accp指南：靜脈血栓栓塞癥抗血栓治療共35張課件

時間反復(fù)無常，鼓著翅膀飛逝accp指南：靜脈血栓栓塞癥抗血栓治療accp指南：靜脈血栓栓塞癥抗血栓治療時間反復(fù)無常，鼓著翅膀飛逝accp指南：靜脈血栓栓塞癥抗血栓治療2016ACCP指南：靜脈血栓栓塞癥抗血栓治療

推薦概要本指南介紹的新型口服抗凝藥（NOACs）（達比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）的順序是以藥物治療靜脈血栓栓塞3期臨床試驗實施時間先后排定，不代表指南委員會對使用這些藥物的偏好順序。一篇作文，沒有豐富而合理的想象，就如一棵缺枝少葉喪失了生機的樹。因此，想象力的培養(yǎng)對學(xué)生寫作能力的提高是很重要的，更是必要的。那么想象力究竟是什么呢?作為一名教學(xué)工作者，應(yīng)根據(jù)小學(xué)兒童心理發(fā)展的各階段性特征，認識孩子們內(nèi)心隱含的創(chuàng)造力和創(chuàng)造意愿，讓孩子們主動參與探究性的學(xué)習(xí)和生活，從而培養(yǎng)其天真的想象，碰撞出一個個想象的火花，結(jié)出理想之果。使他們把所學(xué)、所見、所想和自己的現(xiàn)實生活與未來世界結(jié)合起來，做好人，寫好文。一、豐富的想象來源于多彩的生活要指導(dǎo)學(xué)生寫好作文，首先得教會學(xué)生多彩的生活，培養(yǎng)學(xué)生觀察生活，養(yǎng)成留心觀察身邊事物的好習(xí)慣。1．要善于觀察生活，積累想象的素材記得在我所教的一個六年級時，一些同學(xué)撒謊成性，有的謊言可以說是很難自圓其說，荒唐至極。就這一個很不起眼的現(xiàn)象被一名細心觀察的同學(xué)捕捉到了。通過他的想象，一篇題為《大灰狼真的會吃撒謊孩子嗎》的作文出世了。當我把這篇章作文當范文念給同學(xué)們聽時，許多同學(xué)笑了，而有些則聽得面紅耳赤。真沒想到，這絕妙幼稚的“諷刺”過后，班上撒謊的孩子明顯少了。2.用心體會生活，展開想象的翅膀觀察是思維的知覺，沒有思維的觀察是膚淺的，不是真正的觀察。觀察不僅僅是用眼睛看，更應(yīng)用耳朵聽，用嘴巴嘗，用鼻子聞，用皮膚去感覺，用腦筋思考。要調(diào)動人體的多種感官去感受，這樣才能寫出悅耳動聽的聲音、酸得掉牙的味道、寒風刺骨的情景……只有把所感受到的情景交給大腦加工后，作文才能栩栩如生，感人至深。在《桂林山水》一文中，桂林山的奇、秀、險，水的清、靜、綠，無一不是作者用心體會的結(jié)果。作者穿行于桂林的山山水水，遐想連綿，把讀者領(lǐng)進一幅“舟行碧波上，人在畫中游”的勝境中。真是美不勝收，令人神往。3．要深入現(xiàn)實生活，使想象切合實際想象要豐富、生動，更要切合實際。這就要求在引導(dǎo)學(xué)生發(fā)揮想象的同時應(yīng)該注意把所想的情境和現(xiàn)實生活相對照，把想象與現(xiàn)實生活中的事實聯(lián)系起來，巧妙設(shè)計，精心安排，用心加工，才能使文章生動有趣。在《賣火柴的小女孩》中，作者想象到小女孩在神志不清的時候見到了溫暖的火爐、噴香的烤鴨、美麗的圣誕樹、最后和慈祥的奶奶一起飛走……這正切合一個窮苦孩子在凄涼、悲慘情況下的意愿，這與圣誕之夜這一時間緊相呼應(yīng)，顯得自然得體。二、合理的想象使作文有條有理想象來源于現(xiàn)實生活，它可以是現(xiàn)實生活的再現(xiàn)與重組：也可以通過移植、嫁接，更甚者要大膽去幻想。要鼓勵學(xué)生，只要合乎情理，可以海闊天空地遐想，但千萬不可東拉西扯的瞎想。1.再現(xiàn)與重組當學(xué)生在觀察生活中已經(jīng)積累了許多作文素材后，老師要恰當?shù)匾龑?dǎo)學(xué)生學(xué)會材料的再現(xiàn)與重組，即根據(jù)作文的目的與要求，對頭腦中已接受或存在的各種素材進行構(gòu)思，重新排列組合。讓學(xué)生用心去想，大膽去想，擴大學(xué)生的知識范圍，豐富學(xué)生想象的儲備。通過這種“電視連續(xù)劇”式的重組再現(xiàn)，把學(xué)生的想象潛能開發(fā)出來。同時也激發(fā)了他們的好奇心，誘發(fā)出想象的欲望，使他們作文時材料如泉水般不斷涌出。2．移植與嫁接合理的想象離不開移植與嫁接。當學(xué)生的想象打不開或遇到與現(xiàn)實生活沖突而受阻時，老師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生巧妙繞道，那就是通過移植與嫁接。若要寫一處美景，觀察的對象并不是完美無缺的。這時就可以“移花接木”，即把印象中的優(yōu)美景色巧妙拼湊在一起：要寫人物同樣如此，可把多個人的美好品質(zhì)濃縮于一人之身；記事也可將多件事糅合為一件事。只要仔細琢磨，肯定會是成功之作。3．大膽幻想常言道：“海闊憑魚躍，天高任鳥飛?！比魧W(xué)生的想象是“展翅的鳥”，老師應(yīng)為其開辟一片“藍天”，任其飛翔；若學(xué)生的想象是“穿梭的魚”，老師則要為其提供“深?！?，任其跳躍。大詩人李白的“飛流直下三千尺，疑是銀河落九天”，就是一筆神奇的狂想。三、想象要勇于創(chuàng)新，以新、奇制勝在發(fā)揮想象時，我們不僅要想別人之所想，更要想別人之所不想。要勇于打破陳規(guī)，標新立異。有了革新的精神，才會跳出前人所想的圈子，有所發(fā)展，才能別具一格。有時還應(yīng)學(xué)會互換角度，換位想象，出奇制勝。作為教師，針對不同層次的學(xué)生，應(yīng)千方百計地拓寬學(xué)生的思維空間。激發(fā)他們的創(chuàng)造思維，盡量讓他們的想象呈多元化。新課程標準將提高學(xué)生的品德修養(yǎng)和審美情趣，使他們逐步形成良好的個性和健全的人格，促進德、智、體、美的和諧發(fā)展作為小學(xué)語文的教學(xué)目標?？梢姡W(xué)語文教育不僅僅是教學(xué)生識字那么簡單，它更應(yīng)該成為德育的重要陣地，成為素質(zhì)教育的平臺。但是，目前很多教師教學(xué)觀念仍比較落后，在教學(xué)方法上仍然延續(xù)著“滿堂灌”的做法。所以，語文教學(xué)從教學(xué)觀念、教學(xué)方法上進行創(chuàng)新和革新顯得很有必要。一、革新教學(xué)理念受到傳統(tǒng)教學(xué)理念的影響，目前很多老師仍然沿襲著應(yīng)試教育的教學(xué)理念。在教學(xué)活動中，過分重視學(xué)生成績這一硬性指標，而對于學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)并不夠重視。這主要表現(xiàn)為以下幾個方面：在教學(xué)過程中，對于教材的研讀比較深入，而對于課標的研究則明顯不足；在教學(xué)方法上仍然延續(xù)“滿堂灌”的做法，忽視學(xué)生的主體作用，課堂氣氛比較低沉；和學(xué)生的互動比較少，僅限老師提問，學(xué)生回答而已。