心源性呼吸困難急性心衰課件

Loading……心源性呼吸困難——急性心力衰竭.2022/10/27Loading……心源性呼吸困難——急性心力衰竭.2022/1心源性呼吸困難：由于各種原因的心臟疾病發(fā)生心功能不全時(shí)，病人自覺呼吸時(shí)空氣不足，呼吸費(fèi)力的狀態(tài)。概論心力衰竭ACS心瓣膜病高血壓性心臟病心肌炎心包積液、縮窄性心包炎原發(fā)性肺動脈高壓肺栓塞輸液過多過快心肌病常見疾病.心源性呼吸困難：由于各種原因的心臟疾病發(fā)生心功能不全時(shí)，病人2心力衰竭心力衰竭：由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為活動耐量受限（呼吸困難和乏力），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。急性心衰：是指心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化。臨床上以急性左心衰最為常見，急性右心衰較少見。急性左心衰：是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排出量驟減、肺循環(huán)壓力突然增高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足的心源性休克的一種臨床綜合征。.2022/10/27心力衰竭心力衰竭：由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或3急性左心衰竭的常見病因類型病因慢性心力衰竭急性加重大多數(shù)（約80%）急性心衰為該病因急性心肌壞死和（或）損傷ACS如AMI或UA、AMI伴機(jī)械性并發(fā)癥、右心室梗死、急性重癥心肌炎、圍生期心肌病、藥物和毒物等所致的心肌損傷與壞死急性血流動力學(xué)障礙急性大量瓣膜反流和（或）原瓣膜反流加重、人工瓣膜的急性損壞、高血壓危象、重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄、主動脈夾層、心臟壓塞.2022/10/27急性左心衰竭的常見病因類型病因慢性心力衰竭急性加重大多數(shù)（約4導(dǎo)致間質(zhì)性肺水腫、血管壁增厚，彌散功能障礙。肺淤血刺激肺張力感受器，通過迷走神經(jīng)興奮呼吸中樞。肺泡張力增高導(dǎo)致肺泡通氣量減少。肺泡彈力降低對呼吸中樞的反射性刺激。肺循環(huán)壓力升高左心衰引起呼吸困難的機(jī)制心肌收縮力減退或心室負(fù)荷加重→心功能減退→左心搏出量減少→舒張末期壓升高→左心房壓、肺靜脈壓和毛細(xì)血管壓升高→引起：呼吸困難.2022/10/27導(dǎo)致間質(zhì)性肺水腫、血管壁增厚，彌散功能障礙。肺淤血刺激肺張力5急性左心衰臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)急性肺水腫心源性休克癥狀：活動耐量受限,心率↑,繼而發(fā)展為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難體征：左室增大，奔馬律，P2亢進(jìn)；肺濕羅音癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸、煩躁不安，伴恐懼感，呼吸↑；劇烈咳嗽，粉紅色泡沫痰；體征：心率快，奔馬律；肺濕羅音和哮鳴音持續(xù)性低血壓：SP<90mmHg,持續(xù)30min以上血液動力學(xué)障礙：PCWP≥18mmHgCI≤2.2L/min·m2（有循環(huán)支持時(shí)）或1.8L/min·m2（無循環(huán)支持時(shí)）組織低灌注狀態(tài)：皮膚濕冷、蒼白、紫紺；尿量明顯↓；意識障礙；代酸.2022/10/27急性左心衰臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)急性肺水腫心源性休克癥狀：活動耐量6臨床表現(xiàn)體征輔助檢查活動耐量受限，勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難，突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸、煩躁不安，伴恐懼感；頻繁咳嗽，粉紅色泡沫痰；皮膚濕冷、蒼白、紫紺；尿量明顯↓；意識障礙；心率快，左室增大，奔馬律，P2亢進(jìn)；呼吸頻率快，濕羅音和哮鳴音；ECG：是否有心梗、心律失常X線檢查→肺淤血征（肺門影模糊，蝶形肺門，彌漫性肺內(nèi)陰影）超聲心動圖動脈血?dú)夥治觯篜aO2、PaCO2、氧飽和度、酸堿平衡心力衰竭標(biāo)志物：BNP、NT-proBNPBNP<100ng/L或NT-proBNP<300ng/L：心衰可能性小BNP>400ng/L或NT-proBNP>1500ng/L：心衰可能性大心肌損傷標(biāo)志物：Tn、CK-MB、肌紅蛋白實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血生化（電解質(zhì)、肝腎功、血糖、ALB、CRP)急性左心衰診斷.2022/10/27臨床表現(xiàn)體征輔助檢查活動耐量受限，勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性7急性左心衰鑒別診斷.2022/10/27急性左心衰鑒別診斷.2022/10/2281.支氣管哮喘患者多在年輕時(shí)就發(fā)病，有過敏史，發(fā)作時(shí)雙肺有典型的哮鳴音，呼氣音延長。急性心衰可出現(xiàn)心源性哮喘，但多見于有基礎(chǔ)心臟疾病、老年、高血壓等患者，哮喘發(fā)作時(shí)需強(qiáng)迫坐位，肺部可聞及干濕啰音，可咳出粉紅色泡沫痰。有異常心臟體征、奔馬律等，血漿BNP、NT-proBNP能快速鑒別。2.慢性阻塞性肺病并發(fā)感染時(shí)常有較長的病史，以呼吸道癥狀為主，有肺氣腫體征，血?dú)鈾z查除有低氧血癥外常伴有高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)。血漿BNP、NT-proBNP亦有助于鑒別。3.肺栓塞可引起急性右心衰竭。肺栓塞時(shí)除呼吸困難、氣短外，還胸痛、咳嗽、咯血，甚至出現(xiàn)暈厥，頸靜脈充盈、異常搏動、P2亢進(jìn)，ECGSⅠQⅢTⅢ，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音，部分患者可出現(xiàn)下肢深靜脈血栓體征。X射線胸片、ECG、D-dimer、CTPA、超聲心動圖有助于鑒別診斷。急性左心衰鑒別診斷.2022/10/271.支氣管哮喘患者多在年輕時(shí)就發(fā)病，有過敏史，發(fā)作時(shí)雙肺有9急性心衰治療急診救治目標(biāo)：控制基本病因和祛除引起急性心力衰竭的誘因緩解呼吸困難等嚴(yán)重癥狀穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂和酸堿平衡失調(diào)保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害

.2022/10/27急性心衰治療急診救治目標(biāo)：.2022/10/2210急性心衰急救流程急性心衰靜脈用襻利尿劑、毛花甙dai收縮壓≥90mmHg且無禁忌癥血管擴(kuò)張藥物體位、吸氧、鎮(zhèn)靜低血壓、低心排出量、低灌注正性肌力藥物仍顯著低血壓或心源性休克血管收縮藥物判斷血壓、血氧、尿量情況低血壓：調(diào)整藥物，漂浮導(dǎo)管，主動脈球囊反搏，心室機(jī)械輔助裝置低氧：吸氧，無創(chuàng)通氣，有創(chuàng)通氣少尿：調(diào)整利尿劑，改善腎灌注，漂浮導(dǎo)管，超濾中國心力衰竭診斷和治療指南2014.2022/10/27急性心衰急救流程急性心衰靜脈用襻利尿劑、毛花甙dai收縮壓≥11藥物治療非藥物治療1.體位：半坐臥位或端坐位2.吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯，尤其指端血氧飽和度<90%的患者。使患者Sa02≥95%（伴COPD者Sa02>90%）。3.四肢交換加壓：四肢輪流綁扎止血帶或血壓計(jì)袖帶，通常同一時(shí)間只綁扎三肢，每15-20分鐘輪流放松一肢。血壓計(jì)袖帶的充氣壓力應(yīng)較舒張壓低10mmHg，使動脈血流仍可順利通過，而靜脈血回流受阻。4.出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。