上消化道出血病人的護理-成人護理學(xué)

上消化道出血病人的護理第一節(jié)上消化道出血上消化道出血(UpperGastrointestinalBleeding)是一個常見的臨床急癥。早期的認識出血征候及結(jié)合內(nèi)視鏡的檢查能及時的幫助患者接受治療與護理。上消化道出血是指包括食管、胃、十二指腸、胰臟、膽道病變所引發(fā)的出血。常見的出血部位為胃十二指腸，75％的出血是與食管靜脈曲張、出血性胃炎、或胃潰瘍有關(guān)，其中近80%的出血源自于胃潰瘍(Murphy-Blake&Hawks,2005)。嚴重的出血會導(dǎo)致急性周圍循環(huán)衰竭，危及病人生命安全?！静∫颉恳l(fā)上消化道出血的導(dǎo)因很多，與胃癌、消化性潰瘍、急性胃粘膜損傷、食管胃底靜脈曲張和胃癌等因素。常見的病因為：胃或十二指腸潰瘍侵蝕胃基底血管并導(dǎo)致血管破裂2．反流性食管炎、食管炎、食管癌、食管物理性或化學(xué)性損傷3．食管或胃靜脈曲張4.物理和化學(xué)因素其它與上腸胃道出血相關(guān)的疾病包括腹部損傷、肝、脾損傷，胃十二指腸潰瘍(PepticUlcer)，潰瘍合并急性穿孔(Perforation)，急性胃粘膜損傷，消化系統(tǒng)炎癥所引起的出血合并癥：腹膜炎(Peritonitis)，食管炎、食管物理或化學(xué)損傷，胃空腸吻合術(shù)引發(fā)空腸病變，Crohn?。皇彻芪傅嘴o脈曲張和胃癌。膽道疾病的出血也可能以上腸胃道出血模式顯示，如膽管出血、胰腺疾病合并十二指腸異常，胰腺癌、急性胰腺炎；此外肝硬化或血吸蟲引發(fā)肝內(nèi)竇前阻塞性疾病引起門靜脈高壓癥，食管胃底靜脈曲張破裂出血，或動脈瘤損傷食管、胃、十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫侵入食管。血液疾病引發(fā)血小板減少或彌散性血管內(nèi)凝血，應(yīng)激性潰瘍：敗血癥、創(chuàng)傷、燒傷、大手術(shù)后、休克、腎上腺皮質(zhì)激素治療后、腦血管意外、急性呼吸窘迫綜合癥等應(yīng)激狀態(tài)等均可能引發(fā)上腸胃道出血。而生活習(xí)慣上的異常，如異常的疲憊、精神緊張、壓力，飲食不當、酗酒、藥物刺激導(dǎo)致急性胃粘膜受損、或原因不明性上腹隱痛與厭食均與上腸胃道出血有關(guān)?！静±砩怼可舷莱鲅嗥鹨蛴谖笣兦治g胃基底血管導(dǎo)致破裂而引發(fā)出血。出血后逐漸影響周圍血液循環(huán)量，如因出血量多引起血容積減少，引發(fā)血液循環(huán)系統(tǒng)代償，血壓降低，心悸、出汗，急需即刻處理。出血處可能因血塊形成而自動止血，但也可能再次出血?！九R床表現(xiàn)】上消化道出血的患者的臨床表現(xiàn)為黑便、嘔血，同時出現(xiàn)因周圍循環(huán)失血所導(dǎo)致的循環(huán)量減少的體征如出汗、心悸、惡心、頭暈、口渴等現(xiàn)象。生命體征變化一依出血量程度，呈現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)代償癥狀(Pallor,thirsty,weakpulse,variationinBP,Diaphoresis)常見的臨床表現(xiàn)為：1．出血：上腸胃道出血可表現(xiàn)為急性的上腸胃道大出血或因潰瘍侵蝕血管引發(fā)滲透性出血，稱之為顯性出血。而隱性出血(Occultbleeding)則通常經(jīng)由大便的隱血檢查中呈陽性反應(yīng)(Melena)。2．嘔血Hemstemesis:是指嘔吐物中含有鮮紅色的出血，多來自于幽門上的部位，如出血與胃酸接觸后可形成黑色或咖啡色嘔吐。如出血大量且未與胃酸充分混合或接觸，則嘔血可呈鮮紅色。黑便TarryStools：上消化道出血后在通過消化道后呈柏油樣粘稠發(fā)黑便稱之為黑便或血便?！据o助檢查】實驗室檢查：在出血早期①血常規(guī)檢查可見白細胞數(shù)升高；②大便隱血試驗可呈陽性，③血紅蛋白及紅細胞變化不大，約在出血后4小時血象變化方逐漸出現(xiàn)，如血紅蛋白下降，血容積降低，紅細胞數(shù)減少，呈現(xiàn)貧血現(xiàn)象。如為胃潰瘍所引發(fā)的出血，在出血后24一48小時內(nèi)可經(jīng)纖維內(nèi)窺鏡檢查可見潰瘍處，胃黏膜充血、水腫和淺表糜爛，出現(xiàn)出血灶?！