在這種教學(xué)理念的指導(dǎo)下，學(xué)生學(xué)習(xí)的被動性、學(xué)生個性壓抑等頑固性問題，仍然沒有得到很好的解決。所以，教師們首先應(yīng)當革新教學(xué)理念，樹立“以學(xué)生為主體”的教學(xué)思想，將學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)作為教學(xué)的主要目標，在教學(xué)活動中，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，同時發(fā)揮創(chuàng)造性，在教學(xué)方法和教學(xué)手段上進行創(chuàng)新。二、教師為主導(dǎo)，學(xué)生為主體１．在教學(xué)方法的創(chuàng)新上，應(yīng)當堅持“教師為主導(dǎo)，學(xué)生為主體的原則”這一原則的要點是要充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用。首先，要充分發(fā)揮民主原則，建立新型的師生關(guān)系。課堂環(huán)境應(yīng)當是學(xué)生和教師平等交流的平臺。在教學(xué)過程中應(yīng)當充分尊重學(xué)生的主體地位。比如，應(yīng)當給學(xué)生犯錯的機會，學(xué)生犯錯的時候，不應(yīng)該橫加指責，而應(yīng)當和學(xué)生進行討論，通過不斷的啟發(fā)和引導(dǎo)，使學(xué)生獲得正確的認識。另外，對于學(xué)生“旁逸斜出”的問題，教師應(yīng)當給予充分的尊重，因為這些也許正是學(xué)生發(fā)揮想象力的結(jié)果，是發(fā)掘?qū)W生創(chuàng)造力的切入點。比如，在《豐碑》一課中，學(xué)生會對老戰(zhàn)士臨死時，左手微微向前伸的狀態(tài)，提問：老戰(zhàn)士是在做什么呢，在最后一課他是想干什么呢？向戰(zhàn)友借火？還是相對戰(zhàn)友囑咐些什么？教師完全可以針對這個問題，引導(dǎo)學(xué)生進行創(chuàng)造性思維，讓學(xué)生去想象，老戰(zhàn)士當時心里在想些什么，如果你是他又會說些什么。這樣學(xué)生們便會發(fā)揮他們的想象力，提出一些不同的意見。這樣學(xué)生的想象力和主觀能動性便得到了充分的發(fā)揮，從而收到了很好的課堂效果。２．應(yīng)當堅持多元化的原則多元化表現(xiàn)在以下幾個方面，一是課堂評價的多元化，二是教學(xué)方式的多樣化。教師對學(xué)生的評價應(yīng)當堅持多元化的原則，充分尊重學(xué)生的差異性。比如，在課堂提問時，不應(yīng)該為了教學(xué)過程的順利進行而只是對學(xué)習(xí)好的同學(xué)進行提問。在對學(xué)生進行評價時，盡量不要用“你看看某某同學(xué)，他學(xué)習(xí)多好，你們應(yīng)該向他學(xué)習(xí)”之類的話，應(yīng)當充分挖掘?qū)W生回答問題中的亮點，進行鼓勵。在教學(xué)方法上，不能一直延續(xù)“講授”課堂形式，而應(yīng)當大膽地采用小組討論等方法來進行。通過將學(xué)生分成不同的小組，進行小組討論。3.應(yīng)當充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)的積極性在教學(xué)活動中，應(yīng)當充分抓住學(xué)生的認知沖突，使課堂活動富于懸念和趣味性。比如在《你們想錯了》一課中，可以從一開始就引起學(xué)生的認知沖突。首先，讓學(xué)生對題目提出疑問“兩個敵兵錯在哪兒了，為什么”，再緊扣方志敏與敵兵的第一次對話，上引下聯(lián)，交給學(xué)生學(xué)習(xí)方法；然后組織學(xué)生討論方志敏第二次說的話，這樣層層深入，集中精力突破文章重難點，就會收到很好的效果。三、豐富教學(xué)手段，形成輕松的課堂風格在新課標的背景下，教學(xué)活動必然要充分利用現(xiàn)代化的教學(xué)設(shè)備。在課堂教學(xué)中，利用幻燈片等手段，創(chuàng)造出一定的情景效果，能夠使學(xué)生更好地融入其中，將學(xué)生盡快地從課間休息的放松情緒中，引入學(xué)習(xí)的氛圍中。事實上，形象越是鮮明、具體、生動，學(xué)生的感知時間就越短。文學(xué)又具有一定的形象性，所以對于文學(xué)作品的解讀如果能以畫面感為基礎(chǔ)，并且充分地利用視聽語言，一定會收到很好的效果。比如在教授蘇軾的《冬景》時，可以制作一些精美的課件，通過一幅幅圖來展示詩中描繪的意境：初冬時節(jié)荷花謝了，荷葉枯了。但是仍然有菊花在枝頭傲立。畫面切換到碩果累累的秋天。在聲音上，可以用詩配樂的形式。伴隨著古雅的古箏曲，將這首詩一句句地朗誦出來。這樣詩的美便直觀地展現(xiàn)在學(xué)生面前，使學(xué)生對文學(xué)的魅力有了更加直觀的感受。另外，我們知道教師的臺風也是影響教學(xué)效果的重要因素之一。很多學(xué)生喜歡一門課也許單單就是因為喜歡某個老師。這就需要語文老師在平時就要充分培養(yǎng)自己的魅力。我們認為臺風是教師的語言能力的綜合反映。這就需要教師不斷地錘煉自己的語言，形成風格化的教學(xué)語言。此外，在教學(xué)過程中，教師還應(yīng)當注意一定的體態(tài)語言，比如表情、目光、手勢等等。在課堂上，教師需要充分調(diào)動有聲語言和體態(tài)語言來引導(dǎo)學(xué)生的情緒，控制課堂效果。四、讓實踐活動走進語文課堂語文源于生活，因而，語文課堂教學(xué)和學(xué)生的生活實際有著天然的聯(lián)系。但是，語文教學(xué)中的實踐活動同樣重要。首先，要充分抓住語文的課堂討論環(huán)節(jié)。課堂討論的選題要有針對性，要貼近學(xué)生生活，只有和學(xué)生生活息息相關(guān)的話題才能真正引起他們的興趣。在課堂討論環(huán)節(jié)教師應(yīng)當給予一定的幫助，但主要是學(xué)生的自主討論。另外，教師還應(yīng)當走出校門，組織一些校外的實踐活動。一方面讓學(xué)生接觸社會，培養(yǎng)一定的社會責任感，另一方面也能夠提高學(xué)生觀察生活的能力。語文源自生活，也只有回到生活中去才能顯示出它的魅力。時間反復(fù)無常，鼓著翅膀飛逝accp指南：靜脈血栓栓塞癥抗血栓1accp指南：靜脈血栓栓塞癥抗血栓治療共35張課件2accp指南：靜脈血栓栓塞癥抗血栓治療共35張課件3accp指南：靜脈血栓栓塞癥抗血栓治療共35張課件4accp指南：靜脈血栓栓塞癥抗血栓治療共35張課件53.腿部DVT或PE且合并癌癥（“癌癥相關(guān)血栓”）的患者，長期（3個月）抗凝治療推薦低分子肝素，優(yōu)于VKA（2C級）、達比加群（2C級）、利伐沙班（2C級）、阿哌沙班（2C級）或依度沙班（2C級）。備注：達比加群和依度沙班給藥之前需給予初始胃腸外抗凝，利伐沙班和阿哌沙班給藥前無需胃

