心血管系統(tǒng)獨(dú)家記憶

心血管系統(tǒng)獨(dú)家記憶.心力衰竭的最常見(jiàn)的誘因是感染.Killip——急性心梗的分級(jí)I級(jí)：尚無(wú)明顯的心力衰竭；II級(jí)：有左心衰竭，肺部啰音＜1/2肺野；III級(jí)：肺部有啰音，且啰音的范圍＞1/2肺；W級(jí)：心源性休克，有不同階段和程度的血流動(dòng)力學(xué)變化。.紐約一一除急性心梗以外的任何心臟病。I級(jí)：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；II級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；I級(jí)：心臟病患者的體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)的一般活動(dòng)（或家務(wù)活動(dòng)）即可引起上述癥狀；W級(jí)：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。.心衰表現(xiàn)：左心衰一肺淤血；右心衰一體循環(huán)淤血。一呼唳困難左心衰——肺淤血一咯血、肺底濕啰音/下肢水腫右心衰——體淤血一頸靜脈充盈、肝淤血.全心衰：左心衰后右心衰一右心排血少一肺動(dòng)脈血少一肺淤血少一呼吸困難減輕。.心力衰竭一般治療：去除病因、監(jiān)測(cè)體重、限鈉與限水、營(yíng)養(yǎng)與飲食、休息與1-適度運(yùn)動(dòng)。輕中度心力衰竭可用噻嗪類(lèi)利尿劑；重度心力衰竭選用袢利尿劑.洋地黃最適于心衰伴快速房撲房顫。預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)禁用洋地黃。.洋地黃中毒：服用期間新出現(xiàn)各種心律失常，以異位快速心律失常伴傳導(dǎo)阻滯為特征。.B受體阻滯劑延緩心肌重塑、降低死亡率；支氣管哮喘、二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯禁用；心率＜60次/分、低血壓慎用。.急性左心衰治療：取坐位，雙腿下垂；吸氧；嗎啡，伴CO9潴留者不宜應(yīng)用;2氨茶堿；首選吠塞米快速利尿；硝酸甘油或硝普鈉擴(kuò)張血管；正性肌力藥物。.心律失常藥：美麗的事

只用于室性一一利多卡因、美西律 —點(diǎn).三日二二二誕盍/"席諾米，地爾硫茸）、「阻滿劑i潛爾）_用于室上性，室性——胺碘酮普羅帕酮」.陣發(fā)性房顫：持續(xù)時(shí)間＜7天的房顫，一般＜48小時(shí)，能自行轉(zhuǎn)復(fù)；持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間＞7天的房顫，一般不能自行轉(zhuǎn)復(fù)，需要進(jìn)行藥物或電復(fù)律。.房顫：心律絕對(duì)不規(guī)則、第一心音強(qiáng)弱不等、脈短細(xì)。.房顫P波消失，代之以f波，頻率350?600次/分，其大小、形態(tài)和振幅不同。.房顫抗凝治療：華法林：前三后四。.房顫治療：轉(zhuǎn)復(fù)竇律或控制心室率。轉(zhuǎn)復(fù)竇律：藥物轉(zhuǎn)復(fù)（普羅帕酮、胺碘酮）、電轉(zhuǎn)復(fù)（有血流動(dòng)力學(xué)障礙和藥物轉(zhuǎn)復(fù)無(wú)效者）；控制心室率：B受體阻滯劑、維拉帕米、洋地黃類(lèi)。.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速特點(diǎn)：突發(fā)突止、整齊。.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速治療：刺激迷走神經(jīng)；腺昔、維拉帕米、普羅帕酮等2-靜脈注射；電復(fù)律；射頻消融。.當(dāng)患者出現(xiàn)嚴(yán)重的心絞痛、心肌缺血、低血壓或心力衰竭時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行同步電復(fù)律.室早：提前發(fā)生的、寬大畸形的QRS波，時(shí)限通常＞0.12秒，其前無(wú)P波；代償間歇完全。.室速有心室?jiàn)Z獲和室性融合波。.房撲P波消失，代之以鋸齒樣F波.室顫心電圖：波形、振幅及頻率均極不規(guī)則，無(wú)法辨認(rèn)QRS波、ST段及T波。.終止室顫最有效的方法是電除顫，只有室顫用非同步。.