肝硬化合并上消化道出血的治療與護理課件

肝硬化合并上消化道出血的

觀察與護理對于肝硬化引起的上消化道出血患者，正確及時的救治與有效的護理，對提高搶救成功率、減少并發(fā)癥、降低死亡率，有著重要的意義。-----黑龍江省醫(yī)院潘輝1醫(yī)學課件ppt前言肝硬化是一種常見的慢性、進行性、彌漫性肝病，由一種或幾種病因長期或反復作用而起，占內科總住院人數(shù)的4.3～14.2%。上消化道出血是肝硬化門脈高壓的嚴重并發(fā)癥,直接威脅病人的生命,是導致死亡的主要原因。針對其病情發(fā)展迅猛、變化快，我們開展以患者為中心的整體護理，普及全民衛(wèi)生健康教育，規(guī)范化、程序化的專業(yè)護理是救治的關鍵。護理人員應掌握該疾病的各種基本醫(yī)學知識、專業(yè)及特殊護理知識，同時預見性觀察病情變化，在積極配合搶救的前提下，注重飲食護理，心理護理，出血控制后的健康教育，有效的提高搶救成功率、減少并發(fā)癥、降低死亡率。2醫(yī)學課件ppt基礎病理生理學門靜脈壓力增高至一定程度，即可形成門體側支循環(huán)開放，以食管、胃底靜脈曲張和腹壁靜脈曲張最為重要。胃粘膜可見淤血、水腫和糜爛呈馬賽克或蛇皮狀改變，稱為門脈高壓性胃粘膜病變。3醫(yī)學課件ppt基礎病理生理學肝硬化引起門脈壓力升高后，形成很多側支循環(huán)，特別是食管和胃底部多見，也可發(fā)生在胃的其他部位和腸道。曲張靜脈中的壓力直接受門脈壓的影響，當門脈壓力突然升高，曲張的靜脈就可破裂，因而在用力或嘔吐之后往往破裂出血。一般認為，門靜脈壓低于2.65kPa(27cmH2O)或門脈壓力梯度(門脈壓減去下腔靜脈壓)低于1.6kPa(12mmHg)者不會引起破裂出血。按照Laplace定律可表示為：曲張靜脈壁張力=(P1-P2)×r/w4醫(yī)學課件ppt肝硬化合并上消化道出血的分類在肝硬化合并上消化道出血病例中，12%～85%有食管胃底靜脈曲張；而門脈高壓癥患者發(fā)生胃腸道出血時，由曲張靜脈破裂而引起者約41%～80%，其余病例由胃黏膜糜爛、食管賁門撕裂、炎癥或潰瘍等引起。出血病因分類：食管胃底靜脈曲張合并出血胃黏膜糜爛－胃粘膜病變合并出血食管賁門撕裂合并出血炎癥合并出血潰瘍合并出血5醫(yī)學課件ppt肝硬化合并上消化道出血的分類

食管胃底靜脈曲張－最常見6醫(yī)學課件ppt肝硬化合并上消化道出血的分類食管胃底靜脈曲張－最常見7醫(yī)學課件ppt肝硬化合并上消化道出血的分類胃黏膜糜爛－急性胃粘膜病變8醫(yī)學課件ppt肝硬化合并上消化道出血的分類

