溶栓治療新進(jìn)展課件

《溶栓治療新進(jìn)展》****醫(yī)院**教授****年*月《溶栓治療新進(jìn)展》1STEMI治療概況STEMI溶栓治療溶栓藥物的進(jìn)展溶栓治療新進(jìn)展STEMI治療概況溶栓治療新進(jìn)展2管腔內(nèi)“紅”血栓：纖維蛋白和紅細(xì)胞過渡區(qū)：纖維蛋白和血小板斑塊破裂區(qū)“白”血栓：富含血小板富含脂質(zhì)的粥樣斑塊溶栓后暴露出富含高度激活的血小板的過渡區(qū)血栓和白血栓，血小板再聚集，血栓形成，再閉塞強(qiáng)化抗栓治療：阿司匹林、氯吡格雷血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑肝素、低分子肝素血栓的病理生理學(xué)管腔內(nèi)“紅”血栓：纖維蛋白和紅細(xì)胞過渡區(qū)：纖維蛋白和血小板斑3R.B.Jenningsetal.,Circulation68-1(1983)25-3640minutes3hours96hours正常缺血壞死AP=anteriorpapillarymusclePP=posteriorpapillarymuscleAPAPAPPPPPPP時間就是心肌，時間就是生命R.B.Jenningsetal.,Circulat4冠狀動脈閉塞后的心肌壞死0h1h2h3h4h5h6h心肌壞死血管梗塞時間after:J.Schaper1987冠狀動脈閉塞后的心肌壞死0h1h5STEMI治療目標(biāo)恢復(fù)心肌水平再灌注盡早、充分、持久限制梗死面積保護(hù)LV功能避免心力衰竭和心源性休克解決殘余狹窄降低死亡率改善預(yù)后YusufS,etal.Circulation.1990;82(supplII):II-117-II-134.Schr?derR,etal.JAmCollCardiol.2019;26:1657-1664.STEMI治療目標(biāo)恢復(fù)心肌水平再灌注限制梗死面積保護(hù)LV功能6急性心肌梗死治療演變50～60年代一般藥物治療，病死率30%70年代CCU建立，病死率15%80年代溶栓治療，病死率10%90年代冠脈內(nèi)介入治療，病死率5%

新世紀(jì)冠脈血運(yùn)重建+各種輔助治療----血栓抽吸及遠(yuǎn)端保護(hù)裝置、抗血小板抗凝、Statins調(diào)脂、優(yōu)化心肌能量代謝等措施，病死率＜5%

急性心肌梗死治療演變50～60年代一般藥物治療，病死率307溶栓治療對死亡率的影響ISIS-2（17187例患者）研究結(jié)果after:ISIS-Group,LancetII(1988)349死亡累計數(shù)隨機(jī)天數(shù)鏈激酶+阿司匹林鏈激酶阿司匹林安慰劑（死亡率下降53%）溶栓治療對死亡率的影響after:ISIS-Group,8FTT9個溶栓試驗(yàn)薈萃分析ST抬高或BBB患者中，死亡率下降25%卒中1%出血0.7%Lancet1994,343:311FTT9治療延遲--死亡率獲益減少GISSI研究結(jié)果<1<33-66-9時間（小時）47%23%17%11%-20-1001020304050GISSIStudyGroup,LancetI(1986)3971小時內(nèi)開始溶栓治療，降低死亡率47％；3小時內(nèi)治療，降低死亡率23％治療延遲--死亡率獲益減少<1<33-66-9時10MediacampaignPatienteducation縮短再灌注治療時間Greateruseof9-1-1PrehospitalRxMIprotocolCriticalpathwayQualityimprovementprogram

BoluslyticsDedicatedPCIteam5

min<30minD-B≤90minD-N≤30min目標(biāo)PrehospitalECG患者轉(zhuǎn)運(yùn)入院再灌注治療目標(biāo)Mediacampaign縮短Greateruseof11導(dǎo)致治療延遲的因素AMI治療的目標(biāo):進(jìn)醫(yī)院到溶栓的時間<30minAdaptedfromRogersWJ.AmJMed.2019;99:195-206,withpermission.<30minECG、心肌壞死血清標(biāo)記物、癥狀（胸痛中心）決定是否適合溶栓治療靜脈溶栓治療開始