腸外抗凝，初始胃腸外抗凝與VKA治療應(yīng)有重疊。3.腿部DVT或PE且合并癌癥（“癌癥相關(guān)血栓”）的患者，長64.對于接受延長治療的腿部DVT或PE患者，我們認為沒有必要在3個月后換用抗凝藥物（2C級）。

備注：如果患者情況發(fā)生改變或者在長期或延長治療期間偏好發(fā)生改變，換用其它抗凝藥物是適當?shù)摹?.對于接受延長治療的腿部DVT或PE患者，我們認為沒有必要7二.抗凝治療時間5.對于由手術(shù)所引起的腿部近端DVT或PE患者，推薦抗凝治療3個月，優(yōu)于（i）治療時間較短（1B級），（ⅱ）更長的確定期限（例如：6、12或24個月）（1B級），或（iii）延長治療（未設(shè)定停藥日期）（1B級）。二.抗凝治療時間5.對于由手術(shù)所引起的腿部近端DVT或86.對于一過性非手術(shù)風險因素所引起的腿部近端DVT或PE患者，推薦抗凝治療3個月，優(yōu)于（i）治療時間較短（1B級）和（ⅱ）更長的確定期限（例如：6、12或24個月）（1B級）。出血風險為低度或中度時，抗凝治療3個月優(yōu)于延長治療（2B級）；出血風險高者，抗凝治療3個月優(yōu)于延長治療（1B級）。備注：所有接受延長抗凝治療的患者，應(yīng)定期（例如每年一次）重新評估是否需繼續(xù)治療。6.對于一過性非手術(shù)風險因素所引起的腿部近端DVT或P97.對于因手術(shù)或一過性非手術(shù)風險因素所引起的腿部孤立性遠端DVT或PE患者，推薦抗凝3個月，優(yōu)于治療時間短于3個月（2C級）；推薦抗凝治療3個月，優(yōu)于更長的確定期限（如6、12或24個月）（1B級）；推薦抗凝治療3個月，優(yōu)于延長治療（未設(shè)定停藥日期）（1B級）。備注：對孤立性遠端

DVT

治療持續(xù)時間的推薦是針對決定接受抗凝治療的患者；然而，可以預(yù)料的是，并不是所有被診斷為孤立性遠端DVT的患者都處方了抗凝藥物。7.對于因手術(shù)或一過性非手術(shù)風險因素所引起的腿部孤立性遠端D108.對于無誘因的腿部DVT（孤立性遠端或近端DVT）或PE患者，推薦抗凝治療至少3個月，優(yōu)于治療時間短于3個月（1B級）；建議抗凝治療3個月，優(yōu)于更長的確定期限（如6、12或24個月）（1B級）。備注：無誘因的腿部DVT或PE患者抗凝治療3個月后，應(yīng)該評估延長治療的風險收益比。對孤立性遠端DVT治療持續(xù)時間的推薦是針對決定接受抗凝治療的患者；然而，可以預(yù)料的是，并不是所有被診斷為孤立性遠端DVT的患者都處方了抗凝藥物。8.對于無誘因的腿部DVT（孤立性遠端或近端DVT）或P119.對于無誘因的首次靜脈血栓栓塞近端DVT或PE患者，如果伴有低度或中度出血風險，建議延長抗凝治療（未設(shè)定停藥日期），優(yōu)于抗凝治療3個月（2B級）；如果伴有高度出血風險，推薦抗凝治療3個月，優(yōu)于延長抗凝（1B級）。備注：患者性別以及停用抗凝治療

1

個月后測得的

D-二聚體水平可能會影響治療決策即停止抗

凝治療或進行延長抗凝治療（見正文）。所有接受延長抗凝治療的患者，應(yīng)定期（例如每年一次）重新評估是否需繼續(xù)治療。9.對于無誘因的首次靜脈血栓栓塞近端DVT或PE患者，如果伴1210.對于無誘因的第二次靜脈血栓栓塞癥患者，如果伴有低度出血風險，建議延長抗凝治療（未設(shè)定停藥日期），優(yōu)于抗凝治療3個月（1B級）；如果伴有中度出血風險，建議延長抗凝治療（未設(shè)定停藥日期），優(yōu)于抗凝治療3個月（2B級）；如果伴有高度出血風險，推薦抗凝治療3個月，優(yōu)于延長抗凝（未設(shè)定停藥日期）（2B級）。備注：所有接受延長抗凝治療的患者，應(yīng)定期（例如每年一次）重新評估是否需繼續(xù)治療。10.對于無誘因的第二次靜脈血栓栓塞癥患者，如果伴有低度出1311.對于腿部DVT或PE并有活動期癌癥（“癌癥相關(guān)血栓”）患者，無出血高風險者，建議延長抗凝治療（未設(shè)定停藥日期），優(yōu)于抗凝治療3個月（1B級）；有出血高風險者，建議延長抗凝治療（未設(shè)定停藥日期），優(yōu)于抗凝治療3個月（2B級）。備注：所有接受延長抗凝治療的患者，應(yīng)定期（例如每年一次）重新評估是否需繼續(xù)治療。

11.對于腿部DVT或PE并有活動期癌癥（“癌癥相關(guān)血栓”）14三.阿司匹林用于靜脈血栓栓塞的延長治療?12.對于無誘因的近端DVT或PE患者，停用抗凝治療且沒有阿司匹林禁忌癥時，建議使用阿司匹林預(yù)防VTE復(fù)發(fā)，優(yōu)于不使用阿司匹林（2C級）。

