醫(yī)院初治兒童ALL（標(biāo)危、中危型）臨床路經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)住院流程及表單

醫(yī)院初治兒童ALL（標(biāo)危、中危型）臨床路經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)住院流程及表單一、初治兒童ALL臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）標(biāo)準(zhǔn)住院日為35天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）疾病編碼（ICD10：C91.002）的標(biāo)危、中危組患者。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（三）明確診斷及入院常規(guī)檢查需3-5天（指工作日）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查；（3）胸部X線平片、心電圖、超聲檢查（包括頸、縱隔、心臟和腹部、睪丸等）、眼底檢查；（4）發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查；（5）骨髓檢查（形態(tài)學(xué)包括組化）、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、白血病相關(guān)基因檢測(cè)；（6）腦脊液常規(guī)、生化和細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查，在治療開始4天內(nèi)，鞘內(nèi)注射化療藥物；2.根據(jù)情況可選擇的檢查項(xiàng)目：頭顱、頸胸部MRI或CT、脊柱側(cè)位片、腦電圖、血?dú)夥治龅取?.患者及家屬簽署以下同意書：病重或病危通知書、骨穿同意書、腰穿及鞘內(nèi)注射同意書、化療知情同意書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書（有條件時(shí)）。（四）化療前準(zhǔn)備。1.發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換為碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。2.對(duì)于Hb﹤80g/L，PLT﹤20×109/L或有活動(dòng)性出血的患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞、單采或多采血小板，若存在彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）傾向則當(dāng)PLT﹤50×109/L即應(yīng)輸注單采或多采血小板，并使用肝素等其他DIC治療藥物。有心功能不全者可放寬輸血指征。3.有凝血功能異常的患者，輸注相關(guān)血液制品。纖維蛋白原＜1.5g/L，輸新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。（五）化療開始于診斷第1-5天。（六）化療方案。VDLP（D）方案：XX新堿（VCR）1.5mg·m-2·d-1，每周1次，共4次，每次最大絕對(duì)量不超過2mg（或者XX地辛（VDS）3mg·m-2·d-1，，，QW，共4次，每次最大量一般不超過3mg）；柔紅霉素（DNR）30mg·m-2·d-1，每周1次，共2-4次；左旋門冬酰胺酶（L-asp）5000-10000u·m-2·d-1，共6-10次或者培門冬注射液2500u·m-2·d-1，共2次，d8，d22；潑尼松（PDN）45-60mg·m-2·d-1，d1-28，第29-35天遞減至停?；蛘逷DN45-60mg·m-2·d-1，d1-7，地塞米松（DXM）6-8mg·m-2·d-1，d8-28，第29-35天遞減至停。PDN試驗(yàn)d1-7，從足量的25%用起，根據(jù)臨床反應(yīng)逐漸加至足量，7天內(nèi)累積劑量>210mg·m-2，對(duì)于腫瘤負(fù)荷大的患者可減低起始劑量（0.2-0.5mg·kg-1·d-1），以免發(fā)生腫瘤溶解綜合征，第8天評(píng)估。（七）化療后必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。2.化療第8天外周血涂片中幼稚細(xì)胞計(jì)數(shù)。3.化療第15天和第33天骨髓形態(tài)學(xué)，有條件者做微小殘留病變檢測(cè)。4.腦脊液檢查。5.肝腎功能、電解質(zhì)和凝血功能。6.臟器功能評(píng)估。7.治療前有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)改變的各項(xiàng)檢查。8.出現(xiàn)感染時(shí)，需多次重復(fù)各種體液或分泌物培養(yǎng)、病原學(xué)檢查、相關(guān)影像學(xué)檢查。（八）化療中及化療后治療。1.感染防治：（1）給予復(fù)方磺胺異噁唑預(yù)防卡氏肺孢子蟲肺炎。（2）發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染的患者，應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。（3）嚴(yán)重感染時(shí)可靜脈輸注丙種球蛋白。2.臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）、抑酸劑等。3.成分輸血:適用于Hb﹤80g/L，PLT﹤20×109/L或有活動(dòng)性出血的患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞、單采或多采血小板，若存在DIC傾向則PLT﹤50×109/L即應(yīng)輸注血小板，并使用肝素等其他DIC治療藥物。有心功能不全者可放寬輸血指征。4.造血生長(zhǎng)因子:化療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（ANC）≤1.0×109/L，可使用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）5μg·Kg-1·d-1。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和（或）合并癥。（十）變異及原因分析。1.治療前、中、后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可能XX住院時(shí)間并致費(fèi)用增加。2.誘導(dǎo)緩解治療未達(dá)完全緩解者退出路徑。二、初治兒童ALL臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為初治兒童急性淋巴細(xì)胞白血?。