實用臨床護理“三基”神經(jīng)內科-腫瘤內科(無錯字版)

精選優(yōu)質文檔-----傾情為你奉上精選優(yōu)質文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)專心---專注---專業(yè)精選優(yōu)質文檔-----傾情為你奉上專心---專注---專業(yè)第八節(jié)神經(jīng)內科一、腦出血患者的護理【知識要點】1.了解腦疝的先兆癥狀。2.了解應激性潰瘍發(fā)生的原因。3.熟悉保護性約束的注意事項。4.掌握腦出血患者體位要求。5.掌握腦疝的預防措施。6.掌握應激性潰瘍出血量的判斷及觀察要點。[案例分析]患者，男性，55歲。因"突發(fā)頭痛、頭暈，右側肢體無力，伴不能言語1小時"以腦出血急診入院，患者既往有高血壓病史，最高達180/120mmHg。入院后護理查體:患者神志清楚，煩躁不安，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，光反射靈敏，運動性失語，口角右偏，伸舌右偏，飲水嗆咳，右上肢肌力0級，右下肢肌力1級。T37.2'C,P87次/分，R19次/分，BP160/100mmHg。給予功能位、保護性約束、心電監(jiān)護、吸氧、脫水降顱壓等治療。患者入院第二天嘔吐咖啡色液體，給予觀察出血情況、禁食、置胃管、止血、保護胃粘膜治療。病情穩(wěn)定后給予吞咽、言語、肢體功能康復訓練，28天后患者康復出院。選擇題1.腦疝的先兆癥狀有哪些?(BCDE)A.脈搏增快B.脈搏減慢C血壓升高D.意識障礙加重E.呼吸不規(guī)則2.患者右下肢肌力1級，以下哪項符合?（C)A.完全癱瘓，不能作任何自由運動B.肌力正常，運動自如C.可見肌肉輕微收縮，無肢體活動D.肢體能在床上平行移動E.肢體能做對抗外界阻力的運動3.對患者實施保護性約束時應注意什么?(ABCDE)A.使用約束具后做好護理記錄B.定期檢查約束部位血液循環(huán)情況C.約束時間不宜過長，定時松解D.評估患者及時解除約束E.實施保護性約束時肢體處于功能位4.以下鼻飼的護理措施，不妥的是:(E)A.鼻飼量最每次不超過200mlB.注入流質前后注入少量溫開水C.胃管定期更換D.每日口腔護理E.每次鼻飼間隔時間不應大于1小時5.應從何時開始進行康復護理?(A)A.急性期病情穩(wěn)定后B.治療后C.后遺癥期D.恢復期E.患者出院后簡述題6.患者急診入院，應如何安置?為什么?答:①患者腦出血急性期，應絕對臥床2—4周，抬高床頭15—30度，以減少腦血流，減輕腦水腫;②給予功能位;③嘔吐時頭偏向一側，防止嘔吐造成誤吸或窒息;④給予保護性約束，床檔應用，以防煩躁不安墜床。7.該患者最嚴重的并發(fā)癥是什么?如何預防?答:(1)該患者會發(fā)生的最嚴重的并發(fā)癥是腦疝。(2)預防措施①抬高床頭15-30度。以減輕腦水腫，臥床2-4周，盡可能減少搬動。②及時遵醫(yī)囑應用甘露醇等脫水劑，以減輕腦水腫，降低顱內壓。③保持環(huán)境安靜，避免聲光等外界剌激，限制陪護人員，護理操作集中進行。④避免顱內壓增高的因素，如情緒不穩(wěn)定、煩躁不安、呼吸道不通暢、咳嗽、便秘等。必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑、通便劑。⑤密切觀察意識、瞳孔、生命體征，如出現(xiàn)劇烈頭痛、煩躁不安、血壓增高、脈搏減慢等腦疝先兆，立即通知醫(yī)生。思考題8.該患者入院第二天嘔吐咖啡色液體，你判斷是何原因?出血量如何判斷?觀察要點有哪些？答:(1)嘔吐咖啡色液體說明該患者并發(fā)了應激性胃潰瘍，應激性胃潰瘍發(fā)生的原因:腦出血導致下丘腦功能紊亂，引起胃腸粘膜血流量減少，胃、十二指腸粘膜出血性糜爛，點狀出血和急性潰瘍所致。(2)出血量的判斷:①大便隱血陽性:5-10ml;②黑色柏油便:50-100ml;③嘔血：胃內出血量在250-300ml;④輕度失血:<400ml，一般不引起全身癥狀，可由組織間液與脾臟儲存的血液補充;⑤中度失血:400—500ml，可出現(xiàn)全身癥狀，如頭暈、心悸、乏力等;⑥重度失血:短時間內出血量超過全身血量的20%（1000ml)，出現(xiàn)口渴、出冷汗、脈速、血壓下降等周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。