食管賁門撕裂合并出血9醫(yī)學課件ppt肝硬化合并上消化道出血的分類炎癥合并出血10醫(yī)學課件ppt肝硬化合并上消化道出血的分類

潰瘍合并出血11醫(yī)學課件ppt上消血－臨床表現(xiàn)臨床癥狀一般均為面色蒼白，精神萎靡，上腹疼痛，伴惡心、嘔血、便血、血壓偶有下降，少數(shù)患者癥狀較重，嘔吐大量鮮血伴血塊，有少尿、發(fā)熱、貧血等現(xiàn)象，心跳加快、血壓下降明顯、常導致休克或誘發(fā)肝性腦病。出血量的估計：1.糞隱血試驗陽性－提示每日出血量在5ml以上；2.排出黑糞－提示出血量超過50～70ml；3.出現(xiàn)嘔血－提示胃內積血在250ml以上；4.伴有頭暈、心悸、乏力及出冷汗－表明出血量在500ml以上；5.出現(xiàn)四肢厥冷、少尿及暈厥－表示出血量超過1000ml，或達全身血容量的20％以上；6.提示大出血的其它指標：收縮壓低于90mmHg或較基礎血壓下降25％以上，心率超過120次/min，血紅蛋白低于70g/L。12醫(yī)學課件ppt一般搶救護理1.迅速建立2～3條9號留置針靜脈通道，采集各種急用標本，配合醫(yī)生迅速準確的實施擴容，做好輸血準備，備好各種搶救藥品和器械。2.大出血時，應穩(wěn)定患者情緒，消除緊張、恐懼心理，使患者絕對安靜，盡可能少搬動病人。同時給予心電血壓呼吸監(jiān)測、血氧飽和度監(jiān)測。出血患者，多有低氧血癥的存在，后者又是誘發(fā)出血的因素，應當及時給予吸氧，力爭使可能出現(xiàn)的休克及早得到糾正。3.病人宜取平臥位并將下肢抬高，頭偏向一側。注意及時清除口腔及鼻腔周圍血跡，保持呼吸道暢通，以防窒息。詳細記錄嘔血或便血量。4.大量出血者宜禁食，少量出血者可進溫涼流食。對肝病患者應禁用嗎啡、巴比妥類藥物。13醫(yī)學課件ppt一般搶救護理5.計算24小時輸液量：搶救主要措施是止血和快速輸血輸液。要求輸血前補充生理鹽水，輸血時速度要快（3h內≥4ml/min,12h內≥3l/min），休克糾正后再按醫(yī)囑補充血容量。老年患者注意避免因輸血、輸液過多或過快而引起急性肺水腫。輸血宜輸新鮮血，因庫血含氨較多，可誘發(fā)肝昏迷。另外，在輸液過程中，宜加強巡視、防止藥液外滲。6.應注意的是快速大量補液很可能會引起止血后再次出血，所以快速補液時，應嚴密監(jiān)測血壓、脈搏，使血壓恢復至稍低于正常水平即可。這樣既保證了心、腦、腎等主要器官的供血，又不致使門脈壓力過高，有效的保證了治療效果。14醫(yī)學課件ppt三腔氣囊管的護理三腔二囊管（簡稱三腔管或S-B管）、四腔二囊管填塞壓迫術在搶救食道胃底靜脈曲張破裂出血中仍是主要而有效的手段之一，臨床止血成功率在44%～90%。其中四腔二囊管專有一管腔用于吸取食道氣囊以上的分泌物，以減少吸入性肺炎的發(fā)生。醫(yī)生下達留置S-B管的醫(yī)囑后，須認真查對病人，向病人和家屬說明病情和插管的目的及并發(fā)癥，取得家屬及病人的同意與配合，并在病歷上簽名。