急性上消化道出血的臨床診治

（優(yōu)選）急性上消化道出血的臨床診治第一頁，共三十五頁。常見病因大多數臨床工作中遇到的急性上消化道出血為非靜脈曲張性出血（80-90%）胃十二指腸消化性潰瘍（20-50%）胃十二指腸糜爛（8-15%）糜爛性食管炎（5-15%）賁門粘膜撕裂（8-15%）動靜脈畸形/GAVE（5%）包括腫瘤在內的其他相關疾病第二頁，共三十五頁。臨床表現(xiàn)嘔血、黑便為最主要臨床表現(xiàn)頭暈、乏力、暈厥等不典型表現(xiàn)胃內容物潛血陽性或大便隱血陽性第三頁，共三十五頁。急性上消化道出血急診診治流程急性上消化道出血低危高危緊急評估1.意識狀態(tài)評估2.氣道（A）氣道是否缺乏保護3.呼吸（B）記錄呼吸頻率、呼吸質量和氧飽和度4.循環(huán)（C）測量血壓、脈搏、毛細血管再充盈時間緊急處置1.氣道保護、機械通氣2.液體復蘇、輸血3.經驗性聯(lián)合用藥：靜脈應用生長抑素+PPI；考慮靜脈曲張出血者，聯(lián)合應用血管升壓素+廣譜抗菌素第四頁，共三十五頁。急性上消化道出血急診診治流程二次評估1.病史2.全面查體3.實驗室和影像學檢查4.病區(qū)嚴重程度評估5.是否存在活動性出血的評估臨床治療1.藥物治療2.三腔兩囊管壓迫止血3.急診內鏡檢查及治療4.介入治療5.手術治療三次評估1.出血預后的評估2.多器官功能障礙的診斷評估根據評估結果，調整治療方案病情穩(wěn)定，門診或住院治療第五頁，共三十五頁。急性上消化道出血的分類急性上消化道出血一般性急性上消化道出血危險性急性上消化道出血第六頁，共三十五頁。危險性急性上消化道出血定義：24小時內大量出血致血流動力學紊亂、器官功能障礙。約15-20%急性上消化道出血是危險性的其評估標準主要依賴于臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及胃鏡檢查第七頁，共三十五頁。預測指標鼻胃管抽出物可見紅細胞心動過速（心率大于90次/分）血紅蛋白小于80g/L第八頁，共三十五頁。低危因素尿素氮低于18.2mg/L血紅蛋白大于130g/L（男性）120g/L（女性）收縮壓大于或等于110mmHg脈搏小于100次/分不存在黑便、暈厥、心力衰竭、肝臟疾病等第九頁，共三十五頁。高危因素年齡大于60歲休克或體位性低血壓意識障礙加重合并相關原發(fā)病，如急性消化性潰瘍，食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB），惡性腫瘤出血，合并凝血功能障礙的出血，慢性肝病出血等第十頁，共三十五頁。注意凝血功能障礙（INR＞1.5）是急性非靜脈曲張性上消化道出血死亡的獨立危險因素第十一頁，共三十五頁。常見病因1.急性消化性潰瘍?yōu)樽畛Ｒ姴∫?.食管胃底靜脈曲張破裂出血（EGVB）是致死率最高的病因3.惡性腫瘤出血主要為腫瘤缺血壞死、侵犯大血管或腫瘤破裂出血等4.合并凝血功能障礙的出血包括藥物、血液病、凝血機制障礙5.慢性肝病出血主要與凝血因子合成障礙和代謝纖溶酶原能力下降有關第十二頁，共三十五頁。臨床表現(xiàn)大量嘔血和黑便周圍循環(huán)衰竭出血量（ml）臨床表現(xiàn)＞400頭暈、心悸、乏力、口干等＞700上述癥狀加重，并有暈厥、肢體冷感、皮膚蒼白、血壓下降＞1000休克第十三頁，共三十五頁。臨床表現(xiàn)氮質血癥1.腸源性血液蛋白在腸道分解、吸收2.腎前性出血致循環(huán)衰竭，腎臟灌注不足3.腎性持久和嚴重的休克造成急性腎衰竭發(fā)熱多在38.5℃以下，可能與分解產物吸收、體內蛋白質破壞、循環(huán)衰竭等致體溫調節(jié)中樞不穩(wěn)定相關血象變化紅細胞計數、血紅蛋白、血細胞比容在初期可無明顯變化，數小時后可持續(xù)降低第十四頁，共三十五頁。