(3)觀察要點：①觀察大便的量、顏色、性狀，及時進行大便隱血試驗。②觀察惡心、嘔吐的量、顏色、性狀，鼻飼患者鼻飼前抽吸胃液觀察顏色，胃液呈咖啡色或醬油色即提示上消化道出血，為鮮紅色提示有活動性出血，立即通知醫(yī)生。③觀察患者有無面色蒼白、口唇發(fā)鉗、皮膚濕冷、尿量減少、血壓下降等失血性休克表現(xiàn)。二.腦梗死患者的護理[知識要點]1.了解吞咽功能評定方法：洼田飲水試驗分級標準。2.熟悉吞咽功能障礙患者飲食護理要點。3.熟悉偏癱患者的護理耍點。4.掌握急性腦梗死患者體位要求。5.掌握偏癱患者下肢深靜脈血栓的預防。6.掌握呼吸道的管理及痰液黏稠度的判斷。[案例分析]患者，男性，63歲，因"右側肢體無力、言語不能2小時"以急性腦梗死入院，患者既往有高血壓、糖尿病病史十余年。入院查體:患者神志清楚，雙側瞳孔等大等圓約3mm，對光反射靈敏，R18次/分，P68次/分，BP170/90mmHg,右側肢體肌力0級，飲水嗆咳，吞咽困難，小便失禁。入院后立即給予脫水降顱壓治療、心電監(jiān)護、給予飲食指導，肢體功能位擺放及被動運動，入院后第三天患者出現(xiàn)舌后墜，痰液黏稠，不易咳出，經(jīng)抗炎、吸痰等治療，19天后康復出院。選擇題1.患者吞咽障礙，進行飲食護理時你應注意什么?(ABCDE)A.床頭抬高30度進食B.選擇柔軟、不易松散、有一定黏度的食物C.進餐前應注意休息，避免疲勞增加誤吸危險D.吞咽時頭側向健側，防止食物殘留E.不能吞咽的患者應及早給予鼻飼流質2.患者右側肢體偏癱，仰臥時右側上肢擺放正確的是:(A)A.肘關節(jié)伸展，手指張開，掌心向上B.肘關節(jié)伸展，手指屈曲，掌心向上C.肘關節(jié)屈曲，手指張開，掌心向上D.肘關節(jié)伸展，手指屈曲，掌心向下E.肘關節(jié)屈曲，手指張開，掌心向下3.該患者人院后急性期不可用的護理措施是:(E)A.保持環(huán)境安靜B.保持大使通暢C.慎用灌腸D.頭部置冰袋或者冰帽E.血壓監(jiān)護，防止降壓過快過低4.洼田飲水試驗是讓患者按習慣喝下30ml溫水，根據(jù)飲水結果進行分級正確的是:(ABCDE)A.Ⅰ級：一次飲下30ml溫水，無嗆咳B.Ⅱ級:分兩次飲下30ml溫水，無嗆咳C.Ⅲ級:能一次飲下30ml溫水，但有嗆咳D.Ⅳ級：分兩次飲下30ml溫水，有嗆咳E.Ⅴ級:屢次嗆咳，難以全部咽下5.患者右側肢體偏癱，護理時應注意哪些?(ABCDE)A.注意良肢位的擺放B.重視患側剌激，避免患側忽視C.勤翻身避免患側受壓D.盡量不在患側靜脈輸液E.對患側肢體進行主動、被動活動，以防關節(jié)僵硬、肢體攣縮畸形簡述題6.患者腦梗死急性期，入院后你應采取何種臥位?為什么?答:腦梗死急性期應臥床休息，取平臥位，頭偏向一側，以保證腦部血液供應，減輕腦組織缺血，同時利于口咽部分泌物外流，防止嘔吐造成誤吸或窒息。7.患者右側肢體肌力0級，活動障礙，如何預防下肢深靜脈血栓?答:①被動活動下肢各關節(jié)、按摩雙下肢，病情穩(wěn)定后每日進行下肢助力運動，當肌力達到3級時，訓練患肢主動運動，當肌力達到4級進行抗阻訓練后，盡可能早期離床活動。②盡量避免在下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側肢體。③應用空氣波壓力治療儀或穿彈力襪，預防下肢深靜脈血栓。④觀察是否有下肢疼痛、腫脹，皮膚溫度升高、感覺有無異常等。思考題8.患者入院后第三天出現(xiàn)舌后墜，痰液黏稠，不易咳出，應如何處理?吸痰時應如何判斷痰液黏稠度?答:(1):①給予口咽通氣道應用，以保持呼吸道通暢，防止舌后墜堵塞呼吸道，同時便于氣道吸引。②及時給予氣道濕化，以稀釋痰液易于咳出。③翻身、扣背，指導患者有效咳嗽，及時給予負壓吸引，必要時體位引流。