新生兒高頻通氣治療的有關(guān)問(wèn)題

關(guān)于新生兒高頻通氣治療的有關(guān)問(wèn)題第1頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五HFV的歷史回顧新生兒HFV已有20多年的應(yīng)用歷史Medline有關(guān)HFV的文章至少有2054篇（2005，7.7）對(duì)HFV的應(yīng)用觀念在不同時(shí)期有所差異目前對(duì)早產(chǎn)兒應(yīng)用HFV較為普遍（國(guó)外）第2頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五HFV的分類(lèi)根據(jù)HFV的遞送系統(tǒng)分類(lèi)高頻正壓通氣（HFPPV）：60-150bpm高頻噴射通氣（HFJV）：60-600bpm高頻氣流間斷（HFFI）：60-1200bpm高頻振蕩通氣（HFOV）：60-1800bpm單獨(dú)應(yīng)用或與常頻呼吸聯(lián)合應(yīng)用第3頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五MEDLINE有關(guān)高頻通氣文獻(xiàn)的變化第4頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五第5頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五Boynton,Carlo&Jobe:NewTherapies.1994高頻振蕩通氣（HFO）第6頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五高頻振蕩通氣（HFO）Boynton,Carlo&Jobe:NewTherapies.1994第7頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五第8頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五SlutskyASetal.MedHypotheses1982;8:393GasExchangeduringHigh-FrequencyVentilation第9頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五GasExchangeduringHigh-FrequencyVentilationHaseltonFRetal.Science1980;208:69第10頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五高頻通氣的氣體交換機(jī)理分散(Dispersion)第11頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五高頻通氣的氣體交換機(jī)理Pendelluft第12頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五高頻通氣的氣體交換機(jī)理氣流的變形第13頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五常頻通氣下肺泡壓力變化近端氣道5mm氣道2mm氣道MAPPIPPEEP20cmH2O不同氣道的壓力變化幅度第14頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五高頻通氣下肺泡壓力變化近端氣道5mm氣道2mm氣道MAPPIPPEEP3cmH2O不同氣道的壓力變化幅度第15頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五高頻通氣時(shí)的肺泡容量變化吸氣吸氣呼氣呼氣常頻通氣高頻通氣呼氣第16頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五圖：HFV時(shí)的氣道壓力變化第17頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五HFO的參數(shù)特征及控制

第18頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五從HFV發(fā)展歷史認(rèn)識(shí)其作用HIFI研究（NEJM，1989）673例RDS病人，750-2000g結(jié)果：HFV不比常頻通氣好，IVH和PVL增加，氣漏（氣腹）增加HIFI研究失敗的原因：針對(duì)氣壓傷與肺萎陷（或V/Q失調(diào)）所需氣道壓力是不同的高PIP，低PEEP會(huì)增加肺損傷，而過(guò)去認(rèn)為是RDS所致。低潮氣量可減少肺損傷(不是低MAP）對(duì)于RDS，保持肺容量及肺泡募集能減少肺損傷第19頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五從HFV發(fā)展歷史認(rèn)識(shí)其作用（續(xù)）呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VILI）的三種損傷：BarotraumaVolutraumaatelectrauma為什么HFV能減少VILI：HFV的治療與肺疾病的性質(zhì)匹配第20頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五高頻通氣的兩種明顯不同的臨床應(yīng)用目的

(twodistinctlydifferentclinicalgoalsofHFV)LimitingPrssureExposure常用于治療氣漏，如間質(zhì)肺氣腫，支氣管胸膜漏等。多采用HFJV，將MAP比常頻呼吸低10%-20%OptimizingLungVolume常用HFO用于募集肺泡（如RDS），MAP比常頻大2-3cmH2O第21頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五單用HFVvsHFV72小時(shí)后再用常頻呼吸

單用HFV組CLD發(fā)生率顯著減少如HFV應(yīng)用72小時(shí)后再用常頻呼吸則CLD并未減少HFV的有效可能與采用肺募集的高容量策略有關(guān)多中心資料提示HFV用得越早、作為首選方式能減少減少CLD的發(fā)生縮短住院時(shí)間減少表面活性物質(zhì)用量拔管提前第22頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五圖：極低體重兒HFOV和SIMV時(shí)的MAP