備注：由于阿司匹林預(yù)防

VTE

復(fù)發(fā)的療效遠不及抗凝藥物，對于想接受延長抗凝治療的患者，不推薦阿司匹林作為抗凝藥物的合理替代。但是，如果患者決定停用抗凝藥物，預(yù)防復(fù)發(fā)性VTE是使用阿司匹林的獲益之一，需要與阿司匹林的出血風險和使用不便進行權(quán)衡。患者停止抗凝治療時，應(yīng)重新評估是否使用阿司匹林，因為開始使用抗凝藥物之前可能已經(jīng)停用了阿司匹林。三.阿司匹林用于靜脈血栓栓塞的延長治療?12.對于無誘因的15四.孤立性遠端深靜脈血栓是否需要抗凝以及如何抗凝？13.對于腿部急性孤立性遠端DVT患者，

（i）無嚴重癥狀或血栓擴展危險因素，建議深靜脈連續(xù)影像學(xué)檢查2周，優(yōu)于抗凝治療（2C級）；

（ii）有嚴重癥狀或血栓擴展危險因素者，建議抗凝治療，優(yōu)于深靜脈連續(xù)影像學(xué)檢查（2C級）。備注：出血高危風險患者更可能從連續(xù)影像學(xué)檢查中獲益。認為重復(fù)影像學(xué)檢查很不方便，并且不太注重治療的不便以及出血潛在風險的患者，很可能會選擇初始抗凝治療而非連續(xù)影像學(xué)檢查。四.孤立性遠端深靜脈血栓是否需要抗凝以及如何抗凝？13.對1614.對于急性孤立性遠端腿部DVT接受抗凝治療的患者，建議使用與急性近端DVT相同的抗凝治療（1B級）。

14.對于急性孤立性遠端腿部DVT接受抗凝治療的患者，建1715.對于腿部急性孤立性遠端DVT接受連續(xù)影像學(xué)檢查的患者，

（i）如果血栓沒有擴展不建議抗凝（1B級）；

（ii）如果血栓擴展但仍局限于遠端靜脈，建議抗凝(2C級）；

（iii）如果血栓延伸到近端靜脈，建議抗凝（1B級）。15.對于腿部急性孤立性遠端DVT接受連續(xù)影像學(xué)檢查的患18五.腿部急性深靜脈血栓的導(dǎo)管溶栓治療16.對于腿部急性近端DVT患者，建議單用抗凝治療，優(yōu)于導(dǎo)管直接溶栓（CDT）（2C級）。備注：最可能從

CDT

獲益的患者，注重預(yù)防血栓后綜合征（PTS），不在意

CDT

治療初始復(fù)雜性、成本以及出血風險者，可能選擇CDT而非單純抗凝治療。五.腿部急性深靜脈血栓的導(dǎo)管溶栓治療16.對于腿部急性近端19六.下腔靜脈濾器聯(lián)合抗凝治療在急性深靜脈血栓或肺栓塞中的作用17.對于接受抗凝治療的急性DVT或PE患者，不建議使用下腔靜脈濾器（1B級）。六.下腔靜脈濾器聯(lián)合抗凝治療在急性深靜脈血栓或肺栓塞中的作用20七.彈力襪預(yù)防血栓后綜合征18.對于腿部急性DVT患者，不建議常規(guī)使用彈力襪預(yù)防PTS（2B級）。備注：該建議側(cè)重于預(yù)防

PTS

的慢性并發(fā)癥，而非對癥治療。對于有急性或慢性癥狀的患者，嘗試使用有壓力梯度的彈力襪通常是合理的。七.彈力襪預(yù)防血栓后綜合征18.對于腿部急性DVT患者，不建21八.亞段肺栓塞是否抗凝19.亞段PE（未累及更近端肺動脈）、無腿部近端DVT患者，如VTE復(fù)發(fā)風險低，建議臨床監(jiān)測，優(yōu)于抗凝治療（2C級）；VTE復(fù)發(fā)風險高者，建議抗凝，優(yōu)于臨床監(jiān)測（2C級）。八.亞段肺栓塞是否抗凝19.亞段PE（未累及更近端肺動脈）22九.急性肺栓塞的院外治療20.低風險PE患者，如果家庭情況允許，建議在家治療或早期出院，優(yōu)于標準出院（如治療5天后出院）（2B級）。九.急性肺栓塞的院外治療20.低風險PE患者，如果家庭情況23十.肺栓塞的全身溶栓治療21.伴有低血壓（如收縮壓<90mmHg）的急性肺栓塞患者，出血風險不高時，建議全身性溶栓治療，優(yōu)于不給予全身性溶栓（2B級）。

十.肺栓塞的全身溶栓治療21.伴有低血壓（如收縮壓<90mm2422.對于大多數(shù)不伴有低血壓的急性肺栓塞患者，不建議全身性溶栓治療（1B級）。

22.對于大多數(shù)不伴有低血壓的急性肺栓塞患者，不建議全身性溶2523.開始抗凝治療后病情加重的急性PE患者，如未發(fā)生低血壓且出血危險低，建議全身性溶栓治療，優(yōu)于不給予全身性溶栓（2C級）。

備注：無低血壓的PE患者，如癥狀嚴重或存在明顯的心肺功能障礙，應(yīng)密切監(jiān)測病情是否加重。23.開始抗凝治療后病情加重的急性PE患者，如未發(fā)生低血26發(fā)生低血壓，表明有溶栓治療的適應(yīng)證。對于初始僅接受抗凝治療的患者，如心肺功能惡化（如癥狀、生命體征、組織灌注、氣體交換、心臟標志物），但尚未發(fā)生低血壓，風險獲益評估時傾向于溶栓治療。發(fā)生低血壓，表明有溶栓治療的適應(yīng)證。對于初始僅接受抗凝治療的27十一.經(jīng)導(dǎo)管血栓清除用于肺栓塞的初始治療24.對于接受溶栓藥物治療的急性PE患者，建議通過外周靜脈給予溶栓治療，優(yōu)于導(dǎo)管直接溶栓（CDT）（2C級）。備注：對于全身溶栓治療出血風險較高的患者，如果有實施

CDT

的專業(yè)人員和所需資源，很可能選擇CDT而非全身溶栓治療。十一.經(jīng)導(dǎo)管血栓清除用于肺栓塞的初始治療24.對于接受溶栓藥2825.伴有低血壓的PE患者，如果(i)出血風險高，（ii）全身溶栓失敗，或（iii）可能在全身溶栓治療起效前（如數(shù)小時內(nèi)）因休克導(dǎo)致死亡，在有相應(yīng)的專業(yè)人員和資源時，建議導(dǎo)管輔助血栓清除，優(yōu)于不進行上述干預(yù)（2C級）。備注：導(dǎo)管輔助血栓清除指的是機械干預(yù)，伴或不伴導(dǎo)管直接溶栓。25.伴有低血壓的PE患者，如果(i)出血風險高，（ii29十二.肺血栓動脈內(nèi)膜切除術(shù)治療慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）26.對于由經(jīng)驗豐富的血栓動脈內(nèi)膜切除治療團隊確定的CTEPH患者，建議進行血栓動脈內(nèi)膜切除術(shù)，優(yōu)于不進行肺血栓動脈內(nèi)膜切除術(shù)（2C級）。備注：CTEPH