(2)痰液黏稠度是根據(jù)吸痰過程中痰液在吸痰管玻璃接頭處的性狀及在玻璃管內壁的附著情況進行判斷，分為三度：①I度:痰液如米湯或白色泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內壁上無痰液滯留;②2度:痰的外觀較l度黏稠，白色或黃色黏痰，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內壁滯留，但容易被水沖凈;③3度：痰的外觀明顯黏稠，呈黃色，吸痰管常因負壓過大而塌陷，玻璃接頭內壁上常滯留大量痰液且不易被水沖凈。三、癲癇患者的護理【知識要點】1.了解癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義。2.了解癲癇持續(xù)狀態(tài)的誘發(fā)因素。3.熟悉抗癲癇藥血藥濃度測定的采血時間。4.熟悉癲癇患者的用藥護理？5.學握癲癇持續(xù)狀態(tài)的體位要求及誤吸、窒息的處理方法。6.掌握癲癇持續(xù)狀態(tài)的安全護理。[案例分析]患者，女性，57歲，因“突發(fā)意識不清伴肢體抽搐4小時”擬"繼發(fā)性癲癇、癲癇持續(xù)狀態(tài)"入院?；颊甙肽昵霸蚰X出血行腦室引流術，3月前出院，5小時前突發(fā)意識不清，伴肢體抽搐，口吐白沫，大小便失禁，來我院急診，收入院。入院后護理查體：患者神志不清，瞳孔左右等大等圓約4.0mm，對光反射遲鈍，眼球向右凝視，時有右側肢體抽搐，給予心電監(jiān)護，吸氧，抗癲癇，脫水降顱壓治療，于第2天患者抽搐停止，神志轉清，一周后出院給予出院指導。選擇題1.該患者入院后首要的護理措施是:(D)A.盡快按醫(yī)囑用藥物控制發(fā)作B.不可強力按壓肢體C.保持脫水劑快速滴入D.保持呼吸道通暢E.觀察瞳孔、心率和生命體征2.該患者的觀察要點是:(ABCDE)A.觀察癲癇發(fā)作的類型、頻率、持續(xù)時間B.觀察癲癇發(fā)作的伴隨癥狀、體征C.觀察意識D.觀察瞳孔E.觀察生命特征3.癲癇持續(xù)狀態(tài)是指:(BDE)A.一次癲癇發(fā)作持續(xù)15分鐘以上B.一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上C.一次癲癇發(fā)作持續(xù)1小時以上D.連續(xù)多次發(fā)作，發(fā)作間期意識未恢復至通常水平E.連續(xù)多次發(fā)作，發(fā)作間期神經(jīng)功能未恢復至通常水平4.以下誘發(fā)患者癲癇持續(xù)狀態(tài)的因素正確的是:(ABCDE)A.過度勞累B.精神剌激C.飲酒D.感染E.不適當?shù)赝Ｓ每拱d癇藥物5.癲癇患者測定血藥濃度在何時采集血標本最有意義?(B)A.服藥后B.清晨空腹用藥前C.空腹時D.停藥后E.任何時間筒述題6.患者5小時前突發(fā)癲癇至入院時神志仍不清，說明患者發(fā)生了什么?控制發(fā)作首選什么藥物?靜脈應用藥應注意什么?答：患者是癲癇持續(xù)狀態(tài)，控制發(fā)作首選地西泮，靜脈應用應注意:靜脈注射不超過2mg/min，靜脈滴注應緩慢(l00—200mg的地西泮溶于5%GNS500ml中，于12小時內緩慢滴注)，因地西泮有呼吸抑制作用，應注意觀察呼吸，如出現(xiàn)呼吸抑制，需停止注射，必要時應用呼吸興奮劑。7.患者出院前在用藥方面你應如何指導?答:(1)指導患者堅持長期、規(guī)律用藥，切忌突然停藥、減量、漏服及自行換藥。如藥物減量后病情有反復或加重，應盡快就診。(2)指導患者定期復查:①血藥濃度：服藥后5—7天復查一次，以后每3個月至半年復查1次。②血常規(guī).每月檢查一次。③肝腎功能:每季度檢查一次。思考題8.患者癲癇持續(xù)狀態(tài)入院時應采取什么體位?為什么?一旦發(fā)生如何處理?答:應采取頭低側臥位或平臥位頭偏向一側，口角朝下方，因癲癇發(fā)作時患者意識不清，喉痙攣口腔和氣道分泌物增多，有發(fā)生誤吸、窒息的危險。一旦發(fā)生誤吸時應立即將患者置于頭低側臥位或平臥頭偏向一側，扣背、吸引器吸引口鼻分泌物，給予高流量吸氧;發(fā)生窒息時立即給予氣管插管或氣管切開、氣道吸引，高流量吸氧，必要時心肺復蘇，如因舌后墜阻塞呼吸道應使用舌鉗將舌拖出。9.該患者癲癇發(fā)作期，應做好哪些方面的安全護理?