雜交手術(shù)治療冠心病多支病變

關(guān)于雜交手術(shù)治療冠心病多支病變第1頁，共27頁，2022年，5月20日，1點21分，星期五國內(nèi)外開展現(xiàn)狀概念雜交冠狀動脈血運重建術(shù)(hybridcoronary-revascularization，HCR)是結(jié)合了經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)和冠狀動脈旁路移植術(shù)(CABG)的優(yōu)勢，其中外科部分利用左側(cè)內(nèi)乳動脈(LIMA)橋?qū)η敖抵?LAD)行CABG，其他冠狀動脈血管進行PCI治療。第2頁，共27頁，2022年，5月20日，1點21分，星期五“雜交”式手術(shù)的概念在1996年由Angelini等［1］學(xué)者提出，它是基于心臟外科手術(shù)和介入技術(shù)的優(yōu)勢進行優(yōu)勢結(jié)合，也為傳統(tǒng)上單獨行CABG或PCI患者提供一種可供選擇方法。1999年Rodríguez等［2］對19例多支血管病變患者行HCR，結(jié)果表明，HCR可以實現(xiàn)完全性冠狀動脈血運重建，避免體外循環(huán)并發(fā)癥和使外科手術(shù)更微創(chuàng)，但沒有觀察遠期療效。第3頁，共27頁，2022年，5月20日，1點21分，星期五Riess等[3]對57例患者行HCR觀察術(shù)后早期和6個月預(yù)后顯示，多支血管病變患者行HCＲ是安全、可行的，早中期隨訪結(jié)果較好。Friedrich等［4］回顧了既往18個研究，共367例患者行HCＲ治療冠狀動脈多支血管病變，病死率0%～2%，同時相比傳統(tǒng)CABG治療，HCR使患者在ICU停留時間更短，縮短住院天數(shù)。第4頁，共27頁，2022年，5月20日，1點21分，星期五2013年Halkos等［5］對300例多支血管病變患者行HCR觀察顯示，HCR具有良好的短期預(yù)后，它為傳統(tǒng)CABG提供了一種微創(chuàng)的替代，比PCI治療效果更優(yōu)。國內(nèi)關(guān)于冠狀動脈雜交術(shù)的研究較少，且多為單中心小規(guī)模的回顧性研究。第5頁，共27頁，2022年，5月20日，1點21分，星期五PCI及CABG存在的問題PCI缺點：對于多支病變或復(fù)雜冠狀動脈病變，PCI后支架內(nèi)血栓形成、支架內(nèi)再狹窄、長期抗血小板治療等使主要心血管不良事件(majoradversecardiovas-cularevents，MACE)發(fā)生率增加。第6頁，共27頁，2022年，5月20日，1點21分，星期五CABG缺點：存在手術(shù)創(chuàng)傷大、圍術(shù)期卒中和神經(jīng)認知功能損傷風(fēng)險高、取自身大隱靜脈移植物失敗率高等缺點。第7頁，共27頁，2022年，5月20日，1點21分，星期五雜交概念的提出因此，在面對冠心病多支血管病變的時候，往往面臨血運重建策略選擇的兩難境地理論上，如果在完成內(nèi)乳動脈-左前降支搭橋后，再行PCI處理其它血管的低危病變，可以為患者減少創(chuàng)傷及降低手術(shù)風(fēng)險。左乳內(nèi)動脈到前降支的旁路移植是冠心病治療干預(yù)里療效最好的；靜脈橋術(shù)后第一年的閉塞率高達13%-17%，而藥物支架在非前降支病變的中期療效要好于靜脈橋。第8頁，共27頁，2022年，5月20日，1點21分，星期五雜交手術(shù)的優(yōu)點內(nèi)外科結(jié)合、創(chuàng)傷?。弘s交手術(shù)結(jié)合了微創(chuàng)手術(shù)和支架各自的優(yōu)勢，在保證治療效果的前提下，最大可能地減少創(chuàng)傷。效果可靠：可以實現(xiàn)多支血管病變的微創(chuàng)化手術(shù)治療。第9頁，共27頁，2022年，5月20日，1點21分，星期五適應(yīng)癥及禁忌癥適應(yīng)癥：①前降支（LAD）近中段嚴重狹窄，病變解剖適于行微創(chuàng)外科內(nèi)乳動脈（LIMA）-LAD血運重建；②存在非LAD血管的嚴重狹窄，病變解剖適于行內(nèi)科PCI血運重建；③存在高齡、糖尿病、左室功能不全、外周動脈病變、慢性阻塞性肺疾病等高危合并癥；第10頁，共27頁，2022年，5月20日，1點21分，星期五④患者存在下肢靜脈曲張等導(dǎo)致靜脈橋血管不足的情況；⑤急性冠脈綜合征，犯罪血管為非LAD血管，同時存在LAD嚴重狹窄，病變解剖適于行微創(chuàng)外科LIMA-LAD血運重建；⑥患者要求行微創(chuàng)手術(shù)。第11頁，共27頁，2022年，5月20日，1點21分，星期五禁忌癥