癥狀急診診斷決策藥物求救（有胸痛到醫(yī)院）急救運(yùn)輸系統(tǒng)（120,999）導(dǎo)致治療延遲的因素AdaptedfromRogersW12STEMI再灌注治療原則盡早充分持久STEMI再灌注治療原則盡早13院前溶栓的益處0h1h2h3h4h5h6h開通率發(fā)病時間院內(nèi)溶栓治療院前溶栓治療0%20%40%60%80%100%入院院前溶栓的益處0h1h14EMIPStudiengruppe,NEnglJMed1993;329:383院前溶栓治療—5項(xiàng)研究薈萃分析EMIP5469 APSAC55MITI360 t-PA33GREAT311 APSAC130Schofer78 UK43Castaigne100 APSAC60所有研究6318 RR17%p=0.0300.51.01.52.0差異率±95%CI治療開始時間院前治療較好院前治療較差N溶栓治療分鐘EMIPStudiengruppe,NEnglJ15院前溶栓ACC/AHA指南IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBACC/AHA指南IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIb16ACCP指南：院前溶栓院前溶栓的前提：救護(hù)車中有內(nèi)科醫(yī)生組織良好的EMS系統(tǒng)，有全職的醫(yī)療輔助人員，能夠傳遞12導(dǎo)聯(lián)心電圖接受過心電圖和STEMI治療的培訓(xùn)，可以在線接受醫(yī)療中心的醫(yī)囑具有針對STEMI處理的富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員且具有不斷改良的工作規(guī)程ACCP指南：院前溶栓院前溶栓的前提：17STEMI溶栓治療STEMI溶栓治療18通常選擇溶栓治療的情況早期(癥狀發(fā)作≤3小時，介入治療延遲)不選擇介入治療

無導(dǎo)管室或?qū)Ч苁艺加?/p>

血管穿刺困難

無法到達(dá)有經(jīng)驗(yàn)的導(dǎo)管室介入治療延遲

轉(zhuǎn)運(yùn)時間長

Door-to-balloon超過90分鐘

延遲>1小時vs溶栓(纖維蛋白特異性)再灌注治療的選擇--溶栓如果癥狀<3小時而且介入治療沒有延遲，兩種治療策略均可ACC/AHASTEMIguideline通常選擇溶栓治療的情況再灌注治療的選擇--溶栓如果癥狀<19溶栓治療建議---ACC/AHA無禁忌證，癥狀發(fā)作12小時內(nèi)STEMI應(yīng)該給與溶栓治療無禁忌證，癥狀發(fā)作12小時內(nèi)且新出現(xiàn)LBBB，應(yīng)該溶栓治療無禁忌證，癥狀發(fā)作12小時內(nèi)，12導(dǎo)心電圖符合后壁心肌梗死無禁忌證，癥狀發(fā)作12-24小時，持續(xù)伴有缺血癥狀并且≥2個連續(xù)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高>0.1mV，可以溶栓治療溶栓治療建議---ACC/AHA無禁忌證，癥狀發(fā)作12小20溶栓治療建議—ACC/AHA癥狀發(fā)作超過24小時，目前無癥狀的患者不進(jìn)行溶栓治療12導(dǎo)心電圖僅有ST段壓低的患者不進(jìn)行溶栓，除非可疑后壁心肌梗死溶栓治療建議—ACC/AHA癥狀發(fā)作超過24小時，目前無癥狀21溶栓治療的禁忌證絕對禁忌證顱內(nèi)出血病史已知器質(zhì)性腦血管病變(例如,動靜脈畸形)已知惡性顱內(nèi)腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)3個月內(nèi)的缺血性卒中，除外3小時內(nèi)缺血性卒中可疑主動脈夾層活動性出血或出血素質(zhì)(月經(jīng)除外)3個月內(nèi)明顯的閉合性頭部或面部損傷溶栓治療的禁忌證絕對禁忌證顱內(nèi)出血病史22相對禁忌證近期內(nèi)臟出血(2-4周內(nèi))無法壓迫的血管穿刺5天內(nèi)應(yīng)用鏈激酶或以往有過敏病史妊娠活動性潰瘍正在應(yīng)用抗凝藥物：INR較高，出血危險較高溶栓治療的禁忌證相對禁忌證近期內(nèi)臟出血(2-4周內(nèi))溶栓治療的禁忌證23溶栓治療并發(fā)癥及其局限性開通率有限溶栓后可能留有嚴(yán)重的殘余狹窄出血并發(fā)癥再閉塞率高溶栓治療的適應(yīng)證較為局限溶栓藥物的效力越強(qiáng)，出血的危險性也增加溶栓治療并發(fā)癥及其局限性開通率有限24如何減少不良事件？嚴(yán)格掌握溶栓治療適應(yīng)證和禁忌證使用選擇性溶栓藥物：t-PA、r-PA根據(jù)患者個體選擇合適溶栓方案和劑量使用合適的輔助溶栓治療可以提高溶栓療效和安全性如何減少不良事件？嚴(yán)格掌握溶栓治療適應(yīng)證和禁忌證25靜脈溶栓治療中幾個爭論問題溶栓治療的“時間窗”

