腹腔鏡下膽囊切除術(shù)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)

（laparoscopiccholecystectomy,LC）柳州市工人醫(yī)院普通外科寧海波膽石癥的罹病率在4%～10%左右，傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)被接受為標(biāo)準(zhǔn)治療方式已有100年，存在術(shù)后傷口疼痛、傷痕明顯、住院天數(shù)長及術(shù)后復(fù)原緩慢等問題。和傳統(tǒng)的開腹膽囊切除手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有安全可靠、視野廣闊、可以同時進(jìn)行疾病診斷和病灶治療、創(chuàng)傷小、出血少、痛苦輕、恢復(fù)快、沒有明顯手術(shù)疤痕等明顯優(yōu)點，逐漸取代了90%的傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)。LC已成為治療膽囊良性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。LC是利用腹腔鏡和電視攝像機，將腹腔內(nèi)的情況顯示在電視屏幕上，醫(yī)生通過腹壁上3～4個小戳孔，利用細(xì)長的手術(shù)器械進(jìn)行膽囊切除術(shù)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)避免了腹壁一個較大的切口，可以將創(chuàng)傷減小到最低程度。兩種手術(shù)優(yōu)缺點比較腹腔鏡手術(shù)開腹式手術(shù)術(shù)后傷口疼痛輕微劇痛腹部美觀3-4個0.5-1cm瘢痕10-20cm瘢痕住院天數(shù)1-2天5-8天恢復(fù)工作3-7天20-30天適應(yīng)癥7.估計病人對手術(shù)的耐受良好者6.急性膽囊炎經(jīng)過治療后癥狀緩解有手術(shù)指證者5.有癥狀的和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變（息肉）4.充滿型膽囊結(jié)石3.直徑＞3cm的膽囊結(jié)石2.有癥狀的慢性膽囊炎1.有癥狀的膽囊結(jié)石禁忌癥

一.相對禁忌證：(1)結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期(2)慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎(3)繼發(fā)性膽總管結(jié)石(4)有上腹部手術(shù)史(5)體態(tài)肥胖(6)腹外疝二.絕對禁忌證：(1)伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如膽囊積膿、壞疽、穿孔等(2)膽石性急性胰腺炎(3)伴有急性膽管炎(4)原發(fā)性膽總管石及肝內(nèi)膽管結(jié)石(5)Mirizzi綜合征(6)膽囊癌(7)膽囊隆起性病變疑為癌變(8)肝硬變門靜脈高壓癥(9)中、后期妊娠(10)腹腔嚴(yán)重感染、腹膜炎(11)慢性萎縮性膽囊炎，膽囊(4.5×1.5cm)，壁厚0.5cm（B型超聲測量）(12)伴有出血性疾病、凝血功能障礙(13)重要器官功能不全，不能耐受氣管插管全身麻醉者(14)全身情況差，不宜手術(shù)或病人已高齡，無膽囊切除的強有力指征者(15)合并膽腸瘺(16)腹腔內(nèi)廣泛而嚴(yán)重粘連者(17)不宜建立人工氣腹者二.絕對禁忌證：隨著手術(shù)經(jīng)驗的不斷提高，有些相對的手術(shù)禁忌證也逐漸擴展手術(shù)適應(yīng)證，如膽囊結(jié)石繼發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽囊炎、有上腹部手術(shù)史估計粘連不嚴(yán)重者，也可考慮行LC。由于腹腔鏡有其局限性，還不能完全取代開腹手術(shù)。因此，在腹腔鏡手術(shù)中，遇到某些特殊情況時，如解剖變異、解剖關(guān)系不清、出血等，應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，而不能盲目追求腹腔鏡手術(shù)的高成功率，否則可造成嚴(yán)重后果。手術(shù)前準(zhǔn)備

當(dāng)確定行LC后，應(yīng)先作好包括病人心理準(zhǔn)備工作、手術(shù)前各項檢查（血液、尿液及糞便檢查，腎功能及血醣檢查，出血、凝血時間檢查，胸腹部一般X光檢查，心電圖等）及全身準(zhǔn)備在內(nèi)的術(shù)前準(zhǔn)備。手術(shù)前一天晚上進(jìn)行灌腸，并于手術(shù)前6～8小時開始禁食，手術(shù)當(dāng)天早上洗澡，特別是腹部和肚臍處，留置或不留置胃管，使用預(yù)防性抗生素，進(jìn)手術(shù)室前應(yīng)排空膀胱。急癥病人應(yīng)糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。麻醉及體位

