2022年醫(yī)學(xué)專題-兒科重癥患者的識別

兒童危重病人的早期(zǎoqī)識別1第一頁，共三十頁。病例(bìnglì)分析1患兒，男，1歲5個月，家屬帶其前往兒科急診室；家屬訴患兒突發(fā)(tūfā)呼吸急促（呼吸頻率48次/分），胸壁凹陷，煩躁不安，無紫紺，雙肺可聞及哮鳴音，右肺呼吸音減弱，毛細(xì)血管再充盈時間1秒。該病人是否為危重病人？該病人為什么喘息？如何干預(yù)？2第二頁，共三十頁。病例(bìnglì)分析2患兒女，5個月大，既往身體健康，發(fā)熱、嘔吐(ǒutù)、解稀爛便3天，嗜睡、拒奶1天，體檢心率200次/分，毛細(xì)血管再充盈時間4秒，呼吸45次/分。評估該患兒的生理狀態(tài)如何？該如何干預(yù)？3第三頁，共三十頁。目的(mùdì)在PICU醫(yī)生和其他專業(yè)醫(yī)生之間搭橋掌握危重癥檢查(jiǎnchá)的五個重點(diǎn)加強(qiáng)對呼吸衰竭,特別是潛在性呼衰及代償性休克的認(rèn)識4第四頁，共三十頁。意義(yìyì)病情判斷是一項重要臨床工作第一瞬間把病人分為輕、中、危早重視(zhòngshì)、早搶救、早告知提高存活率、減少糾紛5第五頁，共三十頁。兒科病人(bìngrén)的特點(diǎn)起病急，變化快，病死率高無明顯主訴，需與家長溝通(gōutōng)獲得信息仔細(xì)觀察、檢查，發(fā)現(xiàn)主要癥狀及陽性體征6第六頁，共三十頁。

急危重癥：指病人的臟器功能(gōngnéng)衰竭，衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能(gōngnéng)衰竭”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。急危重癥定義(dìngyì)7第七頁，共三十頁。急危重癥的醫(yī)學(xué)專業(yè)特點(diǎn)(tèdiǎn)突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進(jìn)展快、預(yù)后差，應(yīng)爭分奪秒、強(qiáng)化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析(fēnxī)和支持治療8第八頁，共三十頁。危重癥與其他專業(yè)(zhuānyè)疾病之間的關(guān)系9第九頁，共三十頁。9.5819.1937.0410第十頁，共三十頁。11第十一頁，共三十頁。患者病情按輕重緩急(qīngzhònghuǎnjí)分為五類12(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情(bìngqíng)評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查(jiǎnchá)及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當(dāng)時急診搶救情況適當(dāng)延時給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復(fù)蘇生命垂?；颊?/p>

有生命危險急癥者暫無生命危險急癥者普通急診患者

非急診患者

第十二頁，共三十頁。危重癥檢查(jiǎnchá)的五個重點(diǎn)一、呼吸心跳驟停

立即(lìjí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇二、★呼吸狀況有無氣道梗阻有無嚴(yán)重呼吸窘迫13第十三頁，共三十頁。潛在(qiánzài)呼吸衰竭14第十四頁，共三十頁?！锱袛?pànduàn)潛在性呼吸衰竭呼吸道不閉合(上氣道或下氣道阻塞)進(jìn)氣狀況:胸廓(xiōngkuò)抬高,呼吸音變化,喘鳴音,哮鳴音呼吸頻率:過快或過慢呼吸作功:輔助呼吸肌的使用,胸部凹陷,呻吟,點(diǎn)頭樣呼吸,鼻翼扇動意識水平15第十五頁，共三十頁。呼吸困難(hūxīkùnnán)●極危指征：不規(guī)則或淺慢；RR>70次/分或<10次/分；SaO2<85%（吸氧濃度>35%）●危重表現(xiàn)：端坐呼吸，紫紺、大汗淋漓；呼吸時抬頭聳肩(sǒngjiān)，輔助呼吸參與呼吸，語不成句或說話不能，頸靜脈怒張，四凹征?！駱O危疾病：嚴(yán)重氣道阻塞；張力性氣胸；瀕死性哮喘；嚴(yán)重肺水腫。16第十六頁，共三十頁。危重癥檢查(jiǎnchá)的五個重點(diǎn)三、微循環(huán)狀況