溶栓藥物的選擇溶栓試驗(yàn)的終點(diǎn)年齡聯(lián)合用藥靜脈溶栓治療中幾個爭論問題溶栓治療的“時間窗”26溶栓治療失敗的原因分析常見臨床特征：高齡、女性、癥狀不典型、不吸煙、既往有心梗死史、溶栓治療延遲機(jī)制：◆溶栓抵抗：尚未明確的遺傳學(xué)差異、血液中凝血與抗凝、纖溶與抗纖溶等凝血和促凝因子的失衡、機(jī)械因素如血壓、室壁張力、血栓負(fù)荷、病變的復(fù)雜程度、斑塊與血栓的比例及再灌注后殘余狹窄等◆組織灌注抵抗：慢血流或無再流---微栓塞、遠(yuǎn)端血管收縮、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹溶栓治療失敗的原因分析常見臨床特征：高齡、女性、癥狀不典型、27溶栓藥物的選擇溶栓藥物的選擇28理想的溶栓藥物?

作用快速（5-15min）?

高效(接近100%TIMI3完全開通)?

半衰期長，給藥方便(靜脈推注，持續(xù)有效)

?

纖維蛋白特異性?

不良事件發(fā)生率低,尤其是嚴(yán)重出血（顱內(nèi)出血）?

抵抗PAI-1?

再閉塞率低?

遠(yuǎn)期療效?

無抗原性?

性價比高F.v.d.Werf,EurHeartJ2019;20:1452理想的溶栓藥物? 作用快速（5-15min）F.v.d29

溶栓藥物分類

第一代溶栓藥物鏈激酶尿激酶

非特異性纖溶酶原激活劑，出血危險較高第二代溶栓藥物

rtPA

特異性纖溶酶原激活劑

第三代溶栓藥物

rPATNK-tPAnPA

再通率高，半衰期更長，給藥方便溶栓藥物分類第一代溶栓藥物30不同溶栓藥物的比較? 分子量(D) 47,00054,00065,00065,000 53,600? 活化纖維蛋白原 ? 纖維蛋白特異性 -+ +++++++++? 血漿半衰期(min)~2010-154-6 20 37? 溶栓速度++++++ ++++++++? 全身作用 ++++++ + - ++? 肝素輔助治療否是是是是 ?PAI-1抵抗 否否 否是 否? 低血壓 是否 否否否? 過敏反應(yīng)是否否否 ?StreptokinaseUrokinaset-PATNKn-PA

直接直接直接直接直接不同溶栓藥物的比較? 分子量(D) 31r-PA和t-PA藥理學(xué)特性比較SmallingRW,HannaGP.In:CaliffRM,ed.ThrombolyticTherapy:NewStandardsofCare.Part1.2019:9-15.