房室傳導(dǎo)阻滯：一度傳導(dǎo)阻滯：每個(gè)心房沖動(dòng)都傳至心室，但PR間期＞0.20秒二度I型傳導(dǎo)阻滯：PR間期進(jìn)行性延長(zhǎng)，直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室二度^型傳導(dǎo)阻滯：PR間期恒定，部分P波后無(wú)QRS波三度傳導(dǎo)阻滯：房室各自獨(dú)立，P波與QRS波無(wú)關(guān)，心房率＞心室率，QRS正?；蛟鰧?心臟驟停核心表現(xiàn)：意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)；大動(dòng)脈搏動(dòng)消失；自主呼吸停止;瞳孔散大、對(duì)光反射消失。.心肺復(fù)蘇的救治順序（CAB）：胸外按壓（。一開(kāi)放氣道（A）—人工呼吸（B）.胸外按壓部位兩乳頭連線與胸骨交點(diǎn)；深度5?6cm；頻率100?120次/分；按壓和通氣比例為30：2.人工呼吸給予足夠的潮氣量（約500?600ml）,可以見(jiàn)到胸廓起伏。.早期除顫：室顫用電除顫；單相波除顫器能量選擇為360J.腦復(fù)蘇是心肺復(fù)蘇最后成功的關(guān)鍵。.血壓：測(cè)量安靜休息坐位時(shí)上臂肱動(dòng)脈部位血壓，在未用降壓藥物情況下2次以上非同日血壓測(cè)定所得的平均值為依據(jù)。.高血壓分級(jí)：類(lèi)別收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）3-

理想血壓<120<80正常高值120?13980?891級(jí)高血壓（“輕度”）140?15990?99亞組：臨界高血壓140?14990?942級(jí)高血壓（“中度”）160?179100?1093級(jí)高血壓（“重度”）三180三110單純收縮期高血壓三140<9034.高血壓危險(xiǎn)分層:血壓（mmHg） I1級(jí)SBP140?159或DBP90?992級(jí)SBP160?179或DBP100?1093級(jí)SBPN180或DBPN110無(wú)危險(xiǎn)因素低危中危高危1?2個(gè)危險(xiǎn)因素中危中危很高危三3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器官損害高危高危很高危并發(fā)臨床情況或糖尿病很高危很高危很高危.老年人收縮期高血壓的降壓目標(biāo)水平，收縮壓控制在150mmHg以下，如能耐受，可降至140mmHg以下，舒張壓＜90mmHg但不低于65?70mmHg.利尿劑：適用于輕、中度高血壓，噻嗪類(lèi)使用最多，痛風(fēng)患者禁用；袢利尿劑主要用于腎功能不全時(shí)；保鉀利尿劑可引起高鉀，不宜與ACEI、ARB合用，腎功能不全者禁用。.B受體拮抗劑；適用于各型高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者或合并心絞痛患者。心率慢、支氣管哮喘、急性心力衰竭、外周血管病、糖尿病禁用。38.鈣通道阻滯劑考點(diǎn)概要：考試要點(diǎn)4-

二氫毗啶（地平）優(yōu)點(diǎn)：①迅速而強(qiáng)力，劑量與療效呈正相關(guān)②較少禁忌證，對(duì)代謝無(wú)影響③適于老年人④適用于變異心絞痛（冠脈痙攣）非二氫毗啶一般不用于降壓（維拉帕米）使心率減慢（地爾硫卓）（抗心律失常）39.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素n受體阻滯劑考點(diǎn)概要考試要點(diǎn)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI普利心力衰竭心肌梗死后糖耐量減退腎病刺激性干咳血管性水腫禁用：①高鉀血癥②妊娠婦女③雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄④血肌酐超過(guò)265umol/L（3mg/dl）（最好不用）血管緊張素n受體阻滯劑沙坦同上服ACEI咳嗽除咳嗽外，同上.高血壓急癥：是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和明顯升高（一般超過(guò)180/120mmHg）,伴進(jìn)行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。表現(xiàn)為高血壓危象或高血壓腦病，需要及時(shí)降壓、控制性降壓?？