IABP的臨床應用課件

IABP的臨床應用阜外心血管病醫(yī)院CCU病區(qū)歷史50’，美國Kntrowitz發(fā)現(xiàn)，提高舒張壓，可增加冠脈血流量58年，Harken首先描述了IABP的概念67年，紐約Maimonides醫(yī)院Kantrowitz首先將IABP用于臨床69年，Kantrowiz首例用IABP挽救心源性休克獲得成功72年，Buckley首先報道直視手術(shù)后用IABP停止體外循環(huán)78年，麻省總醫(yī)院747例IABP，34.7%手術(shù)室，36.4%CCU70’，IABP成功用于心臟圍手術(shù)期血液動力學不穩(wěn)定和心衰80’，隨著經(jīng)皮穿刺置入IABP，成為臨床上的常規(guī)技術(shù)DatascopeIABP套裝增加冠脈灌注降低后負荷減輕心肌耗氧量增加心輸出量舒張期充盈收縮期排空IABP工作原理主要適應證各種原因引起的心臟泵功能衰竭急性心肌梗死機械并發(fā)癥各種原因引起的圍手術(shù)期心肌梗死藥物治療無效的不穩(wěn)定性心絞痛難治性缺血相關(guān)的室性心律失常高?；颊逷CI術(shù)前輔助，術(shù)中保駕及術(shù)后血流動力學支持高危外科病人術(shù)前輔助外科術(shù)后低心排，輔助體外循環(huán)脫機轉(zhuǎn)用其他心臟輔助裝置或心臟移植的過渡措施7高危PCI患者的輔助支持左心功能不全，LVEF<40%的病人

左主干病變嚴重彌漫三支病變PCI術(shù)后早期或晚期支架內(nèi)血栓PCI失敗轉(zhuǎn)外科手術(shù)前的臨時支持Briguori,etal.AmHeartJ2003;145:700-7BenchmarkSM

反搏結(jié)果統(tǒng)計*Resultsasof1/2000禁忌癥

絕對禁忌主動脈瓣關(guān)閉不全、主動脈竇瘤破裂主動脈瘤、主動脈夾層主要臟器出血急性期相對禁忌其它出血合并癥外周動脈疾病無后續(xù)治療的終末期心臟病嚴重的凝血機制障礙其它與穿刺有關(guān)的禁忌癥惡性腫瘤并發(fā)癥穿刺、置管不成功下肢缺血、腎臟缺血氣栓、血栓栓塞血栓形成：球囊導管、局部、肺動脈血小板減少：機械破壞、HIT球囊破損：銳器損傷、鈣化斑塊損傷血行感染或穿刺部位感染主動脈內(nèi)膜損傷，主動脈撕裂腹膜后血腫其它穿刺并發(fā)癥：動靜脈瘺、假性動脈瘤下肢缺血的預防及處理預防：1.適當抗凝

2.選用較細的氣囊導管

3.持續(xù)反搏，縮短停搏時間，避免停搏交替

4.注意下肢脈搏溫度，顏色變化

5.拔除氣囊時，放出少量血液沖出可能的栓子處理：1.靜脈滴注罌粟堿2.拉出脫落的栓子或外科人工血管搭橋

3.條件允許，拔除IABP，解除阻塞4.如病情不穩(wěn)定，拔除IABP后在對側(cè)再次置入并發(fā)癥——感染原因：緊急情況下消毒不徹底，危重患者機體抵抗力下降預防：注意無菌操作，嚴格消毒，預防性靜脈應用抗生素處理：懷疑感染抽血培養(yǎng)，必要時拔除IABP并發(fā)癥——導管插入夾層少見，表現(xiàn)為胸痛，反搏波形可與在動脈腔內(nèi)類似，僅尸解或造影時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥IAB相關(guān)并發(fā)癥 7.1%大出血 0.9%輕微下肢缺血 2%嚴重下肢缺血 1.1%BenchmarkSM

反搏結(jié)果統(tǒng)計*Resultsasof1/2000需要觀察的指標觀察輔助效果：臨床癥狀、生命體征觀察反搏壓力及波形變化觀察局部出血及缺血并發(fā)癥觀察血紅蛋白、血小板、腎功能變化觀察胸片Marker位置IABP球囊的位置位置:

