冠心病患者的護理課件

任務(wù)3：冠心病病人的護理

項目二循環(huán)系統(tǒng)疾病漯河醫(yī)學高等?？茖W校內(nèi)科護理教研室1任務(wù)3：冠心病病人的護理項目二循環(huán)系統(tǒng)疾病漯河醫(yī)學高等?？茖W習目標知識目標：掌握：冠心病、心絞痛、心肌梗死的定義；心絞痛、心肌梗死的臨床表現(xiàn)及護理措施熟悉：心絞痛病人的病因及治療要點。了解：冠心病的輔助檢查及發(fā)生機制能力目標能對冠心病患者提供合理的健康指導(dǎo)2學習目標知識目標：2

病人，女，55歲。發(fā)作性胸痛半年，每當急走或騎自行車上坡時感覺左胸壓榨樣疼痛，停止幾分鐘后緩解，作冠狀動脈造影示冠狀動脈有狹窄，初步診斷為心絞痛。病人平時喜高鹽、高脂飲食，睡眠時間較少，且很擔心自己會發(fā)生心肌梗死。思考:1、該患者存在哪些護理問題？2、應(yīng)如何護理患者？3、如何對患者進行健康教育？病例導(dǎo)入3病人，女，55歲。發(fā)作性胸痛半年，每當急走或騎自行定義冠心病（CoronaryHeartDisease,CHD）是冠狀動脈性心臟病的簡稱，是指由于冠狀動脈粥樣硬化或痙攣，使冠狀動脈管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病。

4定義冠心?。–oronaryHeartDisease冠狀動脈粥樣硬化的程度及疾病的關(guān)系5冠狀動脈粥樣硬化的程度及疾病的關(guān)系5一、病因和發(fā)生機制6一、病因和發(fā)生機制6無癥狀型冠心?。[匿型冠心?。┬慕g痛心肌梗死缺血性心肌病猝死二、臨床分型7無癥狀型冠心?。[匿型冠心?。┒?、臨床分型7心絞痛8心絞痛8心絞痛(Anginapectoris，AP)是由于心肌暫時缺血、缺氧引起的，以發(fā)作性胸骨后壓榨性疼痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。一、定義9心絞痛(Anginapectoris，AP)是由于心基本病因冠狀動脈粥樣硬化引起動脈管腔狹窄發(fā)病機制心肌需氧和供氧之間的不平衡二、病因與發(fā)病機制10基本病因二、病因與發(fā)病機制101.臨床表現(xiàn)：疼痛（chestpain）部位：胸骨體中段或上段之后性質(zhì)：壓迫性、緊縮感、燒灼感持續(xù)時間：3－5min誘發(fā)因素：體力勞動、情緒激動緩解方式：休息或舌下含服硝酸甘油三、護理評估－臨床表現(xiàn)典型胸痛：用力—胸痛—休息—緩解111.臨床表現(xiàn)：疼痛（chestpain）三、護理評估－臨三、護理評估－臨床表現(xiàn)2.體征

心率增快、血壓升高、面色蒼白、出冷汗。12三、護理評估－臨床表現(xiàn)2.體征122.臨床分型

穩(wěn)定型心絞痛，SAP：心肌暫時性缺血缺氧

不穩(wěn)定型心絞痛，UAP

也稱勞力性心絞痛，是最常見的類型。特點：心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在1-3個月內(nèi)并無改變。三、護理評估－臨床表現(xiàn)132.臨床分型

穩(wěn)定型心絞痛，SAP：心肌暫時性缺血缺氧

不穩(wěn)

3.臨床分型

穩(wěn)定型心絞痛，SAP

不穩(wěn)定型心絞痛，UAP：不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂

特點：胸痛加劇惡化，心絞痛發(fā)作的次數(shù)、時間與嚴重程度均明顯增加；休息時或無誘因都可發(fā)生心絞痛；近2個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛。UAP容易發(fā)展為急性心肌梗死和猝死三、護理評估－臨床表現(xiàn)14

