、雙向轉(zhuǎn)診、規(guī)范化管理、社區(qū)衛(wèi)生服務基本標準、服務內(nèi)容、工作職責、考核辦法、效果評價、補償機制等問題，都需要認真研究。要將民眾的保健消費吸引到社區(qū)來，高質(zhì)量的服務是關(guān)鍵。培養(yǎng)一支具有相當業(yè)務水平、醫(yī)德醫(yī)風高尚的技術(shù)人員隊伍，發(fā)展和建立適合我國國情的全科醫(yī)學教育體系是提高社區(qū)衛(wèi)生服務質(zhì)量的關(guān)鍵。在我國應如何培養(yǎng)全科醫(yī)學人才尚缺乏經(jīng)驗，至少沒有一種統(tǒng)一的模式可循，因此，可以通過多種渠道和采取多種方式進行摸索和嘗試，目前主要應通過在職培訓、在職轉(zhuǎn)型教育、繼續(xù)教育等不同層次的培訓。長遠來看，應該吸取國外的經(jīng)驗建立全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生住院醫(yī)培養(yǎng)制度。醫(yī)學本科畢業(yè)后，再經(jīng)過3年全科醫(yī)學\t"/kecheng/2013/_blank"住院醫(yī)師訓練，使之成為能夠承擔社區(qū)衛(wèi)生服務的優(yōu)秀人才。實施全科醫(yī)療、發(fā)展全科醫(yī)學是歷史發(fā)展的必然趨勢，廣大衛(wèi)生醫(yī)務工作者勇于探索和實踐，因地制宜，積極培養(yǎng)能滿足不同層次需要的全科醫(yī)生。為繁榮我國的全科醫(yī)學事業(yè)而努力。第三節(jié)全科醫(yī)學的基本原則與特點全科醫(yī)學是一個面向家庭與社區(qū)，整合臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及人文社會學科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學學科，具有基層性、人性化、綜合性、持續(xù)性、協(xié)調(diào)性、可及性、以家庭為單位、以社區(qū)為基礎(chǔ)、以預防為導向、團隊合作工作方式等鮮明特點。在未來的全科醫(yī)療服務實踐中，當遵循這些基本原則。一、基層醫(yī)療保?。╬rimarycare)當人們遇到各種健康問題，如\t"/kecheng/2013/_blank"發(fā)熱、\t"/kecheng/2013/_blank"頭痛、乏力、\t"/kecheng/2013/_blank"失眠等時，首先想到的，就是盡快尋求醫(yī)生的幫助，但現(xiàn)實問題往往是，他們不清楚應該去向誰求助，大型綜合性醫(yī)院和?？漆t(yī)院精細的分科常使人們不知所措。其實，他們首先應求診的是全科醫(yī)生。這里，提出了全科醫(yī)學的第一個重要特點——承擔起基層醫(yī)學照顧的責任，即公眾為其健康問題尋求衛(wèi)生服務時最先接觸、最經(jīng)常利用的醫(yī)療保健服務；它是整個醫(yī)療保健體系的基礎(chǔ)，也可稱為首診服務（firstcontact)。全科醫(yī)生由于長期服務于相對固定的人群，對其服務對象的基本情況較為熟悉，因此能夠迅速地對服務對象的健康問題作出初步判斷；對一些常見病癥進行合理的處理，或根據(jù)人們的需求開展預防、保健工作，使社區(qū)居民約70%左右的健康問題得到滿意的解決；另有部分病人可能需要更加專業(yè)的醫(yī)療服務，全科醫(yī)生又能夠根據(jù)其初步判斷，聯(lián)系、安排恰當?shù)剞D(zhuǎn)診服務。