做好操作中病人配合指導，練習深吸氣和吞咽動作。15醫(yī)學課件ppt三腔二囊管的護理插管前準備：1.檢查三腔二囊管的質量，胃囊、食管囊、胃管是否通暢。2.檢查兩氣囊有無漏氣，氣囊膨脹是否均勻。準確測量各囊最大充氣量后抽盡囊內氣體備用。3.病人取臥位頭偏向一側，檢查鼻腔是否通暢，頜下和枕上鋪好中單。先為病人做鼻腔、咽喉局麻，經(jīng)鼻腔插管（病人必須在清醒狀態(tài)下會吞咽才能置管）。戴手套充分潤滑食道囊以下的導管。16醫(yī)學課件ppt三腔二囊管的護理－置管1.自鼻腔將S－B管緩慢插入咽喉部（14～16cm），囑病人做吞咽動作。S－B管經(jīng)鼻下65～70cm時，用注射器抽吸胃內容物，如有胃液、血性物及食物抽出證明在胃內，并抽出胃內積血。2.先用50ml注射器向胃囊注氣200～250ml,氣囊內壓約50mmHg時封管口，緩緩的向外牽引管道，使胃囊壓迫胃底曲張靜脈，加壓止血并固定好.3.管外端以繃帶連接500g重錘，牽引至床尾。4.再向食道囊內注氣80～100ml，至囊內壓40mmHg,并封閉管口。使食道囊壓迫食管下段曲張靜脈。17醫(yī)學課件ppt三腔二囊管的護理置管成功后連接洗胃三通、負壓吸引器，用4℃冰鹽水反復沖洗，以清除胃內積血并記錄引流性狀、顏色及量。每次注入冰鹽水300～500ml，慢進慢出。一次洗胃總量不可超過5000ml，當病人出現(xiàn)胃痙攣寒戰(zhàn)時停止洗胃。負壓吸引器壓力在0.01～0.02Mpa之間，每1～2h沖洗胃管腔，以免血凝塊堵管。氣囊壓迫一般3～4天為限。每24h兩囊放氣30min后，再打入相同氣體，以免壓迫時間過久引起粘膜糜爛。出血停止后遵醫(yī)囑放松牽引，氣囊放氣，保留管道繼續(xù)觀察，無再出血時考慮到內鏡做EVL或DTH膠注射，在內鏡拔管。如病人不同意內鏡治療，24h無出血可考慮拔管。拔管前口服液體石蠟20～30ml，潤滑粘膜和管囊外壁，抽盡囊內氣體，以緩慢輕巧的動作拔管。拔管后管路按醫(yī)療垃圾處理原則處理。帶管期間每日做鼻腔清潔和口腔護理。保持鼻粘膜清潔濕潤，及時清除分泌物及血痂。經(jīng)常用石蠟油涂抹口唇，防止干裂。18醫(yī)學課件ppt藥物治療的護理口服給藥：用冰生理鹽水1000ml溶解凝血酶1000～2000單位分次口服，其它口服止血藥如去甲腎上腺素、云南白藥等，服藥后可達到迅速收縮血管，促進血液凝固的作用。靜脈給藥：1.生長抑素及其衍生物，天然生長抑素是由14個氨基酸組成的多肽，可選擇性的收縮內臟血管、減少奇靜脈血流，降低門靜脈壓力，減少內臟血流30%～40%。雖然價格昂貴，半衰期短，但在急需的狀態(tài)下短時間應用可爭取搶救機會，為患者采取進一步治療措施（如內鏡下硬化或套扎術等）提供更多的機會和時間。2.其它止血劑，常用立止血1ku加入2ml生理鹽水直接靜脈推注，再溶解1ku立止血肌肉注射；維生素k38mg肌肉注射；洛賽克溶液40～80mg靜脈滴注；氨甲苯酸溶液靜脈滴注等，都能起到良好的效果。

