抗生素的使用規(guī)范

關(guān)于抗生素的使用規(guī)范1第1頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四2臨床三種重要藥物應(yīng)用比例藥物上海南京武漢重慶20002001200020012000200120002001抗感染28.2728.2831.5032.2939.4234.0240.3742.78心血管14.2514.7510.8210.119.1210.488.578.52消化7.977.899.9910.797.598.377.426.64第2頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四3科別抗菌藥物應(yīng)用情況科別病例數(shù)用藥數(shù)比率（%）內(nèi)科36926371.27外科26422685.61婦產(chǎn)科23718075.95兒科141392.86神內(nèi)科1808547.22神外科1008686.00眼科2150.00耳鼻喉科99100全院117586373.45第3頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四4科別抗菌藥物應(yīng)用合理率科別用藥次數(shù)合理%基本合理不合理內(nèi)科66786.2110.793.00外科65367.0819.6013.32婦產(chǎn)科27832.7362.235.04兒科1471.4314.2914.29神內(nèi)科19469.5922.168.25神外科17757.0624.2918.64眼科110000耳鼻喉科2944.8334.4820.69全院201367.7623.408.84第4頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四5不合理用藥的表現(xiàn)表現(xiàn)例次構(gòu)成比(%)無適應(yīng)癥5530.09療程過長6838.20療程過短00劑量過大158.43劑量過小00途徑不正確00選藥不正確31.69重復(fù)用藥73.93用藥次數(shù)過少2011.24術(shù)前預(yù)防時(shí)機(jī)不當(dāng)105.62術(shù)后預(yù)防時(shí)機(jī)不當(dāng)21.12合計(jì)178/第5頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四6抗菌藥物相關(guān)ADR:40-70%耐藥細(xì)菌迅速增長大量醫(yī)藥資源浪費(fèi)合理使用抗生素第6頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四7抗菌藥物的分類第7頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四8抗菌藥物分類方法來源：微生物、化學(xué)合成作用機(jī)制：見圖抗菌效果：抑菌劑、殺菌劑（少用）化學(xué)結(jié)構(gòu)：見表

PK/PD分類：見表管理分類：第8頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四9抗生素&半合成抗生素&抗菌藥抗生素：由微生物產(chǎn)生的具有抑制或殺滅其它微生物的化學(xué)物質(zhì)，如青霉素G、紅霉素、四環(huán)素、慶大霉素等半合成抗生素：以微生物合成的抗生素為基礎(chǔ)，對結(jié)構(gòu)進(jìn)行改造后所獲得的新的化合物，如氨芐西林、頭孢唑啉等抗菌藥：完全由人工化學(xué)合成的抗菌藥，如磺胺類、喹諾酮類。第9頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四10抗菌藥物抗菌作用機(jī)制第10頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四11抑菌劑&殺菌劑第11頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四12?-內(nèi)酰胺類：青霉素、頭孢菌素、碳青霉烯等；氨基糖苷類：慶大霉素、阿米卡星等；大環(huán)內(nèi)酯類：紅霉素、阿奇霉素等；糖肽類：萬古霉素、去甲萬古霉素等；喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧沙星等；四環(huán)素類：四環(huán)素、土霉素等；林可霉素和克林霉素磺胺類：磺胺嘧啶等化學(xué)結(jié)構(gòu)分類第12頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四13殺菌曲線與抗菌藥物分類:

濃度依賴于非濃度依賴Time（h）LogCFUTobramycinCiprofloxacinTicarcillin第13頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四14藥效學(xué)與藥代動(dòng)力學(xué)分類抗生素PK/PD參數(shù)藥物時(shí)間依賴性（短PAE）T>MIC青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、惡唑烷酮類、氟胞嘧啶時(shí)間依賴性（長PAE）AUC24/MIC鏈陽霉素、四環(huán)素、萬古霉素、替考拉林、氟康唑、阿齊霉素濃度依賴性AUC24/MIC或Cmax/MIC氨基糖苷類、氟喹諾酮類、daptomycin、酮內(nèi)酯、甲硝唑、兩性霉素B第14頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四15管理分類非限制使用：經(jīng)臨床長期應(yīng)用證明安全有效，對細(xì)菌耐藥性影響小，價(jià)格較低的抗菌藥物。限制使用：在療效、安全性、對細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性。特殊使用：不良反應(yīng)明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護(hù)以免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物；新上市的抗菌藥物；藥品價(jià)格昂貴。第15頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四16臨床常用抗菌藥物

及特點(diǎn)第16頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四17?-內(nèi)酰胺抗生素

青霉素類頭孢菌素類

?-內(nèi)酰胺酶抑制劑碳青霉烯類頭孢烯類單環(huán)類頭霉素第17頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四18?-內(nèi)酰胺類藥效學(xué)特點(diǎn)多數(shù)為濃度非依賴性抗生素；對革蘭陽性菌有一定PAE，對革蘭陰性菌沒有PAE；T>MIC對治療效果有較好預(yù)見作用；當(dāng)藥物濃度低于MIC時(shí)，細(xì)菌很快恢復(fù)生長；半衰期普遍較短，需多次給藥；不良反應(yīng)不一定與恒定血清或組織濃度有關(guān)。第18頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四19大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

紅霉素(erythromycin)麥迪霉素(medecamycin)

吉他霉素(kitasamycin)交沙霉素(josamycin)

乙酰螺旋霉素(acetylspiramycin)

阿奇霉素(azithromycin)羅紅霉素(roxithromycin)

克拉霉素(clarithromycin)第19頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四20共同特點(diǎn)抗菌作用：抗菌譜較廣（與青霉素比），為抑菌藥作用機(jī)制：與核蛋白體50S亞基結(jié)合，抑制蛋白質(zhì)合成耐藥性：同類不完全交叉耐藥與-內(nèi)酰胺類無交叉耐藥臨床應(yīng)用：呼吸道感染(替代)、軟組織感染不良反應(yīng)：毒性低第20頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四21林可霉素類抗生素林可霉素(lincomycin)和克林霉素(clindamycin)抗菌作用：抗G+菌、厭氧菌，抑菌藥作用機(jī)制：與核蛋白體50S亞基結(jié)合，抑制蛋白質(zhì)合成。不與紅霉素合用。臨床用途：急慢性敏感菌引起的骨、關(guān)節(jié)感染需、厭氧菌引起的混合感染不良反應(yīng)：胃腸反應(yīng)、偽膜性腸炎第21頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四22含：萬古霉素(cancomycin)

去甲萬古霉素(demethylcancomycin)

替考拉寧(teicoplanin)抗菌作用：抗G+菌、厭氧菌，為殺菌藥作用機(jī)制：阻礙細(xì)胞壁合成臨床應(yīng)用：青霉素過敏患者或?qū)η嗝顾啬退幍慕鹌暇鷩?yán)重感染不良反應(yīng)：毒性較大，嚴(yán)重為聽力損害。萬古霉素類第22頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四23氨基糖苷類特點(diǎn)水溶性好腸道吸收差抑制細(xì)菌蛋白合成抗菌譜廣：G-

葡萄球菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌不同品種間部分或完全交叉耐藥血清蛋白結(jié)合率低大多經(jīng)腎排泄耳腎毒性第23頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四多粘菌素抗菌作用多數(shù)G-桿菌尤綠膿桿菌殺菌藥

第24頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四四環(huán)素類抗生素半人工合成四環(huán)素類 多西環(huán)素米諾環(huán)素美他環(huán)素天然四環(huán)素類 四環(huán)素土霉素金霉素地美環(huán)素第25頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四天然四環(huán)素類抗菌譜與抗菌作用：廣譜