WeaverWD.EurHeartJ.2019:17(supplF):9-15. Reteplase（rPA） Alteplase（tPA）分子 非糖基化 糖基化

小 大

半衰期 12to16min 3to6min給藥方式 靜脈注射2次/30min 90min靜脈滴注纖維蛋白親和力 低 高纖維蛋白特異性 高 高r-PA和t-PA藥理學(xué)特性比較 Reteplase（r32瑞替普酶(rPA)相關(guān)的大型臨床試驗(yàn)前期：INJECT、RAPID-1、RAPID-2

后期：GUSTO-Ⅲ瑞替普酶(rPA)相關(guān)的大型臨床試驗(yàn)前期：INJECT、R33INJECT試驗(yàn)rPA與鏈激酶死亡率的比較死亡率(%)AdaptedfromINJECT.Lancet.2019;346:329-336.6個月35天12.05%9.43%8.90%11.02%rPA

10U+10U

(n=2965)鏈激酶

1.5MU/60min

(n=2971)rPA

10U+10U

(n=2965)鏈激酶

1.5MU/60min

(n=2971NJECT試驗(yàn)死亡率(%)AdaptedfromIN34病人

(%)rt-PArPA3-h持續(xù)靜點(diǎn) 10U+10U*P<.01vsrt-PA ?P<.05vsrt-PA90min60minRAPID-1:60和90分鐘開通率

(TIMI2-3)和完全再灌注率(TIMI3)TIMI2TIMI3SmallingRWetal.Circulation.2019;91:2725-2732,withpermission.rt-PArPA3-h持續(xù)靜點(diǎn) 10U+10U63?4951*3378667785020406080100病人(%)rt-PArP35病人(%)rt-PA§

(n=115)rt-PA§

(n=146)rPA?

(n=157)90min60min6682*83?73TIMI2TIMI310203040506070809003751?60?45rPA?

(n=121)*P<.01 ?10MU+10MUrPA?P<.05 §加速給藥法rt-PA100mg/90minRAPID-2:rPA組與rt-PA組開通率(TIMI2~3)和完全再灌注率(TIMI3)比較BodeCetal.Circulation.2019;94:891-898病人(%)rt-PA§

(n=115)rt-PA§

(n=36GUSTO-III試驗(yàn)結(jié)果（n=15059)30天死亡率：

rt-PA組：7.2%r-PA組：7.5%（P=0.54)卒中發(fā)生率：

rt-PA組：1.64%r-PA組：1.79%結(jié)果：兩組療效和安全性相當(dāng)GUSTO-III試驗(yàn)結(jié)果（n=15059)30天死亡率：37

國產(chǎn)瑞替普酶（瑞通立）

Ⅱ期多中心隨機(jī)、平行、對照臨床研究國產(chǎn)瑞替普酶（瑞通立）38研究結(jié)論根據(jù)臨床指標(biāo)判斷瑞通立組與T-PA組溶栓后30、60、90及120分鐘梗死相關(guān)血管再通率無統(tǒng)計學(xué)差異溶栓后90分鐘冠狀動脈造影結(jié)果表明，瑞通立組與T-PA組組梗死相關(guān)動脈再通率與完全再通率無統(tǒng)計學(xué)差異，療效相當(dāng)35天隨訪期內(nèi)，瑞通立組與T-PA組在不良反應(yīng)，包括出血、死亡、心律失常等發(fā)生率及發(fā)生程度方面比較，統(tǒng)計學(xué)無差異，安全性相當(dāng)瑞通立是治療國人急性心肌梗死疾病安全、有效、方便快捷的溶栓藥物

瑞通立臨床研究—結(jié)論研究結(jié)論瑞通立臨床研究—結(jié)論39溶栓治療的其他適應(yīng)證肺栓塞外周血管（動脈/靜脈）閉塞性疾病缺血性腦梗死

