肺栓塞的診斷和評估醫(yī)學(xué)課件

肺栓塞的診斷和評估1肺栓塞的診斷和評估1肺栓塞惹的禍？這個(gè)月我院骨科一名術(shù)后的病人，在出院途中出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭，在我科搶救無效死亡，高度懷疑肺栓塞。

對一名患者，如何使用簡便、高效的方法對肺栓塞做出診斷和評估，并隨后給予相應(yīng)的診治顯得尤為重要。2肺栓塞惹的禍？這個(gè)月我院骨科一名術(shù)后的肺栓塞肺栓塞：簡稱PE，是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為發(fā)

病原因的一種疾病的總稱，包括肺血栓塞癥

（PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞和空氣

栓塞等。其中PTE為PE最常見類型，指靜脈

系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的

疾病，以肺循環(huán)或肺功能障礙為主要表現(xiàn)和病

理生理特征。發(fā)病率高、病死率高、誤診率高3肺栓塞肺栓塞：簡稱PE，是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為發(fā)肺栓塞的診斷和評估診斷評估

病情評估

預(yù)后評估低危組中危組高危組復(fù)發(fā)死亡率

易患因素

臨床癥狀

體征診斷和評估應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，二者不可分割DescriptionofthecontentsDescriptionofthecontents

相關(guān)的輔助檢查4肺栓塞的診斷和評估診斷評估病情評估預(yù)后評估低危組復(fù)發(fā)肺栓塞的病情評估

心肌損傷標(biāo)志物？肌鈣蛋白升高？臨床表現(xiàn)：休克？持續(xù)性低血壓？右室功能不全指標(biāo)：Pro-BNP或BNP升高？右室有無擴(kuò)大？右室運(yùn)動幅度減弱？MRI或CT見右室擴(kuò)張？根據(jù)上述三個(gè)方面，決定肺栓塞的危險(xiǎn)分層及不同處理。5肺栓塞的病情評估心肌損傷標(biāo)志物？臨床表現(xiàn)：右室功能不全指標(biāo)肺栓塞危險(xiǎn)分層注：PESI------肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)6肺栓塞危險(xiǎn)分層注：PESI------肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)6預(yù)后評估其它指標(biāo)肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)其它指標(biāo)：如D-D二聚體水平、血清肌酐值等均能反應(yīng)預(yù)后。危險(xiǎn)分層7預(yù)后評估其它指標(biāo)肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)其它指標(biāo)：如D-D二聚體水平、PE易患因素強(qiáng)易患因素預(yù)測率＞10%中等易患因素預(yù)測率2-9%

弱預(yù)測因素預(yù)測率＜2%臥床＞3天，長時(shí)間乘車或乘機(jī)，少動

老齡，肥胖，前置胎盤

下肢靜脈曲張?bào)y或腿部骨折，髖、膝關(guān)節(jié)置換普外科大手術(shù)

重度創(chuàng)傷、脊髓損傷膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，化療，慢性心肺功能不

全，雌激素替代治療，惡性腫瘤

口服避孕藥，肢體癱瘓，病理產(chǎn)科

既往下肢深靜脈血栓/肺栓塞，易栓癥8PE易患因素強(qiáng)易患因素中等易患因素弱預(yù)測因素臥床＞3天，臨床癥狀呼吸困難胸膜樣胸痛胸骨后胸痛咳嗽暈厥咯血0%20%40%60%80%100%80%52%12%20%19%11%肺栓塞時(shí)常見的癥狀及發(fā)生概率臨床上具有胸痛、咯血、呼吸困難“三聯(lián)癥”者不足1/3!9臨床癥狀呼吸困難胸膜樣胸痛胸骨后胸痛咳嗽暈厥咯血0%體征呼吸過速＞20bpm心動過速＞100bpmDVT體征發(fā)熱＞38.5℃紫紺肺部啰音0%20%40%60%80%100%70%26%15%7%11%51%肺栓塞時(shí)常見體征及發(fā)生概率10體征呼吸過速＞20bpm心動過速＞100bpmDVT體征發(fā)熱改良的Geneva評分11改良的Geneva評分11Wells評分