患者應(yīng)該由肺動脈高壓專業(yè)治療團隊進行評價。肺血栓動脈內(nèi)膜切除術(shù)往往可以

拯救生命。不適合接受肺血栓動脈內(nèi)膜切除術(shù)的CTEPH患者可能受益于降低肺動脈壓的機械和藥物干預(yù)措施。十二.肺血栓動脈內(nèi)膜切除術(shù)治療慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CT30十三.上肢深靜脈血栓患者的溶栓治療27.急性上肢深靜脈血栓，累及腋靜脈或更近端靜脈時，建議單純抗凝治療，優(yōu)于溶栓（2C級）。

備注：(i)最有可能從溶栓治療中獲益的患者、(ii)有機會接受

CDT、(iii)注重預(yù)防

PTS、（iv）不在意溶栓治療初始復(fù)雜性、成本以及出血風險的患者很可能會選擇溶栓治療而不是單純抗凝治療。十三.上肢深靜脈血栓患者的溶栓治療27.急性上肢深靜脈血栓3128.對于接受溶栓的上肢深靜脈血栓患者，建議其抗凝強度和抗凝治療持續(xù)時間與未接受溶栓治療者相同（1B級）。28.對于接受溶栓的上肢深靜脈血栓患者，建議其抗凝強度和抗凝32十四.抗凝治療期間復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞的治療29.對于接受維生素K拮抗劑（達到治療范圍）或達比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班（患者依從性好）治療期間VTE復(fù)發(fā)的患者，建議至少暫時換用低分子肝素治療（2C級）。備注：接受治療劑量抗凝治療期間，靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)不常見，提示要進行以下評估：（1）重新評估是否確實是VTE復(fù)發(fā);（2）評價抗凝治療的依從性;（3）考慮潛在的惡性腫瘤。暫時換用低分子肝素通常至少持續(xù)1個月。十四.抗凝治療期間復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞的治療29.對于接受維3330.長期低分子肝素治療期間VTE復(fù)發(fā)者（假定患者依從性好），建議增加低分子肝素的劑量約1/4到1/3（2C級）。備注：接受治療劑量抗凝治療期間，靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)不常見，提示要進行以下評估：（1）重新評估是否確實是VTE復(fù)發(fā);（2）評價抗凝治療的依從性;（3）考慮潛在的惡性腫瘤。30.長期低分子肝素治療期間VTE復(fù)發(fā)者（假定患者依從性好）34謝謝你的閱讀知識就是財富豐富你的人生71、既然我已經(jīng)踏上這條道路，那么，任何東西都不應(yīng)妨礙我沿著這條路走下去。——康德

72、家庭成為快樂的種子在外也不致成為障礙物但在旅行之際卻是夜間的伴侶?！魅_

73、堅持意志偉大的事業(yè)需要始終不渝的精神。——伏爾泰

74、路漫漫其修道遠，吾將上下而求索?！?/p>

75、內(nèi)外相應(yīng)，言行相稱?！n非謝謝你的閱讀知識就是財富71、既然我已經(jīng)踏上這條道路，那么，35時間反復(fù)無常，鼓著翅膀飛逝accp指南：靜脈血栓栓塞癥抗血栓治療accp指南：靜脈血栓栓塞癥抗血栓治療時間反復(fù)無常，鼓著翅膀飛逝accp指南：靜脈血栓栓塞癥抗血栓治療2016ACCP指南：靜脈血栓栓塞癥抗血栓治療