由于其可以方便地解決多數(shù)一般性健康問題，基層醫(yī)療服務在提高健康服務水平的同時，合理降低了醫(yī)療成本。我們?nèi)魧⒒鶎俞t(yī)療視為整個醫(yī)療保健體系的門戶，則全科醫(yī)生就是這個門戶的“守門人”，他擔負起為社區(qū)居民提供方便而有效的醫(yī)療保健的責任。二、人性化照顧（personalizedcare,whole-personcare)醫(yī)學發(fā)展至今日，其認知模式已經(jīng)發(fā)生了很大的變化，人們越來越認識到我們不應當把人僅僅看作是疾病的載體，而是有血有肉、有思想、有情感的獨立個體，從某種意義上講，全科醫(yī)學正是順應這種醫(yī)學模式變化而產(chǎn)生的。因此，全科醫(yī)學十分強調(diào)重視人的感受，尊重人的個性與情感，其照顧目標不僅僅是尋找有病的器官，更重要的是維護服務對象的整體健康。為達到這一目標，在全科醫(yī)療服務過程中，醫(yī)生必須將服務對象看作一個“整體人”，在充分了解服務對象的基礎(chǔ)上，針對其生理、心理、社會生活等各個方面情況，從維護健康、提高生活質(zhì)量的角度，全面考慮其生理、心理、社會需求，選擇最適宜的醫(yī)學照顧。全科醫(yī)生通過人性化的服務，調(diào)動服務對象的主動性，使之積極參與健康維護和疾病控制的過程，從而獲得良好的服務效果。三、綜合性照顧（comprehensivecare)綜合性照顧是全科醫(yī)學的又一重要特點，體現(xiàn)為“全方位”、“立體性”的照顧，即：服務對象不分年齡、性別和疾患類型；服務內(nèi)容包含醫(yī)療、預防、保健、康復、健康教育與促進、計劃生育等諸多方面；服務層面涉及生理、心理和社會文化；服務范圍涵蓋個人、家庭與社區(qū)?？傊疹櫽诜蛰爡^(qū)中所有的個人、家庭、機構(gòu)，無論其種族、社會文化背景、經(jīng)濟情況和居住環(huán)境有何不同，充分利用一切有利于服務對象的方法與手段，開展各樣形式的醫(yī)學照顧，包括現(xiàn)代醫(yī)學、傳統(tǒng)醫(yī)學，因此全科醫(yī)學又被稱為一體化服務。全科醫(yī)療的服務項目主要包括診療、預防保健、周期性健康檢查、心理咨詢、醫(yī)學咨詢、健康教育、家庭醫(yī)療護理等。四、持續(xù)性照顧（continuityofcare)人的一生有各種各樣的健康問題，在人生的各個階段，從孕育、出生到生長、發(fā)育、健壯、衰老直至死亡，有許多健康問題離不開醫(yī)學照顧。全科醫(yī)學倡導生命全過程的服務，全科醫(yī)生與服務對象建立長期的服務關(guān)系，了解其健康狀況、生活習性、家庭背景、經(jīng)濟實力、文化、宗教、社會資源等各方面信息，能夠根據(jù)服務對象各個階段的不同問題，開展針對性的醫(yī)學服務，從健康咨詢、健康促進、危險因素的監(jiān)控，到疾病的早、中、晚各期的長期管理，以及無論時間、地點，隨時保持的持續(xù)性責任，都是全科醫(yī)療有別于?？漆t(yī)療的一個重要而獨特的特征。澳大利亞皇家全科醫(yī)學會1981年出版的指導文件《全科/家庭醫(yī)療的范圍》（TheScopeofGeneral/FamilyPractice)，提供了全科醫(yī)生應當具備的社區(qū)常見健康問題的發(fā)病率、自然史、病原，及預防、早期保護和全面管理的知識，并強調(diào)了哪些是社區(qū)中經(jīng)常發(fā)生的問題，哪些是嚴重、危險的問題、哪些是易于治療的問題，以及導致慢性殘疾的問題，可供參考。