緊急處置對緊急評估中發(fā)現(xiàn)意識障礙或呼吸循環(huán)障礙的患者，應常規(guī)采用“OMI”O(jiān)oxygen吸氧Mmonitoring監(jiān)護Iintravenous建立靜脈通路記住：急會診！急會診！急會診！第十五頁，共三十五頁。緊急處置1.持續(xù)心電監(jiān)護有助于判斷患者循環(huán)狀態(tài)2.嚴重出血患者應保持2條或以上靜脈通路，必要時可行中心靜脈置管3.意識障礙、排尿困難及休克患者應留置尿管，記錄每小時尿量4.所有出血患者應保持絕對臥床，意識障礙患者應保持頭偏向一側，避免誤吸第十六頁，共三十五頁。緊急處置1.容量復蘇包括生理鹽水、平衡液、人工膠體、血制品主張先輸晶體液，未及時控制出血時及早輸血（成分輸血）2.輸紅細胞指征（多數上消化道出血不需要輸血）1）收縮壓＜90mmHg或較基礎血壓下降大于30mmHg2）血紅蛋白＜70g/L3）血細胞比容小于0.254）心率＞120次/分注意：不可單獨輸血，應配合晶體液或膠體液；每600ml庫存血需補充葡萄糖酸鈣10ml第十七頁，共三十五頁。緊急處置其它輸血指征1）對活動性出血和血小板計數＜50×10^9/L輸注血小板2）纖維蛋白原濃度＜1g/L或PT-INR＞1.5倍正常值輸注新鮮冰凍血漿輸血過猶不及大量失血患者：血紅蛋白達到80g/L，血細胞比容25%-30%過度輸血可能加重出血第十八頁，共三十五頁。緊急處置血容量充足的判定收縮壓維持在90-120mmHg；脈搏＜100次/分；尿量＞40ml/小時；血鈉＜140mmol/L；意識清楚或好轉；無顯著脫水貌大量失血患者血紅蛋白達到80g/L，血細胞比容血清乳酸水平監(jiān)測與預后及病死率密切相關；其恢復正常為良好的復蘇終點指標第十九頁，共三十五頁。緊急處置血管活性藥物應用在積極補液的前提下，血壓仍不能提升到理想水平，為保證重要臟器灌注，可適當選擇血管活性藥物；但升高血壓不應過度積極，避免再次出血。第二十頁，共三十五頁。二次評估1.病史2.全面查體血流動力學狀態(tài)、腹部查體、慢性肝臟病或門脈高壓體征、直腸指診3.實驗室和影像學檢查血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質、凝血功能、血型、心電圖、胸片或胸部CT、腹部超聲或CT等第二十一頁，共三十五頁。二次評估4.上消化道出血病情嚴重程度分級分級失血量（ml）血壓（mmHg）心率（次/分）血紅蛋白（g/L）癥狀休克指數輕度＜500基本正常正常無變化頭暈、乏力等0.5中度500-1000輕度＞10070-100暈厥、口渴、少尿1.0重度＞1500收縮壓＜90下降大于30＞120＜70肢冷、少尿、意識模糊＞1.5休克指數=心率/收縮壓第二十二頁，共三十五頁。二次評估5.是否存在活動性出血的評估1）嘔血或黑便次數增多，嘔吐物由咖啡色轉鮮紅色，或大便轉為稀便或暗紅色血便，伴或不伴腸鳴音亢進2）快速輸液后周圍循環(huán)衰竭無明顯改善或再度惡化，中心靜脈壓力波動3）紅細胞計數、血紅蛋白及血細胞必容繼續(xù)下降，網織紅細胞持續(xù)升高4）補液與尿量足夠情況下，血尿素氮持續(xù)或再次升高5）胃管有較多新鮮血液抽出第二十三頁，共三十五頁。治療方案基礎治療藥物治療仍是急性上消化道出血的首選治療手段1）對于病情危重，特別是首次發(fā)病、原因不詳的患者，在生命支持和容量復蘇的同時，采取“經驗性聯(lián)合用藥”方案為：靜脈應用生長抑素+質子泵抑制劑2）高度懷疑靜脈曲張破裂出血時，應在此基礎上聯(lián)合血管升壓素及抗生素第二十四頁，共三十五頁。治療藥物PPI止血機制：胃酸和胃蛋白酶干擾內源性凝血系統(tǒng)，抑制血小板因子3的活性及血小板聚集，并可破壞血凝塊。