12Wells評分12哪種評分更好？

上述兩種方法對于識別可能發(fā)生PE的患者均有效，兩者在臨床上對PE的整體預(yù)測率相近，無顯著性差異，但Wells評分特異性更高，能減少不必要的進(jìn)一步檢查，如肺動脈CTA和核素通氣灌注顯像，但同時(shí)Wells評分假陰性率亦增高。13哪種評分更好？上述兩種方法對于識別可能發(fā)生P輔助檢查肺栓塞金標(biāo)準(zhǔn)肺動脈造影：有創(chuàng)檢查，一般很少僅僅作為診斷使用，同時(shí)可測量血流動力學(xué)數(shù)據(jù)。生化檢查血常規(guī)、凝血常規(guī)、血?dú)夥治?，肌鈣蛋白，pro-BNP或BNP，肝、腎功能D-D二聚體無創(chuàng)肺動脈成像核素通氣-灌注肺動脈CTA：最常用的檢查手段常規(guī)檢查心電、心臟彩超、胸片、雙下肢靜脈超聲14輔助檢查肺栓塞金標(biāo)準(zhǔn)肺動脈造影：有創(chuàng)檢查，一般很少僅僅作為診生化檢查PE時(shí)必須急檢的三個(gè)項(xiàng)目強(qiáng)調(diào)用ELISA法檢查；特異性高，但不敏感；如陰性，可排除低?？赡艿姆嗡ㄈ?，但正常不能排除高危的PE。評價(jià)肺栓塞時(shí)是否存在心肌壞死，如其升高，則表示病情重，須積極處理主要用于評價(jià)肺栓塞時(shí)有無右心功能不全，可確立該患者是否為肺栓塞高危組

D-D二聚體肌鈣蛋白pro-BNP或BNP15生化檢查PE時(shí)必須急檢的三個(gè)項(xiàng)目強(qiáng)調(diào)用ELISA法檢查；特異常規(guī)檢查右室增大，肺動脈增寬

有時(shí)可直接在肺動脈內(nèi)見到血栓胸片正常而呼吸困難者，警惕PE

部分患者可出現(xiàn)肺動脈段抬高

PE中約30%存在DVT

如存在DVT，要積極處理，避免栓子脫落，加重PE或引起PE復(fù)發(fā)心臟彩超胸片

常為右室負(fù)荷增高的表現(xiàn)，V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置最常見，SIQⅢTⅢ

一過性RBBB，心動過速等心電圖雙下肢靜脈超聲16常規(guī)檢查右室增大，肺動脈增寬胸片正常而呼吸困難者，警惕P肺動脈CTA1、肺動脈CTA可作為肺段以上肺栓塞的診斷依據(jù)。3、臨床上懷疑高危PE者，應(yīng)當(dāng)作為首選檢查。2、推薦使用多源CT掃描，特異性和敏感性均很高（分別為96%和83%）17肺動脈CTA1、肺動脈CTA可作為肺段以上肺栓塞的診斷依據(jù)。肺栓塞的診斷策略是否存在肺栓塞的易患因素詳細(xì)考慮上述三方面，迅速制定診斷策略，特別是對一些危重患者，要求快而準(zhǔn)確！所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有檢查設(shè)備患者狀態(tài)：休克？清醒？QuickandRight!18肺栓塞的診斷策略是否存在詳細(xì)考慮上述三方面，迅速制定診斷策略心臟彩超有條件做陰性結(jié)果陽性結(jié)果右室負(fù)荷增大肺動脈CTA尋找其它原因

暫不溶/碎栓治療

如不能做肺動脈CTA，在右室負(fù)荷增大的患者中，可行經(jīng)食道心臟超聲，往往可發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)血栓。

床旁雙下肢靜脈超聲對診斷亦很有幫助。如病人不穩(wěn)定，或暫無其它條件時(shí)，可嘗試溶栓如確診為高危PE溶栓或外科手術(shù)

尋找其它病因不溶/碎栓治療懷疑高危PE的診斷懷疑高危PE低血壓？休克？能否做CTA？病情穩(wěn)定時(shí)右室負(fù)荷不大19心臟彩超陽性結(jié)果右室負(fù)荷增大肺動脈CTA尋找其它原因如不尋找其它原因