驹\斷要點】出血前有周期性、節(jié)律性、陣痛性上腹部疼痛，尤其是出血前。2．排除其它原因后的上腸胃道出血，出血較典型癥狀如：嘔血、便血內(nèi)窺鏡及胃粘膜組織學(xué)檢查可明確潰瘍性出血的診斷?！咎幚怼坷w維胃十二指腸鏡檢查：鑒別出血部位及原因，密切觀察上消化道出血的性質(zhì)與量，及時提供醫(yī)療援助，以確?；颊叩陌踩ａ槍毙猿鲅呶催_手術(shù)指征者，需要以非手術(shù)治療來處理患者的問題。首先需要確定補充血容量方式：?輸血、輸液糾正休克及電解質(zhì)失衡?即刻配血，出血量大時可提供濃縮紅細胞，保持血容積＞30%?建立輸液管道或中央靜脈管道?補液：平衡液體、如失血量達全身總血量20％，應(yīng)輸注右旋糖酐，血漿代用品，晶體與膠體比例3：1?輸血：上消化道系統(tǒng)疾病病人護理需要參考患者的血象檢查?；旧?，輸血的指征為：血紅蛋白＜70g/L,收縮壓＜90mmHg,如收縮壓＜50mmHg,需加壓輸血，待血壓恢復(fù)至80mmHg,則可調(diào)整輸液速度90－150ml/h脈搏＞120次/分大量嘔血或便血?藥物止血：針對上腸胃道出血,常見的即刻處置是插入腸胃減壓管,以冷生理鹽水進行胃的灌洗促進胃血管的收縮,或可在冷生理鹽水中加上去甲腎上腺素進行胃灌洗或以去甲腎上腺素8mg注入1000西西水中分次口服，同時凝血酶、垂體后葉加壓素、均可用來促進血管收縮以達止血目的,也可使用?！拔鬟涮娑?Cimitidin)”。同時，需要維持胃酸PH處于5.5-7.0,因此可依醫(yī)囑提供：H受體拮抗劑(H-receptorAntagonist)每四小時給藥，以抑止抗組織胺與22其受體的結(jié)合，降低胃酸分泌及濃度，此類藥物可選擇“雷尼替丁”、“西咪替丁Cimetidine"Tagamet""Zantac""。?提供制酸劑氫氧化鋁與鎂乳合劑，此藥物可與H受體拮抗劑交互使用，在給H22受體拮抗劑前1小時或給藥后2小時后給制酸劑，以避免影響作用及避免影響吸收。質(zhì)子泵阻滯劑：阻斷質(zhì)子泵，抑止胃酸分泌－此類藥物有"奧美拉唑"?纖維胃鏡檢查：胃纖維鏡檢查通常在患者度過，急性潰瘍出血期后24－48小時內(nèi)進行。采用電凝、激光、微波介入局部止血處，或使用－1％去甲腎上腺素噴撒出血處止血。上消化道出血的手術(shù)治療：在上消化道出血的患者中，20－35％出血患者需要手術(shù)治療，而非手術(shù)治療感則需要考慮考慮。輸血手術(shù)治療指征：手術(shù)指征：大出血休克、8h內(nèi)輸血800西西或24h輸血1500西西，血流動力指標不穩(wěn)定者非手術(shù)治療后再出血者壓迫止血失敗者多次反復(fù)出血者出血已控制，但病因需要手術(shù)者外科手術(shù)治療方法包括:?胃大部切除partialGastrieResection：適用于多數(shù)潰瘍出血者貫穿縫扎潰瘍底部出血動脈迷走神經(jīng)干切斷(Vagotomy)加胃竇切除或幽門成形術(shù)(Pyloroplasty)護理評估】上消化道出血的患者需要系統(tǒng)性的護理評估，以密切掌握患者的生理與心理狀況。首先需要采集病史，了解是否有胃十二指腸潰瘍病史，評估出血病因，如消化性潰瘍、急性胃粘膜損傷、食管胃底靜脈曲張破裂出血、胃癌等情況。同時，需要密切仔細的評估上消化道出血的影響，失血量、嘔吐物及便血性質(zhì)與顏色，需要區(qū)分嘔血及便血需要與其它導(dǎo)致黑便的因素區(qū)分，如患者服用鐵劑，則大便顏色呈黑色。在急性出血階段，患者與家屬心理情況與需求也需要評估，以了解患者的心理壓力與應(yīng)激表現(xiàn)，以便適時的提供適當心理社會支持。由于上腸胃道出血常會因出血量多，影響生命體征變化與呼吸、因此需要密切的觀察循環(huán)代償情況。在消化道出血后，由于大量血液進入腸道，血中尿素氮濃度升高“腸性氮質(zhì)血癥"，出血后48小時最高，6.7mmol/L【護理診斷】體液不足－與上消化道出血有關(guān)活動無耐受－與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)有潛在性受傷的危險－與出血、食管胃底粘膜長期受壓、治療囊管壓迫氣道、血液或分泌物反流有關(guān)【護理目標】1．