泌尿系統(tǒng)梗阻結(jié)石及腫瘤課件1

泌尿、男生殖系統(tǒng)各部位都可發(fā)生腫瘤，包括腎腫瘤、腎盂輸尿管腫瘤、膀胱腫瘤、前列腺腫瘤陰莖腫瘤及睪丸腫瘤等。腎腫瘤腎細(xì)胞癌占原發(fā)性腎惡性腫瘤的80%-90%高發(fā)年齡：50-70歲男女比例：２：１病因危險因素吸煙化學(xué)物質(zhì)接觸、職業(yè)暴露染色體畸變、抑癌基因缺失遺傳因素：VonHippel-Lindau?。I細(xì)胞癌病因不清）病理絕大多數(shù)發(fā)生于一側(cè)腎，常單發(fā)，10%左右為多發(fā)。遺傳性腎癌常表現(xiàn)為雙側(cè)，多發(fā)。起源于近曲腎小管上皮細(xì)胞，發(fā)生在腎皮質(zhì)。切面：黃色或橘黃色。基本病理分型：腎透明細(xì)胞癌、乳頭狀腎細(xì)胞癌、腎嫌色細(xì)胞癌、未分類腎細(xì)胞癌發(fā)病機制腎細(xì)胞癌富有血管成分，可直接侵犯腎周脂肪組織，也可通過腎靜脈擴散至鄰近臟器。最常見轉(zhuǎn)移部位是肺，還能轉(zhuǎn)移至肝、骨骼、同側(cè)鄰近淋巴結(jié)、腎上腺及對側(cè)腎。臨床癥狀腎癌三聯(lián)征：血尿，腰痛及腹部腫塊。但目前該臨床表現(xiàn)出現(xiàn)率不到15%。大部分患者因體檢而發(fā)現(xiàn)該病。副瘤綜合征：10-40%患者會出現(xiàn)，表現(xiàn)為高血壓、貧血、體重減輕，惡病質(zhì)，發(fā)熱，肝功能異常等（見下圖）。臨床表現(xiàn)副瘤綜合征腫瘤侵犯膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、提肛肌和（或）盆壁超聲檢查首選，腹部及盆腔CT明確有無腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。直接侵犯鄰近器官如精囊Gleason評分系統(tǒng)根治性膀胱切除術(shù)后患者應(yīng)該根據(jù)腫瘤分期確定隨訪方案并進行終身隨訪，隨訪項目包括腫瘤是否復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，手術(shù)及尿流改道相關(guān)并發(fā)癥。一旦復(fù)發(fā)，治療后隨訪方案按上述重新開始。外科手術(shù)—最有效的治療的方法。是小兒最常見的腎實性腫瘤非肌層浸潤性膀胱癌(Ta,T1,Tis)非肌層浸潤性膀胱癌（Tis,Ta,T1）和肌層浸潤性膀胱癌（T2以上）起源于近曲腎小管上皮細(xì)胞，發(fā)生在腎皮質(zhì)。膀胱鏡檢查：觀察哪側(cè)輸尿管口噴血或發(fā)現(xiàn)同時存在的膀胱腫瘤。大部分患者因體檢而發(fā)現(xiàn)該病。放療---腎癌對放療并不敏感腎動脈栓塞可作為緩解癥狀的一種姑息性治療方法。--腫瘤分期T1a期(腫瘤大小<4cm),單發(fā)無癥狀但部分可行膀胱部分切除術(shù)：腫瘤位于膀胱憩室內(nèi)，輸尿管開口周圍或腫瘤位于經(jīng)尿道手術(shù)操作盲區(qū)，有嚴(yán)重尿道狹窄或無法承受截石位患者。T3-T4患者每3月隨訪一次連續(xù)2年，第3年每6月隨訪一次，以后每年隨訪一次；睪丸腫瘤較小時，臨床癥狀不明顯。超聲檢查首選，腹部及盆腔CT明確有無腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。診斷Ｂ超：無創(chuàng)，快捷，簡便。鑒別腫瘤與囊腫IVU：顯示腎盂或腎盞受壓變形、扭曲及拉長了解雙側(cè)腎功能CT：重要價值腫瘤分期鑒別其他疾病MRI：作用與CT相近，但血管顯像優(yōu)于CT血管造影：疑難病例診斷PET-CT：了解遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況腎穿刺活檢：價值有限，對不能手術(shù)的晚期患者，穿刺活檢明確診斷腎癌的臨床分期(TNM系統(tǒng))腎癌的臨床分期腎癌的臨床分期如下:工期T1N0M0Ⅱ期T2N0M0Ⅲ期T1-2N1M0T3a-3bN0-1M0Ⅳ期T4任何NM