當然，必須注意到，由于各國國情不同，指導文件中包含的不同生命周期中常見的生理、心理、家庭、社會問題與我國未必完全一致。作為全科醫(yī)學工作者，我們期待隨著我國全科醫(yī)學事業(yè)的發(fā)展，相關(guān)的指導性文件能陸續(xù)發(fā)布。全科醫(yī)生處理的生命周期健康問題生命周期生理問題心理家庭社會問題結(jié)婚、妊娠前期婚前咨詢，婚前檢查，性咨詢，遺傳疾病的家族史，遺傳咨詢婚姻指導，計劃生育妊娠、分娩期意外妊娠，\t"/kecheng/2013/_blank"流產(chǎn)，\t"/kecheng/2013/_blank"高危妊娠，產(chǎn)前疾病及其照顧，\t"/kecheng/2013/_blank"妊娠高血壓綜合征，Rh血型不合，妊娠糖尿病，產(chǎn)前出血，胎位不正，引產(chǎn)術(shù)，\t"/kecheng/2013/_blank"產(chǎn)后出血，產(chǎn)后護理，乳房疾病分娩和未來雙親的準備，母乳喂養(yǎng)，人工喂養(yǎng)新生兒期（0~28天)新生兒復蘇，新生兒評估，\t"/kecheng/2013/_blank"產(chǎn)傷，新生兒疾病，新生兒\t"/kecheng/2013/_blank"黃疸，溶血性疾病，幽門狹窄，淚管閉塞，\t"/kecheng/2013/_blank"結(jié)膜炎，包皮環(huán)切術(shù)，\t"/kecheng/2013/_blank"早產(chǎn)兒，唐氏綜合征母嬰關(guān)系，藥物對新生兒的影響，胎兒酒精綜合征，新生兒護理，母親疾病對新生兒的影響嬰兒期（29天~1歲)呼吸道感染，先天性心臟病，\t"/kecheng/2013/_blank"脫水病，嬰兒\t"/kecheng/2013/_blank"猝死綜合征及其后遺癥，生長低下，\t"/kecheng/2013/_blank"腸套疊，嬰兒\t"/kecheng/2013/_blank"濕疹，\t"/kecheng/2013/_blank"耳聾身體心理和社會方面的正常發(fā)育，計劃免疫，普查，為家長咨詢營養(yǎng)、喂養(yǎng)問題，高危兒童，虐待問題學齡前期（1~4歲)不明原因發(fā)熱，病毒感染，疹病，過敏；胃腸炎；\t"/kecheng/2013/_blank"鼻腔異物，扁\t"/kecheng/2013/_blank"桃體肥大，\t"/kecheng/2013/_blank"腺樣體肥大，扁桃體炎，呼吸道感染，哮喘；貧血，\t"/kecheng/2013/_blank"白血病；睪丸未降，疝氣，陰囊\t"/kecheng/2013/_blank"水腫，\t"/kecheng/2013/_blank"睪丸扭轉(zhuǎn)，腎腫瘤；皮肝疾?。欢扛腥?，聽力障礙，耳道異物；\t"/kecheng/2013/_blank"斜視，\t"/kecheng/2013/_blank"弱視，\t"/kecheng/2013/_blank"盲；語言障礙，驚厥，\t"/kecheng/2013/_blank"腦膜炎，\t"/kecheng/2013/_blank"腦性\t"/kecheng/2013/_blank"癱瘓；行走障礙，\t"/kecheng/2013/_blank"膝內(nèi)翻及外翻事故；創(chuàng)傷，燒燙傷，中毒發(fā)育評估，定期健康檢查，健康教育促進，預防保?。