推薦概要本指南介紹的新型口服抗凝藥（NOACs）（達比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班）的順序是以藥物治療靜脈血栓栓塞3期臨床試驗實施時間先后排定，不代表指南委員會對使用這些藥物的偏好順序。一篇作文，沒有豐富而合理的想象，就如一棵缺枝少葉喪失了生機的樹。因此，想象力的培養(yǎng)對學(xué)生寫作能力的提高是很重要的，更是必要的。那么想象力究竟是什么呢?作為一名教學(xué)工作者，應(yīng)根據(jù)小學(xué)兒童心理發(fā)展的各階段性特征，認識孩子們內(nèi)心隱含的創(chuàng)造力和創(chuàng)造意愿，讓孩子們主動參與探究性的學(xué)習(xí)和生活，從而培養(yǎng)其天真的想象，碰撞出一個個想象的火花，結(jié)出理想之果。使他們把所學(xué)、所見、所想和自己的現(xiàn)實生活與未來世界結(jié)合起來，做好人，寫好文。一、豐富的想象來源于多彩的生活要指導(dǎo)學(xué)生寫好作文，首先得教會學(xué)生多彩的生活，培養(yǎng)學(xué)生觀察生活，養(yǎng)成留心觀察身邊事物的好習(xí)慣。1．要善于觀察生活，積累想象的素材記得在我所教的一個六年級時，一些同學(xué)撒謊成性，有的謊言可以說是很難自圓其說，荒唐至極。就這一個很不起眼的現(xiàn)象被一名細心觀察的同學(xué)捕捉到了。通過他的想象，一篇題為《大灰狼真的會吃撒謊孩子嗎》的作文出世了。當我把這篇章作文當范文念給同學(xué)們聽時，許多同學(xué)笑了，而有些則聽得面紅耳赤。真沒想到，這絕妙幼稚的“諷刺”過后，班上撒謊的孩子明顯少了。2.用心體會生活，展開想象的翅膀觀察是思維的知覺，沒有思維的觀察是膚淺的，不是真正的觀察。觀察不僅僅是用眼睛看，更應(yīng)用耳朵聽，用嘴巴嘗，用鼻子聞，用皮膚去感覺，用腦筋思考。要調(diào)動人體的多種感官去感受，這樣才能寫出悅耳動聽的聲音、酸得掉牙的味道、寒風刺骨的情景……只有把所感受到的情景交給大腦加工后，作文才能栩栩如生，感人至深。在《桂林山水》一文中，桂林山的奇、秀、險，水的清、靜、綠，無一不是作者用心體會的結(jié)果。作者穿行于桂林的山山水水，遐想連綿，把讀者領(lǐng)進一幅“舟行碧波上，人在畫中游”的勝境中。真是美不勝收，令人神往。3．要深入現(xiàn)實生活，使想象切合實際想象要豐富、生動，更要切合實際。這就要求在引導(dǎo)學(xué)生發(fā)揮想象的同時應(yīng)該注意把所想的情境和現(xiàn)實生活相對照，把想象與現(xiàn)實生活中的事實聯(lián)系起來，巧妙設(shè)計，精心安排，用心加工，才能使文章生動有趣。在《賣火柴的小女孩》中，作者想象到小女孩在神志不清的時候見到了溫暖的火爐、噴香的烤鴨、美麗的圣誕樹、最后和慈祥的奶奶一起飛走……這正切合一個窮苦孩子在凄涼、悲慘情況下的意愿，這與圣誕之夜這一時間緊相呼應(yīng)，顯得自然得體。二、合理的想象使作文有條有理想象來源于現(xiàn)實生活，它可以是現(xiàn)實生活的再現(xiàn)與重組：也可以通過移植、嫁接，更甚者要大膽去幻想。要鼓勵學(xué)生，只要合乎情理，可以海闊天空地遐想，但千萬不可東拉西扯的瞎想。1.再現(xiàn)與重組當學(xué)生在觀察生活中已經(jīng)積累了許多作文素材后，老師要恰當?shù)匾龑?dǎo)學(xué)生學(xué)會材料的再現(xiàn)與重組，即根據(jù)作文的目的與要求，對頭腦中已接受或存在的各種素材進行構(gòu)思，重新排列組合。讓學(xué)生用心去想，大膽去想，擴大學(xué)生的知識范圍，豐富學(xué)生想象的儲備。通過這種“電視連續(xù)劇”式的重組再現(xiàn)，把學(xué)生的想象潛能開發(fā)出來。同時也激發(fā)了他們的好奇心，誘發(fā)出想象的欲望，使他們作文時材料如泉水般不斷涌出。2．移植與嫁接合理的想象離不開移植與嫁接。當學(xué)生的想象打不開或遇到與現(xiàn)實生活沖突而受阻時，老師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生巧妙繞道，那就是通過移植與嫁接。若要寫一處美景，觀察的對象并不是完美無缺的。這時就可以“移花接木”，即把印象中的優(yōu)美景色巧妙拼湊在一起：要寫人物同樣如此，可把多個人的美好品質(zhì)濃縮于一人之身；記事也可將多件事糅合為一件事。只要仔細琢磨，肯定會是成功之作。3．大膽幻想常言道：“海闊憑魚躍，天高任鳥飛。”若學(xué)生的想象是“展翅的鳥”，老師應(yīng)為其開辟一片“藍天”，任其飛翔；若學(xué)生的想象是“穿梭的魚”，老師則要為其提供“深?！?，任其跳躍。大詩人李白的“飛流直下三千尺，疑是銀河落九天”，就是一筆神奇的狂想。三、想象要勇于創(chuàng)新，以新、奇制勝在發(fā)揮想象時，我們不僅要想別人之所想，更要想別人之所不想。要勇于打破陳規(guī)，標新立異。有了革新的精神，才會跳出前人所想的圈子，有所發(fā)展，才能別具一格。有時還應(yīng)學(xué)會互換角度，換位想象，出奇制勝。作為教師，針對不同層次的學(xué)生，應(yīng)千方百計地拓寬學(xué)生的思維空間。激發(fā)他們的創(chuàng)造思維，盡量讓他們的想象呈多元化。新課程標準將提高學(xué)生的品德修養(yǎng)和審美情趣，使他們逐步形成良好的個性和健全的人格，促進德、智、體、美的和諧發(fā)展作為小學(xué)語文的教學(xué)目標。可見，小學(xué)語文教育不僅僅是教學(xué)生識字那么簡單，它更應(yīng)該成為德育的重要陣地，成為素質(zhì)教育的平臺。但是，目前很多教師教學(xué)觀念仍比較落后，在教學(xué)方法上仍然延續(xù)著“滿堂灌”的做法。所以，語文教學(xué)從教學(xué)觀念、教學(xué)方法上進行創(chuàng)新和革新顯得很有必要。一、革新教學(xué)理念受到傳統(tǒng)教學(xué)理念的影響，目前很多老師仍然沿襲著應(yīng)試教育的教學(xué)理念。在教學(xué)活動中，過分重視學(xué)生成績這一硬性指標，而對于學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)并不夠重視。這主要表現(xiàn)為以下幾個方面：在教學(xué)過程中，對于教材的研讀比較深入，而對于課標的研究則明顯不足；在教學(xué)方法上仍然延續(xù)“滿堂灌”的做法，忽視學(xué)生的主體作用，課堂氣氛比較低沉；和學(xué)生的互動比較少，僅限老師提問，學(xué)生回答而已。在這種教學(xué)理念的指導(dǎo)下，學(xué)生學(xué)習(xí)的被動性、學(xué)生個性壓抑等頑固性問題，仍然沒有得到很好的解決。所以，教師們首先應(yīng)當革新教學(xué)理念，樹立“以學(xué)生為主體”的教學(xué)思想，將學(xué)生綜合素質(zhì)的培養(yǎng)作為教學(xué)的主要目標，在教學(xué)活動中，充分發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，同時發(fā)揮創(chuàng)造性，在教學(xué)方法和教學(xué)手段上進行創(chuàng)新。二、教師為主導(dǎo)，學(xué)生為主體１．在教學(xué)方法的創(chuàng)新上，應(yīng)當堅持“教師為主導(dǎo)，學(xué)生為主體的原則”這一原則的要點是要充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用。首先，要充分發(fā)揮民主原則，建立新型的師生關(guān)系。課堂環(huán)境應(yīng)當是學(xué)生和教師平等交流的平臺。在教學(xué)過程中應(yīng)當充分尊重學(xué)生的主體地位。比如，應(yīng)當給學(xué)生犯錯的機會，學(xué)生犯錯的時候，不應(yīng)該橫加指責，而應(yīng)當和學(xué)生進行討論，通過不斷的啟發(fā)和引導(dǎo)，使學(xué)生獲得正確的認識。另外，對于學(xué)生“旁逸斜出”的問題，教師應(yīng)當給予充分的尊重，因為這些也許正是學(xué)生發(fā)揮想象力的結(jié)果，是發(fā)掘?qū)W生創(chuàng)造力的切入點。比如，在《豐碑》一課中，學(xué)生會對老戰(zhàn)士臨死時，左手微微向前伸的狀態(tài)，提問：老戰(zhàn)士是在做什么呢，在最后一課他是想干什么呢？向戰(zhàn)友借火？還是相對戰(zhàn)友囑咐些什么？教師完全可以針對這個問題，引導(dǎo)學(xué)生進行創(chuàng)造性思維，讓學(xué)生去想象，老戰(zhàn)士當時心里在想些什么，如果你是他又會說些什么。這樣學(xué)生們便會發(fā)揮他們的想象力，提出一些不同的意見。這樣學(xué)生的想象力和主觀能動性便得到了充分的發(fā)揮，從而收到了很好的課堂效果。２．應(yīng)當堅持多元化的原則多元化表現(xiàn)在以下幾個方面，一是課堂評價的多元化，二是教學(xué)方式的多樣化。教師對學(xué)生的評價應(yīng)當堅持多元化的原則，充分尊重學(xué)生的差異性。比如，在課堂提問時，不應(yīng)該為了教學(xué)過程的順利進行而只是對學(xué)習(xí)好的同學(xué)進行提問。在對學(xué)生進行評價時，盡量不要用“你看看某某同學(xué)，他學(xué)習(xí)多好，你們應(yīng)該向他學(xué)習(xí)”之類的話，應(yīng)當充分挖掘?qū)W生回答問題中的亮點，進行鼓勵。在教學(xué)方法上，不能一直延續(xù)“講授”課堂形式，而應(yīng)當大膽地采用小組討論等方法來進行。通過將學(xué)生分成不同的小組，進行小組討論。3.應(yīng)當充分調(diào)動學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)的積極性在教學(xué)活動中，應(yīng)當充分抓住學(xué)生的認知沖突，使課堂活動富于懸念和趣味性。比如在《你們想錯了》一課中，可以從一開始就引起學(xué)生的認知沖突。首先，讓學(xué)生對題目提出疑問“兩個敵兵錯在哪兒了，為什么”，再緊扣方志敏與敵兵的第一次對話，上引下聯(lián)，交給學(xué)生學(xué)習(xí)方法；然后組織學(xué)生討論方志敏第二次說的話，這樣層層深入，集中精力突破文章重難點，就會收到很好的效果。三、豐富教學(xué)手段，形成輕松的課堂風格在新課標的背景下，教學(xué)活動必然要充分利用現(xiàn)代化的教學(xué)設(shè)備。在課堂教學(xué)中，利用幻燈片等手段，創(chuàng)造出一定的情景效果，能夠使學(xué)生更好地融入其中，將學(xué)生盡快地從課間休息的放松情緒中，引入學(xué)習(xí)的氛圍中。事實上，形象越是鮮明、具體、生動，學(xué)生的感知時間就越短。文學(xué)又具有一定的形象性，所以對于文學(xué)作品的解讀如果能以畫面感為基礎(chǔ)，并且充分地利用視聽語言，一定會收到很好的效果。比如在教授蘇軾的《冬景》時，可以制作一些精美的課件，通過一幅幅圖來展示詩中描繪的意境：初冬時節(jié)荷花謝了，荷葉枯了。但是仍然有菊花在枝頭傲立。畫面切換到碩果累累的秋天。在聲音上，可以用詩配樂的形式。伴隨著古雅的古箏曲，將這首詩一句句地朗誦出來。這樣詩的美便直觀地展現(xiàn)在學(xué)生面前，使學(xué)生對文學(xué)的魅力有了更加直觀的感受。另外，我們知道教師的臺風也是影響教學(xué)效果的重要因素之一。很多學(xué)生喜歡一門課也許單單就是因為喜歡某個老師。這就需要語文老師在平時就要充分培養(yǎng)自己的魅力。我們認為臺風是教師的語言能力的綜合反映。這就需要教師不斷地錘煉自己的語言，形成風格化的教學(xué)語言。此外，在教學(xué)過程中，教師還應(yīng)當注意一定的體態(tài)語言，比如表情、目光、手勢等等。在課堂上，教師需要充分調(diào)動有聲語言和體態(tài)語言來引導(dǎo)學(xué)生的情緒，控制課堂效果。四、讓實踐活動走進語文課堂語文源于生活，因而，語文課堂教學(xué)和學(xué)生的生活實際有著天然的聯(lián)系。但是，語文教學(xué)中的實踐活動同樣重要。首先，要充分抓住語文的課堂討論環(huán)節(jié)。課堂討論的選題要有針對性，要貼近學(xué)生生活，只有和學(xué)生生活息息相關(guān)的話題才能真正引起他們的興趣。在課堂討論環(huán)節(jié)教師應(yīng)當給予一定的幫助，但主要是學(xué)生的自主討論。另外，教師還應(yīng)當走出校門，組織一些校外的實踐活動。一方面讓學(xué)生接觸社會，培養(yǎng)一定的社會責任感，另一方面也能夠提高學(xué)生觀察生活的能力。語文源自生活，也只有回到生活中去才能顯示出它的魅力。時間反復(fù)無常，鼓著翅膀飛逝accp指南：靜脈血栓栓塞癥抗血栓36accp指南：靜脈血栓栓塞癥抗血栓治療共35張課件37accp指南：靜脈血栓栓塞癥抗血栓治療共35張課件38accp指南：靜脈血栓栓塞癥抗血栓治療共35張課件39accp指南：靜脈血栓栓塞癥抗血栓治療共35張課件403.腿部DVT或PE且合并癌癥（“癌癥相關(guān)血栓”）的患者，長期（3個月）抗凝治療推薦低分子肝素，優(yōu)于VKA（2C級）、達比加群（2C級）、利伐沙班（2C級）、阿哌沙班（2C級）或依度沙班（2C級）。備注：達比加群和依度沙班給藥之前需給予初始胃腸外抗凝，利伐沙班和阿哌沙班給藥前無需胃

