功能失調(diào)性子宮出血課件

功能失調(diào)性子宮出血

(dysfunctioanluterinebleeding)1功能失調(diào)性子宮出血

(dysfunctioanlut概念正常月經(jīng)周期為21~35天，經(jīng)期持續(xù)2~7天，平均失血量為20~60ml目前，關(guān)于月經(jīng)紊亂，最常見的有3個(gè)概念，異常子宮出血（AUB）、月經(jīng)過多（menorrhagia）以及功能性子宮出血（DUB）2概念正常月經(jīng)周期為21~35天，經(jīng)期持續(xù)2~7天，平均失血量關(guān)于出血的概念異常子宮出血（AUB）器質(zhì)性疾病引起功能失調(diào)引起3關(guān)于出血的概念異常子宮出血（AUB）器質(zhì)性疾病引起功能失調(diào)引功能失調(diào)性子宮出血定義排除周身及生殖道器質(zhì)性病變和妊娠引起的異常子宮出血由神經(jīng)生殖內(nèi)分泌功能失調(diào)造成的異常子宮出血4功能失調(diào)性子宮出血定義排除周身及生殖道器質(zhì)性病變和妊娠引起的流行病學(xué)－世界衛(wèi)生組織（WHO）育齡期女性中19%有月經(jīng)過多，其最常見的原因?yàn)楣ρ?。有些資料顯示：AUB可出現(xiàn)于約1/3的育齡期女性，其中功血可占20%~50%美國10%的有正常月經(jīng)周期的婦女發(fā)生DUB5流行病學(xué)－世界衛(wèi)生組織（WHO）育齡期女性中19%有月經(jīng)過多流行病學(xué)不同種族之間DUB的發(fā)生率沒有明顯差別，但黑人婦女的子宮肌瘤發(fā)生率高，且雌激素水平高，有可能容易引起異常子宮出血6流行病學(xué)不同種族之間DUB的發(fā)生率沒有明顯差別，但黑人婦女的生殖內(nèi)分泌軸下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層？卵巢內(nèi)膜月經(jīng)疾病的發(fā)生：HPO軸調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)7生殖內(nèi)分泌軸下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性正常月經(jīng)的發(fā)生大腦、下丘腦-垂體-卵巢軸的啟動(dòng)卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育與排卵卵泡分泌雌激素作用于子宮內(nèi)膜產(chǎn)生增殖期變化排卵后，黃體分泌雌、孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降，子宮內(nèi)膜失去支持而脫落8正常月經(jīng)的發(fā)生大腦、下丘腦-垂體-卵巢軸的啟動(dòng)8基礎(chǔ)體溫、激素水平與子宮內(nèi)膜1 1428基礎(chǔ)體溫垂體激素卵巢激素卵巢內(nèi)膜卵泡黃體雌激素孕激素FSHLH月經(jīng) 卵泡期 排卵期 黃體期月經(jīng)天數(shù)9基礎(chǔ)體溫、激素水平與子宮內(nèi)膜1 14黃體萎縮雌孕激素水平下降血管收縮白細(xì)胞浸潤月經(jīng)出血的機(jī)理10黃體萎縮月經(jīng)出血的機(jī)理10退變(Day1-2)

溶酶體酶PGF2(肌層和基底動(dòng)脈血管收縮)

功能性內(nèi)膜剝脫血小板栓子

纖溶再生(Day3-4)