G+菌、G-菌、厭氧菌、支原體、衣原體立克次氏體、螺旋體、放線菌、阿米巴

對綠膿桿菌、病毒、真菌無效低濃→抑菌高濃→殺菌第26頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四氯霉素類抗生素氯霉素(chloramphenicol)抗菌譜：廣譜G+、G-、厭氧菌、立克次氏體、支原體、衣原體傷寒桿菌、流感桿菌、副流感桿菌、百日咳桿菌第27頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四28喹諾酮類第28頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四29第四代:moxifloxacingatifloxacinSitafloxacingemifloxacin第三代:grepafloxacin(第二組)levofloxacinsparfloxacin第三代:ofloxacin(第一組)norfloxacinciprofloxacin第二代:pipemidicacid第一代:nalidixicacid腸桿菌銅綠假單胞菌非典型菌陽

性

菌厭氧菌喹諾酮類分類泌尿道感染全身感染第29頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四30其它：人工合成：磺胺類：磺胺嘧啶呋喃類：磷霉素：抗結(jié)核類：抗厭氧菌：抗真菌：第30頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四31抗菌藥物的合理應(yīng)用第31頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四32抗菌藥物合理使用的判斷

“患者所用藥物適合其臨床需要，所用劑量及療程符合患者個(gè)體情況，所耗經(jīng)費(fèi)對患者和社會(huì)均屬最低”(WHO,1985).第32頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四33目的提高細(xì)菌性感染的抗菌治療水平保障患者用藥安全減少細(xì)菌耐藥性降低醫(yī)藥費(fèi)用。第33頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四34《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》共分四部分：1.抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則2.抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理3.各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)

4.各類細(xì)菌性感染的治療原則及病原治療第34頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四35第一部分抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則

抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：(1)有無指征應(yīng)用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。

第35頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四36一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則1.診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物（1）根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者（2）經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者（3）由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲等病原微生物所致的感染第36頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四37一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。第37頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四38一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則2.盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物

抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果而定。第38頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四39一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對療效不佳患者調(diào)整給藥方案。第39頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四40一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則3.按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥各種抗菌藥物的藥效學(xué)（抗菌譜和抗菌活性）和人體藥代動(dòng)力學(xué)（吸收、分布、代謝和排出過程）特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)各種抗菌藥物的上述特點(diǎn)，按臨床適應(yīng)證正確選用抗菌藥物。第40頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四41抗菌藥物的藥效學(xué)體外藥效學(xué)1.細(xì)菌敏感性(MIC/MBC)2.抗菌譜(抗菌機(jī)制)3.抗菌特征（殺菌/抑菌）4.抗生素后效應(yīng)(PAE)5.抗生素聯(lián)合體內(nèi)藥效學(xué)動(dòng)物與人體藥代動(dòng)力學(xué)第41頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四42體外藥效學(xué)MIC/MBCMIC:體外培養(yǎng)基中孵育18-24小時(shí)后，能抑制細(xì)菌生長的最低抗生素濃度。MBC:體外培養(yǎng)基中孵育18-24小時(shí)后，能殺滅99.9%細(xì)菌的最低抗生素濃度。第42頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四43臨床致病菌譜萬古霉素氟喹諾酮類抗菌譜（SPECTRUM）第43頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四44體外藥效學(xué)

抗菌效果分類：

殺菌劑：?-內(nèi)酰胺，氨基甙類，喹諾酮類

抑菌劑：四環(huán)素，磺胺，林可霉素類，大環(huán)內(nèi)酯類

第44頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四45體外藥效學(xué)PAE（抗生素后效應(yīng)）細(xì)菌短暫接觸抗生素后，去除抗生素細(xì)菌仍然受抑制的現(xiàn)象。革蘭陽性菌大部分抗生素均有1-2小時(shí)革蘭陰性菌氨基甙類、喹諾酮類常有≥2小時(shí)第45頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四46體內(nèi)藥效學(xué)抗菌藥物藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)：T1/2Cmax