使用氣管內(nèi)插管全身麻醉。病人取仰臥位，頭高足低15°～20°，手術(shù)臺向左側(cè)傾斜15°，可使胃、大網(wǎng)膜、橫結(jié)腸偏離右上腹，肝門下移，充分暴露膽囊三角區(qū)。術(shù)者和第二助手位于病人的左側(cè)，第一助手和器械護士位于病人的右側(cè)。手術(shù)操作步驟及方式用氣腹針經(jīng)小孔穿入腹腔，并向腹腔內(nèi)注入二氧化碳?xì)怏w，造成人工氣腹后，通過該皮膚切口穿入1cm套針，插入腹腔鏡，將電視攝像系統(tǒng)與內(nèi)鏡連接，術(shù)者即可通過監(jiān)視器熒光屏觀察腹腔內(nèi)情況。發(fā)現(xiàn)病灶后，在內(nèi)鏡直視下另外穿入2～3個套針，并從套針孔插入帶電凝的鉗、剪及分離鉤等，通過觀察電視熒光屏進(jìn)行分離及切除膽囊的手術(shù)操作，最后膽囊可通過腹部小切口拉出體外。整個手術(shù)操作時間約30～60分鐘。

造成氣腹時，通常開始先在臍上緣或臍下緣作一長約1.0cm的弧形切口，提起切口兩側(cè)腹壁，用穿刺針通過切口，垂直穿透腹壁進(jìn)入腹腔。任何進(jìn)入或擴張腹腔的方法都應(yīng)小心謹(jǐn)慎。不正確的腹部穿刺和氣體充入，可導(dǎo)致出血或氣體在腹壁內(nèi)彌散，以及腸損傷和穿破腹內(nèi)血管、筋膜或網(wǎng)膜等。

經(jīng)證實氣腹針位于腹腔內(nèi)后可開始以每分鐘1～2L的低流量注氣，然后逐漸加大流量至每分鐘5～8L，手術(shù)時腹內(nèi)氣壓應(yīng)保持在12～14mmHg，既能滿足手術(shù)的需要，并發(fā)癥也較少。建立手術(shù)操作通道

建立LC操作通道的常用方法為“三孔法”①A孔，氣腹建立后，從臍孔處切口穿入10mm錐鞘，撥出穿刺錐后，將預(yù)熱的腹腔鏡套鞘插入腹腔，接通充氣導(dǎo)管保持氣腹壓力，連接攝像和監(jiān)視系統(tǒng)，觀察腹腔內(nèi)情況并在腹腔鏡監(jiān)視下分別穿入另外三枚錐鞘。②B孔，劍突下4～6cm作10mm的皮膚切口，穿入10mm錐鞘，套鞘應(yīng)位于鐮狀韌帶的右側(cè)，取出穿刺錐，經(jīng)此孔可插入轉(zhuǎn)換器、電鉤、超聲刀、剪刀、鉗夾器。③C孔，右鎖骨中線肋緣下2～3cm切開皮膚5mm，穿入5mm錐鞘后撥出穿刺錐，經(jīng)此孔插入牽拉鉗。