腸外抗凝，初始胃腸外抗凝與VKA治療應(yīng)有重疊。3.腿部DVT或PE且合并癌癥（“癌癥相關(guān)血栓”）的患者，長414.對于接受延長治療的腿部DVT或PE患者，我們認為沒有必要在3個月后換用抗凝藥物（2C級）。

備注：如果患者情況發(fā)生改變或者在長期或延長治療期間偏好發(fā)生改變，換用其它抗凝藥物是適當?shù)摹?.對于接受延長治療的腿部DVT或PE患者，我們認為沒有必要42二.抗凝治療時間5.對于由手術(shù)所引起的腿部近端DVT或PE患者，推薦抗凝治療3個月，優(yōu)于（i）治療時間較短（1B級），（ⅱ）更長的確定期限（例如：6、12或24個月）（1B級），或（iii）延長治療（未設(shè)定停藥日期）（1B級）。二.抗凝治療時間5.對于由手術(shù)所引起的腿部近端DVT或436.對于一過性非手術(shù)風險因素所引起的腿部近端DVT或PE患者，推薦抗凝治療3個月，優(yōu)于（i）治療時間較短（1B級）和（ⅱ）更長的確定期限（例如：6、12或24個月）（1B級）。出血風險為低度或中度時，抗凝治療3個月優(yōu)于延長治療（2B級）；出血風險高者，抗凝治療3個月優(yōu)于延長治療（1B級）。備注：所有接受延長抗凝治療的患者，應(yīng)定期（例如每年一次）重新評估是否需繼續(xù)治療。6.對于一過性非手術(shù)風險因素所引起的腿部近端DVT或P447.對于因手術(shù)或一過性非手術(shù)風險因素所引起的腿部孤立性遠端DVT或PE患者，推薦抗凝3個月，優(yōu)于治療時間短于3個月（2C級）；推薦抗凝治療3個月，優(yōu)于更長的確定期限（如6、12或24個月）（1B級）；推薦抗凝治療3個月，優(yōu)于延長治療（未設(shè)定停藥日期）（1B級）。備注：對孤立性遠端

DVT

治療持續(xù)時間的推薦是針對決定接受抗凝治療的患者；然而，可以預(yù)料的是，并不是所有被診斷為孤立性遠端DVT的患者都處方了抗凝藥物。7.對于因手術(shù)或一過性非手術(shù)風險因素所引起的腿部孤立性遠端D458.對于無誘因的腿部DVT（孤立性遠端或近端DVT）或PE患者，推薦抗凝治療至少3個月，優(yōu)于治療時間短于3個月（1B級）；建議抗凝治療3個月，優(yōu)于更長的確定期限（如6、12或24個月）（1B級）。備注：無誘因的腿部DVT或PE患者抗凝治療3個月后，應(yīng)該評估延長治療的風險收益比。對孤立性遠端DVT治療持續(xù)時間的推薦是針對決定接受抗凝治療的患者；然而，可以預(yù)料的是，并不是所有被診斷為孤立性遠端DVT的患者都處方了抗凝藥物。8.對于無誘因的腿部DVT（孤立性遠端或近端DVT）或P469.對于無誘因的首次靜脈血栓栓塞近端DVT或PE患者，如果伴有低度或中度出血風險，建議延長抗凝治療（未設(shè)定停藥日期），優(yōu)于抗凝治療3個月（2B級）；如果伴有高度出血風險，推薦抗凝治療3個月，優(yōu)于延長抗凝（1B級）。備注：患者性別以及停用抗凝治療