19醫(yī)學課件ppt內鏡直視下止血的護理1.EVL－經(jīng)胃鏡食管靜脈曲張結扎術，近年來EVL術已成為防止食道曲張靜脈破裂出血的首選方法，EVL術是以內痔彈性橡皮圈結扎原理為基礎，應用套扎器將彈性皮圈套扎在曲張靜脈上，使局部組織缺血、壞死、脫落、形成淺潰瘍，14～21天潰瘍愈合，曲張靜脈消失，達到治療和防止出血的目的。多數(shù)報道在成人中未見穿孔、繼發(fā)大出血、深潰瘍等嚴重并發(fā)癥。輕度并發(fā)癥包括：短暫的發(fā)熱、胸骨后悶痛等，一般均可耐受，在術后2～3天可自行消失。直接由套扎環(huán)誘發(fā)的并發(fā)癥是環(huán)狀潰瘍所致的再出血，可通過內鏡治療加以控制。20醫(yī)學課件ppt內鏡直視下止血的護理

2.EVS－經(jīng)胃鏡食管胃靜脈曲張硬化劑或組織粘合劑注射治療，內鏡下注射硬化劑已廣泛應用，硬化劑注射后可使靜脈管壁增厚，或使靜脈內血栓形成，或使靜脈周圍粘膜凝固、壞死形成纖維化，增強靜脈的覆蓋層，從而控制出血或預防再出血。并發(fā)癥主要有出血、穿孔、狹窄、栓塞、發(fā)熱、胸骨疼痛、咽喉疼、食管潰瘍等。EVL和EVS特有的并發(fā)癥已引起重視，諸如咽部及近端食管由于過度插管導致的損傷已成為最嚴重的并發(fā)癥，可引起短暫的聲帶麻痹、環(huán)咽部穿孔、近端食管擦傷、曲張靜脈破裂、食管游離段穿孔等。短暫的食管梗阻、吸入性肺炎及嚴重的全身并發(fā)癥也有報道，但均極罕見。21醫(yī)學課件ppt內鏡直視下止血的護理3.局部噴灑止血劑：（1）局部噴灑5%～10%孟氏液，可使局部胃壁痙攣，出血灶周圍血管收縮，并有促進血液凝固和血管閉塞的作用，少數(shù)患者可出現(xiàn)暫短的惡心、嘔吐及上腹不適等副作用；（2）局部噴灑1%去甲腎上腺素；（3）局部噴灑凝血酶等，都具有良好的止血效果。4.其它止血術：（1）高頻電凝止血術；（2）激光止血術；（3）微波組織凝固止血術；（4）熱凝止血術等

22醫(yī)學課件ppt胃鏡圖片1.23醫(yī)學課件ppt胃鏡圖片2.24醫(yī)學課件ppt套扎術圖片1.25醫(yī)學課件ppt套扎術圖片2.26醫(yī)學課件ppt套扎術圖片3.27醫(yī)學課件ppt套扎術護理－術前護理術前準備：內鏡下套扎術有一定的危險性，故術前應備好急救藥品和儀器，詢問患者的病史，了解是否做過胃鏡檢查，食管靜脈曲張的部位、條數(shù)、形態(tài)、顏色，過去有無消化道出血史，了解腹部B超及門靜脈、脾靜脈寬度，檢查出凝血時間及血小板計數(shù)。術前常規(guī)禁食8h以上，常規(guī)建立9號留置針靜脈通道，采取血樣、備血，同時密切觀察血壓、脈搏變化，配合醫(yī)生做好一切術前準備。28醫(yī)學課件ppt套扎術護理－術前護理

心理護理：術前向患者說明手術的必要性和重要性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，講解套扎的程序、體位、插鏡時的吞咽配合、術前注意事項，使患者及家屬在完全自愿、有準備的心理狀態(tài)下接受治療，避免不必要的心理壓力，同時以良好的服務態(tài)度，細致周到的護理取得患者的理解和配合。29醫(yī)學課件ppt套扎術護理－術中護理

向患者介紹配合內鏡套扎術的要領，使患者能較好地配合胃鏡檢查和套扎治療，插鏡過程中注意觀察進鏡深度，當患者惡心、嘔吐癥狀明顯時，囑其深呼吸，若術中發(fā)生出血，應保持鎮(zhèn)靜、安慰患者、組織搶救。由于操作時間長，且內鏡反復多次通過咽喉，增加病人的痛苦，從而產生緊張、恐懼心理，致使在操作治療過程中，由于病人躁動不適，影響操作治療，所以術中選擇靜脈復合麻醉，在無痛苦的情況下完成操作。30醫(yī)學課件ppt套扎術護理－術后護理