答:①防止誤吸、窒息:取頭低側臥位或平臥頭偏向一側，松開衣領、褲帶，及時清除口腔和氣道分泌物，備好吸引器，氣管插管盤。②防舌、口唇、頰部咬傷:將壓舌板或紗布卷等置于患者口腔一側上下臼齒之間。③防止墜床、擦傷:專人守護，發(fā)作期拉起護欄，使用護欄套，用棉墊置于易擦傷的關節(jié)加以保護，放置警示標識，必要時用約束帶適當約束。④防止骨折、脫臼:不可強行用力按壓抽搐的肢體。⑤防止呼吸抑制:觀察呼吸情況，注意有無呼吸抑制。四、病毒性腦膜炎患者的護理【知識要點】1.了解腰穿術后常見的并發(fā)癥。2.熟悉病毒性腦膜炎觀察要點。3.熟悉腦電圖檢查的護理。4.熟悉阿昔洛韋、更昔洛韋用藥注意事項。5.掌握腰穿術前、術后護理。6.掌握腰穿術后低顱壓頭痛的處理方法。[案例分析]患者，男性，18歲，因"頭痛發(fā)熱四天"擬"病毒性腦膜炎收入院?；颊哂谒奶烨案忻昂蟪霈F(xiàn)頭痛伴發(fā)熱，最高體溫達39'C，在當?shù)蒯t(yī)院治療，頭痛不緩解并逐漸加重，伴嘔吐、疲乏，腦電圖中度異常，來我院急診，收入院。入院后患者頭痛劇烈、頻繁嘔吐，護理查體:患者神志清楚，頸稍強直，T38.7'C,P102次/分，R25次/分，BP120/80mmHg，入院后即行腰穿術，且腰穿術后患者去枕平臥期間多次抬高頭部，后出現(xiàn)坐起或站立時頭痛劇烈，平臥位頭痛減輕，給予對癥處理，抗病毒治療，半月后復查腦電圖、腰穿未見異常，康復出院。選擇題1.患者入院后頭痛劇烈、頻繁嘔吐，應立即將患者安置于何種體位?(DE)A.去枕平臥B.左側臥位C.右側臥位D.抬高床頭15—30度E.頭偏向一側2.患者體溫38.7'C，應采取何種措施?(ABCDE)A.物理降溫B.通風，保持病室空氣新鮮C.維持室溫22—24'CD.鼓勵多飲水E.給予清淡、易消化的高蛋白、高熱量、高維生素飲食3.該患者病毒性腦膜炎觀察要點有哪些?(ABCDE)A.觀察神志、瞳孔B.觀察生命特征C.觀察頭痛、嘔吐程度D.觀察有無癲癇發(fā)作先兆E.觀察有無精神癥狀4.該患者腰椎穿刺術后要謹防哪些并發(fā)癥?(ACDE)A.頭痛B.嘔吐C.腦疝D.感染E.出血5.患者行腦電圖檢查，應做好哪些護理?(ABCDE)A.檢查前做好解釋B.指導患者檢查前一天洗頭C.指導患者頭發(fā)上勿涂抹油性發(fā)乳D.指導患者勿穿化纖類衣物，以免靜電干擾E.停用鎮(zhèn)靜、安眠藥，檢查前一天充分休息簡述題6.該患者需要抗病毒治療，滴注阿昔洛韋或更昔洛韋時，應注意什么?答:①阿昔洛韋者應緩慢滴注，滴注l小時以上，滴速過快可引起腎衰竭，避免外滲，以免引起疼痛及靜脈炎。②更昔洛韋應恒定速率靜脈滴注，每次滴注時間1小時以上，不可肌肉注射，不可靜脈快速注射或靜脈推注。7.患者腰穿術后你應做哪些方面的健康指導?答.①指導患者去枕平臥4—6小時，不可抬高頭部，但可適當翻身，床上排便。②指導患者保持穿刺部位清潔干燥，注意有無滲液、滲血、頭痛，避免劇烈咳嗽。③指導患者24小時內不宜沐浴。思考題8.腰穿術后為什么要給患者采取去枕平臥位?答:采取去枕平臥位是為了避免發(fā)生腦疝、低顱壓性頭痛或低顱壓綜合征。(1)避免腦疝：因為去枕平臥能避免腰椎穿刺放液后因椎管內壓力急劇下降，顱腔與椎管內壓力差增大，腦組織向下移位，而造成的腦疝。(2)避免低顱壓性頭痛或低顱壓綜合征:因為去枕平臥能降低終池壓，促進穿刺針孔閉合，防止腦脊液自穿刺處溢出至硬膜外腔，引起的低顱壓性頭痛或低顱壓綜合征(表現(xiàn)為體位性頭痛、眩暈、耳鳴、視力障礙等)。9.患者腰穿術后臥床期間多次抬高頭部，后出現(xiàn)坐起或站立時頭痛劇烈，平臥位頭痛減輕，你認為是什么原因?應如何處理?答：患者頭痛與體位有關，可能發(fā)生的是低顱壓性頭痛。處理措施:①應讓患者去枕平臥位休息，必要時取頭低足高位，床尾抬高15—30度;②鼓勵患者多飲水，每日2000—3000ml或指導患者多補充湯類;③必要時遵醫(yī)囑靜脈滴注生理鹽水。五、重癥肌無力患者的護理[知識要點]l.了解重癥肌無力危象的誘發(fā)因素。2.了解糖皮質激素治療的觀察要點。3.熟悉重癥肌無力危象時的急救處理。4.掌握吞咽因難患者誤吸的預防。5.掌握呼吸機報警的原因及處理。6.掌握出院指導要點。[案例分析]患者，女性，72歲，因"肢體無力15年，加重兩天"入院?