任何TN2-3M0

任何T任何NM1治療A.局限性腎癌（T1-2N0M0，Ⅰ、Ⅱ期）:外科手術(shù)—最有效的治療的方法。根治性腎切除術(shù)是腎癌最主要的治療方法。切除范圍包括：腎周筋膜、腎周脂肪、患腎、同側(cè)腎上腺、腎門淋巴結(jié)及髂血管分叉以上輸尿管。根治性切除術(shù)目前不常規(guī)行同側(cè)腎上腺切除術(shù)，但以下情況推薦：術(shù)前CT發(fā)現(xiàn)腎上腺異?；蛐g(shù)中發(fā)現(xiàn)異?？紤]腎上腺轉(zhuǎn)移或直接受侵。治療部分腎切除術(shù)(保留腎單位手術(shù))--孤立腎--腫瘤分期T1a期(腫瘤大小<4cm),單發(fā)無癥狀--腫瘤位于腎臟一極--雙側(cè)腎癌

治療

對于不能耐受手術(shù)的病人，可采用射頻消融、高能聚焦超聲或冷凍消融等微創(chuàng)方法。腎動脈栓塞可作為緩解癥狀的一種姑息性治療方法。治療B.局部進展性腎癌（T1-2N1M0，T3N0-1M0,臨床分期Ⅲ期）:根治性腎切除術(shù)為首選治療方法而對轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)或血管瘤栓需根據(jù)病變程度、患者身體狀況等因素綜合考慮。區(qū)域或擴大淋巴結(jié)清掃術(shù)對T3bN0M0患者建議行腎靜脈或腔靜脈瘤栓取出術(shù)Grade1mildanaplasia根治性切除術(shù)目前不常規(guī)行同側(cè)腎上腺切除術(shù)，但以下情況推薦：術(shù)前CT發(fā)現(xiàn)腎上腺異常或術(shù)中發(fā)現(xiàn)異?？紤]腎上腺轉(zhuǎn)移或直接受侵。1、侵犯周圍組織和器官Ⅳ期T4任何NM膀胱鏡：最重要，顯示腫瘤數(shù)目、大小、外觀、位置等，必要時可行病理活檢。外科手術(shù)—最有效的治療的方法。trans-rectalultrasonography(TRUS)重要手段之一晚期廣泛轉(zhuǎn)移的腎癌(臨床分期Ⅳ期):一旦復(fù)發(fā)，治療后隨訪方案按上述重新開始。MRI：用于觀察有無局部轉(zhuǎn)移，有助分期T2b腫瘤局限于單葉，并>單葉1/2PET-CT：了解遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況又稱Wilms瘤、腎胚胎瘤1、腹部腫塊（最重要的癥狀）手術(shù)采用根治性睪丸切除術(shù)。等待觀察/主動監(jiān)測,前列腺癌一般發(fā)展緩慢，病程較長，對于預(yù)期壽命小于10年或身體狀況不宜手術(shù)的患者可以采取等待觀察非肌層浸潤性膀胱癌(Ta,T1,Tis)T3-T4患者每3月隨訪一次連續(xù)2年，第3年每6月隨訪一次，以后每年隨訪一次；T1期T2期T3期T4期病理：約98%前列腺癌為腺癌。Gleason評分系統(tǒng)治療C.晚期廣泛轉(zhuǎn)移的腎癌(臨床分期Ⅳ期):腎切除術(shù)---減輕瘤負(fù)荷放療---腎癌對放療并不敏感化療免疫治療---如IL-2，INF-alpha等，約15%有效分子靶向治療---eg.sorafenib隨訪T1-T2患者每3-6月隨訪一次連續(xù)3年，以后每年隨訪一次；T3-T4患者每3月隨訪一次連續(xù)2年，第3年每6月隨訪一次，以后每年隨訪一次；腎母細(xì)胞癌又稱Wilms瘤、腎胚胎瘤是小兒最常見的腎實性腫瘤<5歲發(fā)病占80%發(fā)病平均年齡3.5歲