Siteconcentrations(感染部位藥物濃度)Excretion

（藥物排泄）第46頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四47藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)（PK/PD）Cmax/MICAUC/MIC第47頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四48抗生素PK/PD參數(shù)T(h)Con.Cmax/MICAUC/MICMICT>MIC藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)第48頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四49藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)濃度依賴性抗菌作用1.抗生素的抗菌活性隨藥物濃度增加而增加

2.臨床用藥目的：取得抗生素Cmax/MIC>10

3.這類藥物有：氨基甙類、喹諾酮類、阿奇霉素、四環(huán)素、鏈陽霉素、萬古霉素。第49頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四50藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)參數(shù)非濃度依賴性抗菌作用抗生素的抗菌作用與藥物濃度關(guān)系不密切，而與抗生素濃度維持在細(xì)菌MIC之上的時(shí)間有關(guān)。臨床用藥目的在于維持藥物濃度在細(xì)菌MIC之上一定時(shí)間。一般為40%給藥間歇以上。這類藥物有：?-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克拉霉素、林可霉素、惡唑烷酮第50頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四51體內(nèi)藥效學(xué)特殊人群：老人兒童腎功不良者肝功不良者孕婦哺乳期第51頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四52一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則4.抗菌藥物治療方案應(yīng)該綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂第52頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四53抗生素細(xì)菌人體RESISTANCEBACTERICIDEINFECTIONIMMUNITYSIDEEFFECTSPHARMACOKINETICS第53頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四54一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則（1）品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。（2)給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。治療重癥感染和抗菌藥物不易達(dá)到部位的感染，抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；而治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。

第54頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四55一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則(3)給藥途徑：①輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，以確保藥效；病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。（序貫療法）第55頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四56一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則②抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物后，很少被吸收，在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物?？咕幬锏木植繎?yīng)用只限于少數(shù)情況。第56頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四57一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則(4)給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能最大地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥。青霉素類、頭孢菌素類和其他β-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。

第57頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四58一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則(5)療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。第58頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四59(6)抗菌藥物的聯(lián)合使用主張單獨(dú)使用一種抗菌藥物通常采用二聯(lián)應(yīng)用．個(gè)別情況時(shí)采用三聯(lián)應(yīng)用．第59頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四60抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用原則聯(lián)合用藥適應(yīng)證臨床沒有明確指征不宜聯(lián)合應(yīng)用抗生素，不合理的聯(lián)用有僅不能增加療效，反而降低療效增加不良反應(yīng)和產(chǎn)生耐藥性機(jī)會(huì)。因此要嚴(yán)格控制聯(lián)合用藥。以下5種情況可作為聯(lián)合應(yīng)用抗生素的參考指征：1．混合感染。2．嚴(yán)重感染。3．感染部位為一般抗菌藥物不易透入者。4．抑制水解酶的菌種感染。5．為防止耐藥菌株的發(fā)生而需要長期使用抗生素類藥物者，而該類細(xì)菌極易產(chǎn)生抗藥性；如結(jié)核菌。第60頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四61按其作用性質(zhì)可分為四類：①繁殖期殺菌劑：該類抗菌藥物起效快，對繁殖期細(xì)菌具有強(qiáng)大的殺滅作用。②靜止期殺菌劑：藥物對靜止期細(xì)菌具有殺滅作用。③速效抑菌劑：該類藥物通過不同途徑抑制細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成，對細(xì)菌生長有快速抑制作用，高濃度下也能殺菌。④慢效抑菌劑:僅具抑菌作用。不同種類的抗生素可產(chǎn)生迥然不同的效果。第61頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四62抗菌藥物按對細(xì)菌作用的性質(zhì)分類

分類

藥物I類II類III類IV類青霉素類、頭孢菌素類、單胺菌素類、碳青霉烯類、萬古霉素、利福霉素類、喹諾酮類氨基糖苷類、多粘菌素類、桿菌肽四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素類、林可霉素類、呋喃類磺胺類第62頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四63抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果