；颊?5年前患有重癥肌無力，20天前因感冒發(fā)燒，胃口不好自行停服溴吡斯的明，兩天后感全身無力，雙眼瞼下垂，癥狀早晨輕、下午加重，為求進一步診治收入住院。入院后護理查體:神志清楚，T36.9'C,BP1l0/75mmHg,R18次/分，雙側瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，光敏，眼瞼閉合無力，張口、咬合無力，肢體肌力3級，肌張力正常。入院后給予激素、溴吡斯的明等治療。入院第二天，患者出現(xiàn)言語不清、飲水嗆咳、吞咽困難、呼吸憋喘等現(xiàn)象，隨即氣管切開，呼吸機輔助呼吸，留置尿管、胃管，給予鼻飼流質。17天后病情好轉，安全脫機，住院42天好轉出院。選擇題1.該患者可能出現(xiàn)的危象有:(ABC)A.肌無力危象B.膽堿能危象C.反拗危象D.甲亢危象E.垂體危象2.你認為哪些因素會誘發(fā)重癥肌無力危象?(ABCD)A.感染B.外傷C.用藥不當D.疲勞或過度緊張3.患者應用糖皮質激素治療應觀察哪些內容?(ABCD)A.觀察有無高血壓、高血糖、低血鉀、水納潴留等副作用B.觀察有無精神紊亂癥狀，如欣快感、失眠、譫妄、定向力障礙、抑郁等C.觀察患者有無黑便、腹部不適，鼻飼前抽吸胃液，觀察胃液的顏色D.當激素減量或停用時，觀察患者有無糖皮質激素依賴綜合征，如頭暈、腹痛或背痛、低熱、食欲減退、惡心嘔吐、乏力、軟弱等癥狀4.患者在應用抗膽堿酯酶藥時出現(xiàn)肌束震顫及惡心、嘔吐、流涎、腹痛等毒蕈堿樣反應，你應考慮為:(B)A.肌無力危象B.膽堿能危象C.反拗危象D.甲亢危象E.垂體危象5.預防呼吸機相關性肺炎，你認為以下哪項正確?(ABCDE)A.嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生措施B.加強口腔護理C.使用人工鼻或濕化器進行氣道濕化D.預防深靜脈血栓E.病情允許情況下抬高床頭30—45度簡述題6.入院第二天患者出現(xiàn)言語不清，飲水嗆咳，吞咽因難，呼吸憋喘等現(xiàn)象，該患者發(fā)生了什么危象?如何處理?答:(1)該患者發(fā)生了肌無力危象。(2)立即采取以下急救措施:①立即抬高床頭，保持呼吸道通暢，及時吸痰，清除口、鼻分泌物，鼓勵病人深呼吸，給予面罩或喉罩給氧。②密切觀察患者的面色及呼吸情況，觀察呼吸困難、發(fā)紺的程度。③發(fā)現(xiàn)呼吸機麻痹、呼吸極度困難，立即給予氣管插管或氣管切開、呼吸機輔助呼吸。④根據(jù)醫(yī)囑及時應用新斯的明，同時進行心電監(jiān)測。7.該患者飲水嗆咳，吞咽困難，你如何預防誤吸?答:①調整患者進餐時間，盡量在用藥后15-30分鐘，藥物作用高峰期進食，進食前指導患者避免分散注意力，休息20-30分鐘，利于肌力恢復。②進餐時指導患者盡量采取坐位，臥床患者抬高床頭，減慢進餐速度，每次進餐量要少，緩慢吞咽，進餐時如感到咀嚼無力應適當休息后再繼續(xù)進餐。③指導患者進糊狀或半流質食物，避免干硬或粗糙食物。吞咽障礙不能進食或使用呼吸機患者，給予鼻飼飲食。④床邊備吸引器，必要時及時吸出誤吸物。思考題8.患者呼吸機輔助呼吸期間，突然出現(xiàn)呼吸機高壓報瞥，你認為有哪些原因?如何處理?答:(1)高壓報警的常見原因有:①呼吸道分泌物過多。②氣管導管內有痰痂或異物堵塞。③患者咳嗽、情緒激動、煩躁不安，即人機對抗。④氣胸、支氣管痙孿、ARDS。⑤呼吸機管道內有積水，或管道扭曲、受壓。⑥高壓報警線設定過低。(2)高壓報警的處理：①及時吸出呼吸道分泌物，如痰液粘稠，應加強霧化次數(shù)。②情緒激動、煩躁不安者，應向患者耐心解釋，強調呼吸機支持呼吸的重要性，以取得其配合，必要時給予鎮(zhèn)靜藥使用。③積極治療呼吸系統(tǒng)疾病，改善通氣換氣功能。④加強巡視，及時傾倒呼吸機集水杯中的冷凝水。⑤避免呼吸機管道受壓扭曲。⑥根據(jù)患者氣道壓力情況設置合適的報警線，一般設置在氣道峰壓值之上10厘米水柱。9.根據(jù)患者臨床資料在出院前一天如何做好出院指導?答:①從臨床資料中可判斷該患者缺乏用藥知識，告知患者該病復發(fā)率高，一旦隨意停藥復發(fā)率會更高。