穩(wěn)定生命體征，無出血跡象，糾正血容量不足2．改善活動耐受性，保證活動安全3．呼吸道通暢無因氣囊壓迫而損傷【護理措施】首先在急性出血期，首要任務(wù)為嚴密檢測出血的發(fā)生及生命體征與意識變化，盡量在出血早期發(fā)現(xiàn)患者的異常情況。避免患者耗氧及激動－避免活動不耐受，此時需要注意安全，由于血量的減少及循環(huán)量的改變，患者容易出血低血量休克，因此上下床或到洗手間都需要他人協(xié)助，避免跌倒。由于嘔血往往是突然發(fā)生，維持呼吸道通暢由顯重要，在出血期間要禁食，避免食物刺激胃粘膜，營養(yǎng)由靜脈輸液補充。嘔血時避免吸入異物窒息，如出血，需要觀察出血量及體征、電解質(zhì)變化（嘔吐、便血、抽吸），觀察周圍循環(huán)及循環(huán)量的變化，血象情況，確保輸液及輸血的安全、及時，及靜脈管道的通暢使用觀察合并穿孔的危險體征：劇烈腹痛、腹部如板僵硬、休克體征。三（四）腔氣囊管的護理：如患者有肝硬化病史，出現(xiàn)食管靜脈曲張出血，或因胃潰瘍導(dǎo)致胃基底血管靜脈曲張破裂出血，則需要使用三（四）腔氣囊管針對出血部位進行壓迫止血。此導(dǎo)管包括了、食管引流管、胃管、食管囊管、胃囊管；所有的管道都需要詳細標示，檢查有無漏氣。導(dǎo)管的使用分別為胃囊注氣150－200西西，內(nèi)壓為50mmHg,使之壓迫胃底部曲張靜脈，如未能止血，再使用食管囊注氣100西西（40mmHg）壓迫食管下段曲張靜脈，食管引流管及胃管接負壓抽吸觀察出血。護理時需要：定時測量氣囊內(nèi)壓力，避免過高壓迫或不足無法止血每12－24小時，氣囊應(yīng)放松牽引，放氣15－30分鐘，避免食管胃底粘膜受壓過久糜爛、壞死。避免食管囊或胃囊移動阻塞呼吸預(yù)防誤吸，以食管引流管抽吸口腔分泌物【護理評價】患者出血停止，恢復(fù)正常生命體征活動耐受力增加?活動時無暈厥、跌倒危險無窒息、意外吸入、食管胃底粘膜無潰爛、壞死患者心理壓力得以緩解【健康教育】?心理社會支持?良好衛(wèi)生飲食習(xí)慣?出院后定期檢查，不隨便停藥?食管靜脈曲張破裂出血者：休息、飲食優(yōu)質(zhì)蛋白、避免辛辣刺激油膩煎炸，生硬粗纖維食品。?避免損傷胃粘膜藥物?教導(dǎo)識別出血象征及應(yīng)急措施臨床案例分析：楊先生，48歲商業(yè)總裁，被同事送到急診，在工作時，他開始嘔吐，出現(xiàn)咖啡色嘔吐物，而被送往醫(yī)院。楊先生有九年的胃潰瘍病史，曾經(jīng)在4年前因上消化道出血入院，那時經(jīng)過胃鏡標本顯示，楊先生有幽門螺桿菌感染，也接受了三重藥物療法，而且病情較穩(wěn)定。但近期他工作壓力大，而且在戒煙7年后又開始吸煙，并因生意需要開始喝酒，也由于工作上的關(guān)系導(dǎo)致服藥時間不規(guī)則，出現(xiàn)慢性頭疼，但他小心的不使用阿斯匹林，而使用布絡(luò)芬，在過去一周內(nèi)，他自覺解黑便情況增加，今早在嘔吐前覺得惡心，并不覺得疼痛，僅有在上腹部輕微不適及嘔吐。初步評估：BP102/62mmHg,heartrate98/min,respiratory24breath/min,temperature36.70C，capillaryrefill4seconds,skincoolandmoist,nodistentionofjugularveins,clearlungsounds,andhyperactivebowelsoundswithasoftabdomen在完成楊先生的評估后，他嘔吐460西西深咖啡色胃容物，潛血反應(yīng)陽性。此顏色的嘔吐物乃因何種原因：BloodchangesbygastricsecretionsCapillarybleedingVenousbleeding此時，你需要為楊先生設(shè)立靜脈通路，后選擇靜脈輸液，請問哪一種液體首先給予：1．DS0.45%NaCLLactatedRinger'sSolutionPackedRedbloodcells在護理楊先生時下列哪一項措施目前即刻需要執(zhí)行？AdministrationofanantiemeticdrugAdministrationofVasopressinInsertionofgastrictube楊先生在接受胃鏡檢查后發(fā)現(xiàn)有出血點在十二指腸，需要接受transendoscopi