蛇x用硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平、貝拉貝爾。.原發(fā)性醛固酮增多癥：長(zhǎng)期高血壓伴低鉀血癥。藥物可選擇醛固酮拮抗劑螺5-內(nèi)酯和長(zhǎng)效鈣拮抗藥。（助理不涉及）心絞痛穩(wěn)定型心絞痛（胸痛3?5min+可自行緩解+ST段壓低三0.1mV）首選：硝酸甘油.嗜銘細(xì)胞瘤：典型表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動(dòng)過(guò)速、頭痛、出汗、面色蒼白。發(fā)作期間測(cè)定血或尿兒茶酚胺或其代謝產(chǎn)物3-甲氧基-4-羥基苦杏仁酸顯著增高，提示本病。（助理不涉及）.他汀類(lèi)主要降低血清總膽固醇（TC），貝特類(lèi)：主要降低甘油三酯（16）.冠心病危險(xiǎn)因素：年齡、性別、三高、吸煙。.心絞痛以胸骨體上段或中段之后的發(fā)作性胸痛最典型，壓榨樣疼痛。.心絞痛持續(xù)時(shí)間3?5min,不少于1min、不超過(guò)15min.變異型心絞痛特點(diǎn)：發(fā)作時(shí)伴ST段抬高，癥狀緩解后ST段回落到等電位線、心肌損傷標(biāo)志物不增高。.心絞痛檢查：心電圖；動(dòng)態(tài)心電圖；心臟負(fù)荷試驗(yàn)（運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)最常用）；超聲心動(dòng)圖；動(dòng)靜態(tài)核素心肌灌注顯像；冠狀動(dòng)脈造影（冠狀動(dòng)脈病變影像學(xué)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”）。.心絞痛急性發(fā)作首選硝酸甘油舌下含服，變異型心絞痛常選用鈣通道阻滯劑.心梗疼痛時(shí)間長(zhǎng)（持續(xù)30分鐘?數(shù)小時(shí)），瀕死感、硝酸甘油不能緩解。.心絞痛與急性心肌梗死臨床表現(xiàn)的主要鑒別點(diǎn)是疼痛持續(xù)時(shí)間。.心梗心電圖：T波高尖，ST段弓背向上抬高，抬高的ST段與高尖T波的升支融合成“單向曲線”。.心梗最常見(jiàn)并發(fā)癥是乳頭肌功能失調(diào)或斷裂。.肌紅蛋白心肌壞死后最早出現(xiàn)；肌鈣蛋白、肌酸激酶同工酶特異性好。.心絞痛與心?？荚囍攸c(diǎn)一覽表6-變異型心絞痛（ST一過(guò)性抬高）首選：硝苯地平；禁用：B受體阻滯劑（加重痙攣）心肌梗死ST段抬高的心肌梗夕匕（胸痛三30min+不緩解+ST段弓背向上抬高）首選：溶栓治療非ST段抬高的心肌梗死（胸痛三30min+不緩解+ST段不抬高）首選：阿司匹林和肝素為主（多為血小板聚集形成）；介入.瓣膜雜音：①二狹：心尖舒張期。②二閉：心尖收縮期。③主閉：胸骨右緣第二肋間舒張期。④主狹：胸骨右緣第二肋間收縮期。⑤肺狹：胸骨左緣第二肋間收縮期。.二尖瓣狹窄程度分級(jí)：正常（4?6cm2）,輕度（1.5?2cm2）,中度（1?1.5cm2）,重度（＜1cm2）.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：可有脈壓增大、周?chē)苷鳌ⅰ把バ托摹?二狹兩大特點(diǎn)：左房大（左室不大）；右室大；呼吸困難最常見(jiàn)；梨形心；二尖瓣面容。.感染性心內(nèi)膜炎（IE）特征急性亞急性中毒癥狀明顯輕病程數(shù)天至數(shù)周數(shù)周至數(shù)月感染遷移多見(jiàn)少見(jiàn)病原體金葡菌草綠色鏈球菌.風(fēng)濕性心瓣膜病最易發(fā)生IE62.IE的周?chē)w征7-.血培養(yǎng)是診斷IE的最重要的方法。IE超聲心動(dòng)圖：發(fā)現(xiàn)贅生物、瓣周并發(fā)癥等支持心內(nèi)膜炎。.IE治療原則：抗生素治療，早期、充分、靜脈用藥為主。經(jīng)驗(yàn)性治療：急性者采用萘夫西林加氨芐西林亞急性者按常見(jiàn)的致病菌鏈球菌的用藥方案以青霉素為主或加慶大霉素.病毒性心肌炎前驅(qū)感染史、與發(fā)熱程度不平行的心動(dòng)過(guò)速、血清病毒特異性抗體IgM1：320以上。.肥厚梗阻性心肌病患者在胸骨左緣第3?4肋間可聞及粗糙、收縮期噴射樣雜音。.超聲心動(dòng)圖是心肌病最重要的檢查。肥厚型心肌病特征：不對(duì)稱肥厚并累及室間隔厚度＞15mm或與后壁比三1.3,二尖瓣前葉收縮期前移。.