手足涼、皮膚花、脈細(xì)快、毛細(xì)血管再充盈時間>3秒，是休克的表現(xiàn)。

膿毒性休克較常見，應(yīng)迅速進(jìn)行液體復(fù)蘇(fùsū)及使用抗生素17第十七頁，共三十頁?！锎鷥?dàichánɡ)性休克臨床表現(xiàn)臟器低灌注急性(jíxìng)神志變化少尿（1ml/kg*h）心率增快肢端發(fā)涼發(fā)紺毛細(xì)血管充盈時間延長細(xì)胞缺血缺氧呼吸增快血?dú)猓簆H呼堿代酸低氧血癥高乳酸血癥18第十八頁，共三十頁。19第十九頁，共三十頁。危重癥檢查(jiǎnchá)的五個重點(diǎn)四、昏迷/驚厥(jīngjué)

意識清醒程度可根據(jù)AVPU分級做出迅速評估。A：awake清醒；V：verbalresponse語言應(yīng)答（嗜睡）；P：painfulresponse痛刺激；U：unresponsive無反應(yīng)（昏迷，無意識）昏迷/驚厥患兒需緊急治療。20第二十頁，共三十頁。危重癥檢查(jiǎnchá)的五個重點(diǎn)五、重度脫水嗜睡，眼窩凹陷，皮膚彈力差，可能(kěnéng)有休克表現(xiàn)，最常見于腹瀉患兒，需迅速補(bǔ)液治療。21第二十一頁，共三十頁。常見(chánɡjiàn)急癥22低熱37.3～38℃

中等(zhōngděng)度熱38.1～39℃

超高熱41℃以上(yǐshàng)

高熱39.1～41℃

1.體溫：患兒體溫很高；

第二十二頁，共三十頁。常見(chánɡjiàn)急癥2.小嬰兒：2個月以內(nèi)的患兒；3.外傷(wàishāng)或其他外科急癥；4.嚴(yán)重蒼白；5.中毒；6.嚴(yán)重疼痛；7.呼吸窘迫；8.煩躁不安、持續(xù)易激惹或嗜睡；9.轉(zhuǎn)診：基層醫(yī)院緊急轉(zhuǎn)來患兒；10.營養(yǎng)不良，嚴(yán)重消瘦；

11.雙足水腫；12.嚴(yán)重?zé)齻?/p>

23第二十三頁，共三十頁。24第二十四頁，共三十頁。兒科早期預(yù)警(yùjǐnɡ)評分兒科早期預(yù)警分?jǐn)?shù)（PEWS）0123分?jǐn)?shù)行為活潑適中睡著煩躁嗜睡意識障礙心血管膚色紅潤C(jī)RT1-2秒膚色蒼白灰暗CRT3秒膚色蒼灰發(fā)紫CRT4秒心率較正常加快20次/分膚色蒼灰發(fā)紫、花斑CRT>5秒心率較正常加快30次/分心率過緩呼吸在正常范圍，沒有吸氣性凹征超過正常10次/分輔助呼吸FiO20.3或吸氧流量3L/min超過正常20次/分輔助通氣FiO20.4或吸氧流量6L/min低于正常超過5次/分伴吸氣性凹陷或呻吟輔助通氣FiO20.5或吸氧流量8L/min總分≥7，每30min評估；6分，每小時評估；4-5分，每1-2小時評估；0-3分，每4小時25第二十五頁，共三十頁。觀測(guāncè)26有效(yǒuxiào)溝通重新(chóngxīn)評估團(tuán)隊合作干預(yù)第二十六頁，共三十頁。病例(bìnglì)1:皮膚瘀斑男嬰，6個月，低熱1天在門診治療，自帶百多邦外用精神差血象(xuèxiàng):WBC3.6X109/LCRP未查次日死亡27第二十七頁，共三十頁。病例(bìnglì)2:發(fā)熱、咳嗽、氣促女嬰，11個月，發(fā)熱伴咳嗽在門診治療，近半天有呻吟、氣促輸液中突然出現(xiàn)面色發(fā)紺(fāgàn)，呼吸困難血象:WBC13.6X109/LCRP106mg/L收住PICU，機(jī)械通氣28第二十八頁，共三十頁。29第二十九頁，共三十頁。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)兒童危重病人的早期識別。第一瞬間把病人分為輕、中、危。早重視、早搶救、早告知。注重器官功能