保持每天出入量負(fù)平衡約500ml，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1000—2000ml/d，同時(shí)限制鈉攝人<2g/d。一般處理急性心衰治療.2022/10/27藥物治療非藥物治療1.體位：半坐臥位或端坐位一般處理急性心12一般處理非藥物治療1.鎮(zhèn)靜劑：嗎啡2.5—5mg靜注或肌注禁忌癥：伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁用2.支氣管解痙劑：氨茶堿0.125-0.25g以葡萄糖稀釋后靜推10min，4-6h后可重復(fù)一次，或以0.25-0.5mg/（kg?h）靜脈推注。地塞米松、二羥丙茶堿禁忌癥：①不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致急性心力衰竭者；②不可用于伴心動過速或心律失常的患者。3.利尿劑：襻利尿劑：適用于急性心力衰竭伴肺循環(huán)和（或）體循環(huán)明顯淤血以及容量負(fù)荷明顯過重的患者。呋塞米：20-40mg。托拉塞米：10-20mg4.血管擴(kuò)張劑：硝酸酯類藥物；硝普鈉。

應(yīng)用過程中要密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。收縮壓>110mmHg的患者通常可安全使用。禁忌癥:①收縮壓<90mmHg，或持續(xù)低血壓伴腎功能不全的患者；②嚴(yán)重阻塞性心瓣膜病患者；③梗阻性肥厚性心肌病患者。5.正性肌力藥物：多巴胺、多巴酚丁胺、洋地黃類應(yīng)用指征：適用于外周低灌注（低血壓、低心排血量、腎功能不全）伴或不伴有充血癥狀者；利尿劑及血管擴(kuò)張劑治療無效的肺水腫患者。藥物治療急性心衰治療.2022/10/27一般處理非藥物治療藥物治療急性心衰治療.2022/10/2213藥物治療一般處理1.主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)2.機(jī)械通氣3.血液凈化治療4.機(jī)械輔助循環(huán)裝置非藥物治療急性心衰治療.2022/10/27藥物治療一般處理1.主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)非藥物治療急性心衰治14.2022/10/27.2022/10/2215BNP&NT-proBNP濃度增高已成為公認(rèn)的診斷心力衰竭的客觀診斷。應(yīng)注意測定值與年齡、性別與體質(zhì)量等相關(guān)：老齡、女性、腎功不全→升高肥胖者→降低診斷急性心衰時(shí)NT-proBNP水平根據(jù)年齡及腎功不全分層：＜50歲：NT-proBNP＞450ng/L＞50歲：NT-proBNP＞900ng/L＞75歲：NT-proBNP＞1800ng/L腎功不全：NT-proBNP＞1000ng/L有助于評估嚴(yán)重程度和預(yù)后：NT-proBNP＞5000ng/L：提示心衰患者短期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高NT-proBNP＞1000ng/L：提示長期死亡風(fēng)險(xiǎn)較高急性左心衰診斷.2022/10/27BNP&NT-proBNP濃度增高已成為公認(rèn)的診斷心力衰竭16Loading……心源性呼吸困難——急性心力衰竭.2022/10/27Loading……心源性呼吸困難——急性心力衰竭.2022/17心源性呼吸困難：由于各種原因的心臟疾病發(fā)生心功能不全時(shí)，病人自覺呼吸時(shí)空氣不足，呼吸費(fèi)力的狀態(tài)。概論心力衰竭ACS心瓣膜病高血壓性心臟病心肌炎心包積液、縮窄性心包炎原發(fā)性肺動脈高壓肺栓塞輸液過多過快心肌病常見疾病.心源性呼吸困難：由于各種原因的心臟疾病發(fā)生心功能不全時(shí)，病人18心力衰竭心力衰竭：由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為活動耐量受限（呼吸困難和乏力），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。