腹腔探查

探查時以臍部為中心，探查時鏡身可旋轉(zhuǎn)360°，了解整個腹腔情況，應(yīng)仔細(xì)觀察：①腹腔內(nèi)有無粘連及腫塊；②肝臟及脾臟的大小、色澤及質(zhì)地；③胃十二指腸有無梗阻及潰瘍；④腹壁的各穿刺點有無腹膜下出血；⑤膽囊的大小、炎癥及粘連情況；⑥膽總管的直徑及膽囊管的位置、膽總管、肝總管、膽囊動脈之間的解剖關(guān)系；⑦確定能否進(jìn)行膽囊切除術(shù)。離斷膽囊管顯露膽囊后，術(shù)者左手持抓鉗提起膽囊壺腹部，充分顯露肝門部。首先應(yīng)確認(rèn)膽囊管：沿著Hartmann袋的中部側(cè)面用電凝分離鉤切開其腹膜反折，通過將Hartmann袋提離肝床，將膽囊管向上向前牽引，可安全地確認(rèn)Hartmann袋與膽囊管交匯處，以及膽囊管、膽總管、肝總管和膽囊動脈之間的解剖關(guān)系。當(dāng)膽囊管完全解剖分離后，在靠近肝總管側(cè)0.5cm處，與膽囊管呈90°鉗夾Hemolok2枚，近膽囊頸部鉗夾Hemolok1枚，在遠(yuǎn)近端Hemolok夾之間剪斷膽囊管。將已切斷的膽囊壺腹側(cè)膽囊管向外側(cè)及頭端牽引，繼續(xù)用電凝分離出膽囊動脈，對膽囊動脈不宜剝離得太干凈，只要看清膽囊動脈稍作分離即可，以免血管細(xì)、組織少，導(dǎo)致鉗閉不牢固或Hemolok夾脫離。膽囊動脈需Hemolok夾夾閉并電凝切斷。離斷膽囊動脈提起膽囊頸部，使膽囊與膽囊床有一定的張力，用電鉤從膽囊床兩側(cè)在漿膜下解剖分離膽囊床，使膽囊完全脫離膽囊床。分離時小的出血點可用電凝止血，疑為較大血管時應(yīng)上Hemolok夾。順利分離膽囊困難時，可作逆行分離。分離膽囊后，用電凝棒灼凝整個膽囊床（注意，不可用電凝棒灼凝膽囊三角區(qū)，以防造成膽管損傷）。然后用生理鹽水沖洗膽囊床，吸凈后再仔細(xì)檢查膽囊床區(qū)有無出血及漏膽汁。游離膽囊膽囊切除后可從劍突下方戳孔拖出。①直接拖出法：適用于小膽囊、膽囊息肉、10mm以內(nèi)的單個膽囊結(jié)石。如拖出有困難時可用大血管鉗伸入戳孔，擴大腹膜或筋膜孔，再拖出膽囊；②縮小膽囊體積后再拖出膽囊：適用于膽囊較大，結(jié)石大于10mm或多發(fā)結(jié)石者。將膽囊頸拖出腹壁，剪開膽囊頸吸凈膽汁，或由切口伸入取石鉗，夾碎并部分取出結(jié)石后再拖出膽囊。取出膽囊根據(jù)膽囊有無急性炎癥、有無膽汁漏入腹腔、術(shù)中出血情況及術(shù)者經(jīng)驗可放置或不放置腹腔引流管。腹腔引流管可從C孔引出。放置膽囊窩引流管解除氣腹，縫合戳孔（1）退出器械，放出CO2氣體。腹腔內(nèi)操作完成后，在腹腔鏡的監(jiān)視下，先退出各操作孔器械、套管，然后退出腹腔鏡，以免抓鉗損傷腹腔內(nèi)臟器或?qū)⒋缶W(wǎng)膜帶入戳孔，術(shù)后引起不適。在退出臍部套管前，應(yīng)開放套管閥門。盡可能放凈腹腔內(nèi)CO2氣體，因為CO2氣體存留過多，可刺激膈肌，膽囊床創(chuàng)面，引起病人術(shù)后腰背部、肩部不適、疼痛等。（2）腹壁小切口處理，既要達(dá)到閉合戳孔，不留死腔的目的，又要使皮膚切口閉合十分美觀。正確認(rèn)識和對待中轉(zhuǎn)手術(shù)

LC中由于病變、解剖變異或技術(shù)因素必須改行開腹手術(shù)處理者稱為中轉(zhuǎn)手術(shù)。中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)不是腹腔鏡手術(shù)的失敗，而是確保病人安全，減少手術(shù)失誤，減少并發(fā)癥和保證手術(shù)質(zhì)量。①難以控制的動脈出血；②大量靜脈出血難以止血，或使手術(shù)野顯示不清；③發(fā)現(xiàn)或疑有膽管損傷；④發(fā)現(xiàn)或疑有腸管損傷；⑤Calot三角或膽囊周圍有堅固的瘢痕性粘連，難以分離者；⑥不能辨認(rèn)正常解剖關(guān)系，或發(fā)現(xiàn)有解剖異常者。外科性并發(fā)癥常見者包括

(1)膽汁泄漏(2)膽管阻塞(3)殘存總膽管結(jié)石(4)傷口感染(5)肩部酸痛(6)肋骨軟骨炎(7)出血

一般而言，這些發(fā)生的機率不高，約在0～3%，大都可以在醫(yī)護人員細(xì)心照護下治愈。手術(shù)后注意事項

1.手術(shù)后因麻醉藥作用可能會有短暫的惡心感或嘔吐，可用藥物治療2.手術(shù)后8小時，若無嘔吐現(xiàn)象可先喝30～50ml水，若醫(yī)護人員未告知有特殊限制，隔日即可進(jìn)食流質(zhì)食物，如米漿、清粥等，但忌全脂牛奶3.手術(shù)后當(dāng)天即可下床，且3～6天后即可完全活動，沒有限制4.手術(shù)傷口疼痛情形多半不嚴(yán)重，通常給予口服止痛劑即可解決，如無法緩解疼痛，可適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛劑5.傷口如有異常出血滲液，應(yīng)及時換藥6.另有少部份病人于手術(shù)后可能有輕微肩痛情形，此乃手術(shù)時橫膈刺激所致，短期內(nèi)會消失；有輕微發(fā)燒(體溫在37℃～3