醫(yī)學肺保護性通氣策略

優(yōu)選文檔ICU肺保護性通氣策略(lungprotectiveventilationstrategy,LPVS)一、概括由于發(fā)病原因及發(fā)病體系比較復雜，又缺乏特效的治療手段，急性呼吸窘?jīng)r綜合征(ARDS死亡率高達32%50%ARD患者病理基礎(chǔ)是肺泡毛細血管急性傷害，通透性增加，大量肺泡萎陷，造成通氣/血流比率失調(diào)，分流量增加，臨床表現(xiàn)為執(zhí)拗性低氧血癥。機械通氣

(

MechanicalVentilation)

是對

ARD

進行呼吸支持的有效手段，能夠顯然改良患者的氣體互換和氧合功能，降低呼吸功耗。其目的是增加氣體互換量，恢復和牢固已封閉但仍有暗藏功能的肺泡，使其從頭參加氧互換，增加氧釋放以知足機體代謝的需要。所以要求保持足夠的潮胸襟(VT)以攝入Q排出CO來保護PaQ和PaCO于正常水平，而此時患者僅有20%30%市泡能夠通氣，采用常規(guī)潮胸襟(1015ml/kg)可致這些通氣肺泡過分擴大而致肺泡泄露、肺間質(zhì)氣腫平和體栓塞等并發(fā)癥，造成肺泡上皮和血管內(nèi)皮過分牽拉傷、高通透性肺泡水腫以及肺氣壓傷，統(tǒng)稱為“與通氣機相關(guān)的肺傷害”(ventilator-associatedlunginjury,VALI)，包括肺氣壓傷，如氣道壓過高致使的張力性氣胸，肺間質(zhì)、縱隔和皮下氣腫，心包和腹膜后積氣，氣腹，系統(tǒng)性氣體栓塞(統(tǒng)稱為肺泡外氣體)。所以，近來幾年來肺保護性通氣策略(lungprotectiveventilationstrategy,LPVS

)漸漸被大家接受，主要內(nèi)容包括小潮胸襟(VT)：

57mL/Kg

低平臺壓：

2530cmHQ

適合的呼吸末正壓

(PEEP：

1215cmh2Q,以及贊成性高碳酸血癥。二、病理體系(一)VALI發(fā)病體系肺泡和周圍血管空隙的壓力梯度增大，致使肺泡破碎，形成肺間質(zhì)氣腫，氣體再沿支氣管血管鞘進入縱隔，并沿其周邊空隙進入皮下組織、心包、腹膜后和腹腔。若臟層胸膜破碎，氣體可進入胸腔。最后可形成肺間質(zhì)、縱隔和皮下氣腫，心包和腹膜后積氣以及氣胸平和腹。氣體進入肺循環(huán)則惹起氣體栓塞。氣壓傷實質(zhì)上為容積性肺傷害

(Volumedamage)

或肺容積傷(Volutrauma)，由于機械通氣經(jīng)過改良適應性、降低氣道阻力以及對氣道、肺泡的機械性擴大作用，使肺容積增加。而呼氣末正壓(PEEP)的應用使呼氣末肺容積增加尤優(yōu)選文檔為顯然。容積傷的形成主要與過大的吸氣末肺容積對肺泡上皮和血管內(nèi)皮的過分牽拉(Overstrech)相關(guān)。肺萎陷傷(Atelectrauma)呼氣末容積過低時，肺泡和終末氣道的周期性開閉可致肺表面活性物質(zhì)大量損失，加重肺不張和肺水腫。同時，由于ALI病變的不均一性，在局部的擴大肺泡和萎陷肺泡之間產(chǎn)生很強的剪切力也能夠惹起嚴重的肺傷害。肺生物傷(Biotrauma)機械性因素使血管內(nèi)皮細胞零落，為炎性細胞活化，與基底膜黏附并進入肺內(nèi)創(chuàng)辦了機會，由此激發(fā)的炎癥反響所致的肺傷害稱為肺生物傷。(二)LPVS基本要求LPVSg求作到使更多肺泡保持在開放狀態(tài)(保持一定呼氣末肺容積水平)，以減少肺萎陷傷，其實質(zhì)是PEE的調(diào)治。同時，為了防范吸氣末肺容積過高，就必然對潮胸襟進行限制，使吸氣末肺容積和壓力不超出某一水平，以減少容積傷平和壓傷。(三)壓力控制通氣策略(確定最正確PEEP)壓力容積曲線(P-V)是描繪整個呼吸系統(tǒng)靜態(tài)機械特點，關(guān)于嚴重肺疾病是唯一測定肺功能的方法。在曲線的開始段有素來上的拐點稱為低位拐點(lowerinflectionpoint，Up)，代表吸氣適應性改良，是萎陷肺泡復張的點，所對應的壓力(Pinflex)為漸漸增加PEEP時肺泡突然大量開放時的壓力切換點。在呼氣末使用等于或略高于Pinflex的壓力水平，將會產(chǎn)生顯然的肺泡幕集作用，使好多的肺泡保持在開放狀態(tài)，進而防范了終末氣道和肺泡頻頻塌陷和復張的剪切力所致的肺傷害。當前，好多學者把Pinflex+(0.190.29)kPa的壓力水平作為最正確的PEEP以此指導PEEP勺調(diào)治。在低位拐點今后，肺適應性最大，容積與壓力呈直線關(guān)系。在曲線末可見素來下的拐點，稱為高位拐點(Uperinflectionpoint，UIP)，所對應的壓力以Pdeflex表示，此點提示當潮胸襟超出該點的容積時，大部分肺泡將處于過分擴大狀態(tài)，適應性下降，容積傷將難以防范。(四)潮胸襟控制通氣策略實驗研究表示，機械通氣惹起的肺傷害與較大的潮胸襟相關(guān)，“LPVS提出以降低潮胸襟為主要舉措一潮胸襟為47ml/kg，盡量使平臺壓不超出2.94-3.43kPa。對潮胸襟和平臺壓進行限制后，分鐘肺泡通胸襟降低，PaC0