肥厚性心肌病的雜音雜音減輕---心肌收縮力下降或左室容量增加：B受體阻滯劑、下蹲位、舉腿；雜音增強(qiáng)---心肌收縮力增強(qiáng)或左室容量減少：硝酸甘油、Valsalva動(dòng)作、洋地黃。.肥厚型梗阻性心肌病治療原則為改善左室舒張功能，減輕左室流出道梗阻，緩解癥狀，治療心律失常，降低猝死風(fēng)險(xiǎn)。囑患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)、持重或屏氣。.B受體拮抗劑及非二氫毗啶類(lèi)鈣通道阻滯劑可減輕左心室流出道梗阻，并改善左室壁順應(yīng)性。.病毒性心肌炎柯薩奇B組病毒感染最常見(jiàn)，確診有賴于心內(nèi)膜、心肌或心包8-組織內(nèi)病毒的檢出.纖維蛋白性心包炎：胸骨后或心前區(qū)疼痛；疼痛與咳嗽、呼吸、體位有關(guān)；心包摩擦音、呈抓刮樣粗糙音，坐位時(shí)身體前傾、深吸氣更易聽(tīng)到；當(dāng)積液增多摩擦音即消失。.滲出性心包炎呼吸困難為心包積液時(shí)最突出癥狀，心包積液征（Ewart），燒瓶樣心影。.心包炎心電圖：ST段均弓背向下抬高。超聲心動(dòng)圖為確診方法，簡(jiǎn)單易行，并可在其引導(dǎo)下行心包穿刺。.心臟壓塞：頸靜脈怒張、動(dòng)脈壓下降、奇脈、大量心包積液體征。一旦出現(xiàn)心臟壓塞立即行心包穿刺。.休克失血量估算程度皮膚黏膜血壓體表血管尿量估計(jì)失血量神志口渴色澤溫度脈搏輕度緊張痛苦口渴開(kāi)始蒼白正常，發(fā)涼100次/分以下，尚有力收縮壓正常或稍升高，舒張壓增高，脈壓縮小正常正常20%以下（800ml以下）中度表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100?200次/分收縮壓為70?90mmHg,脈壓縮小表淺靜脈塌陷毛細(xì)血管充盈遲緩尿少20%?40%(800?1600ml)9-

重意非常顯著厥冷速而收縮壓在毛細(xì)尿40%以上度識(shí)口蒼（肢細(xì)弱70mmHg血管少(1600ml?？剩?。端,或摸以下或測(cè)充盈或以糊無(wú)肢更明不清不到非常無(wú)上）甚主訴瑞青顯）遲緩，尿至紫表昏淺靜迷脈塌陷.一般監(jiān)測(cè)：包括精神狀態(tài)、肢體溫度及色澤、血壓、脈率、尿量（尿量穩(wěn)定在30ml/h以上，休克糾正）。.休克指數(shù)：即脈率/收縮壓，為0.5多提示無(wú)休克；>1.0?1.5提示有休克；>為嚴(yán)重休克。.中心靜脈壓（CVP）：反映右心前負(fù)荷，CVP的正常值為5?10cmH025cmHO時(shí)，表示血容量不足；215cmHO時(shí)，提示心功能不全、靜脈血管床過(guò)度收縮或肺循環(huán)阻力增高；2③>20cmH0時(shí)，則表示存在充血性心力衰竭。281.中心靜脈壓與補(bǔ)液的關(guān)系中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多給強(qiáng)心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管82.低血容量性休克的治療：1）補(bǔ)充血容量：首先經(jīng)靜脈快速滴注平衡鹽溶液和10-人工膠體液；2）止血。.感染性休克的治療：糾正休克（首選平衡鹽溶液，配合膠體液、血漿或全血）、控制感染（抗菌藥、處理原發(fā)感染灶）、糾正酸堿失衡、皮質(zhì)激素（早期、大量、不宜超過(guò)48小時(shí)）。.動(dòng)脈粥樣硬化型外周血管疾?。何ｋU(xiǎn)因素：吸煙、高脂血癥、高血壓、糖尿病、肥胖、高密度脂蛋白降低。好發(fā)于45歲以上的男性，大、中動(dòng)脈多見(jiàn)。表現(xiàn)：早期患肢冷感、蒼白、間歇性跛行，晚期皮溫明顯下降，蒼白或發(fā)紺、靜息痛、肢體遠(yuǎn)端壞疽與潰瘍。（助理不涉及）.血栓閉塞性脈管炎病因：吸煙、寒冷潮濕的生活環(huán)境、慢性損傷和感染、免疫功能紊亂等。通常始于中小動(dòng)脈，然后累及靜脈。多見(jiàn)于吸煙嗜好的青壯年男性，有游走性靜脈炎病史；患肢有不同程度的缺血癥狀，足背和（或）脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。（助理不涉及）86.血栓閉塞性脈管炎分期：（助理不涉及）癥狀動(dòng)脈搏動(dòng)組織一期無(wú)明顯臨床癥狀減弱開(kāi)始缺血二期活動(dòng)后間歇性跛行消失缺血加重三期靜息痛消失瀕死四期壞疽消失壞死.單純性下肢靜脈曲張發(fā)病機(jī)制：瓣膜承受壓力大：長(zhǎng)