退變內(nèi)膜排出

內(nèi)膜再生完全愈合

月經(jīng)停止11退變(Day1-2)溶酶體酶再生(Day3-4)生殖內(nèi)分泌軸下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層？卵巢內(nèi)膜月經(jīng)疾病的發(fā)生：HPO軸調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)12生殖內(nèi)分泌軸下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性女性激素的反饋調(diào)節(jié)負(fù)反饋小量雌激素抑制GnRH及垂體促性腺激素（FSH,LH）的分泌孕激素抑制GnRH、FSH、LH孕激素與雌激素協(xié)同，作用增強(qiáng)正反饋雌激素升高達(dá)200pg/ml以上，觸發(fā)LH峰13女性激素的反饋調(diào)節(jié)負(fù)反饋13青春期HPO軸始建過程下丘腦-垂體-卵巢軸從初潮至發(fā)育成熟往往需要幾年的時(shí)間青春期少女在初潮后至發(fā)育成熟過程中，下丘腦-垂體-卵巢軸復(fù)雜而精密的調(diào)節(jié)關(guān)系并不穩(wěn)定，易受各種內(nèi)外環(huán)境的改變而發(fā)生功能失調(diào)14青春期HPO軸始建過程下丘腦-垂體-卵巢軸從初潮至發(fā)育成熟往青春期少女初潮后月經(jīng)的轉(zhuǎn)歸15青春期少女初潮后月經(jīng)的轉(zhuǎn)歸15圍絕經(jīng)期HPO軸衰退過程月經(jīng)周期開始不規(guī)律，提示已開始進(jìn)入絕經(jīng)過渡期，自過渡期至絕經(jīng)平均約4年卵巢功能開始衰退，出現(xiàn)無排卵周期，約20％的絕經(jīng)過渡期婦女出現(xiàn)無排卵功血圍絕經(jīng)期是有排卵與無排卵相間隔的一個(gè)階段，無排卵周期逐漸增多，最后卵泡耗竭而絕經(jīng)，在絕經(jīng)前最后幾個(gè)周期多數(shù)是無排卵的16圍絕經(jīng)期HPO軸衰退過程月經(jīng)周期開始不規(guī)律，提示已開始進(jìn)入絕功能失調(diào)性子宮出血分類功能失調(diào)性子宮出血無排卵型功血有排卵型功血青春期絕經(jīng)過渡期月經(jīng)過多經(jīng)間出血月經(jīng)頻發(fā)經(jīng)期延長圍排卵期出血17功能失調(diào)性子宮出血分類功能失調(diào)性無排卵型有排卵型青春期絕經(jīng)過診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、輔助檢查確定異常子宮出血的模式除外器質(zhì)性疾病是診斷功血的關(guān)鍵鑒別有無排卵及無排卵的病因確定具體診斷制定治療策略18診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、輔助檢查確定異常子宮出血診斷流程排除全身疾病及服藥史月經(jīng)過多妊娠試驗(yàn)（＋）妊娠相關(guān)疾病婦科檢查月經(jīng)史、既往疾病、服藥史B超血常規(guī)凝血宮腔鏡定位活檢＋病灶切除送病理確定診斷排除陰道或?qū)m頸器質(zhì)性病變宮腔占位病變凝血功能排除甲亢、甲減、高PRL血癥內(nèi)分泌激素功血BBT無排卵型功血有排卵型功血黃體功能不全黃體萎縮不全異常子宮出血青春期育齡期絕經(jīng)過渡期出血模式確認(rèn)除外器質(zhì)性疾病按年齡分按月經(jīng)期分按出血量分有無規(guī)律月經(jīng)前后排卵期月經(jīng)過多月經(jīng)量>80ml或主訴經(jīng)量大排卵期出血月經(jīng)無規(guī)律月經(jīng)有規(guī)律可循，BBT雙相貧血程度子宮占位病變區(qū)分有無排卵19診斷流程排除全身疾病及服藥史月經(jīng)過多妊娠試驗(yàn)（＋）妊娠相關(guān)需排除的病因系統(tǒng)性疾病凝血機(jī)制障礙（白血病、血管性血友病、凝血酶原缺乏）內(nèi)分泌疾?。ㄌ悄虿　⒓椎?、甲亢）、腎上腺功能異常、多囊卵巢肝腎疾病自身免疫性疾病生殖道疾病妊娠并發(fā)癥（異位妊娠、先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。┠[瘤（宮頸和子宮內(nèi)膜癌、粒層和卵泡膜細(xì)胞瘤）感染、子宮內(nèi)膜病變（纖維瘤、息肉、增生）外傷解剖學(xué)異常醫(yī)源性：藥物，包括雌孕激素、強(qiáng)效鎮(zhèn)靜劑、糖皮質(zhì)激素、三環(huán)類抗抑郁藥和抗凝劑生活方式的影響：使用尼古丁和大麻、壓力過大、營養(yǎng)（肥胖、營養(yǎng)缺乏、厭食）以及鍛煉過度20需排除的病因系統(tǒng)性疾病20異常子宮出血的器質(zhì)性原因21異常子宮出血的器質(zhì)性原因21檢查血象：Hb、Plt、WBCBBT性激素水平測定：FSH、LH、PRL、E2、T盆腔檢查B超HCG內(nèi)膜22檢查血象：Hb、Plt、WBC22無排卵型功血多發(fā)生于青春期和圍絕經(jīng)期停經(jīng)數(shù)周或數(shù)月，繼之發(fā)生大量出血不止子宮長期淋漓出血貧血往往很嚴(yán)重月經(jīng)周期紊亂：一般有數(shù)月無月經(jīng)病史BBT單相臨床特點(diǎn)23無排卵型功血多發(fā)生于青春期和圍絕經(jīng)期臨床特點(diǎn)23無排卵型功血的發(fā)生機(jī)理卵巢中有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素，但無排卵，缺乏孕激素子宮內(nèi)膜受單純雌激素長期刺激而增殖當(dāng)卵泡閉鎖，雌激素水平下降子宮內(nèi)膜失去雌激素支持，產(chǎn)生不規(guī)則脫落而出血出血不易停止，易發(fā)生繼發(fā)性貧血24無排卵型功血的發(fā)生機(jī)理卵巢中有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素，但無卵巢的周期卵泡排卵黃體白體激素的周期 雌雌 雌