1

個月后測得的

D-二聚體水平可能會影響治療決策即停止抗

凝治療或進行延長抗凝治療（見正文）。所有接受延長抗凝治療的患者，應(yīng)定期（例如每年一次）重新評估是否需繼續(xù)治療。9.對于無誘因的首次靜脈血栓栓塞近端DVT或PE患者，如果伴4710.對于無誘因的第二次靜脈血栓栓塞癥患者，如果伴有低度出血風險，建議延長抗凝治療（未設(shè)定停藥日期），優(yōu)于抗凝治療3個月（1B級）；如果伴有中度出血風險，建議延長抗凝治療（未設(shè)定停藥日期），優(yōu)于抗凝治療3個月（2B級）；如果伴有高度出血風險，推薦抗凝治療3個月，優(yōu)于延長抗凝（未設(shè)定停藥日期）（2B級）。備注：所有接受延長抗凝治療的患者，應(yīng)定期（例如每年一次）重新評估是否需繼續(xù)治療。10.對于無誘因的第二次靜脈血栓栓塞癥患者，如果伴有低度出4811.對于腿部DVT或PE并有活動期癌癥（“癌癥相關(guān)血栓”）患者，無出血高風險者，建議延長抗凝治療（未設(shè)定停藥日期），優(yōu)于抗凝治療3個月（1B級）；有出血高風險者，建議延長抗凝治療（未設(shè)定停藥日期），優(yōu)于抗凝治療3個月（2B級）。備注：所有接受延長抗凝治療的患者，應(yīng)定期（例如每年一次）重新評估是否需繼續(xù)治療。

11.對于腿部DVT或PE并有活動期癌癥（“癌癥相關(guān)血栓”）49三.阿司匹林用于靜脈血栓栓塞的延長治療?12.對于無誘因的近端DVT或PE患者，停用抗凝治療且沒有阿司匹林禁忌癥時，建議使用阿司匹林預(yù)防VTE復(fù)發(fā)，優(yōu)于不使用阿司匹林（2C級）。

備注：由于阿司匹林預(yù)防

VTE

復(fù)發(fā)的療效遠不及抗凝藥物，對于想接受延長抗凝治療的患者，不推薦阿司匹林作為抗凝藥物的合理替代。但是，如果患者決定停用抗凝藥物，預(yù)防復(fù)發(fā)性VTE是使用阿司匹林的獲益之一，需要與阿司匹林的出血風險和使用不便進行權(quán)衡?；颊咄Ｖ箍鼓委煏r，應(yīng)重新評估是否使用阿司匹林，因為開始使用抗凝藥物之前可能已經(jīng)停用了阿司匹林。三.阿司匹林用于靜脈血栓栓塞的延長治療?12.對于無誘因的50四.孤立性遠端深靜脈血栓是否需要抗凝以及如何抗凝？13.對于腿部急性孤立性遠端DVT患者，

（i）無嚴重癥狀或血栓擴展危險因素，建議深靜脈連續(xù)影像學(xué)檢查2周，優(yōu)于抗凝治療（2C級）；

（ii）有嚴重癥狀或血栓擴展危險因素者，建議抗凝治療，優(yōu)于深靜脈連續(xù)影像學(xué)檢查（2C級）。備注：出血高危風險患者更可能從連續(xù)影像學(xué)檢查中獲益。認為重復(fù)影像學(xué)檢查很不方便，并且不太注重治療的不便以及出血潛在風險的患者，很可能會選擇初始抗凝治療而非連續(xù)影像學(xué)檢查。四.孤立性遠端深靜脈血栓是否需要抗凝以及如何抗凝？13.對5114.對于急性孤立性遠端腿部DVT接受抗凝治療的患者，建議使用與急性近端DVT相同的抗凝治療（1B級）。

14.對于急性孤立性遠端腿部DVT接受抗凝治療的患者，建5215.對于腿部急性孤立性遠端DVT接受連續(xù)影像學(xué)檢查的患者，

（i）如果血栓沒有擴展不建議抗凝（1B級）；

（ii）如果血栓擴展但仍局限于遠端靜脈，建議抗凝(2C級）；

（iii）如果血栓延伸到近端靜脈，建議抗凝（1B級）。15.對于腿部急性孤立性遠端DVT接受連續(xù)影像學(xué)檢查的患53五.腿部急性深靜脈血栓的導(dǎo)管溶栓治療16.對于腿部急性近端DVT患者，建議單用抗凝治療，優(yōu)于導(dǎo)管直接溶栓（CDT）（2C級）。備注：最可能從

CDT

獲益的患者，注重預(yù)防血栓后綜合征（PTS），不在意

CDT

治療初始復(fù)雜性、成本以及出血風險者，可能選擇CDT而非單純抗凝治療。五.腿部急性深靜脈血栓的導(dǎo)管溶栓治療16.對于腿部急性近端54六.下腔靜脈濾器聯(lián)合抗凝治療在急性深靜脈血栓或肺栓塞中的作用17.對于接受抗凝治療的急性DVT或PE患者，不建議使用下腔靜脈濾器（1B級）。六.下腔靜脈濾器聯(lián)合抗凝治療在急性深靜脈血栓或肺栓塞中的作用55七.彈力襪預(yù)防血栓后綜合征18.對于腿部急性DVT患者，不建議常規(guī)使用彈力襪預(yù)防PTS（2B級）。備注：該建議側(cè)重于預(yù)防

PTS

的慢性并發(fā)癥，而非對癥治療。對于有急性或慢性癥狀的患者，嘗試使用有壓力梯度的彈力襪通常是合理的。七.彈力襪預(yù)防血栓后綜合征18.對于腿部急性DVT患者，不建56八.亞段肺栓塞是否抗凝19.亞段PE（未累及更近端肺動脈）、無腿部近端DVT患者，如VTE復(fù)發(fā)風險低，建議臨床監(jiān)測，優(yōu)于抗凝治療（2C級）；VTE復(fù)發(fā)風險高者，建議抗凝，優(yōu)于臨床監(jiān)測（2C級）。八.亞段肺栓塞是否抗凝19.亞段PE（未累及更近端肺動脈）57九.急性肺栓塞的院外治療20.低風險PE患者，如果家庭情況允許，建議在家治療或早期出院，優(yōu)于標準出院（如治療5天后出院）（2B級）。九.急性肺栓塞的院外治療20.低風險PE患者，如果家庭情況58十.肺栓塞的全身溶栓治療21.伴有低血壓（如收縮壓<90mmHg）的急性肺栓塞患者，出血