男:女約為1:1

雙側(cè)發(fā)病約為5%病理：從胚胎性腎組織發(fā)生由間質(zhì)、上皮和胚芽三種成分組成轉(zhuǎn)移途徑：1、侵犯周圍組織和器官2、淋巴轉(zhuǎn)移3、血行轉(zhuǎn)移（肺、肝、腦）1、腹部腫塊（最重要的癥狀）2、血尿3、腹痛4、其他：發(fā)熱、高血壓、紅細(xì)胞增多癥、泌尿系統(tǒng)異常等臨床表現(xiàn)診斷要點

發(fā)現(xiàn)上腹部有較光滑的巨大腫塊1、超聲2、靜脈尿路造影3、CT或MR鑒別診斷

巨大腎積水、腎上腺神經(jīng)母細(xì)胞瘤治療原則

手術(shù)、化療、放療和綜合治療早期：以患腎切除術(shù)為首選術(shù)前化療：放線菌素D（ACTD）、長春新堿（VCR）術(shù)后：化療與放療腎盂腫瘤發(fā)病年齡多數(shù)平均65歲，男:女約1:2。90%為尿路移行上皮腫瘤早期即可出現(xiàn)間歇無痛性肉眼全程血尿。1/3患者腰部鈍痛，偶有腎絞痛。晚期消瘦、貧血、下肢水腫、腹部腫塊及骨痛等。多數(shù)無顯著的陽性體征。診斷尿脫落細(xì)胞檢查膀胱鏡檢查：觀察哪側(cè)輸尿管口噴血或發(fā)現(xiàn)同時存在的膀胱腫瘤。輸尿管腎鏡檢查：可直接觀察到腫瘤并可活檢作病理檢查。診斷靜脈尿路造影trans-rectalultrasonography(TRUS)重要手段之一大部分患者因體檢而發(fā)現(xiàn)該病。發(fā)現(xiàn)上腹部有較光滑的巨大腫塊外科手術(shù)—最有效的治療的方法?，F(xiàn)代的3-D放療可作為要求保留膀胱病人的選擇。發(fā)現(xiàn)上腹部有較光滑的巨大腫塊需鑒別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)及炎癥反應(yīng)性淋巴結(jié)腫瘤侵犯膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、提肛肌和（或）盆壁免疫治療---如IL-2，INF-alpha等，約15%有效CT：重要價值腫瘤分期鑒別其他疾病Grade1mildanaplasia前列腺穿刺活檢;確定性診斷低危：術(shù)后3月第一次膀胱鏡檢查陰性，建議術(shù)后1年時行第二次膀胱鏡，之后每年一次直到第5年高發(fā)年齡：50-70歲--腫瘤分期T1a期(腫瘤大小<4cm),單發(fā)無癥狀是小兒最常見的腎實性腫瘤1、侵犯周圍組織和器官--腫瘤分期T1a期(腫瘤大小<4cm),單發(fā)無癥狀外科手術(shù)—最有效的治療的方法。T1a偶發(fā)腫瘤體積<所切除組織體積的5%，直腸指檢正常胚胎癌、畸胎瘤：術(shù)后進一步行腹膜后淋巴結(jié)清除及化療其他：吸煙、外生殖器疣等染色體畸變、抑癌基因缺失T1期T2期T3期T4期手術(shù)、化療、放療和綜合治療--腫瘤分期T1a期(腫瘤大小<4cm),單發(fā)無癥狀起源于近曲腎小管上皮細(xì)胞，發(fā)生在腎皮質(zhì)。但部分可行膀胱部分切除術(shù)：腫瘤位于膀胱憩室內(nèi)，輸尿管開口周圍或腫瘤位于經(jīng)尿道手術(shù)操作盲區(qū)，有嚴(yán)重尿道狹窄或無法承受截石位患者。4、其他：發(fā)熱、高血壓、紅細(xì)胞增多癥、泌尿系統(tǒng)異常等--腫瘤分期T1a期(腫瘤大小<4cm),單發(fā)無癥狀腫瘤侵犯膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、提肛肌和（或）盆壁1、侵犯周圍組織和器官直腸指檢：重要價值，前列腺結(jié)節(jié)，質(zhì)硬外科手術(shù)—最有效的治療的方法。前列腺的外周帶是癌最常發(fā)生的部位。外科手術(shù)—最有效的治療的方法。非肌層浸潤性膀胱癌(Ta,T1,Tis)繼發(fā)性睪丸腫瘤——主要來自淋巴瘤及白血病等轉(zhuǎn)移根治性切除術(shù)目前不常規(guī)行同側(cè)腎上腺切除術(shù)，但以下情況推薦：術(shù)前CT發(fā)現(xiàn)腎上腺異常或術(shù)中發(fā)現(xiàn)異?？紤]腎上腺轉(zhuǎn)移或直接受侵。90%為尿路移行上皮腫瘤根治性腎切除術(shù)是腎癌最主要的治療方法。高發(fā)年齡：50-70歲CTMRI治療以手術(shù)治療為主。手術(shù)原則：患腎、同側(cè)輸尿管全長切除以及同側(cè)輸尿管口周圍的部分膀胱組織切除。膀胱腫瘤泌尿系最常見腫瘤男女比：3-4：1高發(fā)年齡：50-70歲病因吸煙化學(xué)物質(zhì)接觸其他：慢性感染、濫用含非那西丁的止痛藥、盆腔化療等病理分期非肌層浸潤性膀胱癌（Tis,Ta,T1）和肌層浸潤性膀胱癌（T2以上）分級：