孕孕內(nèi)膜的周期 增殖期 分泌期月經(jīng)期排卵月經(jīng)周期25卵巢的周期卵泡排卵黃體白體排卵卵巢的周期卵泡排卵黃體白體激素的周期 雌雌 雌

孕孕內(nèi)膜的周期 增殖期 分泌期月經(jīng)期排卵月經(jīng)周期26卵巢的周期卵泡排卵黃體白體排卵子宮內(nèi)膜增生癥單純型增生復(fù)雜型增生不典型增生增殖期子宮內(nèi)膜萎縮型子宮內(nèi)膜病理改變27子宮內(nèi)膜增生癥病理改變27治療原則年齡血色素婚育史合并疾病情況無排卵型功血的治療原則止血控制周期防復(fù)發(fā)治療依據(jù)28治療原則年齡無排卵型功血的治療原則止血治療依據(jù)28無排卵型功血的內(nèi)分泌治療治療方法適應(yīng)病人治療藥物子宮內(nèi)膜生長修復(fù)法中重度貧血，血色素<7~9g%雌激素子宮內(nèi)膜脫落法輕度貧血，血色素>7~9g%孕激素子宮內(nèi)膜萎縮法中重度貧血絕經(jīng)過渡期高效孕激素OC29無排卵型功血的內(nèi)分泌治療治療方法適應(yīng)病人治療藥物子宮內(nèi)膜中重止血（內(nèi)膜脫落法）目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長止血，故亦稱藥物刮宮法。方法：黃體酮20mg/日,IM,3天，停藥后撤退出血如月經(jīng)量，2～3天量多，一周血止注意：黃體酮并非止血藥，反復(fù)使用將撤退出血不止撤退出血量較多，血紅蛋白不低于9g/dl方可使用在肌注黃體酮20mg/日同時(shí)可肌注丙酸睪酮25mg/日，以減少撤退出血量若估計(jì)內(nèi)膜較厚，可用5-7天黃體酮30止血（內(nèi)膜脫落法）目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長止血，故亦止血（子宮內(nèi)膜生長修復(fù)法）止血快給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長，使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖的水平苯甲酸雌二醇2mg，每4～8小時(shí)肌肉注射一次結(jié)合雌激素（CEE）1.25mg～2.5mg，6～8小時(shí)一次戊酸雌二醇（E2V）4mg～6mg，6～8小時(shí)一次血止3天后按每三天減量不超過1/3的方法遞減至血紅蛋白允許時(shí)，孕激素撤退31止血（子宮內(nèi)膜生長修復(fù)法）止血快31止血（內(nèi)膜萎縮法）大劑量孕激素長期使用左旋18甲基缺諾酮：2-5mg/日毓停：0.625mg/片，3片左右/日垂體促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）長效緩釋制劑，每月一次諾雷德、達(dá)必佳、達(dá)菲林、抑那通32止血（內(nèi)膜萎縮法）大劑量孕激素長期使用32止血（避孕藥）特點(diǎn)：同時(shí)給予大量孕激素和雌激素止血較快適于血色素低于80g/L或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血者第三代口服避孕藥媽富隆、達(dá)英-35、敏定偶2-3片/d×3天，減量2片/d×3,減量1片/d，共20天左右，血色素正常時(shí)，停藥來月經(jīng)33止血（避孕藥）特點(diǎn)：同時(shí)給予大量孕激素和雌激素33青春期功血治療的目的迅速止血預(yù)防非周期性出血的再次發(fā)生減少無排卵引起的長期并發(fā)癥改善患者的生活質(zhì)量34青春期功血治療的目的迅速止血34絕經(jīng)過渡期無排卵功血子宮內(nèi)膜病變高發(fā)年齡段詳細(xì)詢問前次診斷性刮宮病理結(jié)果，必要時(shí)再次診刮如為初次發(fā)病，可先用內(nèi)分泌方法治療，如果未如期控制好，則行診刮內(nèi)膜脫落法內(nèi)膜萎縮法內(nèi)膜病理異常：按相應(yīng)常規(guī)給予大劑量孕激素治療并重復(fù)診刮35絕經(jīng)過渡期無排卵功血子宮內(nèi)膜病變高發(fā)年齡段35無排卵型功血的治療控制周期青春期功血孕激素后半周期治療雌、孕激素周期：有突破出血者口服避孕藥周期治療絕經(jīng)過渡期功血孕激素周期治療口服避孕藥周期治療（有避孕需求）雌孕激素周期：有更年期癥狀者HormRes2001;569suppl1):82-85HenryG.Burger,PhysiologicalPrinciplesofEndocrineReplacement:Estrogen;36無排卵型功血的治療控制周期青春期孕激素后半周期治療雌、孕激素雌激素：21-28天孕激素：10-14天17-β雌二醇1~2mg/天地屈孕酮20mg/天戊酸雌二醇1~2mg/天微?；S體酮300mg/天結(jié)合型雌激素0.625mg/天甲羥孕酮8~10mg/天

