DIP與DRG的異同以及DIP存在的問題

區(qū)分DRG與按病種分值付費的異同，有助于認清事物的本來面目，減少政策執(zhí)行和落實中的不理解和迷惑。一、 DRG與DIP的起源DiagnosisRelatedGroup，簡稱DRG，現(xiàn)中文名稱為"疾病診斷相關分組”。從1983年被美國醫(yī)療保障局用于Medicare(老年醫(yī)療保險)后，DRG作為醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療費用支付的革命性手段，迅速在全球推廣開來。上世紀90年代初中國引入DRG概念時，因為種種原因，在日常使用中被中文化為“單病種付費”或“按病種付費”等。雖然有過小范圍內(nèi)的試點和探索，但整體上在臨床醫(yī)療實踐中幾乎沒有人提起。2007年前后，衛(wèi)生部作為醫(yī)療服務管理的手段之一，要求一些縣級公立醫(yī)院抓十幾個病種進行醫(yī)保打包付費；2018年人社部發(fā)文，要求各地應確定不少于100個病種開展按病種付費。兩個部門的工作要求，推動了單病種付費工作的強制性和熱度。近年來，隨著中國各地對按病例支付方式的不斷探索，類似于 DRG的概念不斷出現(xiàn)，諸如按病種付費、病組點數(shù)法、基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費(BigDataDiagnosis-InterventionPackage，DIP)等概念。二、 差異在哪里從起源看，本質(zhì)上DRG與DIP應該屬于一個事物，其基本特征為：以ICD為疾病診斷的分組基礎；以ICD—CM為臨床處置的分組基礎；以前面兩個因素為基礎，對病例進行分組；賦予每一個病例組不同的權重，依據(jù)基礎費率與權重值大小進行醫(yī)保支付。在中國的實踐中，DRG與DIP出現(xiàn)了差異。舉例說明，S市和G市分別于2018年1月1日開始試點DRGs和DIP，隨后分別被國家醫(yī)保局列為DRGs和DIP的試點城市。區(qū)別一：包含的病種組數(shù)量不同G市的DIP包含12030個核心病種，S市的DRG包含746個病種，國家醫(yī)保局的CHS-DRG包含618個病種。有人說病種分組越多越有利于臨床實踐，因而認為DIP更具優(yōu)勢。其實如何去衡量哪種方法更先進，不在于病種分組的多少，而要看其是否能夠促使醫(yī)療行為向著更規(guī)范的方向發(fā)展，要看其是否有利于醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療資源利用效率的提升。區(qū)別二：支付標準的穩(wěn)定性不同實行DRG和DIP付費的地區(qū)，每個病種組都有一個權重值，兩者都是既往醫(yī)保資金總額預算下的支付方式，權重值的確定思路基本相同。 G市和S市，醫(yī)保支付的時候，都對不同水平的醫(yī)療機構(gòu)設置了機構(gòu)系數(shù)，顯示診治相同的病種不同級別的醫(yī)療機構(gòu)支付水平略有差別。G市所有級別的醫(yī)院都實行了DIP，機構(gòu)系數(shù)由基本權重系數(shù)和加成、扣減權重系數(shù)兩部分構(gòu)成。其中（1）基本權重系數(shù)，三級醫(yī)院、二級醫(yī)院和一級醫(yī)院分別設為1、0.702和0.504；（2）加成、扣減權重系數(shù)，包括A,醫(yī)保評定等級加成系數(shù)，B.CMI（病例組合系數(shù)，反映收治病種的復雜程度）加成系數(shù)，C.老年、兒童患者比例加成系數(shù)，D,長期住院患者比例，E,重點專科，F(xiàn).頻繁住院患者比例扣減系數(shù)等6個因素。S市DRG試點都是在三級醫(yī)院進行，試點的25個三級醫(yī)院分為三個級別，全病種平均費率分別為12200元、11800元和11000元。無加成、扣減權重系數(shù)?？梢钥闯?