3.臨床分型

穩(wěn)定型心絞痛，SAP

不穩(wěn)定型心絞痛，1.心電圖檢查以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波平坦或倒置（變異型心絞痛發(fā)作時，有關(guān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）三、護理評估－輔助檢查151.心電圖檢查以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波平坦或倒置三Coronaryangiographyis“goldstandard”2.CoronaryAngiography(冠狀動脈造影)三、護理評估－輔助檢查16Coronaryangiographyis“gold改善冠狀動脈的供血減輕心肌的耗氧同時治療動脈粥樣硬化藥物治療、手術(shù)治療和介入治療AP治療方法四、治療要點心絞痛治療原則17改善冠狀動脈的供血藥物治療、手術(shù)治療和介入治療AP治療方法四（一）心絞痛發(fā)作時治療休息：1、停止活就地休息2、吸氧3、藥物治療：作用迅速的硝酸酯類藥物舌下含服硝酸甘油0.3~0.6mg舌下含服消心痛2.5~10mg四、治療要點18（一）心絞痛發(fā)作時治療休息：四、治療要點18（二）心絞痛緩解期治療1.避免誘發(fā)因素心肌耗氧量的因素誘發(fā)冠狀動脈痙攣的因素2.治療可能加重心絞痛的疾病高血壓、高血脂、糖尿病、心律失常等四、治療要點19（二）心絞痛緩解期治療四、治療要點193.藥物治療

硝酸酯制劑-腎上腺素受體阻斷藥藥物治療AB血小板聚集抑制藥D鈣通道阻滯劑C四、治療要點203.藥物治療硝酸酯制劑-腎上腺素藥物治療AB血小板聚（三）介入治療1.經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）2.冠狀動脈旁路移植術(shù)四、治療要點21（三）介入治療四、治療要點212、冠狀動脈旁路手術(shù)四、治療要點222、冠狀動脈旁路手術(shù)四、治療要點22五、護理診斷疼痛：胸痛與心肌缺血缺氧有關(guān)知識缺乏：缺乏控制心絞痛誘發(fā)因素及預(yù)防性用藥知識潛在并發(fā)癥：心律失常、急性心梗23五、護理診斷疼痛：胸痛與心肌缺血缺氧有關(guān)23（一）一般護理休息與活動立即停止活動、就地休息，舌下含服硝酸甘油2－4L/min吸氧低鹽、低脂、高維生素、清淡易消化飲食六、護理措施24（一）一般護理休息與活動立即停止活動、就地休息，舌下含服硝酸（二）病情觀察胸痛：部位/性質(zhì)/持續(xù)時間/伴隨癥狀用藥：效果/不良反應(yīng)心電圖監(jiān)測：反復(fù)觀察、前后對比六、護理措施25（二）病情觀察六、護理措施25

硝酸甘油的不良反應(yīng)頭痛、血壓下降、面紅、心悸注意事項控制輸液速度、平臥位防止體位性低血壓5min/次，勿急于吞下六、護理措施--用藥護理26硝酸甘油的不良反應(yīng)頭痛、注意事項控制輸液速度、六、護理（四）心理護理專人守護、心理安慰、增加安全感；必要時給與鎮(zhèn)靜劑六、護理措施27（四）心理護理六、護理措施27隨身攜帶藥片胸痛一發(fā)作，立即置一藥片在舌下。服藥后最好平躺，以預(yù)防低血壓每隔5分鐘重復(fù)含服等量的藥劑，直到疼痛緩解連續(xù)含服3片，不能緩解，警惕AMI發(fā)生保存在深色密封瓶內(nèi)，注意過期更換（<6個月）告訴病人可能的副作用定期門診隨訪，按醫(yī)囑堅持用藥六、護理措施--健康指導(dǎo)28隨身攜帶藥片六、護理措施--健康指導(dǎo)28黃帝內(nèi)經(jīng)中把心梗稱為真心痛。心梗特點：急、痛、險《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“有心痛著，卒然大痛，咬牙切齒，汗出不休，舌強難言，手足青至節(jié)，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”29黃帝內(nèi)經(jīng)中把心梗稱為真心痛。心梗特點：急、痛、險《黃帝內(nèi)經(jīng)》指冠狀動脈嚴重狹窄或完全閉塞而致部分心肌的缺血性壞死。臨床表現(xiàn)有持續(xù)而劇烈的胸痛、特征性心電圖動態(tài)演變和血清心肌酶水平增高,可伴有心律失常、心力衰竭、休克。

一、定義30指冠狀動脈嚴重狹窄或完全閉塞而致部分心肌的缺血性壞死。一、定二、病因及發(fā)病機制1、基本病因絕大多數(shù)心梗是由于不穩(wěn)定斑塊破潰，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成，從而使管腔閉塞。31二、病因及發(fā)病機制1、基本病因312、誘發(fā)因素體力運動、情緒激動、用力排便飽餐：進食過多脂肪后休克、脫水、出血：心排出量下降二、病因及發(fā)病機制322、誘發(fā)因素二、病因及發(fā)病機制32（一）梗死先兆1.新發(fā)心絞痛或原有心絞痛加重