↖CD-10：C91.002）擬行誘導(dǎo)化療患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日35天內(nèi)時(shí)間住院第1天住院第2天主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫XX驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房與化療前評(píng)估根據(jù)血象及凝血功能決定是否成分輸血向家屬告病重或病危并簽署病重或病危通知書患者家屬簽署骨穿同意書、腰穿同意書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書（條件允許時(shí)）上級(jí)醫(yī)師查房完成入院檢查骨穿：骨髓形態(tài)學(xué)檢查、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、和預(yù)后相關(guān)基因突變檢測(cè)（有條件時(shí)）根據(jù)血象及凝血工作決定是否成分輸血控制感染等對(duì)癥支持治療完成必要的相關(guān)科室會(huì)診完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：兒科血液病護(hù)理常規(guī)飲食抗菌藥物（必要時(shí)）補(bǔ)液治療（水化、堿化）其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查胸部X線平片、心電圖、B超（多部位）頭顱、頸胸部MRI或CT、脊柱側(cè)位片、腦電圖、血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）靜脈插管術(shù)（條件允許時(shí)）病原微生物培養(yǎng)（必要時(shí)）輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）眼底檢查其他醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□患者既往基礎(chǔ)用藥□防治尿酸腎?。▌e嘌呤醇）□抗菌藥物（必要時(shí)）□補(bǔ)液治療（水化、堿化）□其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：骨穿骨髓形態(tài)學(xué)、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、和預(yù)后相關(guān)基因突變檢測(cè)（有條件時(shí)）血常規(guī)輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估□宣教（血液病知識(shí)）病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-5天主要診療工作□根據(jù)初步骨髓結(jié)果制定治療方案□化療□患者家屬簽署化療知情同意書□重要臟器保護(hù)□住院醫(yī)師完成病程記錄□止吐□上級(jí)醫(yī)師查房重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□化療醫(yī)囑（以下方案選一）□VDLP:VCR1.5mg·m-2·d-1，QW，共4次，每次最大絕對(duì)量不超過2mg（或者XX地辛（VDS）3mg·m-2·d-1，，，QW，共4次，每次最大量一般不超過3mg）；DNR30mg·m-2·d-1，QW，共2-4次；L-asp5000-10000u·m-2·d-1，共6-10次（或者培門冬注射液2500u·m-2·d-1，共2次；d8，d22）；PDN45-60mg·m-2·d-1，d1-28，第29-35天遞減至停。（PDN試驗(yàn)d1-7，d8評(píng)估）。□VDLD:VCR1.5mg·m-2·d-1，QW，共4次，每次最大絕對(duì)量不超過2mg（或者XX地辛（VDS）3mg·m-2·d-1，，，QW，共4次，每次最大量一般不超過3mg）；DNR30mg·m-2·d-1，QW，共2-4次；L-asp5000-10000u·m-2·d-1，共6-10次（或者培門冬注射液2500u·m-2·d-1，共2次；d8，d22）；PDN45-60mg·m-2·d-1，d1-7；DXM6-8mg·m-2·d-1，d8-28，第29-35天遞減至停。（PDN試驗(yàn)d1-7，d8評(píng)估）。止吐、抗感染等對(duì)癥支持治療醫(yī)囑□補(bǔ)液治療（水化、堿化）重要臟器功能保護(hù)：防治尿酸腎病□復(fù)方磺胺異噁唑（別嘌呤醇）、保肝、抑酸等□其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）心電監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）復(fù)查肝腎功、電解質(zhì)隔日復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)可每天復(fù)查）血培養(yǎng)（高熱時(shí)）出現(xiàn)感染時(shí)，需多次重復(fù)各種體液或分泌物病原學(xué)檢查及相關(guān)影像學(xué)檢查靜脈插管護(hù)理、換藥腰穿，鞘內(nèi)注射（具體劑量見住院流程）腦脊液常規(guī)、生化和細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查□其他醫(yī)囑主要護(hù)理工作觀察患者病情變化心理與生活護(hù)理化療期間囑患者多飲水病情變異記錄無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第6-34天出院日主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化住院醫(yī)師完成病歷書寫復(fù)查血常規(guī)注意觀察體溫、血壓、體重等，防治并發(fā)癥成分輸血、抗感染等支持治療（必要時(shí)）造血生長(zhǎng)因子（必要時(shí)）骨髓檢查腰穿，鞘內(nèi)注射上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行化療（根據(jù)骨穿）評(píng)估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等重要醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：潔凈飲食抗感染等支持治療（必要時(shí)）其他醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能輸血醫(yī)囑（必要時(shí)）第8天查外周血涂片中幼稚細(xì)胞計(jì)數(shù)第15天和33天查骨髓形態(tài)學(xué)腰穿，鞘內(nèi)注射（具體劑量