拔出內鏡后的護理：幫助患者擦凈面部，清除嘔吐物，及時報告患者手術效果.囑患者術后臥床休息7～10天，避免咳嗽和用力排便，保持平穩(wěn)心態(tài)，患者術后要禁食24～72h，進食高熱量、高維生素、無刺激性的溫涼流質飲食(如嬰兒米粉、麥片、藕粉、牛奶、蛋湯、無綠葉性蔬菜湯等堿性食物)，避免粗糙刺激性食物，少食多餐，細嚼慢咽，藥片磨成粉狀后服用，避免膠圈過早脫落導致出血。31醫(yī)學課件ppt套扎術護理－預見性－病情觀察術后仍需密切觀察出血情況：特別是術后24h內出現(xiàn)以下情況：（1）反復嘔吐或黑便次數(shù)較多、黑便變成暗紅色，伴有腸鳴音亢進；（2）周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)、補液輸血而未見明顯改善；（3）血紅蛋白的濃度、紅細胞計數(shù)與紅細胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；（4）在補液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或者再次增高；（5）術后7～10天是套圈脫落時間，病人出現(xiàn)黑便、胸骨后痛；出現(xiàn)上述情況，立即報告醫(yī)師采取相應的措施。國外有研究報道，門脈血流量呈晝夜變化規(guī)律。門脈血流量增高最大在夜間，其峰值在午夜，此時是靜脈破裂出血的高危時間。出血雖然在24h內任何時間均可發(fā)生，但夜間出血發(fā)生率最高，晨起以5～7時為夜間出血的最高峰，晚餐前后16～18時為出血的另一高峰，應注意避免出血誘因。32醫(yī)學課件ppt套扎術護理－復查及治療食管靜脈曲張?zhí)自g每隔2～3周重復治療，直至曲張靜脈全部根治（平均每人3.1次）。為減少復發(fā)性出血，必須堅持重復治療，直到靜脈曲張被根除或減少至Ⅰ度以下，要經(jīng)常維持患者在根治狀態(tài)，才能降低復發(fā)出血的危險性。第一次套扎術后3周行第二次EVL術，3個月后行第三次EVL術，若仍未根治還應增加EVL次數(shù)。術后3個月、6個月、1年復查胃鏡，以后每1～2年復查1次，若發(fā)現(xiàn)新曲張靜脈則仍需套扎治療。33醫(yī)學課件ppt加強體溫的觀察與護理上消化道大量出血及多數(shù)患者在24h內出現(xiàn)低熱，但一般≤38.5℃，持續(xù)3～5天降至正常，如果體溫＞38.5℃且患者能耐受，則不需要做特殊護理，體溫＞39℃，患者不能耐受時，可給予輸液，物理降溫或退熱藥物塞肛，出汗較多時及時更換衣服與床單，做好皮膚與口腔護理，預防并發(fā)癥。34醫(yī)學課件ppt加強預防肝性腦病的觀察與護理

此類患者絕大多數(shù)肝功能較差，加上大出血，易產生肝功能衰竭，在術后積極護肝治療的同時，要嚴密觀察肝、腎功能及患者神志變化、情緒變化，及早發(fā)現(xiàn)肝功能衰竭及早期肝性腦?。ú∪丝沙霈F(xiàn)嗜睡、呆滯、煩躁、性格變化、異常行為），配合醫(yī)生及時治療，同時加強患者的口腔護理以及生活護理35醫(yī)學課件ppt心理護理上消血的患者由于病程長愈后差，無特效治療藥物，病情逐漸加重。病人易出現(xiàn)對疾病疑慮重重，情緒悲觀憂郁、易激動發(fā)火；當出血時心情更是緊張、恐懼、害怕死亡。由于病人精神過度緊張，會加重出血，因此護士必須通過多種方式了解病人的心理狀況，關心、體貼、疏導他們，取得病人信任并切實解決問題；多給精神上安慰和支持，盡量使其保持愉快心情，安心休養(yǎng)，有助于病情緩解，提高機體抗病能力。護理人員應具備良好心理素質，忙而不亂，態(tài)度誠懇，經(jīng)常深入病房與患者或家屬溝通，詳細解釋各種處理措施，疾病的相關知識，鼓勵病人積極配合治療。

36醫(yī)學課件ppt加強出院指導與護理出院后主要是防止消化道再出血：1.指導病人遵醫(yī)囑按時