话l(fā)聲低下，行為障礙，暴怒脾氣，感覺統(tǒng)合失調(diào)，多動癥，殘疾兒童家長咨詢，殘疾兒童康復，幫助殘疾兒童的社區(qū)服務；臨終兒童，孤兒，獨生子女，患孤獨癥兒童；家庭事故預防學齡期（5~13歲)傳染病，口腔疾病，腸道寄生蟲病，闌尾炎，咽炎，扁桃體炎，呼吸道疾病，呼吸道異物；\t"/kecheng/2013/_blank"風濕熱，\t"/kecheng/2013/_blank"心肌炎；白血病，出血性疾病；\t"/kecheng/2013/_blank"遺尿，泌尿系感染，輸尿管倒流，腎炎，腎病；皮膚病，闐癇，\t"/kecheng/2013/_blank"偏頭痛，\t"/kecheng/2013/_blank"抽搐和痙攣；\t"/kecheng/2013/_blank"肋軟骨炎，扭傷，拉傷，\t"/kecheng/2013/_blank"骨折，軟組織損傷生理、心理、社會上的正常發(fā)育，健康教育和促進，預防保健，定期檢查；營養(yǎng)和營養(yǎng)咨詢；行為障礙，校內(nèi)問題；恐學癥，學習落后生，各種學習困難；少年犯罪，家庭內(nèi)行為障礙，校內(nèi)行為障礙，社區(qū)內(nèi)幫助行為障礙/學習困難兒童的設施青春期（14~18歲)\t"/kecheng/2013/_blank"肥胖癥，青春期早熟，生理發(fā)育遲滯，體重不足，少年糖尿病；甲肝，乙肝，\t"/kecheng/2013/_blank"囊蟲病；\t"/kecheng/2013/_blank"鼻出血；\t"/kecheng/2013/_blank"閉經(jīng)；\t"/kecheng/2013/_blank"痤瘡和皮膚病，脊柱側(cè)彎，姿勢問題正常發(fā)育，健康教育，預防保健，定期檢查；青春期衛(wèi)生問題，行為障礙，\t"/kecheng/2013/_blank"人格障礙，吸毒，\t"/kecheng/2013/_blank"抑郁癥，自殺企圖，\t"/kecheng/2013/_blank"神經(jīng)性厭食癥；教育問題，考試壓力；性問題，性教育；個人危機及干預；家庭和青少年；患絕癥的青少年；交通、體育事故預防；社區(qū)青少年問題，酗酒吸煙吸毒的教育青年期（19~34歲)過敏，\t"/kecheng/2013/_blank"藥物反應；流感和病毒感染；寄生蟲?。患毙猿鲅獰?；吸煙損傷；自身免疫性疾?。粐乐貏?chuàng)傷，\t"/kecheng/2013/_blank"休克，復蘇術(shù)；口腔疾病，潰瘍病，胃炎，胃腸炎；食物中毒；功能性胃病，\t"/kecheng/2013/_blank"潰瘍性結(jié)腸炎；結(jié)腸炎及大腸功能性疾?。火?；\t"/kecheng/2013/_blank"感冒，鼻炎，鼻竇炎，\t"/kecheng/2013/_blank"鼻中隔偏曲；耳咽管堵塞，咽炎，扁桃體炎，傳染性\t"/kecheng/2013/_blank"單核細胞增多癥，喉炎，支氣管炎，\t"/kecheng/2013/_blank"肺炎，\t"/kecheng/2013/_blank"胸膜炎，哮喘，氣道堵塞；高血壓，\t"/kecheng/2013/_blank"風濕性心臟病，心肌缺血，\t"/kecheng/2013/_blank"雷諾病；貧血，霍奇金病，網(wǎng)狀細胞增多癥；泌尿系感染，\t"/kecheng/2013/_blank"腎盂腎炎，結(jié)石；腎絞痛，腎炎，腎病，\t"/kecheng/2013/_blank"腎損傷，男性生殖疾病，性傳播疾病，婦科疾病，皮膚病，嚴重\t"/kecheng/2013/_blank"燒傷，整容與美容術(shù)，\t"/kecheng/2013/_blank"嵌甲，五官科疾病，顱外傷，\t"/kecheng/2013/_blank"腦震蕩，腦膜炎，運動損傷，拉傷，交通事故后多發(fā)性損傷，理療，推拿健康教育，定期檢查，體育鍛煉；憤怒、侵犯性、誘惑性、恐懼的病人；焦慮、緊張，壓力及處理技巧；抑郁，疑病癥，\t"/kecheng/2013/_blank"癔癥，恐懼癥，\t"/kecheng/2013/_blank"強迫癥，心身疾??