EP+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

12345678910111213141516171819202122232425262728

+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

12345678910111213141516171819202122232425262728

EP序貫治療聯(lián)合治療

調(diào)整周期

37雌激素：21-28天+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

12345678910111213141516171819202122232425262728

P

調(diào)整周期

地屈孕酮20mg/天×10~14天微?；S體酮300mg/天×10~14天甲羥孕酮8~10mg/天×10~14天孕激素后半周期治療

38+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--有排卵型功血多發(fā)生于育齡期婦女，可分辨月經(jīng)周期BBT雙相月經(jīng)周期短、月經(jīng)頻發(fā)經(jīng)期長圍排卵期出血月經(jīng)過多臨床特點(diǎn)39有排卵型功血多發(fā)生于育齡期婦女，可分辨月經(jīng)周期臨床特點(diǎn)39

SperoffLetal.ClinicalGynEndoandInfert1999;6:576-582.有排卵功能失調(diào)性子宮出血

（ovulatorymenstrualdysfunction)月經(jīng)過頻：間隔時(shí)間小月經(jīng)過多：月經(jīng)周期規(guī)則，月經(jīng)量多、持續(xù)時(shí)間長；經(jīng)量80ml（平均30ml，持續(xù)4-6天）；臨床上患者主訴為月經(jīng)多、有大血塊，嚴(yán)重時(shí)影響工作經(jīng)期時(shí)間長：超過7天月經(jīng)不規(guī)則：周期不規(guī)則，月經(jīng)量多，持續(xù)時(shí)間長40

SperoffLetal.ClinicalGyn黃體萎縮不全

(irregularsheddingofendomentrium)

BBT雙相但下降緩慢月經(jīng)周期正常，但經(jīng)期長1 14 2841黃體萎縮不全

(irregularshedding黃體功能不足

（lutealphasedefect）BBT雙相,但上升短月經(jīng)周期短、月經(jīng)頻發(fā)1 14 20-2542黃體功能不足

（lutealphasedefect）圍排卵期出血

BBT雙相,體溫上升前后少量出血月經(jīng)周期正常1 1428 43圍排卵期出血

BBT雙相,體溫上升前后少量出血1 有排卵型功血的治療有生育要求：克羅米酚孕激素后半周期：補(bǔ)充不足的黃體功能、孕激素撤退短效口服避孕藥雌孕周期序貫療法治療方法44有排卵型功血的治療有生育要求：克羅米酚治療44月經(jīng)過多(menorrhagia)月經(jīng)過多的客觀標(biāo)準(zhǔn)是：每月經(jīng)周期的失血量（MBL）超過80ml三分之二的患者存在缺鐵性貧血月經(jīng)過多的主觀標(biāo)準(zhǔn)是患者自己認(rèn)為月經(jīng)失血量過多45月經(jīng)過多(menorrhagia)月經(jīng)過多的客觀標(biāo)準(zhǔn)是凝血酶原凝血酶凝血活酶纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)t-PA纖溶酶原纖溶酶凝血系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)出血的動(dòng)態(tài)平衡46凝血酶原凝血酶凝血活酶纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白降解產(chǎn)物(月經(jīng)過多的病理發(fā)生