急性心衰：是指心衰癥狀和體征迅速發(fā)生或惡化。臨床上以急性左心衰最為常見，急性右心衰較少見。急性左心衰：是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排出量驟減、肺循環(huán)壓力突然增高、周圍循環(huán)阻力增加，從而引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫，以及伴組織器官灌注不足的心源性休克的一種臨床綜合征。.2022/10/27心力衰竭心力衰竭：由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或19急性左心衰竭的常見病因類型病因慢性心力衰竭急性加重大多數(shù)（約80%）急性心衰為該病因急性心肌壞死和（或）損傷ACS如AMI或UA、AMI伴機(jī)械性并發(fā)癥、右心室梗死、急性重癥心肌炎、圍生期心肌病、藥物和毒物等所致的心肌損傷與壞死急性血流動力學(xué)障礙急性大量瓣膜反流和（或）原瓣膜反流加重、人工瓣膜的急性損壞、高血壓危象、重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄、主動脈夾層、心臟壓塞.2022/10/27急性左心衰竭的常見病因類型病因慢性心力衰竭急性加重大多數(shù)（約20導(dǎo)致間質(zhì)性肺水腫、血管壁增厚，彌散功能障礙。肺淤血刺激肺張力感受器，通過迷走神經(jīng)興奮呼吸中樞。肺泡張力增高導(dǎo)致肺泡通氣量減少。肺泡彈力降低對呼吸中樞的反射性刺激。肺循環(huán)壓力升高左心衰引起呼吸困難的機(jī)制心肌收縮力減退或心室負(fù)荷加重→心功能減退→左心搏出量減少→舒張末期壓升高→左心房壓、肺靜脈壓和毛細(xì)血管壓升高→引起：呼吸困難.2022/10/27導(dǎo)致間質(zhì)性肺水腫、血管壁增厚，彌散功能障礙。肺淤血刺激肺張力21急性左心衰臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)急性肺水腫心源性休克癥狀：活動耐量受限,心率↑,繼而發(fā)展為勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難體征：左室增大，奔馬律，P2亢進(jìn)；肺濕羅音癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸、煩躁不安，伴恐懼感，呼吸↑；劇烈咳嗽，粉紅色泡沫痰；體征：心率快，奔馬律；肺濕羅音和哮鳴音持續(xù)性低血壓：SP<90mmHg,持續(xù)30min以上血液動力學(xué)障礙：PCWP≥18mmHgCI≤2.2L/min·m2（有循環(huán)支持時(shí)）或1.8L/min·m2（無循環(huán)支持時(shí)）組織低灌注狀態(tài)：皮膚濕冷、蒼白、紫紺；尿量明顯↓；意識障礙；代酸.2022/10/27急性左心衰臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)急性肺水腫心源性休克癥狀：活動耐量22臨床表現(xiàn)體征輔助檢查活動耐量受限，勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性呼吸困難，突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸、煩躁不安，伴恐懼感；頻繁咳嗽，粉紅色泡沫痰；皮膚濕冷、蒼白、紫紺；尿量明顯↓；意識障礙；心率快，左室增大，奔馬律，P2亢進(jìn)；呼吸頻率快，濕羅音和哮鳴音；ECG：是否有心梗、心律失常X線檢查→肺淤血征（肺門影模糊，蝶形肺門，彌漫性肺內(nèi)陰影）超聲心動圖動脈血?dú)夥治觯篜aO2、PaCO2、氧飽和度、酸堿平衡心力衰竭標(biāo)志物：BNP、NT-proBNPBNP<100ng/L或NT-proBNP<300ng/L：心衰可能性小BNP>400ng/L或NT-proBNP>1500ng/L：心衰可能性大心肌損傷標(biāo)志物：Tn、CK-MB、肌紅蛋白實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、血生化（電解質(zhì)、肝腎功、血糖、ALB、CRP)急性左心衰診斷.2022/10/27臨床表現(xiàn)體征輔助檢查活動耐量受限，勞力性呼吸困難，夜間陣發(fā)性23急性左心衰鑒別診斷.2022/10/27急性左心衰鑒別診斷.2022/10/22241.