氣囊位于左鎖骨下動脈開口以下1-2cm和腎動脈開口之間的降主動脈內(nèi)接IABP機器IABPMarker位置

胸部X光片導管尖端Marker位置位于第2-3前肋肋間21IABP球囊位置異常位置過高：阻塞左鎖骨下動脈開口位置過低：阻塞腎動脈開口V型切口平均壓收縮壓脈搏壓舒張壓12010080收縮期舒張期mmHg主動脈血壓波形AoV關(guān)閉舒張壓增壓（反搏壓）mmHgCDABEF后負荷降低12010080B時相錯位-充氣過早有反搏收縮壓反搏壓有反搏舒張壓末尾沒反搏收縮壓

球囊于主瓣關(guān)閉前充氣波形特點: ? 球囊在V型切口前充氣 ? 舒張壓侵占收縮期(可能難以分辨）生理效應: ? 主A瓣有可能過早關(guān)閉 ? 有可能增加LVEDVandLVEDPorPCWP ? 增加左室壁壓力或后負荷 ? 主動脈瓣反流 ? 增加心肌耗氧

時相錯位-充氣過晚有反搏收縮壓反搏壓

V型切口有反搏舒張壓末尾

沒反搏收縮壓球囊于主瓣關(guān)閉后較晚充氣波形特點: ? 球囊在V型切口后充氣 ? 缺乏尖V ? 反搏壓不足生理效應: ? 冠脈灌注不足時相錯位-放氣過早有反搏收縮壓反搏壓有反搏舒張壓末尾沒反搏舒張壓末尾球囊于舒張期內(nèi)過早放期波形特點:

? 反搏壓出現(xiàn)后馬上看到其急降 ? 反搏壓不足 ? 有反搏舒張壓末尾可能等于或小于沒反搏舒張壓 ? 有反搏收縮壓可能提高生理效應: ? 反搏壓不足 ? 可能出現(xiàn)冠脈和頸動脈逆流 ? 由于冠脈血液逆流可引起心絞疼

? 沒足夠后負荷降低效果 ? 增加心肌耗氧時相錯位-放氣過晚反搏壓有反搏舒張壓末壓沒反搏收縮壓外觀加寬有反搏收縮壓上升時間延長當主瓣開始打開時球囊才放氣波形特點: ? 有反搏舒張壓末壓可能等于沒反搏舒張壓末壓 ? 有反搏收縮壓上升時間延長 ? 反搏壓外觀看來加寬生理效應: ? 完全沒有減低后負荷 ? 由于是左心室射血的阻力增加和等容收縮期延長而增加心肌耗氧 ? 球囊阻擋左室心排因而增加后負荷拔除IABP指征神智清楚組織灌注好，尿量>30ml/h血流動力學穩(wěn)定：心臟指數(shù)>2.0L/(min.m2)；MAP>70mmHg；心率<110次/min無缺血發(fā)作血管活性藥物減量或停用，多巴胺<5ug/kg.min改為1:2或1:4頻率反搏后可耐受抗凝問題低分子肝素1mg/kg，皮下注射Q12h普通肝素0.5mg/kg，4~6小時一次；或持續(xù)靜脈泵如，維持ACT于200秒左右嚴重的血小板減低或出血并發(fā)癥，可根據(jù)APTT或ACT調(diào)整抗凝藥物劑量，必要時可暫?？鼓幬飸岩蒆IT者應用靜脈阿加曲班，根據(jù)APTT調(diào)整劑量輔助有效的表現(xiàn)臨床癥狀改善升壓藥CO

BP心率、心律恢復尿量

末梢循環(huán)改善輔助無效的原因時機的選擇：應用太晚、撤除過早病情的原因：病情過重并發(fā)癥的原因：加重病情，有時不得不提前撤除薈萃分析顯示：

IABP未能改善高危STEMI患者30天病死率Asystematicreviewandmeta-analysisofintra-aorticballoonpumptherapyinST-elevationmyocardialinfarction:shouldwechangetheguidelines?EurHeartJ.2009Feb;30(4):459-68

薈萃分析顯示：

IABP可改善STEMI合并心源性休克患者的30天病死率Asystematicreviewandmeta-analysisofintra-aorticballoonpumptherapyinST-elevationmyocardialinfarction:shouldwechangetheguidelines?EurHeartJ.2009Feb;30(4):459-68

臨床應用時機的選擇高?；颊吆托脑葱孕菘嘶颊邞M早積極應用IABP，為后續(xù)治療贏得寶貴時間，提高存活率

IABP務必在患者心肌尚未發(fā)生不可逆性缺血之前早期使用，否則效果欠佳，等到