指導患者出院后根據(jù)醫(yī)囑按時、按量服藥，避免漏服、擅自停藥或更改藥量，以免導致危象發(fā)生或病情加重。②生活有規(guī)律，根據(jù)季節(jié)增減衣服，預防感冒、感染，防止誘發(fā)。③保持情緒穩(wěn)定，保持樂觀的生活態(tài)度。④照顧者指導：理解關心患者，觀察癥狀，及時發(fā)現(xiàn)，及時就診。第七章腫瘤科疾病護理一、腫瘤患者常見癥狀的護理以癌性疼痛患者的護理為例:[知識要點]1.了解常用的疼痛評估工具。2.熟悉三階梯治療內容、各階梯常見藥物、用藥原則。3.掌握癌痛評估方法。4.掌握阿片類藥物常見不良反應的護理。[案例分析]患者，男性，57歲，教師。因"賁門癌術后2年余，腹腔廣泛轉移1個月"入院。一般情況較差，消瘦，乏力，由家人攙扶。主訴右下腹持續(xù)脹痛，夜間疼痛加劇，睡眠差?？诜媛?00mg,q8h，止痛效果欠佳，疼痛評分為6分。經(jīng)阿片類藥物滴定后，疼痛評分為3分，夜間能保證6-7小時的睡眠。醫(yī)囑將止痛藥改為美施康定60mg,q12h之后每日疼痛評分在1—2分。患者主訴服用美施康定后1小時頭暈、惡心，已3日未解大便，擔心止痛藥物長期服用上癮。選擇題1.簡述常用癌痛評估工具有:(ABCD)A.數(shù)字評分法B.視覺模擬評分法C.疼痛臉部表情量表D.語言描述評分法E.長海痛尺2.該患者入院時疼痛程度是:(B)A.輕度疼痛B.中度疼痛C.重度疼痛D.劇烈疼痛3.按階梯給藥的順序為:(D)A.可待因、嗎啡、阿司匹林B.嗎啡、阿司匹林、可待因C.嗎啡、可待因、阿司匹林D.阿司匹林、可待因、嗎啡4.下列哪種藥物不適合癌痛患者的止痛，(C)A.可待因B.嗎啡C.哌替啶(杜冷丁)D.曲馬朵5.阿片類止痛藥最嚴重的不良反應的是：(D)A.便秘B.惡心嘔吐C.鎮(zhèn)靜、嗜睡D.呼吸抑制6.阿片類止痛藥最常見的不良反應的是：(A)A.便秘B.惡心嘔吐C.鎮(zhèn)靜、嗜睡D.尿潴留簡述題7.簡述癌痛評估的內容。答：①評估疼痛的一般情況，包括疼痛部位、強度、性質、頻率、持續(xù)時間、加重或緩解因素等。②評估疼痛對患者功能活動的影響，包括休息、睡眠、自理能力等。③評估疼痛對患者心理情緒的影響。④評估患者對疼痛治療的態(tài)度和治療依從性。⑤評估社會家庭支持系統(tǒng)在疼痛管理中的作用。⑥評估疼痛引起的生理行為反應，如心率快、出汗、煩躁不安等。⑦評估疼痛治療相關的并發(fā)癥。8.簡述該患者便秘的護理。答：①多飲水、多進富含纖維素的食物、多活動等常規(guī)預防便秘的措施。②在阿片類藥物應用的同時，患者應按時服用預防便秘的緩瀉劑。③如果出現(xiàn)便秘，可增加刺激性瀉藥的劑量。④重度便秘可用強效瀉藥，如硫酸鎂、乳果糖口服，必要時灌腸。思考題9.某日該患者自覺疼痛好轉，準備擅自將發(fā)放的美施康定切開后口服，當你發(fā)現(xiàn)時，你會制止嗎?為什么?答:會制止。因為美施康定是緩釋劑。緩釋藥物如果切開或嚼碎，就會變成即釋片，會產(chǎn)生嚴重的不良反應，如呼吸抑制等;如果疼痛控制良好，應在醫(yī)生的指導下調整藥物劑量。10.該患者在服用美施康定后出現(xiàn)惡心、頭暈不適，認為藥物不良反應大，拒絕用藥。請給予指導。答：惡心、嘔吐、頭暈等不適是阿片類藥物常見的不良反應，大多是暫時性或可耐受的，這些不良反應，一般出現(xiàn)在用藥最初幾天，數(shù)日后癥狀多自行消失，對這些不良反應只要進行積極預防性治療，多可減輕或避免發(fā)生。二、腫瘤患者化學治療的護理以肺癌合并上腔靜脈綜合征患者化療的護理為例[知識要點]1.了解常見化療藥物的種類、性質。2.熟悉化療藥物常見毒副反應的護理。3.掌握化療用藥護理流程及觀察要點。4.掌握化療防護。[案例分析]患者，男性，54歲，退休。因"氣喘、顏面部腫脹1月余"入院。主訴胸悶、干咳，晨起時最為明顯，活動后加劇。胸部CT示:前上縱隔占位，腔靜脈受累。縱隔腫塊穿刺活撿，診斷為肺小細胞癌。近日患者睡眠飲食一般，易出汗，乏力，體重下降近10斤，感覺病情較重，擔心疾病預后，缺乏疾病相關知識。入院后排除化療禁忌，行股靜脈置管術，給予“順鉑40mgd1-3+依托泊苷0.15d1-3"化療，當日出現(xiàn)3—4次惡心嘔吐，嘔吐量不多，為胃內容物?