伍用情況聯(lián)合應(yīng)用的結(jié)果I類十II類I類十III類I類十IV類II類十III類II類十IV類III類十IV類同類聯(lián)合應(yīng)用III類十III類I類十II類十III類?？色@得協(xié)同作用（增強(qiáng)）可能發(fā)生拮抗作用常為無關(guān)結(jié)果?？色@協(xié)同或相加作用可獲相加或協(xié)同作用可獲相加作用增加毒性反應(yīng)，因誘導(dǎo)滅活酶產(chǎn)生，競爭同一靶位而出現(xiàn)拮抗作用。一般產(chǎn)生累加作用常發(fā)生協(xié)同和累加作用。第63頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四64抗生素選擇時(shí)需考慮的因素藥物感染部位濃度對細(xì)菌MIC結(jié)果微生物學(xué)抗菌機(jī)制抗菌譜耐藥性藥代動(dòng)力學(xué)吸收、分布、代謝、排泄給藥方案藥效學(xué)時(shí)間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時(shí)效臨床效果細(xì)菌清除患者依從性耐受性時(shí)效價(jià)格第64頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四65二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

----預(yù)防用藥（內(nèi)科、外科）注意需充分考慮下列可能發(fā)生的情況：１.預(yù)防用藥的效果２.耐藥菌的產(chǎn)生３.二重感染的發(fā)生４.藥物不良反應(yīng)５.藥物的價(jià)格６.患者的易感性第65頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四66非手術(shù)感染(內(nèi)科)的預(yù)防用藥1.指尚未感染的非手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物,應(yīng)有相當(dāng)或一定效果.如果不用發(fā)生感染后果嚴(yán)重。2.抗菌藥物不能長期預(yù)防一切可能發(fā)生的感染，只能在特定的應(yīng)激狀態(tài)或針對某些專門的病原菌進(jìn)行短期有效的預(yù)防。即預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。第66頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四67非手術(shù)感染(內(nèi)科)的預(yù)防用藥3.已經(jīng)明確為病毒感染者不應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物。通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病。4.用于預(yù)防一種或兩種可能的細(xì)菌感染進(jìn)行預(yù)防，不能盲目地選用廣譜抗菌藥。或多種藥物聯(lián)用預(yù)防多種細(xì)菌多部位感染。5.一旦疑有感染存在，應(yīng)送有關(guān)標(biāo)本做病原學(xué)檢查，并應(yīng)盡快開始經(jīng)驗(yàn)性治療，病原學(xué)診斷明確后則應(yīng)根據(jù)該病原菌的耐藥特點(diǎn)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥方案，進(jìn)行目標(biāo)治療。第67頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四68圍手術(shù)期（外科）預(yù)防用藥圍手術(shù)期用藥必須根據(jù)下列情況，合理使用抗菌藥物。1.各類手術(shù)術(shù)中污染程度、手術(shù)切口類別2.手術(shù)創(chuàng)傷程度、3.最易引起手術(shù)部位感染的常見病原菌、4.手術(shù)持續(xù)時(shí)間等因素5.病人有無易感因素第68頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四69圍手術(shù)期（外科）預(yù)防用藥圍手術(shù)期預(yù)防選用抗菌藥物的原則：1.選擇相對廣譜、殺菌、廉價(jià)、安全性高的藥物2.盡可能避免多藥聯(lián)用。3.通常選擇用頭孢菌素，以第一、二代頭孢為主，個(gè)別情況可以選用頭孢曲松第三代頭孢，避免選用超廣譜抗菌藥物及喹諾酮類藥物。第69頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四701.清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群。第70頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四712.

