內(nèi)淋巴囊+迷路手術(shù)課件

內(nèi)淋巴囊手術(shù)

(endolymphaticsac

surgery，ESS)

內(nèi)淋巴囊解剖位于骨迷路后外側(cè)的后顱窩硬腦膜之中，對調(diào)節(jié)迷路壓力起重要作用。內(nèi)淋巴管和內(nèi)淋巴囊系統(tǒng)是單一管性結(jié)構(gòu)，由2mm長的單腔管和由相互連通的管、池和濾泡構(gòu)成的復(fù)合結(jié)構(gòu)（淋巴囊）構(gòu)成。內(nèi)淋巴囊近端部分在前庭導(dǎo)水管內(nèi)，為骨內(nèi)部分，內(nèi)淋巴囊骨外部分位于前庭導(dǎo)水管外口外的遠側(cè)。內(nèi)淋巴囊解剖內(nèi)淋巴囊手術(shù)歷史1927年法國人Portman創(chuàng)建內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)1954年Yamakawa和Naito對手術(shù)做了改進，在內(nèi)淋巴囊和腦脊液之問進行分流WilliamHouse利用手術(shù)顯微鏡和現(xiàn)代耳科技術(shù)，使手術(shù)更安全，并在切開引流處放置Tenon管以確保其開放。內(nèi)淋巴囊手術(shù)歷史1966年，Shea將Teflon引流條置于內(nèi)淋巴囊和乳突腔之間。瑞典的Stahle(1975)和美國的Arenberg(1976)首次置入“內(nèi)耳活瓣”，在內(nèi)淋巴囊里放入硅樹脂單向活瓣，并延伸到乳突腔。Paparella和Hanson在內(nèi)淋巴囊和乳突腔之間放置T形硅膠管支架。1987年，Brackmann和Nissen報道了內(nèi)淋巴囊蛛網(wǎng)膜下腔分流和乳突腔分流兩種手術(shù)效果之間無統(tǒng)計學差別。

內(nèi)淋巴囊手術(shù)歷史七、八十年來，內(nèi)淋巴囊手術(shù)方法已達10余種，其基本類型有兩種：內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)；內(nèi)淋巴囊分流術(shù)(與乳突或蛛網(wǎng)膜下腔分流)

手術(shù)適應(yīng)癥①單側(cè)耳鳴，低頻聽力損失30dB以下，發(fā)作眩暈型梅尼埃病，保守治療無效；②難治性梅尼埃病患者，系統(tǒng)性藥物治療無效；③雙耳梅尼埃病患者。手術(shù)禁忌證①患耳為唯一聽力耳者(慎用)；②中晚期患者，聽力喪失嚴重，甘油試驗陰性者；③嚴重內(nèi)耳畸形，Mondini畸形、大前庭水管綜合征等；④中耳有炎癥患者

手術(shù)要點①內(nèi)淋巴囊定位是完成手術(shù)的關(guān)鍵，內(nèi)淋巴囊通常位于后半規(guī)管后下，找到內(nèi)淋巴管的出口即可找到內(nèi)淋巴囊，呈灰白色，較正常腦膜組織厚；②乳突氣化不良和乙狀竇前位使竇前間隙狹窄很常見：應(yīng)徹底切除乳突，同時行乙狀竇減壓，以暴露內(nèi)淋巴囊；③嚴格控制骨面滲血，防止術(shù)后血性滲出物填滿乳突腔，引發(fā)纖維化，影響手術(shù)療效。

手術(shù)效果①Telischi報告234例內(nèi)淋巴囊手術(shù)，隨訪10年以上，63％僅行一次手術(shù)即獲長期療效，13％曾再次行分流術(shù)，4％行兩次以上分流術(shù)，余20％因分流術(shù)無效而行其它手術(shù)②Gialloli報道454例內(nèi)淋巴囊手術(shù)病例中，65％以及26例唯一有聽力耳手術(shù)病人取得了良好的遠期效果。③盧永德報告手術(shù)24例，隨訪3年，眩暈控制率達80％，但聽力有進行性減退趨勢；王正敏和張玉梅報告67例，眩暈好轉(zhuǎn)率79．2。迷路切除術(shù)