——子宮局部因素PGF2血栓素/PGE2前列環(huán)素失衡：血管擴(kuò)張纖溶酶原激活物增多：纖溶亢進(jìn)起止血作用的血小板栓不穩(wěn)定47月經(jīng)過多的病理發(fā)生

——子宮局部因素PGF2血栓素/PGE月經(jīng)過多的處理手術(shù)藥物支持療法、對癥治療子宮切除子宮動(dòng)脈栓塞內(nèi)膜剝除釋放左炔諾酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)48手術(shù)藥物子宮切除子宮動(dòng)脈栓塞內(nèi)膜剝除釋放左炔諾酮48月經(jīng)過多的藥物治療止血藥氨甲環(huán)酸激素口服避孕藥釋放孕激素的IUD高效孕激素

49月經(jīng)過多的藥物治療止血藥49月經(jīng)過多的手術(shù)治療子宮內(nèi)膜切除術(shù)：

單純月經(jīng)過多，無生育要求，不愿隨診1.宮腔鏡子宮內(nèi)膜切除術(shù)2.諾舒阻抗子宮內(nèi)膜切除術(shù)

子宮切除：內(nèi)膜剝除術(shù)后復(fù)發(fā)內(nèi)膜病理異常50月經(jīng)過多的手術(shù)治療子宮內(nèi)膜切除術(shù)：50

小結(jié)定義除外器質(zhì)性病變神經(jīng)內(nèi)分泌軸分類有排卵型無排卵型診斷排除性診斷治療無排卵型功血：1.止血：3種方法2.調(diào)整周期有排卵型出血月經(jīng)過多的治療：1.藥物2.手術(shù)治療51小結(jié)定義除外器質(zhì)性病變神經(jīng)內(nèi)分泌軸分類

思考題1、功血的臨床類型及其臨床表現(xiàn)？2、功血的治療原則及治療方法？52思考題1、功血的臨床類型及其臨床表現(xiàn)？謝謝聆聽!53謝謝聆聽!53

功能失調(diào)性子宮出血

(dysfunctioanluterinebleeding)54功能失調(diào)性子宮出血

(dysfunctioanlut概念正常月經(jīng)周期為21~35天，經(jīng)期持續(xù)2~7天，平均失血量為20~60ml目前，關(guān)于月經(jīng)紊亂，最常見的有3個(gè)概念，異常子宮出血（AUB）、月經(jīng)過多（menorrhagia）以及功能性子宮出血（DUB）55概念正常月經(jīng)周期為21~35天，經(jīng)期持續(xù)2~7天，平均失血量關(guān)于出血的概念異常子宮出血（AUB）器質(zhì)性疾病引起功能失調(diào)引起56關(guān)于出血的概念異常子宮出血（AUB）器質(zhì)性疾病引起功能失調(diào)引功能失調(diào)性子宮出血定義排除周身及生殖道器質(zhì)性病變和妊娠引起的異常子宮出血由神經(jīng)生殖內(nèi)分泌功能失調(diào)造成的異常子宮出血57功能失調(diào)性子宮出血定義排除周身及生殖道器質(zhì)性病變和妊娠引起的流行病學(xué)－世界衛(wèi)生組織（WHO）育齡期女性中19%有月經(jīng)過多，其最常見的原因?yàn)楣ρ?。有些資料顯示：AUB可出現(xiàn)于約1/3的育齡期女性，其中功血可占20%~50%美國10%的有正常月經(jīng)周期的婦女發(fā)生DUB58流行病學(xué)－世界衛(wèi)生組織（WHO）育齡期女性中19%有月經(jīng)過多流行病學(xué)不同種族之間DUB的發(fā)生率沒有明顯差別，但黑人婦女的子宮肌瘤發(fā)生率高，且雌激素水平高，有可能容易引起異常子宮出血59流行病學(xué)不同種族之間DUB的發(fā)生率沒有明顯差別，但黑人婦女的生殖內(nèi)分泌軸下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層？卵巢內(nèi)膜月經(jīng)疾病的發(fā)生：HPO軸調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)60生殖內(nèi)分泌軸下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性正常月經(jīng)的發(fā)生大腦、下丘腦-垂體-卵巢軸的啟動(dòng)卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育與排卵卵泡分泌雌激素作用于子宮內(nèi)膜產(chǎn)生增殖期變化排卵后，黃體分泌雌、孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降，子宮內(nèi)膜失去支持而脫落61正常月經(jīng)的發(fā)生大腦、下丘腦-垂體-卵巢軸的啟動(dòng)8基礎(chǔ)體溫、激素水平與子宮內(nèi)膜1 1428基礎(chǔ)體溫垂體激素卵巢激素卵巢內(nèi)膜卵泡黃體雌激素孕激素FSHLH月經(jīng) 卵泡期 排卵期 黃體期月經(jīng)天數(shù)62基礎(chǔ)體溫、激素水平與子宮內(nèi)膜1 14黃體萎縮雌孕激素水平下降血管收縮白細(xì)胞浸潤月經(jīng)出血的機(jī)理63黃體萎縮月經(jīng)出血的機(jī)理10退變(Day1-2)