隨之高升，但贊成在必然范圍內(nèi)高于正常水平，即贊成性

高碳酸血癥(Permissivehypercapnia

，PHC

。PH(策略是為了防范氣壓傷而不得

已為之的做法，PH

是一種非生理狀態(tài)，清醒患者不易耐受，需使用沉穩(wěn)、麻醉

或肌松劑。應注意PaC0

上漲速度不應太快，一般認為

pH>72

是能夠接受的，低

于此值，應該少量補優(yōu)選文檔堿。（五）其他策略增加吸呼比（延伸吸氣時間）可負氣道峰壓降低，平均氣道壓增加，氣體互換時間延伸，

并可惹起必然水平的內(nèi)源性呼氣末正壓

（PEEPi

），在減小氣壓傷的可能性的同時，

還可使氧合改良。

采用能發(fā)揮自主呼吸的通氣模

式（BipAP

或

AUtoflow

），保存自主呼吸和減少機械通氣支持程度。使用減速波有

利于改良人一一機協(xié)調(diào)解降低氣道壓。使用高頻振蕩通氣（HFOV）,提高肺氧合，減低吸入氧濃度或氣道峰壓，防范、減少機械通氣肺傷害。三、臨床共鳴到當前為止，全世界進行了五項較有影響的相關(guān)肺保護性通氣策略的前瞻性隨機比較研究，只有巴西的Amato和美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）的研究結(jié)果證明了高PEEP口小潮胸襟的肺保護性通氣策略對改良ARD預后的重要意義。與其他三項研究比較，Amato和NIH的研究有三項特點：⑴采用了較高水平的PEEP小潮氣量組患者PEE水平顯然高于大潮胸襟組）；（2）潮胸襟更??；3）NII-I樣本量大，更有可能發(fā)現(xiàn)小樣本研究所無法證明的差別。Amato在研究中還采用了肺復張措施，指在機械通氣過程中，中止地賞賜高于常例平均氣道壓的壓力并保持必然的時間（一般不超出2min），一方面可使更多的萎陷肺泡復張，改良氧合和肺適應性，另一方面還能夠防范小潮胸襟通氣所帶來的繼發(fā)性肺不張和肺傷害。有研究表示，使萎陷肺泡從頭開放所需的壓力較平時使用的驅(qū)動壓要超出好多。應用好多的方法是采用連續(xù)肺充氣（Sustainedinsumation，SI），即中止將平均氣道壓在35S內(nèi)升到943.92kPa，連續(xù)3060S后，再恢復到實行SI以前的壓力水平。在使用常例機械通氣時，可變換到CPA模式，經(jīng)過中止調(diào)治CPA壓力達到肺復張舉措所需的壓力水平。其他，多半學者贊成適合沉穩(wěn)的舉措，可降低氧耗，并減少機械通氣如反比通氣帶來的不適感，但需隨時評估其深度。四、展望（一）PEE值的調(diào)治近來幾年來有學者聯(lián)合胸片和CT寸ARD的肺形態(tài)學進行研究，聯(lián)合P-V曲線，對PEE的調(diào)治進行了改良，即聯(lián)合肺形態(tài)學、P-V曲線和不同樣水平PEE時的氧合變化進行調(diào)治。依據(jù)胸片，ARD肺形態(tài)可分為兩大類，一類是滲優(yōu)選文檔出性病變以雙下肺為主，上肺區(qū)肺泡相對正常，其P-V曲線的斜率較正常下降較少，低位拐點地點較低或許不顯然。關(guān)于這類患者，過高的

PEE

很簡單使上肺區(qū)不正常肺泡過分擴大，所以

PEE

水平平時較低（約

0.

98kPa）。對這類患者，

可從

0.

49kPa開始，聯(lián)合血氣，按0.190.29kPa漸漸上調(diào)，一般不超出1.18kPa；另一類ARD肺的溢出性病變在雙肺呈洋溢性，較均一散布，其中P-V曲線斜率較正常下降顯然，低位拐點和高位拐點均較顯然，關(guān)于這類患者，即便賞賜較高水平的PEE也不會使肺泡產(chǎn)生顯然的過分擴大，所以能夠從較高PEE水平起步（0.98kPa），甚至可達1.96kPa或更高。（二）實行肺復張舉措應注意的幾個問題1.在ARD早期，肺水腫較顯然，應用肺復張的收效較好。而在中后期，由于肺實質(zhì)嚴重傷害、實變或顯然纖維化形成，肺復張的收效很有限；2．胸壁適應性較差（如肥胖，腹脹等）對肺泡復張有限制作用，使肺復張的收效下降；3．假如吸氧濃度過高，復張的肺泡可能會由于氧氣吸取過快而在短時間內(nèi)再次萎陷。所以，復張后吸氧濃度盡可能降低至能夠保持基本氧合的最低水平；4.肺復張常用的連續(xù)時間為時間少于10S，壓力幅度低于2.

3060S，壓力為2.944.41kPa，若肺復張連續(xù)94kPa，則氧合改良不顯然，但肺復張連續(xù)時間過長，壓力過高，會出現(xiàn)一過性高碳酸血癥，血壓降低，并可能出現(xiàn)氣壓傷；5.使用肺復張后，復張的肺泡保持在開放狀態(tài)的時間主要與

PEE

水平相關(guān)，如果

PEE

值高于肺泡臨界封閉壓水平，一次肺復張

I的收效最長可連續(xù)約

4h

o（三）肺遲緩通氣膨脹模式

（openlungconcep