溶栓治療的其他適應(yīng)證肺栓塞40謝謝！謝謝！41《溶栓治療新進(jìn)展》****醫(yī)院**教授****年*月《溶栓治療新進(jìn)展》42STEMI治療概況STEMI溶栓治療溶栓藥物的進(jìn)展溶栓治療新進(jìn)展STEMI治療概況溶栓治療新進(jìn)展43管腔內(nèi)“紅”血栓：纖維蛋白和紅細(xì)胞過渡區(qū)：纖維蛋白和血小板斑塊破裂區(qū)“白”血栓：富含血小板富含脂質(zhì)的粥樣斑塊溶栓后暴露出富含高度激活的血小板的過渡區(qū)血栓和白血栓，血小板再聚集，血栓形成，再閉塞強(qiáng)化抗栓治療：阿司匹林、氯吡格雷血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑肝素、低分子肝素血栓的病理生理學(xué)管腔內(nèi)“紅”血栓：纖維蛋白和紅細(xì)胞過渡區(qū)：纖維蛋白和血小板斑44R.B.Jenningsetal.,Circulation68-1(1983)25-3640minutes3hours96hours正常缺血壞死AP=anteriorpapillarymusclePP=posteriorpapillarymuscleAPAPAPPPPPPP時間就是心肌，時間就是生命R.B.Jenningsetal.,Circulat45冠狀動脈閉塞后的心肌壞死0h1h2h3h4h5h6h心肌壞死血管梗塞時間after:J.Schaper1987冠狀動脈閉塞后的心肌壞死0h1h46STEMI治療目標(biāo)恢復(fù)心肌水平再灌注盡早、充分、持久限制梗死面積保護(hù)LV功能避免心力衰竭和心源性休克解決殘余狹窄降低死亡率改善預(yù)后YusufS,etal.Circulation.1990;82(supplII):II-117-II-134.Schr?derR,etal.JAmCollCardiol.2019;26:1657-1664.STEMI治療目標(biāo)恢復(fù)心肌水平再灌注限制梗死面積保護(hù)LV功能47急性心肌梗死治療演變50～60年代一般藥物治療，病死率30%70年代CCU建立，病死率15%80年代溶栓治療，病死率10%90年代冠脈內(nèi)介入治療，病死率5%

新世紀(jì)冠脈血運(yùn)重建+各種輔助治療----血栓抽吸及遠(yuǎn)端保護(hù)裝置、抗血小板抗凝、Statins調(diào)脂、優(yōu)化心肌能量代謝等措施，病死率＜5%

急性心肌梗死治療演變50～60年代一般藥物治療，病死率3048溶栓治療對死亡率的影響ISIS-2（17187例患者）研究結(jié)果after:ISIS-Group,LancetII(1988)349死亡累計數(shù)隨機(jī)天數(shù)鏈激酶+阿司匹林鏈激酶阿司匹林安慰劑（死亡率下降53%）溶栓治療對死亡率的影響after:ISIS-Group,49FTT9個溶栓試驗(yàn)薈萃分析ST抬高或BBB患者中，死亡率下降25%卒中1%出血0.7%Lancet1994,343:311FTT50治療延遲--死亡率獲益減少GISSI研究結(jié)果<1<33-66-9時間（小時）47%23%17%11%-20-1001020304050GISSIStudyGroup,LancetI(1986)3971小時內(nèi)開始溶栓治療，降低死亡率47％；3小時內(nèi)治療，降低死亡率23％治療延遲--死亡率獲益減少<1<33-66-9時51MediacampaignPatienteducation縮短再灌注治療時間Greateruseof9-1-1PrehospitalRxMIprotocolCriticalpathwayQualityimprovementprogram

BoluslyticsDedicatedPCIteam5

min<30minD-B≤90minD-N≤30min目標(biāo)PrehospitalECG患者轉(zhuǎn)運(yùn)入院再灌注治療目標(biāo)Mediacampaign縮短Greateruseof52導(dǎo)致治療延遲的因素AMI治療的目標(biāo):進(jìn)醫(yī)院到溶栓的時間<30minAdaptedfromRogersWJ.AmJMed.2019;99:195-206,withpermission.<30minECG、心肌壞死血清標(biāo)記物、癥狀（胸痛中心）決定是否適合溶栓治療靜脈溶栓治療開始