Grade1mildanaplasiaGrade2moderateanaplasiaGrage3markedanaplasiaTMN分期臨床癥狀無痛性血尿：最常見表現(xiàn)其它：尿頻尿急尿痛，盆腔疼痛，下肢水腫，盆腔包塊，尿渚留，體重減輕，腎功能不全，腹痛或骨痛診斷實驗室檢查：常規(guī)檢查：血尿，可能有膿尿

尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查：尿液取材十分重要膀胱鏡：最重要，顯示腫瘤數(shù)目、大小、外觀、位置等，必要時可行病理活檢。

B超：簡便、無創(chuàng)，了解腫瘤部位、大小等。CTMRI：多用作分期治療非肌層浸潤性膀胱癌(Ta,T1,Tis)TURBt膀胱灌注化療：表柔比星、絲裂霉素、吡柔比星、羥喜樹堿、BCG等浸潤性膀胱腫瘤膀胱全切術(shù)：1.肌肉浸潤的膀胱腫瘤T2-T4a,N0-NX,M0.2.BCG治療無效的高危非肌層浸潤性T1G3和Tis膀胱癌3.反復(fù)復(fù)發(fā)的非肌層浸潤性膀胱癌等尿流改道術(shù)：原位新膀胱術(shù)回腸通道術(shù)輸尿管皮膚造口術(shù)