；熀蟛榘准毎嫈?shù)1.60X109/L。選擇題1.該患者診斷為肺癌合并上腔靜脈綜合征的主要依據(jù)是:(ABCDE)A.胸悶、氣喘B.顏面部腫脹C.晨起時最為明顯，活動后加劇D.前上縱隔占位，腔靜脈受累E.縱隔腫塊穿刺活檢，診斷為肺小細胞癌2.該患者化療時最適合的靜脈通路是:(A)A.股靜脈置管B.頸內靜脈置管或鎖骨下靜脈置管C.PICCD.下肢靜脈留置針3.在為該患者配置和輸注依托泊苷時，以下選項錯誤的是:(B)A.必須用NS稀釋B.必須用5%GS稀釋C.輸注速度要慢>30分鐘D.觀察有無低血壓E.先輸注依托泊苷，后輸注順鉑4.為減少為該患者化療引起的惡心嘔吐，飲食上應注意:(ABCDE)A.宜選擇堿性、易消化固體食物B.少量多餐，避免進食油膩辛辣的食物C.細嚼慢咽，減少食物在胃內停留的時間D.適當飲水E.進食自己喜歡的合口食物，注意食物的色、香、味5.該患者骨髓抑制的分度是:(C)A.1度B.II度C.Ⅲ度D.Ⅳ度簡述題6.簡述化療后白細胞減少的護理。答:①減少探視，避免外出，預防呼吸道感染。②保持會陰部清潔，大便后溫水清洗，Ⅳ度骨髓抑制者，便后使用1:5000高錳酸鉀溶液之后預防肛周膿腫。③保持口腔清潔，餐后漱口預防口腔黏膜等。④遵醫(yī)囑使用升白細胞藥物。⑤定時監(jiān)測血象。白細胞<1.0X109/L，實施保護性隔離。⑤注意飲食衛(wèi)生，預防消化道感染。多進食富含蛋白質食物，保證充足睡眠。7.簡述順鉑的護理要點。答.①生理鹽水稀釋，配制好的液體置于室溫中，不可冷藏，以免產(chǎn)生沉淀;②予以甲氧氯普胺(胃復安)、5一羥色胺受體拮抗劑等藥物可防治惡心、嘔吐的副作用;③輸注時要避光，一般先輸入其他化療藥物后輸入順鉑;④大劑量使用時要大量補液，可加用甘露醇或呋塞米加速腎臟的排泄，以減輕腎臟損害;⑤詢問病人有無耳鳴、聽力下降等癥狀，及時發(fā)現(xiàn)耳毒性，一旦出現(xiàn)停藥觀察，⑥定期檢查血常規(guī)、肝腎功能。思考題8.為什么股靜脈置管最適合本案例患者的靜脈通路?答:上腔靜脈綜合征患者，頭頸部及上肢靜脈回流障礙，出現(xiàn)水腫、發(fā)紺，伴有頭暈、頭脹、呼吸困難等，當從上肢靜脈輸液時會加重上述癥狀，且患者下肢靜脈血流緩慢，化療藥物易導致靜脈炎及血栓，所以應選擇股靜脈。9.護士在為患者配置和輸注化療藥物時，如何做好自我防護?一旦化療藥物大量溢出，濺灑患者被服及地面，該如何處理?答:(1)自我防護：護理人員應經(jīng)過專業(yè)培訓，穿戴防護衣、一次性帽子、雙層手套、防護口罩、護目鏡等(2)溢出處理:首先評估暴露在有溢出物環(huán)境中的每個人，檢查有無化療藥物濺灑到人體;溢出地點應立即標明污染范圍，避免其他人員接觸，打開化療藥物溢出處理箱，專業(yè)人員穿戴防護用具后，方可處理污染區(qū)。三、化學治療的靜脈通路管理以乳癌患者攜帶PICC的護理為例:[知識要點]1.了解化療患者輸液工具的選擇。2.了解PICC的適應證、禁忌證。3.熟悉PICC常見并發(fā)癥的處理。4.掌握PICC的維護方法，指導出院患者PICC的自我護理。[案例分析]患者，女性，32歲，農民，左乳癌根治術后。在當?shù)蒯t(yī)院初次化療時，右前臂靜脈發(fā)生表柔比星外滲，局部皮膚出現(xiàn)3cmX4cm壞死。轉院后經(jīng)外科清創(chuàng)、植皮后傷口愈合。同方案再次化療時，在超聲引導下從患者右上臂置入PICC42cm，化療過程順利?；颊叱鲈汉?，因身體不適，兩周未去醫(yī)院進行導管維護。PICC脫管4cm，導管體外部分可見回血，沖管有阻力;貼膜卷邊有污垢，貼膜下方散在皮疹瘙癢感;穿刺眼周圍皮膚發(fā)紅、壓痛、少量膿性分泌物；胸片示導管末端位于上腔靜脈上1/3。選擇題1.化療藥物引起的靜脈炎屬于:(D)A.機械性靜脈炎B.刺激性靜脈炎C.細菌性靜脈炎D.化學性靜脈炎2.該患者所用的化療藥物中屬于發(fā)皰劑的藥物是:(A)A.表柔比星B.環(huán)磷酰胺C.氟尿嘧啶D.順鉑3.為該患者輸入化療藥物時，下列靜脈通道中不適宜的是:(BE)A.CVCB.留置針C.PICCD.輸液港E.中長導管4.在該患者輸液通道的護理上存在的問題有:(ABD)A.