癥狀急診診斷決策藥物求救（有胸痛到醫(yī)院）急救運(yùn)輸系統(tǒng)（120,999）導(dǎo)致治療延遲的因素AdaptedfromRogersW53STEMI再灌注治療原則盡早充分持久STEMI再灌注治療原則盡早54院前溶栓的益處0h1h2h3h4h5h6h開通率發(fā)病時間院內(nèi)溶栓治療院前溶栓治療0%20%40%60%80%100%入院院前溶栓的益處0h1h55EMIPStudiengruppe,NEnglJMed1993;329:383院前溶栓治療—5項(xiàng)研究薈萃分析EMIP5469 APSAC55MITI360 t-PA33GREAT311 APSAC130Schofer78 UK43Castaigne100 APSAC60所有研究6318 RR17%p=0.0300.51.01.52.0差異率±95%CI治療開始時間院前治療較好院前治療較差N溶栓治療分鐘EMIPStudiengruppe,NEnglJ56院前溶栓ACC/AHA指南IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIIIaIIaIIaIIbIIbIIbIIIIIIIIIBACC/AHA指南IIIIIaIIaIIaIIbIIbIIb57ACCP指南：院前溶栓院前溶栓的前提：救護(hù)車中有內(nèi)科醫(yī)生組織良好的EMS系統(tǒng)，有全職的醫(yī)療輔助人員，能夠傳遞12導(dǎo)聯(lián)心電圖接受過心電圖和STEMI治療的培訓(xùn)，可以在線接受醫(yī)療中心的醫(yī)囑具有針對STEMI處理的富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員且具有不斷改良的工作規(guī)程ACCP指南：院前溶栓院前溶栓的前提：58STEMI溶栓治療STEMI溶栓治療59通常選擇溶栓治療的情況早期(癥狀發(fā)作≤3小時，介入治療延遲)不選擇介入治療

無導(dǎo)管室或?qū)Ч苁艺加?/p>

血管穿刺困難

無法到達(dá)有經(jīng)驗(yàn)的導(dǎo)管室介入治療延遲

轉(zhuǎn)運(yùn)時間長

Door-to-balloon超過90分鐘

延遲>1小時vs溶栓(纖維蛋白特異性)再灌注治療的選擇--溶栓如果癥狀<3小時而且介入治療沒有延遲，兩種治療策略均可ACC/AHASTEMIguideline通常選擇溶栓治療的情況再灌注治療的選擇--溶栓如果癥狀<60溶栓治療建議---ACC/AHA無禁忌證，癥狀發(fā)作12小時內(nèi)STEMI應(yīng)該給與溶栓治療無禁忌證，癥狀發(fā)作12小時內(nèi)且新出現(xiàn)LBBB，應(yīng)該溶栓治療無禁忌證，癥狀發(fā)作12小時內(nèi)，12導(dǎo)心電圖符合后壁心肌梗死無禁忌證，癥狀發(fā)作12-24小時，持續(xù)伴有缺血癥狀并且≥2個連續(xù)導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高>0.1mV，可以溶栓治療溶栓治療建議---ACC/AHA無禁忌證，癥狀發(fā)作12小61溶栓治療建議—ACC/AHA癥狀發(fā)作超過24小時，目前無癥狀的患者不進(jìn)行溶栓治療12導(dǎo)心電圖僅有ST段壓低的患者不進(jìn)行溶栓，除非可疑后壁心肌梗死溶栓治療建議—ACC/AHA癥狀發(fā)作超過24小時，目前無癥狀62溶栓治療的禁忌證絕對禁忌證顱內(nèi)出血病史已知器質(zhì)性腦血管病變(例如,動靜脈畸形)已知惡性顱內(nèi)腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)3個月內(nèi)的缺血性卒中，除外3小時內(nèi)缺血性卒中可疑主動脈夾層活動性出血或出血素質(zhì)(月經(jīng)除外)3個月內(nèi)明顯的閉合性頭部或面部損傷溶栓治療的禁忌證絕對禁忌證顱內(nèi)出血病史63相對禁忌證近期內(nèi)臟出血(2-4周內(nèi))無法壓迫的血管穿刺5天內(nèi)應(yīng)用鏈激酶或以往有過敏病史妊娠活動性潰瘍正在應(yīng)用抗凝藥物：INR較高，出血危險較高溶栓治療的禁忌證相對禁忌證近期內(nèi)臟出血(2-4周內(nèi))溶栓治療的禁忌證64溶栓治療并發(fā)癥及其局限性開通率有限溶栓后可能留有嚴(yán)重的殘余狹窄出血并發(fā)癥再閉塞率高溶栓治療的適應(yīng)證較為局限溶栓藥物的效力越強(qiáng)，出血的危險性也增加溶栓治療并發(fā)癥及其局限性開通率有限65如何減少不良事件？嚴(yán)格掌握溶栓治療適應(yīng)證和禁忌證使用選擇性溶栓藥物：t-PA、r-PA根據(jù)患者個體選擇合適溶栓方案和劑量使用合適的輔助溶栓治療可以提高溶栓療效和安全性如何減少不良事件？嚴(yán)格掌握溶栓治療適應(yīng)證和禁忌證66靜脈溶栓治療中幾個爭論問題溶栓治療的“時間窗”