膀胱鏡檢查：觀察哪側(cè)輸尿管口噴血或發(fā)現(xiàn)同時存在的膀胱腫瘤。前列腺穿刺活檢;確定性診斷1、侵犯周圍組織和器官外科手術(shù)—最有效的治療的方法。Grade1mildanaplasia1、侵犯周圍組織和器官絕大多數(shù)發(fā)生于一側(cè)腎，常單發(fā)，10%左右為多發(fā)。外科手術(shù)—最有效的治療的方法。睪丸腫瘤較小時，臨床癥狀不明顯。又稱Wilms瘤、腎胚胎瘤胚胎癌、畸胎瘤：術(shù)后進一步行腹膜后淋巴結(jié)清除及化療梗阻及刺激癥狀：尿頻尿急，排尿困難，尿線變細(xì)手術(shù)、化療、放療和綜合治療--腫瘤分期T1a期(腫瘤大小<4cm),單發(fā)無癥狀化學(xué)物質(zhì)接觸、職業(yè)暴露腎切除術(shù)---減輕瘤負(fù)荷根治性腎切除術(shù)是腎癌最主要的治療方法。前列腺的外周帶是癌最常發(fā)生的部位。根治性膀胱切除術(shù)后患者應(yīng)該根據(jù)腫瘤分期確定隨訪方案并進行終身隨訪，隨訪項目包括腫瘤是否復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，手術(shù)及尿流改道相關(guān)并發(fā)癥。非肌層浸潤性膀胱癌（Tis,Ta,T1）和肌層浸潤性膀胱癌（T2以上）超聲檢查首選，腹部及盆腔CT明確有無腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。遺傳因素：VonHippel-Lindau病治療對于多數(shù)保留膀胱的浸潤性膀胱癌患者，可通過經(jīng)尿道途徑切除腫瘤。但部分可行膀胱部分切除術(shù)：腫瘤位于膀胱憩室內(nèi)，輸尿管開口周圍或腫瘤位于經(jīng)尿道手術(shù)操作盲區(qū)，有嚴(yán)重尿道狹窄或無法承受截石位患者。放療現(xiàn)代的3-D放療可作為要求保留膀胱病人的選擇?；熮D(zhuǎn)移性腫瘤，輔助化療，新輔助化療膀胱癌術(shù)后隨訪非肌層浸潤性膀胱癌高危：前2年膀胱鏡檢查3月/次，第3年6月/次，第5年1年/次低危：術(shù)后3月第一次膀胱鏡檢查陰性，建議術(shù)后1年時行第二次膀胱鏡，之后每年一次直到第5年中危：介于低危與高危兩者之間一旦復(fù)發(fā)，治療后隨訪方案按上述重新開始。肌層浸潤性膀胱癌根治性膀胱切除術(shù)后患者應(yīng)該根據(jù)腫瘤分期確定隨訪方案并進行終身隨訪，隨訪項目包括腫瘤是否復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，手術(shù)及尿流改道相關(guān)并發(fā)癥。前列腺癌西方國家男性最常見的腫瘤近年來中國的發(fā)病率日益增加隨年齡增加發(fā)病率增加病因?qū)W年齡因素基因影響激素影響：雄性激素依賴化學(xué)物質(zhì)其它因素病理：約98%前列腺癌為腺癌。前列腺的外周帶是癌最常發(fā)生的部位。Gleason評分系統(tǒng)部位：淋巴結(jié)和骨

肺、肝、膀胱和腎上腺等

血行轉(zhuǎn)移

淋巴轉(zhuǎn)移

直接侵犯鄰近器官如精囊轉(zhuǎn)移途徑前列腺癌TNM分期

臨床分期（TNM分期）

T1期

T1a偶發(fā)腫瘤體積<所切除組織體積的5%，直腸指檢正常

T1b偶發(fā)腫瘤體積>所切除組織體積的5%，直腸指檢正常

T1c單純PSA升高，穿刺活檢發(fā)現(xiàn)腫瘤，直腸指檢正常

T2期

T2a腫瘤局限于單葉，并<單葉1/2T2b腫瘤局限于單葉，并>單葉1/2T2c腫瘤侵犯兩葉，但局限于腺體內(nèi)