溶酶體酶PGF2(肌層和基底動(dòng)脈血管收縮)

功能性內(nèi)膜剝脫血小板栓子

纖溶再生(Day3-4)

退變內(nèi)膜排出

內(nèi)膜再生完全愈合

月經(jīng)停止64退變(Day1-2)溶酶體酶再生(Day3-4)生殖內(nèi)分泌軸下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層？卵巢內(nèi)膜月經(jīng)疾病的發(fā)生：HPO軸調(diào)節(jié)機(jī)制失調(diào)65生殖內(nèi)分泌軸下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性女性激素的反饋調(diào)節(jié)負(fù)反饋小量雌激素抑制GnRH及垂體促性腺激素（FSH,LH）的分泌孕激素抑制GnRH、FSH、LH孕激素與雌激素協(xié)同，作用增強(qiáng)正反饋雌激素升高達(dá)200pg/ml以上，觸發(fā)LH峰66女性激素的反饋調(diào)節(jié)負(fù)反饋13青春期HPO軸始建過程下丘腦-垂體-卵巢軸從初潮至發(fā)育成熟往往需要幾年的時(shí)間青春期少女在初潮后至發(fā)育成熟過程中，下丘腦-垂體-卵巢軸復(fù)雜而精密的調(diào)節(jié)關(guān)系并不穩(wěn)定，易受各種內(nèi)外環(huán)境的改變而發(fā)生功能失調(diào)67青春期HPO軸始建過程下丘腦-垂體-卵巢軸從初潮至發(fā)育成熟往青春期少女初潮后月經(jīng)的轉(zhuǎn)歸68青春期少女初潮后月經(jīng)的轉(zhuǎn)歸15圍絕經(jīng)期HPO軸衰退過程月經(jīng)周期開始不規(guī)律，提示已開始進(jìn)入絕經(jīng)過渡期，自過渡期至絕經(jīng)平均約4年卵巢功能開始衰退，出現(xiàn)無排卵周期，約20％的絕經(jīng)過渡期婦女出現(xiàn)無排卵功血圍絕經(jīng)期是有排卵與無排卵相間隔的一個(gè)階段，無排卵周期逐漸增多，最后卵泡耗竭而絕經(jīng)，在絕經(jīng)前最后幾個(gè)周期多數(shù)是無排卵的69圍絕經(jīng)期HPO軸衰退過程月經(jīng)周期開始不規(guī)律，提示已開始進(jìn)入絕功能失調(diào)性子宮出血分類功能失調(diào)性子宮出血無排卵型功血有排卵型功血青春期絕經(jīng)過渡期月經(jīng)過多經(jīng)間出血月經(jīng)頻發(fā)經(jīng)期延長圍排卵期出血70功能失調(diào)性子宮出血分類功能失調(diào)性無排卵型有排卵型青春期絕經(jīng)過診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、輔助檢查確定異常子宮出血的模式除外器質(zhì)性疾病是診斷功血的關(guān)鍵鑒別有無排卵及無排卵的病因確定具體診斷制定治療策略71診斷根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查、輔助檢查確定異常子宮出血診斷