最佳水平：胃內pH值＞48小時/天；pH值＞620小時/天1）在明確病因之前，推薦經驗性應用PPI2）大劑量埃索美拉唑被推薦為急性上消化道出血緊急處理的藥物選擇之一。用法：埃索美拉唑80mg靜脈推注后，每小時8mg速度維持。常規(guī)劑量：40mgq12h靜脈輸液3）泮托拉唑、奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑等PPI4）法莫替丁、雷尼替丁等H2RA第二十五頁，共三十五頁。治療藥物止凝血藥物1）對于血小板減少患者，避免阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集藥物2）對于凝血功能障礙的患者，應輸注新鮮冰凍血漿，首先予以氨甲環(huán)酸補充纖維蛋白原；血管彈力圖監(jiān)測指導下的成分輸血；維生素K、止血芳酸等藥物3）云南白藥等中藥也有一定作用4）胃管內注射硫糖鋁混懸液或冰凍去甲腎上腺素（去甲腎上腺素8mg冰生理鹽水100-200ml）第二十六頁，共三十五頁。治療藥物生長抑素及其類似物作用機制：減少內臟血流，降低門靜脈壓力，抑制胃酸和胃蛋白酶分泌，抑制胃腸道吉胰腺肽類激素分泌等合并肝硬化患者首選生長抑素生長抑素可顯著降低消化性潰瘍出血患者手術率，預防早期再出血發(fā)生第二十七頁，共三十五頁。治療藥物生長抑素靜脈注射1分鐘起效，15分鐘達峰，半衰期3min使用方法首劑250ug緩慢靜推，繼以250ug/小時靜脈泵入療程5天；對于高危患者，可選擇500ug/h應用對于難以控制的急性消化道出血，可根據病情重復250ug沖擊劑量快速靜滴，最多3次第二十八頁，共三十五頁。治療藥物奧曲肽人工合成的8肽生長抑素類似物，皮下注射后迅速吸收，30min達峰，清除半衰期100min用法：快速滴注50ug，繼以25-50ug/h持續(xù)泵入，療程5天伐普肽人工合成生長抑素類似物用法：50ug靜推，50ug/h靜脈泵入第二十九頁，共三十五頁。藥物治療血管升壓素及其類似物包括垂體后葉素、血管升壓素、特利加壓素等靜脈使用該類藥物可有效控制出血，但不能降低病死率，且不良反應較多（心臟及外周氣管缺血、心律失常、腸缺血等），臨床上多聯(lián)合硝酸脂類藥物以減輕其副作用為減少不良反應，靜脈應用血管升壓素時間不應超過24h第三十頁，共三十五頁。藥物治療垂體后葉素/血管升壓素：0.2-0.4U/min持續(xù)靜脈泵入，最高可達0.8U/min；應用過程中適量聯(lián)合硝酸酯類藥物，病保證收縮壓＞90mmHg特利加壓素：可持久有效降低肝靜脈壓力梯度，減少門靜脈流量，對全身血流動力學影響較小。用法：2mg/4h，出血停止后可改為1mgbid應用，維持5d第三十一頁，共三十五頁。藥物治療抗菌藥物肝硬化急性靜脈曲張破裂出血活動期應預防性使用抗感染藥物，有助于止血并減少早期再出血及感染，提高存活率抗菌藥物選擇根據病情需要及患者基礎病變情況一般首選喹諾酮類，如喹諾酮類耐藥或有用藥禁忌癥，可選用頭孢菌素類第三十二頁，共三十五頁。藥物治療注意：消化道大出血急性處置時，不推薦應用止血藥物氨甲環(huán)酸是一種纖溶酶抑制劑，可減少循環(huán)內纖溶酶含量進而促進內源性凝血，以達到止血目的。有臨床研究證實應用氨甲環(huán)酸可有效減少輸血需要，并降低死亡率，但應注意血栓栓塞事件的發(fā)生氨甲環(huán)酸用法：1次，1日0.75-2g推薦0.5gbid應用第三十三頁，共三十五頁。藥物治療中成藥止血制劑云南白藥其凝血機制主要為促進血小板聚集，增強血小板活化百分比及血小板表面糖蛋白表達。急性出血推薦先口服保險子，后常規(guī)口服1日4次，1次2粒白眉蛇毒血凝酶其中含有類凝血酶和類凝血激酶，在鈣離子存在下