可基本排除PE

根據(jù)BNP和肌鈣蛋白評定PE危險(xiǎn)分層，給予相應(yīng)治療

懷疑非高危PE的診斷D-Ddimmer肺動脈CTA陰性結(jié)果陽性結(jié)果陽性臨床高度提示或很可能為PE？

尋找其它病因進(jìn)一步判斷懷疑非高危PE:無低血壓和休克評估PE可能WellsorrevisedGenevaScore陰性yesno20尋找其它原因根據(jù)BNP和肌鈣蛋白懷疑非高危PE的診斷D-急性期治療---抗凝21急性期治療---抗凝21急性期治療---溶栓22急性期治療---溶栓22急性期治療---其它1.血栓切除術(shù)2經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療3靜脈濾器23急性期治療---其它1.血栓切除術(shù)23ThankYou!黃山市人民醫(yī)院急診科24ThankYou!黃山市人民醫(yī)院急診科24肺栓塞的診斷和評估25肺栓塞的診斷和評估1肺栓塞惹的禍？這個(gè)月我院骨科一名術(shù)后的病人，在出院途中出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭，在我科搶救無效死亡，高度懷疑肺栓塞。

對一名患者，如何使用簡便、高效的方法對肺栓塞做出診斷和評估，并隨后給予相應(yīng)的診治顯得尤為重要。26肺栓塞惹的禍？這個(gè)月我院骨科一名術(shù)后的肺栓塞肺栓塞：簡稱PE，是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為發(fā)

病原因的一種疾病的總稱，包括肺血栓塞癥

（PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞和空氣

栓塞等。其中PTE為PE最常見類型，指靜脈

系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的

疾病，以肺循環(huán)或肺功能障礙為主要表現(xiàn)和病

理生理特征。發(fā)病率高、病死率高、誤診率高27肺栓塞肺栓塞：簡稱PE，是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為發(fā)肺栓塞的診斷和評估診斷評估

病情評估

預(yù)后評估低危組中危組高危組復(fù)發(fā)死亡率

易患因素

臨床癥狀

體征診斷和評估應(yīng)同時(shí)進(jìn)行，二者不可分割DescriptionofthecontentsDescriptionofthecontents

相關(guān)的輔助檢查28肺栓塞的診斷和評估診斷評估病情評估預(yù)后評估低危組復(fù)發(fā)肺栓塞的病情評估

心肌損傷標(biāo)志物？肌鈣蛋白升高？臨床表現(xiàn)：休克？持續(xù)性低血壓？右室功能不全指標(biāo)：Pro-BNP或BNP升高？右室有無擴(kuò)大？右室運(yùn)動幅度減弱？MRI或CT見右室擴(kuò)張？根據(jù)上述三個(gè)方面，決定肺栓塞的危險(xiǎn)分層及不同處理。29肺栓塞的病情評估心肌損傷標(biāo)志物？臨床表現(xiàn)：右室功能不全指標(biāo)肺栓塞危險(xiǎn)分層注：PESI------肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)30肺栓塞危險(xiǎn)分層注：PESI------肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)6預(yù)后評估其它指標(biāo)肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)其它指標(biāo)：如D-D二聚體水平、血清肌酐值等均能反應(yīng)預(yù)后。危險(xiǎn)分層31預(yù)后評估其它指標(biāo)肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)其它指標(biāo)：如D-D二聚體水平、PE易患因素強(qiáng)易患因素預(yù)測率＞10%中等易患因素預(yù)測率2-9%

弱預(yù)測因素預(yù)測率＜2%臥床＞3天，長時(shí)間乘車或乘機(jī)，少動

老齡，肥胖，前置胎盤

下肢靜脈曲張?bào)y或腿部骨折，髖、膝關(guān)節(jié)置換普外科大手術(shù)

重度創(chuàng)傷、脊髓損傷膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，化療，慢性心肺功能不