溶栓藥物的選擇溶栓試驗(yàn)的終點(diǎn)年齡聯(lián)合用藥靜脈溶栓治療中幾個爭論問題溶栓治療的“時間窗”67溶栓治療失敗的原因分析常見臨床特征：高齡、女性、癥狀不典型、不吸煙、既往有心梗死史、溶栓治療延遲機(jī)制：◆溶栓抵抗：尚未明確的遺傳學(xué)差異、血液中凝血與抗凝、纖溶與抗纖溶等凝血和促凝因子的失衡、機(jī)械因素如血壓、室壁張力、血栓負(fù)荷、病變的復(fù)雜程度、斑塊與血栓的比例及再灌注后殘余狹窄等◆組織灌注抵抗：慢血流或無再流---微栓塞、遠(yuǎn)端血管收縮、內(nèi)皮細(xì)胞腫脹溶栓治療失敗的原因分析常見臨床特征：高齡、女性、癥狀不典型、68溶栓藥物的選擇溶栓藥物的選擇69理想的溶栓藥物?

作用快速（5-15min）?

高效(接近100%TIMI3完全開通)?

半衰期長，給藥方便(靜脈推注，持續(xù)有效)

?

纖維蛋白特異性?

不良事件發(fā)生率低,尤其是嚴(yán)重出血（顱內(nèi)出血）?

抵抗PAI-1?

再閉塞率低?

遠(yuǎn)期療效?

無抗原性?

性價比高F.v.d.Werf,EurHeartJ2019;20:1452理想的溶栓藥物? 作用快速（5-15min）F.v.d70

溶栓藥物分類

第一代溶栓藥物鏈激酶尿激酶

非特異性纖溶酶原激活劑，出血危險較高第二代溶栓藥物

rtPA

特異性纖溶酶原激活劑

第三代溶栓藥物

rPATNK-tPAnPA

再通率高，半衰期更長，給藥方便溶栓藥物分類第一代溶栓藥物71不同溶栓藥物的比較? 分子量(D) 47,00054,00065,00065,000 53,600? 活化纖維蛋白原 ? 纖維蛋白特異性 -+ +++++++++? 血漿半衰期(min)~2010-154-6 20 37? 溶栓速度++++++ ++++++++? 全身作用 ++++++ + - ++? 肝素輔助治療否是是是是 ?PAI-1抵抗 否否 否是 否? 低血壓 是否 否否否? 過敏反應(yīng)是否否否 ?StreptokinaseUrokinaset-PATNKn-PA

直接直接直接直接直接不同溶栓藥物的比較? 分子量(D) 72r-PA和t-PA藥理學(xué)特性比較SmallingRW,HannaGP.In:CaliffRM,ed.ThrombolyticTherapy:NewStandardsofCare.Part1.2019:9-15.

WeaverWD.EurHeartJ.2019:17(supplF):9-15. Reteplase（rPA） Alteplase（tPA）分子 非糖基化 糖基化

小 大

半衰期 12to16min 3to6min給藥方式 靜脈注射2次/30min 90min靜脈滴注纖維蛋白親和力 低 高纖維蛋白特異性 高 高r-PA和t-PA藥理學(xué)特性比較 Reteplase（r73瑞替普酶(rPA)相關(guān)的大型臨床試驗(yàn)