（labyrinthectomy）

手術(shù)原則迷路切除術(shù)的原則：完全清除患側(cè)所有前庭外周感覺器的感受上皮，以及支配該感受器的外周神經(jīng)纖維，以阻斷患側(cè)前庭神經(jīng)沖動信號的傳入，達到治愈眩暈的目的，通過中樞代償作用，達到消除眩暈癥狀的目的。手術(shù)路徑目前術(shù)式有兩種：外耳道徑路迷路切除術(shù)乳突徑路迷路切除術(shù)外耳道徑路迷路切除術(shù)（1）耳道內(nèi)切口，暴露中耳腔：行耳道內(nèi)切口，分離鼓膜耳道皮瓣，進入鼓室腔，除去后上部分骨性鼓環(huán)和外耳道后上方部分骨質(zhì)，暴露前庭窗區(qū)和圓窗區(qū)（2）打開前庭，清除病變：切斷鐙骨肌，分離砧鐙關(guān)節(jié)，用鉤針摘除鐙骨。如砧骨長腳影響操作，可先將砧骨或砧骨長腳切除。用吸引器對準前庭窗吸引迷路內(nèi)積膿及膜迷路。再將鉤針伸入前庭，去除橢圓囊、球囊及其他內(nèi)耳膜性碎片。乳突徑路迷路切除術(shù)（1）做耳內(nèi)切口或耳后切口，行常規(guī)乳突根治術(shù)，做到“輪廓化”，顯露3個半規(guī)管的外形、乙狀竇、竇腦膜角、二腹肌嵴、前庭窗、圓窗及鼓岬（2）切開半規(guī)管：將外半規(guī)管磨開，向前達壺腹，向后、向下至后半規(guī)管繞過處。于外半規(guī)管的上方，磨開前半規(guī)管及其壺腹，磨開位置應(yīng)于前半規(guī)管的下部，若于其上部磨開易損傷硬腦膜板。于外半規(guī)管的后下、乙狀竇骨板的前方，磨開后半規(guī)管及其壺腹，磨開位置應(yīng)于后半規(guī)管的前部，若向后磨易損傷乙狀竇。切開這3個彎曲的半規(guī)管，用細鉤針及吸引管去除膜迷路及其壺腹乳突徑路迷路切除術(shù)（3）切開前庭：將鐙骨自前庭窗取出，用鉆頭擴大前庭窗，去除兩窗間骨質(zhì)，以鉤針及吸引管伸入前庭，去除橢圓囊、球囊及其囊斑（4）切開耳蝸：自前庭窗向前除去鼓岬外層骨質(zhì)，暴露蝸管，沿基底轉(zhuǎn)向前磨開蝸管，暴露蝸軸。清除病灶，但注意勿傷耳蝸底，以免通入內(nèi)耳道引起腦脊液漏。至此，3個半規(guī)管開放，前庭及耳蝸暴露，病變清除，成為一相通的術(shù)腔（5）術(shù)腔沖洗、填塞：術(shù)腔用消毒生理鹽水沖洗后，迷路骨腔內(nèi)滴入無水乙醇，填入浸有鏈霉素或慶大霉霉素、新霉素的明膠海綿。外覆蓋游離顳肌筋膜。手術(shù)腔按乳突手術(shù)常規(guī)處理手術(shù)適應(yīng)證③.內(nèi)淋巴囊手術(shù)后眩暈消除1年以上，眩暈癥狀又復(fù)發(fā)而聽力仍有實用水平，可能囊內(nèi)引流口封閉或堵塞，再次引流或換管后癥狀可消失。如癥狀復(fù)發(fā)而聽力已很差，可行破壞性手術(shù)。④.內(nèi)淋巴囊手術(shù)后，眩暈癥狀繼續(xù)存在未能緩解，若病人聽力仍在實用水平，可考慮經(jīng)顱中窩或迷路后前庭神經(jīng)切斷術(shù)。若聽力已經(jīng)嚴重減退，可行迷路破壞性手術(shù)手術(shù)禁忌證①患耳聽力仍有實用水平者；②患側(cè)為唯一有聽力耳者；③雙耳病變者。手術(shù)并發(fā)癥①腦脊液漏：穿破前庭內(nèi)壁或磨除過深進入內(nèi)耳道；②面神經(jīng)損傷；③全聾；④眩暈，迷路切除不徹底或形成外傷性神經(jīng)瘤；⑤腦膜炎。手術(shù)效果①國外學者Ariagno發(fā)現(xiàn)經(jīng)外耳道迷路切除，外周前庭紊亂的控制率可達98％，并強調(diào)通過打通前庭窗和蝸窗完全損毀前庭末梢器官的必要性。②Hammerschlag和Schukecht報道124例迷路切除的患者中有120人(96．8％)的發(fā)作性眩暈治愈，有3人通過接受再次迷路切除術(shù)而治愈，總治愈率達99％。化學性切除有學者應(yīng)用藥物對迷路實行化學性切除彭安全對13例梅尼埃病和3例遲發(fā)性內(nèi)淋巴積水患者用鏈霉素迷路灌注術(shù)治療，眩暈完全控制9例，基本控制4例，部分控制2例，無效1例，聽力提高1例，無變化5例，下降10例，表明鏈霉素迷