清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。第71頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四723.污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。第72頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四734.外科預(yù)防用抗菌藥物的

選擇及給藥方法：抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對較低的品種。第73頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四74常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號

手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松第74頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四75常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號手術(shù)名稱抗菌藥物選擇心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）注：1.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。第75頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四76外科預(yù)防用抗菌藥物的

給藥方法：1.接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24小時(shí)，個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。2.接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時(shí)預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長至48小時(shí)。3.污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。第76頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四77強(qiáng)調(diào)：圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用必須重視無菌技術(shù),不能期望以預(yù)防使用抗菌藥物替代嚴(yán)格的無菌操作.必須做好消毒隔離、患者營養(yǎng)支持、環(huán)境消毒等。第77頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四78三、抗菌藥物在特殊病理、生理狀況

患者中應(yīng)用的基本原則1.腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用2.肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用3.老年患者抗菌藥物的應(yīng)用4.新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用5.小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用6.妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應(yīng)用第78頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四79急性細(xì)菌性下呼吸道感染急性氣管-支氣管炎本病以病毒感染多見，多數(shù)病例為自限性?！局委熢瓌t】以對癥治療為主，不宜常規(guī)使用抗菌藥物。極少數(shù)病例可由肺炎支原體、百日咳博德特菌或肺炎衣原體引起，此時(shí)可給予抗菌藥物治療?！静≡委煛靠赡苡煞窝字гw或百日咳博德特菌引起者，可采用紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類。肺炎衣原體感染可用四環(huán)素或多西環(huán)素，或紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類。第79頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四80慢性支氣管炎急性發(fā)作慢性支氣管炎急性發(fā)作可由環(huán)境污染、存在變應(yīng)原或吸煙等許多因素引起?！局委熢瓌t】伴痰量增加、膿性痰和氣急加重等提示可能存在細(xì)菌感染的患者，可應(yīng)用抗菌藥物。應(yīng)選用能覆蓋流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原體、肺炎衣原體及肺炎克雷伯菌等革蘭陰性桿菌的抗菌藥物。對療效不佳的患者可根據(jù)痰液培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。輕癥患者給予口服藥，病情較重者可用注射劑?！静≡委煛康?0頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四81表

慢性支氣管炎急性發(fā)作的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注流感嗜血桿菌氨芐西林，阿莫西林，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸復(fù)方磺胺甲噁唑，第一、二代口服頭孢菌素，氟喹諾酮類10％～40％菌株產(chǎn)酶肺炎鏈球菌青霉素敏感青霉素中介及耐藥青霉素第三代頭孢菌素阿莫西林，氨芐西林氟喹諾酮類

青霉素耐藥率（中介及耐藥）在10％～40％左右卡他莫拉菌復(fù)方磺胺甲噁唑，第一、二代口服頭孢菌素氟喹諾酮類，阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦約90％菌株產(chǎn)酶肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類多西環(huán)素，氟喹諾酮類

肺炎衣原體大環(huán)內(nèi)酯類多西環(huán)素，氟喹諾酮類肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌第二代或第三代頭孢菌素氟喹諾酮類

第81頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四82支氣管擴(kuò)張合并感染支氣管擴(kuò)張合并急性細(xì)菌感染時(shí)，常見病原菌為流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌等；在病程長、重癥、合并有全身基礎(chǔ)疾病的支氣管擴(kuò)張癥患者中，肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌較多見?！局委熢瓌t】支氣管擴(kuò)張癥患者合并急性細(xì)菌感染時(shí)可予抗菌治療，并保持呼吸道引流通暢?！静≡委煛康?2頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四83表

支氣管擴(kuò)張合并感染的病原治療病原宜選藥物可選藥物流感嗜血桿菌氨芐西林，阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦第一代或第二代頭孢菌素肺炎鏈球菌青霉素敏感青霉素中介及耐藥青霉素第三代頭孢菌素阿莫西林，氨芐西林厭氧菌

肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林／舒巴坦第三代頭孢菌素氟喹諾酮類克林霉素，甲硝唑氟喹諾酮類，第四代頭孢菌素銅綠假單胞菌氟喹諾酮類哌拉西林±氨基糖苷類，抗銅綠假單胞菌頭孢菌素±氨基糖苷類注：表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應(yīng)用，或可不聯(lián)合應(yīng)用（以下表格同）。第83頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四84社區(qū)獲得性肺炎【治療原則】盡早開始抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療。應(yīng)選用能覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌的藥物，需要時(shí)加用對肺炎支原體、肺炎衣原體、軍團(tuán)菌屬等細(xì)胞內(nèi)病原體有效的藥物；有肺部基礎(chǔ)疾病患者的病原菌亦可為需氧革蘭陰性桿菌、金葡菌等。住院治療患者入院后應(yīng)立即采取痰標(biāo)本，做涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)；體溫高、全身癥狀嚴(yán)重者應(yīng)同時(shí)送血培養(yǎng)。輕癥患者可口服用藥；重癥患者選用靜脈給藥，待臨床表現(xiàn)顯著改善并能口服時(shí)改用口服藥?！静≡委煛?．經(jīng)驗(yàn)治療見表。2．明確病原體后，對經(jīng)驗(yàn)治療效果不滿意者，可按藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。第84頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四85表

社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療相伴情況病原宜選藥物可選藥物不需住院，無基礎(chǔ)疾病，青年肺炎鏈球菌，肺炎支原體，嗜肺軍團(tuán)菌，流感嗜血桿菌青霉素；氨芐（阿莫）西林±大環(huán)內(nèi)酯類第一代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類不需住院，有基礎(chǔ)疾病，老年同上；革蘭陰性桿菌；金葡菌第一代或第二代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸±大環(huán)內(nèi)酯類；氟喹諾酮類±大環(huán)內(nèi)酯類第85頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四86表

社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療相伴情況病原宜選藥物可選藥物需住院同上；革蘭陰性桿菌，金葡菌第二代或第三代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類，氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸±大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類±大環(huán)內(nèi)酯類重癥患者同上；革蘭陰性桿菌，金葡菌第三代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮類±大環(huán)內(nèi)酯類具有抗銅綠假單胞菌作用的廣譜青霉素/?內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類±大環(huán)內(nèi)酯類第86頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四87表

社區(qū)獲得性肺炎的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注肺炎鏈球菌青霉素，氨芐（阿莫）西林第一代或第二代頭孢菌素流感嗜血桿菌氨芐西林，阿莫西林，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸第一代或第二代頭孢菌素，氟喹諾酮類

10％～40％的菌株產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶肺炎支原體紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類，多西環(huán)素肺炎衣原體紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類

，多西環(huán)素軍團(tuán)菌屬紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類氟喹諾酮類革蘭陰性桿菌第二代或第三代頭孢菌素氟喹諾酮類，?內(nèi)酰胺類/?內(nèi)酰胺酶抑制劑金葡菌苯唑西林,氯唑西林第一代或第二代頭孢菌素，克林霉素第87頁，共95頁，2022年，5月20日，21點(diǎn)57分，星期四88醫(yī)院獲得性肺炎常見的病原菌為腸桿菌科細(xì)菌、金葡菌，亦可為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、厭氧菌等。重癥患者及機(jī)械通氣、昏迷、激素應(yīng)用等危險(xiǎn)因素患者的病原菌可為銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬及甲氧西林耐藥金葡菌等?！局委熢瓌t】應(yīng)重視病原檢查，給予抗菌治療前先采取痰標(biāo)本進(jìn)行涂片革蘭染色檢查及培養(yǎng)，體溫高、全身癥狀嚴(yán)重者同時(shí)送血培養(yǎng)。有陽性結(jié)果時(shí)做藥敏試驗(yàn)。盡早開始經(jīng)驗(yàn)治療。首先采用針對常見病原菌的抗菌藥物。明確病原后