心絞痛發(fā)作頻度、程度、持續(xù)時間↑↑，休息或含服硝酸甘油不能緩解；2.心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)新的表現(xiàn)3.心電圖出現(xiàn)新的變化：ST段一過性抬高、T波倒置。三、護理評估－臨床表現(xiàn)33（一）梗死先兆三、護理評估－臨床表現(xiàn)33（二）嚴重而持久的胸骨后疼痛三、護理評估－臨床表現(xiàn)34（二）嚴重而持久的胸骨后疼痛三、護理評估－臨床表現(xiàn)34（三）全身癥狀發(fā)熱：體溫在38℃左右，一般不超過39℃，持續(xù)大約1周。頭暈、乏力心動過速，ESR增快（四）胃腸道癥狀惡心、嘔吐和上腹痛與迷走N受壞死心肌刺激和組織灌注不足有關(guān)。三、護理評估－臨床表現(xiàn)35（三）全身癥狀三、護理評估－臨床表現(xiàn)35（五）心律失常（75－79%）室性心律失常：尤其是室性期前收縮多發(fā)生在起病1～2周內(nèi)，以24小時內(nèi)最多見。下壁心梗：房室傳導(dǎo)阻滯。（六）低血壓和心源性休克：1周內(nèi)，收縮壓﹤80mmhg（七）心力衰竭:急性左心衰竭三、護理評估－臨床表現(xiàn)36（五）心律失常（75－79%）三、護理評估－臨床表現(xiàn)36體征心界：正?；蜉p中度擴大；心率：多數(shù)增快，少數(shù)減慢；心律：整齊或不齊（心律失常）；S1↓、S3或S4奔馬律；心包摩擦音（部分病人發(fā)病后2～3日出現(xiàn)）血壓先升后降伴有心律失常、休克、心衰體征三、護理評估－臨床表現(xiàn)37體征三、護理評估－臨床表現(xiàn)37并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：急性左心衰心臟破裂：1W，心室游離壁破裂。急性心臟壓塞。栓塞：左室附壁血栓脫落、下肢血栓心室壁瘤：左心室心肌梗死后綜合征：心包炎、胸膜炎三、護理評估－臨床表現(xiàn)38并發(fā)癥三、護理評估－臨床表現(xiàn)381、特征性ECG變化壞死性Q波

ST弓背向上抬高T波倒置三、護理評估－輔助檢查心肌梗死的演變過程391、特征性ECG變化三、護理評估－輔助檢查心肌梗死的演變過程40401、血常規(guī)：WBC及中性粒增高ESR增快，CRP增高2、血清壞死標志物：cTnI和T起病后3－4h后升高：診斷心梗的敏感指標血清心肌酶??(如CK-MB)：顯示梗死的部位和范圍三、護理評估－輔助檢查411、血常規(guī)：WBC及中性粒增高ESR增快，CRP增高三、護理（一）治療原則：保護和維持心臟功能，挽救瀕死心肌，防止梗死擴大，縮小心肌缺血范圍防治以心律失常、泵衰竭為主的并發(fā)癥提高生活質(zhì)量四、治療要點42（一）治療原則：四、治療要點421．監(jiān)護和一般治療休息：急性期臥床休息，保持環(huán)境安靜。監(jiān)測：心電圖、血壓、心肌酶、血流動力學吸氧建立靜脈通路藥物：無禁忌證者服阿司匹林2．解除疼痛首選哌替啶或嗎啡，皮下注射四、治療要點431．監(jiān)護和一般治療四、治療要點433．再灌注心?。喝芩ㄖ委煛CI適應(yīng)證：發(fā)病6h相鄰2個或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV 近期無活動性出血傾向等方法：冠狀動脈內(nèi)溶栓、靜脈內(nèi)溶栓、PCI四、治療要點443．再灌注心?。喝芩ㄖ委煛CI四、治療要點443．溶栓治療--靜脈溶栓溶栓藥物與方法短程大劑量尿激酶（UK）：150萬U/30min鏈激酶（SK）：150萬U/60min組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：100mg/90min四、治療要點453．溶栓治療--靜脈溶栓四、治療要點45