流程排除全身疾病及服藥史月經(jīng)過多妊娠試驗(yàn)（＋）妊娠相關(guān)疾病婦科檢查月經(jīng)史、既往疾病、服藥史B超血常規(guī)凝血宮腔鏡定位活檢＋病灶切除送病理確定診斷排除陰道或?qū)m頸器質(zhì)性病變宮腔占位病變凝血功能排除甲亢、甲減、高PRL血癥內(nèi)分泌激素功血BBT無排卵型功血有排卵型功血黃體功能不全黃體萎縮不全異常子宮出血青春期育齡期絕經(jīng)過渡期出血模式確認(rèn)除外器質(zhì)性疾病按年齡分按月經(jīng)期分按出血量分有無規(guī)律月經(jīng)前后排卵期月經(jīng)過多月經(jīng)量>80ml或主訴經(jīng)量大排卵期出血月經(jīng)無規(guī)律月經(jīng)有規(guī)律可循，BBT雙相貧血程度子宮占位病變區(qū)分有無排卵72診斷流程排除全身疾病及服藥史月經(jīng)過多妊娠試驗(yàn)（＋）妊娠相關(guān)需排除的病因系統(tǒng)性疾病凝血機(jī)制障礙（白血病、血管性血友病、凝血酶原缺乏）內(nèi)分泌疾?。ㄌ悄虿　⒓椎?、甲亢）、腎上腺功能異常、多囊卵巢肝腎疾病自身免疫性疾病生殖道疾病妊娠并發(fā)癥（異位妊娠、先兆流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、滋養(yǎng)細(xì)胞疾病）腫瘤（宮頸和子宮內(nèi)膜癌、粒層和卵泡膜細(xì)胞瘤）感染、子宮內(nèi)膜病變（纖維瘤、息肉、增生）外傷解剖學(xué)異常醫(yī)源性：藥物，包括雌孕激素、強(qiáng)效鎮(zhèn)靜劑、糖皮質(zhì)激素、三環(huán)類抗抑郁藥和抗凝劑生活方式的影響：使用尼古丁和大麻、壓力過大、營養(yǎng)（肥胖、營養(yǎng)缺乏、厭食）以及鍛煉過度73需排除的病因系統(tǒng)性疾病20異常子宮出血的器質(zhì)性原因74異常子宮出血的器質(zhì)性原因21檢查血象：Hb、Plt、WBCBBT性激素水平測定：FSH、LH、PRL、E2、T盆腔檢查B超HCG內(nèi)膜75檢查血象：Hb、Plt、WBC22無排卵型功血多發(fā)生于青春期和圍絕經(jīng)期停經(jīng)數(shù)周或數(shù)月，繼之發(fā)生大量出血不止子宮長期淋漓出血貧血往往很嚴(yán)重月經(jīng)周期紊亂：一般有數(shù)月無月經(jīng)病史BBT單相臨床特點(diǎn)76無排卵型功血多發(fā)生于青春期和圍絕經(jīng)期臨床特點(diǎn)23無排卵型功血的發(fā)生機(jī)理卵巢中有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素，但無排卵，缺乏孕激素子宮內(nèi)膜受單純雌激素長期刺激而增殖當(dāng)卵泡閉鎖，雌激素水平下降子宮內(nèi)膜失去雌激素支持，產(chǎn)生不規(guī)則脫落而出血出血不易停止，易發(fā)生繼發(fā)性貧血77無排卵型功血的發(fā)生機(jī)理卵巢中有卵泡發(fā)育，可以分泌雌激素，但無卵巢的周期卵泡排卵黃體白體激素的周期 雌雌 雌