T3期

T3a腫瘤侵犯并突破一葉或兩葉包膜

T3b腫瘤侵犯精囊。

T4期腫瘤侵犯膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、提肛肌和（或）盆壁T1期T2期T3期

T4期臨床表現(xiàn)多數(shù)前列腺癌沒有癥狀梗阻及刺激癥狀：尿頻尿急，排尿困難，尿線變細(xì)晚期：骨痛，脊髓壓迫癥狀，排便失禁等診斷直腸指檢：重要價值，前列腺結(jié)節(jié)，質(zhì)硬實驗室檢查：PSA正常：<4.0ng/ml，異常：>4.0ng/ml灰色區(qū)間：4.0-10.0ng/mltrans-rectalultrasonography(TRUS)重要手段之一MRI：用于觀察有無局部轉(zhuǎn)移，有助分期前列腺穿刺活檢;確定性診斷治療A.局限性前列腺癌等待觀察/主動監(jiān)測,前列腺癌一般發(fā)展緩慢，病程較長，對于預(yù)期壽命小于10年或身體狀況不宜手術(shù)的患者可以采取等待觀察根治性前列腺切除,治療前列腺癌最佳的方法放療，包括外照射及內(nèi)放療內(nèi)分泌治療-藥物去勢/手術(shù)去勢B.局部進展性或轉(zhuǎn)移性前列腺癌內(nèi)分泌治療-藥物去勢/手術(shù)去勢放療化療陰莖癌病因?qū)W與衛(wèi)生習(xí)慣差有明確關(guān)系。其他：吸煙、外生殖器疣等病理學(xué)多數(shù)為鱗狀細(xì)胞癌，占95%臨床表現(xiàn)腫瘤的局部病灶，表現(xiàn)為局部硬結(jié)、紅斑、潰瘍等特征。出血、膿性分泌物、惡臭腹股溝淋巴結(jié)腫大影像學(xué)檢查如胸片、骨掃描、CT可發(fā)現(xiàn)腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。必要時活檢明確診斷治療原發(fā)腫瘤1.原位癌可選用氟尿嘧啶軟膏局部涂抹或激光照射；2.陰莖部分切除術(shù)；3.陰莖全切術(shù)；局部淋巴結(jié)處理需鑒別轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)及炎癥反應(yīng)性淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腫瘤博來霉素等聯(lián)合化療

睪丸腫瘤較少見，約占泌尿生殖腫瘤的3-9%。15-35歲青壯年男性最常見的實體腫瘤。病因不明，可能與隱睪、種族、遺傳、化學(xué)致癌物質(zhì)、損傷、感染、內(nèi)分泌等有關(guān)。病理原發(fā)性睪丸腫瘤生殖細(xì)胞（占90%-95%）精原細(xì)胞瘤胚胎癌畸胎瘤絨毛膜癌卵黃囊瘤非生殖細(xì)胞（占5%-10%）間質(zhì)細(xì)胞支持細(xì)胞淋巴轉(zhuǎn)移（后腹膜）血行轉(zhuǎn)移（肺、骨、肝）繼發(fā)性睪丸腫瘤——主要來自淋巴瘤及白血病等轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)睪丸腫瘤較小時，臨床癥狀不明顯。腫瘤逐漸增大，患者陰囊內(nèi)無痛性腫塊，有輕微墜脹或鈍痛。男性女乳癥極少數(shù)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移癥狀，如胸痛、咳血等。超聲檢查首選，腹部及盆腔CT明確有無腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。染色體畸變、抑癌基因缺失晚期消瘦、貧血、下肢水腫、腹部腫塊及骨痛等?，F(xiàn)代的3-D放療可作為要求保留膀胱病人的選擇。膀胱鏡檢查：觀察哪側(cè)輸尿管口噴血或發(fā)現(xiàn)同時存在的膀胱腫瘤。Grade2moderateanaplasiatrans-rectalultrasonography(TRUS)重要手段之一腎切除術(shù)---減輕瘤負(fù)荷Grade1mildanaplasia臨床分期（TNM分期）T3-T4患者每3月隨訪一次連續(xù)2年，第3年每6月隨訪一次，以后每年隨訪一次；T3-T4患者