，S市的DRG試點醫(yī)院同質(zhì)性更好，因而醫(yī)保支付時的機構(gòu)系數(shù)差異較小；G市的DIP試點醫(yī)院相互間差異性大，機構(gòu)間的基本權重系數(shù)差距也更大，其引起的結(jié)果將會是基層醫(yī)療機構(gòu)因為得到的補償少而變得越來越弱。因而，DRG或DIP，應該在什么樣的醫(yī)院范圍內(nèi)試點，是個值得思考的問題。據(jù)筆者了解，S市的各醫(yī)院對DRG的接受程度和滿意程度普遍較高；而在G市，則存在一些意見和擔憂，尤其是基層醫(yī)療機構(gòu)。此外，G市的加成、扣減權重系數(shù)，使其支付系統(tǒng)比S市要復雜很多，影響醫(yī)院獲得醫(yī)保基金多少的因素也很多，既有固定的跟疾病本身復雜程度相關的因素，也有很多人為的、變動的因素。當然，在 DRG支付方式中，DIP的加成、扣減權重系數(shù)中的考慮因素并不是沒有被納入，而是進行了不同方式的處理。比如CMI，本身就由各個病種組的權重值與收治的患者數(shù)量加成而成，其作用已由各個DRG組的權重值體現(xiàn)。區(qū)別三：基金的支付方式不同實行DIP的G市年底清算及獎罰：G市醫(yī)保管理部門會在每月將各醫(yī)院預結(jié)算總額的95%撥付給醫(yī)院，留5%用于年底考核獎罰。年度考核相關指標包含病種費用增長率、疾病和手術編碼準確率、人次人頭比增長率、年度總體自費率、參保人滿意度調(diào)查等。實行DRG的S市醫(yī)保管理：S市醫(yī)保管理部門對住院采取目標性總控，相應的DRG組稱為“目控組”。醫(yī)保付費的過程中，一旦目控組以及相對應的合并癥組或相關DRG組人次增幅超出合理范圍時，除目控組按修正權重支付外，同時將對應的高編DRG組付費權重進行下調(diào)，對已查實的惡意高編病例不予支付并按騙取醫(yī)保基金處理。比較兩市的醫(yī)保管理，S市的管理更簡便更科學，G市的管理更復雜更艱難。三、兩者對醫(yī)療行為的影響分析對醫(yī)療資源使用效率的影響:G市的“年度住院統(tǒng)籌基金支出總額=上年度基金實際支出額*（1+基金支出增長率）+調(diào)節(jié)金總額”。因為“上年度基金實際支出額”是本年度基金支出的基礎，所以各醫(yī)療機構(gòu)為了使自己能夠在下一年度得到更多的預算，都在想方設法多收病人，做大基數(shù)。結(jié)果反映在DIP中，作為分母的總分值越來越大，但作為分子的醫(yī)?；痤~度變化很少，致使每個分值的價格逐年下降，像攤餅一樣越攤越薄。往往到了下半年，醫(yī)保管理部門會告誡各醫(yī)院基數(shù)不能做得再大。S市由于合理設置了不同DRG組的權重值，使得醫(yī)院收治輕癥患者無利可圖、甚至賠本。因而DRG試點付費后，多數(shù)醫(yī)院收治患者的CMI值在提高，輕癥可住院可不住院的患者收治率下降，使得醫(yī)療資源利用效率得到提高。對支付過程中醫(yī)院心態(tài)的影響：G市的DIP屬于總額控制下的按病種分值結(jié)算方式，每分值價值都是每年期末確定，是當?shù)蒯t(yī)保局在醫(yī)保年度結(jié)束后正式公布的，此前無法預知。S市的各個DRG組的權重值和每個分值的支付價格，都是事先確定、基本準確無誤的，部分年度變化大的病種年底會有微調(diào)。當前，由于種種原因，比如國家鼓勵探索多種形式的醫(yī)保支付方式、地方經(jīng)濟社會發(fā)展階段和特點的要求、第三方信息化資本的市場介入等，推動DIP迅速開啟了試點工作。相信經(jīng)過各地的探索和修正，將為多元化醫(yī)保支付方式更多探路。放眼長遠，筆者認為， DIP是完成全面DRG付費過程中的一個過渡手段。隨著地方實踐的成熟，更具科學性、系統(tǒng)性和長期性的醫(yī)保支付體系將會形成。那么，DIP可能存在哪些問題？一、醫(yī)保支付制度改革的目標及指標政策的實施目標和效果評估標準是尋找問題的線索。發(fā)現(xiàn)政策實施中存在的問題,判斷是否實現(xiàn)各方利益和預期效果，從而觀察至U調(diào)控政策不盡如人意的地方，以便參考，推動政策不斷完善，實現(xiàn)醫(yī)改目標。醫(yī)療保險政策支付制度改革的目標，不外乎以下幾個目標：第一是對醫(yī)保支付方來說，要合理使用醫(yī)?