支氣管哮喘患者多在年輕時(shí)就發(fā)病，有過敏史，發(fā)作時(shí)雙肺有典型的哮鳴音，呼氣音延長。急性心衰可出現(xiàn)心源性哮喘，但多見于有基礎(chǔ)心臟疾病、老年、高血壓等患者，哮喘發(fā)作時(shí)需強(qiáng)迫坐位，肺部可聞及干濕啰音，可咳出粉紅色泡沫痰。有異常心臟體征、奔馬律等，血漿BNP、NT-proBNP能快速鑒別。2.慢性阻塞性肺病并發(fā)感染時(shí)常有較長的病史，以呼吸道癥狀為主，有肺氣腫體征，血?dú)鈾z查除有低氧血癥外常伴有高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)。血漿BNP、NT-proBNP亦有助于鑒別。3.肺栓塞可引起急性右心衰竭。肺栓塞時(shí)除呼吸困難、氣短外，還胸痛、咳嗽、咯血，甚至出現(xiàn)暈厥，頸靜脈充盈、異常搏動、P2亢進(jìn)，ECGSⅠQⅢTⅢ，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音，部分患者可出現(xiàn)下肢深靜脈血栓體征。X射線胸片、ECG、D-dimer、CTPA、超聲心動圖有助于鑒別診斷。急性左心衰鑒別診斷.2022/10/271.支氣管哮喘患者多在年輕時(shí)就發(fā)病，有過敏史，發(fā)作時(shí)雙肺有25急性心衰治療急診救治目標(biāo)：控制基本病因和祛除引起急性心力衰竭的誘因緩解呼吸困難等嚴(yán)重癥狀穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂和酸堿平衡失調(diào)保護(hù)重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害

.2022/10/27急性心衰治療急診救治目標(biāo)：.2022/10/2226急性心衰急救流程急性心衰靜脈用襻利尿劑、毛花甙dai收縮壓≥90mmHg且無禁忌癥血管擴(kuò)張藥物體位、吸氧、鎮(zhèn)靜低血壓、低心排出量、低灌注正性肌力藥物仍顯著低血壓或心源性休克血管收縮藥物判斷血壓、血氧、尿量情況低血壓：調(diào)整藥物，漂浮導(dǎo)管，主動脈球囊反搏，心室機(jī)械輔助裝置低氧：吸氧，無創(chuàng)通氣，有創(chuàng)通氣少尿：調(diào)整利尿劑，改善腎灌注，漂浮導(dǎo)管，超濾中國心力衰竭診斷和治療指南2014.2022/10/27急性心衰急救流程急性心衰靜脈用襻利尿劑、毛花甙dai收縮壓≥27藥物治療非藥物治療1.體位：半坐臥位或端坐位2.吸氧：適用于低氧血癥和呼吸困難明顯，尤其指端血氧飽和度<90%的患者。使患者Sa02≥95%（伴COPD者Sa02>90%）。3.四肢交換加壓：四肢輪流綁扎止血帶或血壓計(jì)袖帶，通常同一時(shí)間只綁扎三肢，每15-20分鐘輪流放松一肢。血壓計(jì)袖帶的充氣壓力應(yīng)較舒張壓低10mmHg，使動脈血流仍可順利通過，而靜脈血回流受阻。4.出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴(yán)格限制飲水量和靜脈輸液速度。保持每天出入量負(fù)平衡約500ml，嚴(yán)重肺水腫者水負(fù)平衡為1000—2000ml/d，同時(shí)限制鈉攝人<2g/d。一般處理急性心衰治療.2022/10/27藥物治療非藥物治療1.體位：半坐臥位或端坐位一般處理急性心28一般處理非藥物治療1.鎮(zhèn)靜劑：嗎啡2.5—5mg靜注或肌注禁忌癥：伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁用2.支氣管解痙劑：氨茶堿0.125-0.25g以葡萄糖稀釋后靜推10min，4-6h后可重復(fù)一次，或以0.25-0.5mg/（kg?h）靜脈推注。地塞米松、二羥丙茶堿禁忌癥：①不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛所致急性心力衰竭者；②不可用于伴心動過速或心律失常的患者。3.利尿劑：襻利尿劑：適用于急性心力衰竭伴肺循環(huán)和（或