第一次化療時的輸液通道選擇不合理，表柔比星應從中心靜脈輸入B.化療時的輸液巡視不夠，未及時發(fā)現(xiàn)藥物外滲的征象C.右上臂在超聲引導下置入PICCD.對出院患者的PICC教育欠缺，患者未按期進行PICC維護E.攝胸片，確定導管末端位置5.PICC導管末端的最佳位置是:(D)A.上腔靜脈上1/3B.心房C.頭臂靜脈D.上腔靜脈中下1/36.PICC換藥時，碘伏消毒后待干時間為:(B)A.1分鐘B.2分鐘C.3分鐘D.5分鐘簡述題7.簡述PICC的禁用范圍。答:①上腔靜脈綜合征患者。②乳癌根治術后患側。③動靜脈瘺及埋藏起搏器側肢體。④預插管途徑有放射治療史、靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術史。⑤穿刺局部皮膚損傷或感染。⑥嚴重的出凝血障礙。8.針對該患者，應該如何做好有關出院后PICC的健康指導?答:①強調做好PICC護理的重要性。②告知患者每周須到醫(yī)院或醫(yī)療衛(wèi)生機構維護導管一次(更換貼膜、沖管和輸液接頭)。③請勿使用帶導管手臂提拿重物、做大幅度動作，避免出現(xiàn)導管脫出、滲血等。④洗澡時，用保鮮膜包裹好手臂，避免貼膜進水后發(fā)生感染，如有潮濕立即更換貼膜。⑤穿刺點處如有紅、腫、熱、痛等全身發(fā)熱、不適現(xiàn)象，請及時到醫(yī)院就診。思考題9.該患者的PICC發(fā)生了哪些并發(fā)癥?如何處理?答:(1)并發(fā)癥:脫管、局部感染、皮疹、導管堵塞。(2)處理:①導管堵塞:采用5000U/ml的尿激酶、三通負壓溶栓法溶栓。②局部感染·加強局部換藥，75%乙醇或50%硫酸鎂局部濕敷，必要時口服抗生素或靜脈滴注抗生素，注意監(jiān)測生命體征變化。③皮疹:換藥時勿用酒精，用紗布或康惠爾透明貼膜固定。④脫管：經(jīng)X線攝片，確認導管位置，修剪導管長度，避免導管進一步滑脫。四、腫瘤患者放射治療的護理以鼻咽癌患者放射治療的護理為例:[知識要點]1.了解放射性皮膚反應及黏膜反應的分級。2.熟悉放射性皮膚反應及黏膜反應的護理。3.熟悉張口及轉頸功能鍛煉的方法，正確指導患者進行功能鍛煉。4.掌握鼻咽沖洗的方法，正確指導患者鼻咽沖洗。[案例分析]患者，男性，52歲，農民。因"鼻咽低分化鱗癌伴頸部淋巴結轉移2月余"入院。調強放療，每周照射5次，每次2Gy，總劑量70Gy/35次/7周，同步TP(紫杉醇、順鉑方案化療，每周行尼妥珠單抗(泰欣生)治療，已放療23次。頸部照射野皮膚輕度色素沉著、瘙癢，局部干性脫皮;口腔片狀黏膜炎，咽部充血，張口困難，疼痛評分6分。患者痛苦面容，不愿說話。復查血常規(guī)，白細胞1.58X109/L.鼻咽部分泌物較多，行鼻咽沖洗時有滴狀出血。選擇題1.鼻咽癌放療最常見的不良反應是:(C)A.張口困難B.轉頸困難C.口干D.耳聾2.按RTOG分級，該患者的放射性皮膚反應屬于:(A)A.l級B.2級C.3級D.4級3.按RTOG分級，該患者的放射性口腔黏膜反應屬于:(B)A.1級B.2級C.3級D.4級4.對于該患者的放射性口腔黏膜炎，可用于治療的是:(ABCD)A.比亞芬B.醫(yī)用射線防護噴劑C.復方維生素B12(貫新克)D.金因肽E.利多卡因含漱液5.每日對該患者從哪些方面進行護理評估?(ABCDE)A.一般情況評估，包括飲食、睡眠、自理能力、心理等B.疼痛C.照射野皮膚D.口腔黏膜、張口活動E.鼻腔分泌物6.下列關于鼻咽沖洗的描述中正確的有哪些?(BCE)A.堅持沖洗2—3個月，每日4—5次B.堅持終身鼻腔沖洗C.沖洗液溫度38—40度D.從阻塞較輕側開始沖洗E.觀察沖洗時有無出血，如有出血停止沖洗簡述題7.簡述如何指導該患者做好張口鍛煉。答：①因有放射性口腔黏膜炎，指導先含漱利多卡因漱口液后再張口鍛煉。②放療前應記錄患者最大張口后上下門齒間的距離。③放療后每周測量門齒距離1次。④大幅度張口鍛煉:口腔迅速張開，然后閉合。幅度以可以忍受為限，2-3次/天，20-30下/次。⑤支撐鍛煉:根據(jù)開口情況選擇不同大小的圓錐形軟木塞或木質開口器，置于上、下門齒之間或雙側磨牙區(qū)交替支撐鍛煉。每次1O-20分鐘，每日2-3次。⑥搓齒及咬合鍛煉