孕孕內(nèi)膜的周期 增殖期 分泌期月經(jīng)期排卵月經(jīng)周期78卵巢的周期卵泡排卵黃體白體排卵卵巢的周期卵泡排卵黃體白體激素的周期 雌雌 雌

孕孕內(nèi)膜的周期 增殖期 分泌期月經(jīng)期排卵月經(jīng)周期79卵巢的周期卵泡排卵黃體白體排卵子宮內(nèi)膜增生癥單純型增生復(fù)雜型增生不典型增生增殖期子宮內(nèi)膜萎縮型子宮內(nèi)膜病理改變80子宮內(nèi)膜增生癥病理改變27治療原則年齡血色素婚育史合并疾病情況無排卵型功血的治療原則止血控制周期防復(fù)發(fā)治療依據(jù)81治療原則年齡無排卵型功血的治療原則止血治療依據(jù)28無排卵型功血的內(nèi)分泌治療治療方法適應(yīng)病人治療藥物子宮內(nèi)膜生長修復(fù)法中重度貧血，血色素<7~9g%雌激素子宮內(nèi)膜脫落法輕度貧血，血色素>7~9g%孕激素子宮內(nèi)膜萎縮法中重度貧血絕經(jīng)過渡期高效孕激素OC82無排卵型功血的內(nèi)分泌治療治療方法適應(yīng)病人治療藥物子宮內(nèi)膜中重止血（內(nèi)膜脫落法）目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長止血，故亦稱藥物刮宮法。方法：黃體酮20mg/日,IM,3天，停藥后撤退出血如月經(jīng)量，2～3天量多，一周血止注意：黃體酮并非止血藥，反復(fù)使用將撤退出血不止撤退出血量較多，血紅蛋白不低于9g/dl方可使用在肌注黃體酮20mg/日同時(shí)可肌注丙酸睪酮25mg/日，以減少撤退出血量若估計(jì)內(nèi)膜較厚，可用5-7天黃體酮83止血（內(nèi)膜脫落法）目的：子宮內(nèi)膜全部脫落后再次生長止血，故亦止血（子宮內(nèi)膜生長修復(fù)法）止血快給予足量雌激素，使部分脫落的子宮內(nèi)膜增殖生長，使所有子宮內(nèi)膜處于同步增殖的水平苯甲酸雌二醇2mg，每4～8小時(shí)肌肉注射一次結(jié)合雌激素（CEE）1.25mg～2.5mg，6～8小時(shí)一次戊酸雌二醇（E2V）4mg～6mg，6～8小時(shí)一次血止3天后按每三天減量不超過1/3的方法遞減至血紅蛋白允許時(shí)，孕激素撤退84止血（子宮內(nèi)膜生長修復(fù)法）止血快31止血（內(nèi)膜萎縮法）大劑量孕激素長期使用左旋18甲基缺諾酮：2-5mg/日毓停：0.625mg/片，3片左右/日垂體促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRHa）長效緩釋制劑，每月一次諾雷德、達(dá)必佳、達(dá)菲林、抑那通85止血（內(nèi)膜萎縮法）大劑量孕激素長期使用32止血（避孕藥）特點(diǎn)：同時(shí)給予大量孕激素和雌激素止血較快適于血色素低于80g/L或一般狀況較差不宜行黃體酮撤退止血者第三代口服避孕藥媽富隆、達(dá)英-35、敏定偶2-3片/d×3天，減量2片/d×3,減量1片/d，共20天左右，血色素正常時(shí)，停藥來月經(jīng)86止血（避孕藥）特點(diǎn)：同時(shí)給予大量孕激素和雌激素33青春期功血治療的目的迅速止血預(yù)防非周期性出血的再次發(fā)生減少無排卵引起的長期并發(fā)癥改善患者的生活質(zhì)量87青春期功血治療的目的迅速止血34絕經(jīng)過渡期無排卵功血子宮內(nèi)膜病變高發(fā)年齡段詳細(xì)詢問前次診斷性刮宮病理結(jié)果，必要時(shí)再次診刮如為初次發(fā)病，可先用內(nèi)分泌方法治療，如果未如期控制好，則行診刮內(nèi)膜脫落法內(nèi)膜萎縮法內(nèi)膜病理異常：按相應(yīng)常規(guī)給予大劑量孕激素治療并重復(fù)診刮88絕經(jīng)過渡期無排卵功血子宮內(nèi)膜病變高發(fā)年齡段35無排卵型功血的治療控制周期青春期功血孕激素后半周期治療雌、孕激素周期：有突破出血者口服避孕藥周期治療絕經(jīng)過渡期功血孕激素周期治療口服避孕藥周期治療（有避孕需求）雌孕激素周期：有更年期癥狀者HormRes2001;569suppl1):82-85HenryG.Burger,PhysiologicalPrinciplesofEndocrineReplacement:Estrogen;89無排卵型功血的治療控制周期青春期孕激素后半周期治療雌、孕激素雌激素：21-28天孕激素：10-14天17-β雌二醇1~2mg/天地屈孕酮20mg/天戊酸雌二醇1~2mg/天微粒化黃體酮300mg/天結(jié)合型雌激素0.625mg/天甲羥孕酮8~10mg/天

EP+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

12345678910111213141516171819202122232425262728

+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

12345678910111213141516171819202122232425262728

EP序貫治療聯(lián)合治療

調(diào)整周期

90雌激素：21-28天+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--

12345678910111213141516171819202122232425262728

P

調(diào)整周期

地屈孕酮20mg/天×10~14天微?；S體酮300mg/天×10~14天甲羥孕酮8~10mg/天×10~14天孕激素后半周期治療

91+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--有排卵型功血多發(fā)生于育齡期婦女，可分辨月經(jīng)周期BBT雙相月經(jīng)周期短、月經(jīng)頻發(fā)經(jīng)期長圍排卵期出血月經(jīng)過多臨床特點(diǎn)92有排卵型功血多發(fā)生于育齡期婦女，可分辨月經(jīng)周期臨床特點(diǎn)39

SperoffLetal.ClinicalGynEndoandInfert19