動(dòng)物診療許可證申請(qǐng)表

動(dòng)物診療許可證申請(qǐng)表動(dòng)物診療許可證申請(qǐng)表動(dòng)物診療許可證申請(qǐng)表V:1.0精細(xì)整理，僅供參考動(dòng)物診療許可證申請(qǐng)表日期：20xx年X月附件1動(dòng)物診療許可證附件1動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)情況機(jī)構(gòu)名稱地址法人代表身份證號(hào)場(chǎng)所使用面積（㎡）聯(lián)系電話執(zhí)業(yè)獸醫(yī)姓名執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格證號(hào)姓名執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格證號(hào)姓名執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格證號(hào)診療活動(dòng)范圍申請(qǐng)人（簽章）年月日申請(qǐng)材料審核情況（一）動(dòng)物診療場(chǎng)所地理方位圖、室內(nèi)平面圖和各功能區(qū)布局圖；()（二）動(dòng)物診療場(chǎng)所使用權(quán)證明；()（三）法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證明；()（四）執(zhí)業(yè)獸醫(yī)師資格證書原件及復(fù)印件；()（五）設(shè)施設(shè)備清單；()（六）管理制度文本；()（七）執(zhí)業(yè)獸醫(yī)和服務(wù)人員的健康證明材料；()發(fā)證機(jī)關(guān)意見(jiàn)年月日（公章）吉林省畜牧業(yè)管理局制附件2附件2原動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)情況機(jī)構(gòu)名稱許可證號(hào)地址法人代表身份證號(hào)場(chǎng)所使用面積（㎡）聯(lián)系電話執(zhí)業(yè)獸醫(yī)姓名執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格證號(hào)姓名執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格證號(hào)姓名執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格證號(hào)診療活動(dòng)范圍申請(qǐng)變更事項(xiàng)變更后動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)情況機(jī)構(gòu)名稱許可證號(hào)地址法人代表身份證號(hào)場(chǎng)所使用面積（㎡）聯(lián)系電話執(zhí)業(yè)獸醫(yī)姓名執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格證號(hào)姓名執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格證號(hào)姓名執(zhí)業(yè)獸醫(yī)資格證號(hào)診療活動(dòng)范圍申請(qǐng)人（簽章）年月日發(fā)證機(jī)關(guān)意見(jiàn)年月日（公章）吉林省畜牧業(yè)管理局制附件3附件3縣（市、區(qū)）動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)名稱執(zhí)業(yè)獸醫(yī)數(shù)量診療活動(dòng)范圍動(dòng)物診療許可證號(hào)合計(jì)：本市（州）共有動(dòng)物診療機(jī)構(gòu)所，其中動(dòng)物診所所，動(dòng)物醫(yī)院所市州（公章）：