全，雌激素替代治療，惡性腫瘤

口服避孕藥，肢體癱瘓，病理產(chǎn)科

既往下肢深靜脈血栓/肺栓塞，易栓癥32PE易患因素強(qiáng)易患因素中等易患因素弱預(yù)測因素臥床＞3天，臨床癥狀呼吸困難胸膜樣胸痛胸骨后胸痛咳嗽暈厥咯血0%20%40%60%80%100%80%52%12%20%19%11%肺栓塞時(shí)常見的癥狀及發(fā)生概率臨床上具有胸痛、咯血、呼吸困難“三聯(lián)癥”者不足1/3!33臨床癥狀呼吸困難胸膜樣胸痛胸骨后胸痛咳嗽暈厥咯血0%體征呼吸過速＞20bpm心動過速＞100bpmDVT體征發(fā)熱＞38.5℃紫紺肺部啰音0%20%40%60%80%100%70%26%15%7%11%51%肺栓塞時(shí)常見體征及發(fā)生概率34體征呼吸過速＞20bpm心動過速＞100bpmDVT體征發(fā)熱改良的Geneva評分35改良的Geneva評分11Wells評分

36Wells評分12哪種評分更好？

上述兩種方法對于識別可能發(fā)生PE的患者均有效，兩者在臨床上對PE的整體預(yù)測率相近，無顯著性差異，但Wells評分特異性更高，能減少不必要的進(jìn)一步檢查，如肺動脈CTA和核素通氣灌注顯像，但同時(shí)Wells評分假陰性率亦增高。37哪種評分更好？上述兩種方法對于識別可能發(fā)生P輔助檢查肺栓塞金標(biāo)準(zhǔn)肺動脈造影：有創(chuàng)檢查，一般很少僅僅作為診斷使用，同時(shí)可測量血流動力學(xué)數(shù)據(jù)。生化檢查血常規(guī)、凝血常規(guī)、血?dú)夥治?，肌鈣蛋白，pro-BNP或BNP，肝、腎功能D-D二聚體無創(chuàng)肺動脈成像核素通氣-灌注肺動脈CTA：最常用的檢查手段常規(guī)檢查心電、心臟彩超、胸片、雙下肢靜脈超聲38輔助檢查肺栓塞金標(biāo)準(zhǔn)肺動脈造影：有創(chuàng)檢查，一般很少僅僅作為診生化檢查PE時(shí)必須急檢的三個(gè)項(xiàng)目強(qiáng)調(diào)用ELISA法檢查；特異性高，但不敏感；如陰性，可排除低?？赡艿姆嗡ㄈ２荒芘懦呶５腜E。評價(jià)肺栓塞時(shí)是否存在心肌壞死，如其升高，則表示病情重，須積極處理主要用于評價(jià)肺栓塞時(shí)有無右心功能不全，可確立該患者是否為肺栓塞高危組

D-D二聚體肌鈣蛋白pro-BNP或BNP39生化檢查PE時(shí)必須急檢的三個(gè)項(xiàng)目強(qiáng)調(diào)用ELISA法檢查；特異常規(guī)檢查右室增大，肺動脈增寬

有時(shí)可直接在肺動脈內(nèi)見到血栓胸片正常而呼吸困難者，警惕PE

部分患者可出現(xiàn)肺動脈段抬高

PE中約30%存在DVT

如存在DVT，要積極處理，避免栓子脫落，加重PE或引起PE復(fù)發(fā)心臟彩超胸片

常為右室負(fù)荷增高的表現(xiàn)，V1-V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置最常見，SIQⅢTⅢ

一過性RBBB，心動過速等心電圖雙下肢靜脈超聲40常規(guī)檢查右室增大，肺動脈增寬胸片正常而呼吸困難者，警惕P肺動脈CTA1、肺動脈CTA可作為肺段以上肺栓塞的診斷依據(jù)。3、臨床上懷疑高危PE者，應(yīng)當(dāng)作為首選檢查。2、推薦使用多源CT掃描，特異性和敏感性均很高（分別為96%和83%）41肺動脈CTA1、肺動脈CTA可作為肺段以上肺栓塞的診斷依據(jù)。肺栓塞的診斷策略是否存在肺栓塞的易患因素詳細(xì)考慮上述三方面，迅速制定診斷策略，特別是對一些危重患者，要求快而準(zhǔn)確！所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有檢查設(shè)備患者狀態(tài)：休克？清醒？QuickandRigh