對病例有一定的選擇性，需要根據(jù)個體情況選擇治療方案，使患者治療創(chuàng)傷最輕、療效最佳。第12頁，共27頁，2022年，5月20日，1點21分，星期五分期雜交到一站式雜交目前，雜交手術(shù)從分期雜交到一站式雜交，術(shù)式日臻完善，臨床獲益更為明顯。第13頁，共27頁，2022年，5月20日，1點21分，星期五分期雜交手術(shù)存在的潛在問題①傳統(tǒng)認為外科手術(shù)應(yīng)停用抗凝及抗血小板藥物，而患者進行PCI治療時需要進行有效的抗凝及抗血小板治療，這無疑增加了手術(shù)出血風(fēng)險；②為預(yù)防術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生，外科CABG術(shù)前、術(shù)后需要減少抗凝及抗血小板藥物劑量，這又增加了支架內(nèi)血栓的發(fā)生風(fēng)險；③導(dǎo)管操作相關(guān)并發(fā)癥，如：腹膜后出血、卒中等；第14頁，共27頁，2022年，5月20日，1點21分，星期五④手術(shù)室之間的轉(zhuǎn)運，手術(shù)臺之間的移動，可能會增加感染的風(fēng)險；⑤造影劑導(dǎo)致的對比劑腎病問題；⑥心內(nèi)、外兩個手術(shù)會增加手術(shù)的費用及時間。第15頁，共27頁，2022年，5月20日，1點21分，星期五一站式雜交手術(shù)的優(yōu)勢①微創(chuàng)、方便、患者易于接受；②避免PCI手術(shù)后再行CABG；③減少費用及住院時間；④減少出血；⑤術(shù)中可造影顯示橋血管是否通暢。第16頁，共27頁，2022年，5月20日，1點21分，星期五一站式雜交手術(shù)可能存在的問題：①需要特殊雜交手術(shù)室；②增加術(shù)后出血；③應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物事件不足及支架內(nèi)血栓形成；④增加腎臟負擔(dān)、增加傷口感染、增加手術(shù)時間。第17頁，共27頁，2022年，5月20日，1點21分，星期五技術(shù)路線①微創(chuàng)心臟不停跳行左側(cè)內(nèi)乳動脈對前降支CABG；②PCI行其他病變治療。第18頁，共27頁，2022年，5月20日，1點21分，星期五操作流程術(shù)前準備：完善常規(guī)檢查，心內(nèi)科常規(guī)行冠脈造影，明確病變。第19頁，共27頁，2022年，5月20日，1點21分，星期五手術(shù)操作：①胸腔鏡游離左乳內(nèi)動脈，微創(chuàng)行左側(cè)內(nèi)乳動脈對前降支吻合；②經(jīng)股動脈或橈動脈行PCI冠狀動脈介人治療；③1:1.5魚精蛋白中和肝素,待ACT值正常后關(guān)胸。第20頁，共27頁，2022年，5月20日，1點21分，星期五第21頁，共27頁，2022年，5月20日，1點21分，星期五第22頁，共27頁，2022年，5月20日，1點21分，星期五術(shù)后處理：①術(shù)后給予低分子肝素鈣皮下注射；②2—3d拔除胸腔引流管后再常規(guī)抗血小板治療。第23頁，共27頁，2022年，5月20日，1點21分，星期五可能發(fā)生的不良事件及預(yù)防處理措施①出血：多由抗凝不當(dāng)引起，術(shù)后先給予低分子肝素鈣皮下注射，2—3d拔除胸腔引流管后再常規(guī)抗血小板治療。同時檢測凝血指標，調(diào)整藥物劑量。②術(shù)中左乳內(nèi)血管游離困難或不能使用，可使用大隱靜脈替代。③如微創(chuàng)下心臟不停跳不能完成手術(shù)，做好常規(guī)胸骨正中切口手術(shù)準備。第24頁，共27頁，2022年，5月20日，1點21分，星期五結(jié)束語對于選定的多支冠狀動脈病變患者，一站式HCR是CABG和PCI較有前途的替代療法。第25頁，共27頁，2022年，5月20日，1點21分，星期五參考文獻AngeliniGD,WildeP,SalernoTA,etal.Integratedleftsmallthoracotomyandangioplastyformultivesselcoronaryarteryrevascularisation[J].Lancet,1996,347(9003):757-758.RodríguezHernándezJE,LópezGudeMJ,RufilanchasSánchezJJ,etal.Hybridrevascularization[J].RevEspCardiol,1999,52(11):898-902.RiessFC,BaderR,KremerP,etal.CoronaryhybridrevascularizationfromJanuary1997toJanuary2001:aclinicalfollow-up[J].AnnThoracSurg,2002,73(6):1849-1855.FriedrichGJ,BonattiJ.Hybridcoronaryarteryrevascularization—reviewandupdate2007[J].HeartSurgForum,2007,10(4):E292-E296.HalkosME，WalkerPF，VassiliadesTA，etal.Cl