；?，實現(xiàn)醫(yī)?；鹂沙掷m(xù);二是對醫(yī)院來說，要規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制不合理費用的增長；三是對患者來說，減輕參保人的疾病經(jīng)濟負擔。在目標引導下，政策的效率、公平性、充分性、可持續(xù)性等作為評估標準。目前醫(yī)保支付方提出以下評估指標和評估標準：出院人次、住院次均醫(yī)療總費用、平均住院天數(shù)、偏差病例（特殊病例）數(shù)、參保人自付費用等。從醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算數(shù)據(jù)的比較研究中，分析參保人住院次均醫(yī)療總費用，可評估政策的實施是否控制了醫(yī)療費用的增長，分析平均住院天數(shù)、偏差病例數(shù)、收治病種情況等可評估床位周轉(zhuǎn)情況及是否對分級診療產(chǎn)生積極影響，分析參保人自付部分費用的變化來評估是否一定程度上緩解了一些經(jīng)濟負擔。二、醫(yī)保支付方存在的問題按病種分值付費方法是基于病例組合的核心理念，因為病人情況千差萬別，主目錄還存在一定問題，包括病種組合對應分值不合理，基準費用遠遠低于病種的實際醫(yī)療費用、同種疾病診斷難度較高的術式操作反而比難度低的操作對應的分值更低、《分值表》病種不完善、或與臨床實際脫節(jié)、或病種及其對應的術式操作劃分不盡合理等情形。在數(shù)據(jù)提取的技術層面，也存在一些問題。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保基金的范圍，目前還是集中在城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，而醫(yī)?；痤愋陀卸喾N，包括城鎮(zhèn)職工保險、城鎮(zhèn)居民保險、新農(nóng)合、少兒基金、大學生保險等，雖然城鎮(zhèn)職工保險占到整體醫(yī)保的大部分，但醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌范圍沒有全覆蓋會導致醫(yī)院的投機行為，希望在下一階段進行擴展。門診和住院費用支付的比例關系。因為醫(yī)?；鸹I集時沒有區(qū)分門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌部分，在初期可以根據(jù)歷史數(shù)據(jù)分盤子，根據(jù)一定比例作為預留，但是在

實施按病種分值付費后，醫(yī)生行為會導致門診和住院費用變化。因為對門診實行按服務項目支付的話，也會導致總額膨脹、擠占住院基金的情況。根據(jù)按病種分值付費的計算原理，是對資源消耗進行補償，但由于對醫(yī)生勞務成本核算還未到位，退而求其次，只能用病種均次費用作為資源消耗標準，而非根據(jù)價值或者成本，即假定項目定價是合理的，所以目前的支付標準在一定程度上并沒有完全體現(xiàn)病種真實的資源消耗。價格的畸形導致了支付的非合理化。三、醫(yī)生方面存在的問題從理論上說，住院均次費用降低會影響醫(yī)生行為，比如會有交叉互補、組別高套、誘導住院、風險選擇、分解住院、抑制需求等行為，試點方案中提到會通過大數(shù)據(jù)監(jiān)測以及抽樣檢查進行監(jiān)督，希望這種現(xiàn)象越來越少。但還有一種可能是會導致醫(yī)生用比較便宜的藥和耗材降低費用。在合理范圍內(nèi)沒有問題，是鼓勵的，但如果過了界限，那么接下來的一個問題就是醫(yī)療質(zhì)量如何保證。醫(yī)保支付制度改革的目標，還是應該在"健康"理念之下，在控制費用不合理增長、實現(xiàn)醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)的同時，還要關注醫(yī)療質(zhì)量，要平衡好醫(yī)保支付方式和醫(yī)療質(zhì)量的關系。者方面存在的問題者方