；急性酒精中毒，\t"/kecheng/2013/_blank"藥物依賴及過量；人格障礙，心理治療、精神病藥物，不遵醫(yī)病人，性障礙，性治療，藥物依賴與酗酒對家庭社區(qū)影響，家庭危機及其干預，失業(yè)影響；交通事故，勞動衛(wèi)生，職業(yè)健康，事故預防，殘疾康復，作業(yè)療法，職業(yè)適應不良，家居健康問題，環(huán)境問題，法律問題，性問題和性失調(diào)，婚姻、家庭、親子問題，單親家庭，高危家庭，家庭療法中年期（35~64歲)中年期的衰老過程，營養(yǎng)疾病，維生素缺乏癥，肥胖，糖尿病，甲狀腺及甲狀旁腺疾病，腎上腺疾病，其他內(nèi)分泌病，電解質(zhì)紊亂，脂代謝疾病，各種消化系統(tǒng)疾病，呼吸系統(tǒng)疾病，心肌缺血/心梗，監(jiān)護，高血壓，心衰，心律紊亂，心肌病，靜脈疾患，血液系統(tǒng)病，泌尿生殖系統(tǒng)疾病，\t"/kecheng/2013/_blank"更年期綜合征，男性不育，女性不育，乳腺疾患，各系統(tǒng)腫瘤，慢性皮膚病，視力下降，視網(wǎng)膜脫落，其他眼疾，聽力下降，耳聾，迷路及第8對\t"/kecheng/2013/_blank"腦神經(jīng)疾病，腦血管意外，顱內(nèi)占位病變，\t"/kecheng/2013/_blank"癲癇，偏頭痛，周圍神經(jīng)病，重癥肌\t"/kecheng/2013/_blank"會計資格無力，肌營養(yǎng)不良，運動神經(jīng)元病，骨關(guān)節(jié)病，\t"/kecheng/2013/_blank"頸椎病，椎間盤病變，慢性\t"/kecheng/2013/_blank"腰痛，\t"/kecheng/2013/_blank"坐骨神經(jīng)痛，\t"/kecheng/2013/_blank"痛風，腱鞘炎及囊腫，滑膜炎，運動損傷，扭傷，骨傷，畸形健康教育和促進，預防保健，定期健康檢查，營養(yǎng)，旅行建議和免疫，焦慮，抑郁，自殺情感，其他精神病，疑病癥，藥物依賴（包括鎮(zhèn)痛與抗精神病藥)，酗酒，無應付能力的家長，精神病，性問題，個人危機及危機的干預，戰(zhàn)爭問題，家庭關(guān)系問題，“空巢”綜合征，絕經(jīng)期對家庭的影響，退休的準備，喪偶，社區(qū)內(nèi)醫(yī)源性疾病問題，對治療不合作的問題老年期（＞65歲)衰老過程，老年化，營養(yǎng)學咨詢，內(nèi)分泌疾病，老年人手術(shù)，低體溫，臨終和死亡，終末期照顧，頑固性疼痛，\t"/kecheng/2013/_blank"胃癌，萎縮性胃炎，潰瘍，吸收不良，\t"/kecheng/2013/_blank"胰腺癌，\t"/kecheng/2013/_blank"腸梗阻，慢性\t"/kecheng/2013/_blank"便秘，\t"/kecheng/2013/_blank"脫肛，腸癌，腹膜惡病質(zhì)，慢性呼吸功能不全，\t"/kecheng/2013/_blank"支氣管擴張，HYPERLINK"/edu/200904/