(Sherry,NEnglJMed2002)第23頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五

圖：極低體重兒HFOV和SIMV時(shí)的撤機(jī)成功率

(Sherry,NEnglJMed2002)第24頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五圖：極低體重兒HFOV和SIMV后成活率

(Sherry,NEnglJMed2002)第25頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五CPAP+HFOV

(spontaneousbreathing)flowofspontaneousbreathingVerysmallpressurechangeduetospontaneousbreathingoscillatoryflow第26頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五HFO+CMV+FlowControlpresetinspiratoryflowpatternHFOVonlyduringexpirationpresetinspiratoryflowpatternwithgivenVT第27頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五HFO+CMV+PressureControlHFOVduringwholebreathingcycle第28頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五HFV時(shí)肺充氣的范圍的估計(jì)通過(guò)X線胸片估計(jì)橫膈位置、肺的密度右橫膈頂位于第8肋下緣，不超過(guò)第9-10肋之間PIE、支氣管胸膜瘺，所判斷的肋間隙位置應(yīng)比無(wú)并發(fā)癥者高一肋

第29頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五Studyset-up

VentilatorsunderinvestigationTestedventilators:SLE2000HFO,SensorMedics3100ADragerBabylog2000,Stephanieversion2.01andInfantStar第30頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五Tidalvolumevs.PresetAmplitude(MAP=15mbar)第31頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五Noisevs.Osc.Tidalvolume(MAP=15mbar)第32頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五ET-tubedependency

盡可能用管徑大的氣管插管

DeltaV(ml)1020304050607080PressureattheY-piece(cmwater)3.53.02.51412108642第33頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五FrequencydependencyDeltaV(ml)6789101112131415Frequency(Hz)87654321第34頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五VentilatorratevsCO2elimination在HFV,頻率與CO2排出的線性關(guān)系不再存在事實(shí)上,在HFV只要I/E保持不變,CO2的排出隨頻率的降低而改善DCO2=GasTransportCoefficient=V2f第35頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五HFO每分通氣量vs.頻率每分通氣量第36頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五IstheDCO2reallyagoodparameter?Itissaid:TheCO2washoutisproportionaltoDCO2=V2*fThissuggeststhatwithincreasingfrequencytheDCO2risesHoweverfrequencyandvolumearenotindependendandanincreaseoffrequencyleadstoadecreaseinvolumeWhatabouttheoscillatoryminutevolume?第37頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五高頻通氣時(shí)頻率與每分通氣量的關(guān)系DCO2=V2fOMV=Voscfosc（因?yàn)轭l率越高振蕩容量越低，故OMV實(shí)際上不依賴于頻率）DCO2=V2f

f/f=V2f2/f =（Vf)2/f=OMV2/f第38頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五（續(xù)）從上述公式可以得出以下結(jié)論：高頻振蕩的每分通氣量（OMV）與潮氣量和頻率有關(guān)，但兩者呈反比，使OMV相對(duì)較恒定而DCO2與每分通氣量平方呈正比，與頻率呈反比，其結(jié)果是過(guò)度的頻率增加不會(huì)增加DCO2，可能反而使其降低頻率的設(shè)置主要根據(jù)患兒肺的共振頻率第39頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五圖：呼吸系統(tǒng)的共振頻率與HFV的頻率選擇第40頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星期五HFV的初調(diào)值HFOV：吸氣時(shí)間：33%MAP：至少比常頻呼吸機(jī)高2cmH2O(如對(duì)于RDS的治療）頻率：>1500g:10-12Hz，較小早產(chǎn)兒：15Hz振幅(P)：根據(jù)胸廓運(yùn)動(dòng)和PaCO2，一般為35-45cmH2O第41頁(yè)，共43頁(yè)，2022年，5月20日，0點(diǎn)7分，星