病人，男，57歲，既往有長期吸煙、飲酒、高脂飲食史。有心絞痛史3年，近2周來發(fā)作頻繁，每次發(fā)作疼痛程度較前加重。晚8點飽餐后看足球比賽，突感左胸劇烈壓榨樣疼痛，并向左肩、左上肢內(nèi)側(cè)放射，舌下含服硝酸甘油3片，疼痛無緩解，并持續(xù)約1小時，急診入院。心電圖檢查示：V1～V5導(dǎo)聯(lián)可見病理性Q波，ST段弓背向上抬高，T波倒置。初步診斷該病人為急性廣泛前壁心肌梗死。病例分析46病人，男，57歲，既往有長期吸煙、飲酒、高脂飲食史。有心1.疼痛心前區(qū)疼痛與心肌缺血壞死有關(guān)。2.活動無耐力與氧的供需失調(diào)有關(guān)。3.恐懼與劇烈疼痛產(chǎn)生瀕死感、處于監(jiān)護病室的陌生環(huán)境有關(guān)。4.有便秘的危險與進食少、活動少、不習慣床上排便有關(guān)。5.生活自理缺陷與治療需要絕對臥床有關(guān)。6.潛在并發(fā)癥心力衰竭、心律失常、心源性休克五、護理診斷471.疼痛心前區(qū)疼痛與心肌缺血壞死有關(guān)。五、護理診斷47六、護理措施－疼痛的護理（一）生活護理1.休息與活動安置病人于冠心病監(jiān)護室（CCU），（1）取半臥位或平臥位，12h絕對臥床休息,24h床上行肢體活動；（2）心肌梗死第3日后，站立和在室內(nèi)緩步走動（3）第4－5日，戶外活動，增加活量2.飲食護理在前2日以流質(zhì)為主、逐步進食稀飯或面條等半流質(zhì)，低鈉、低脂、低膽固醇、少量多餐。48六、護理措施－疼痛的護理（一）生活護理48六、護理措施－疼痛的護理（二）病情觀察1.連續(xù)監(jiān)測心電圖、血壓，密切觀察心律、心率和心功能的變化，每1～2h測量并記錄血壓、脈搏和呼吸。2.觀察有無休克、心力衰竭發(fā)生。（三）氧療護理鼻導(dǎo)管吸氧：2－4L/min49六、護理措施－疼痛的護理（二）病情觀察49（四）用藥護理－觀察藥物不良反應(yīng)1、嗎啡，注意有無呼吸抑制、脈搏加快等。2、硝酸甘油：體位性低血壓，控制滴速。3、溶栓劑、抗凝劑，注意有無出血傾向4、應(yīng)用極化液時，注意有無電解質(zhì)紊亂等。六、護理措施－疼痛的護理50（四）用藥護理－觀察藥物不良反應(yīng)六、護理措施－疼痛的護理50溶栓成功的指標1.胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失2.2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降>50%或恢復(fù)至等電位3.血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)4.2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等）六、護理措施－疼痛的護理51溶栓成功的指標六、護理措施－疼痛的護理51六、護理措施－活動無耐力的護理（一）運動時機：1、病情穩(wěn)定無胸痛，P﹤100次/分，無惡性心律失常、心力衰竭、心源性休克。2、再灌注治療使閉塞血管再通的。（二）運動益處防止深靜脈血栓、便秘和肺部感染（三）運動計劃52六、護理措施－活動無耐力的護理（一）運動時機：52六、護理措施－活動無耐力的護理（四）運動監(jiān)測－終止運動的指標1、胸痛、心悸、氣短、明顯疲勞2、3周內(nèi)，P﹥20次/分，B≥20mmHg3、6周內(nèi)，P﹥30次/分，B≥30－40mmHg53六、護理措施－活動無耐力的護理（四）運動監(jiān)測－終止運動的指標六、護理措施－便秘的護理（一）飲食護理多食粗纖維蔬菜，血糖正常者可用蜂蜜水、香蕉、梨等（二）腹部按摩從右下腹，開順時針方向（三）養(yǎng)成良好排便習慣54六、護理措施－便秘的護理（一）飲食護理54A--Aspirin,ACEIB--β-Blocker,BloodpressurecontrolC--Cholesterollowing,CigarettesquittingD--Dietcontrol,DietE--Exercise,Education冠心病二級預(yù)防原則55A--Aspirin,ACEI冠心病二級預(yù)防原則551.

心絞痛胸痛特點不包括A．疼痛位于胸骨后B．一般持續(xù)數(shù)分鐘C．常有明顯誘因D．呈針刺樣疼痛E．休息后可緩解2.關(guān)于心前區(qū)疼痛患者的護理，不恰當?shù)氖茿．采取舒適的體位B.做好心理護理，消除恐懼感C．采用深呼吸等放松技術(shù)D．做好健康指導(dǎo)E．立即自服止痛藥3．動脈粥樣硬化的病因不包括A．血脂異常B．高血壓C．吸煙D．飲酒E．糖尿病ReviewTest561.