急性心肌梗死的院前急救

關(guān)于急性心肌梗死的院前急救第1頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三急性心肌梗死的早期識別急性心肌梗死的院前急救院前急救中的注意事項院前急性心肌梗死的救治核心第2頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三急性心肌梗死的早期識別定義：在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。新定義：缺血引起任何大小的心肌壞死，均為心肌梗死第3頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三急性心肌梗死的早期識別院前如何早期識別？

癥狀：疼痛、胃腸道癥狀、心律失常、低血壓和休克、心力衰竭

心電圖：典型的ST改變和病理性Q波第4頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三急性心肌梗死的早期識別疼痛

最先出現(xiàn)和最突出的癥狀，典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區(qū)，向左肩、左臂放射。

性質(zhì)為壓榨樣或壓迫性疼痛，或為緊縮感、燒灼樣疼痛，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。持續(xù)時間長，含服硝酸甘油一般不能緩解。第5頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三急性心肌梗死的早期識別疼痛少數(shù)病人無疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等為首發(fā)癥狀。無疼痛癥狀也可見于以下情況：①伴有糖尿病的病人；②老年人；③手術(shù)麻醉恢復(fù)后發(fā)作急性心肌梗死者；④伴有腦血管病的病人；⑤脫水、酸中毒的病人。

第6頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三急性心肌梗死的早期識別胸痛的病因1.胸壁疾病：急性皮炎、皮下蜂窩織炎、帶狀皰疹、流行性胸痛、肌炎、非化膿性肋軟骨炎、肋間神經(jīng)炎、肋骨骨折、急性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等。2.心血管疾病：心絞痛、急性心肌梗死、心肌炎、急性心包炎、二尖瓣或主動脈瓣病變、主動脈瘤、主動脈竇瘤破裂、夾層動脈瘤、肺梗塞：肺動脈高壓和心臟神經(jīng)官能癥等。

第7頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三急性心肌梗死的早期識別胸痛的病因3.呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?、胸膜腫瘤、自發(fā)性氣胸、肺炎、急性氣管支氣管炎、肺癌等。4.縱隔疾?。嚎v隔炎、縱隔膿腫、縱隔腫瘤，及食管炎、食管裂孔疝、食管癌等。5.其他：膈下膿腫、肝膿腫、脾梗塞等。

第8頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三急性心肌梗死的早期識別全身癥狀發(fā)熱，伴有心動過速、白細胞增高和紅細胞沉降率增快等，由于壞死物質(zhì)吸收所引起。

一般在疼痛發(fā)生后24～48h出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38℃上下，很少超過39℃，持續(xù)1周左右。

第9頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三急性心肌梗死的早期識別胃腸道癥狀伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呃逆。

第10頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三急性心肌梗死的早期識別心律失常以24h內(nèi)最多見，室性心律失常最為多見，成對出現(xiàn)或呈短陣室性心動過速，RonT，常預(yù)示即將發(fā)生室性心動過速或心室顫動。各種程度的房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見，嚴重者可為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。室上性心律失常則較少見，多發(fā)生在心力衰竭者中。第11頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三急性心肌梗死的早期識別心律失常前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常；下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯；前壁心肌梗死若發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯時，說明梗死范圍廣泛，預(yù)后較差。第12頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三急性心肌梗死的早期識別低血壓和休克疼痛期中常見血壓下降。若無微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)僅能稱之為低血壓狀態(tài)。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少(<20ml/h)、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。第13頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三急性心肌梗死的早期識別心力衰竭發(fā)生率30%～40%，一般左心室梗死范圍>20%，主要是急性左心衰竭，可在發(fā)病最初數(shù)小時、數(shù)天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，也可突然發(fā)生肺水腫為最初表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。第14頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三急性心肌梗死的早期識別體征心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音第15頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三急性心肌梗死的早期識別心電圖心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音第16頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三第17頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三病例匯報主訴現(xiàn)病史既往史個人史婚育史第18頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三體格檢查第19頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三輔助檢查心電圖心肌壞死標志物:TNI(+)第20頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病陳舊性前間壁心肌梗死急性下壁心肌梗死心功能Ⅰ級（Killip分級)第21頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三治療一般治療溶栓抗凝抗血小板積極處理并發(fā)癥第22頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三診斷思路典型臨床表現(xiàn)特征性心電圖心肌損傷特異性標志物AMI第23頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三急性心肌梗死Acutemyocardiainfarction（AMI）第24頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三

心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）定義：心肌缺血性壞死；在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導(dǎo)致心肌壞死。新定義：缺血引起任何大小的心肌壞死，均為心肌梗死第25頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三病因和發(fā)病機制一、基本病因：

冠狀動脈粥樣硬化（個別為冠狀動脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）→嚴重狹窄。第26頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三斑塊破裂、血栓形成并擴展進入管腔→外膜lipidcore

脂核血栓不穩(wěn)定性動脈粥樣硬化斑塊外膜第27頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三破裂的斑塊第28頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三二誘因6Am～12Am交感活性增加時飽餐重體力活動，情緒激動或用力大便時休克、脫水、出血等AMI可發(fā)生在無心絞痛病史的患者第29頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三冠狀動脈病變AS+閉塞性血栓（96%）病理第30頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三

病理演變心肌病變：

20~30min→心肌開始壞死

1~2h→心肌凝固性壞死

1~2w→開始吸收、纖維化

6~8w→瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）

第31頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三

分類舊分類：Q波性和非Q波性新分類：STEMI和NSTEMI第32頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三血流動力學(xué)變化左心室舒張和收縮功能障礙所致

EF值、SV、CO、Bp、心律失常心室重塑（remodeling）

心壁變薄、體積增大、形狀改變、對心室的收縮效應(yīng)及電活動均有持續(xù)不斷的影響。泵衰竭（Killip分級）

Ⅰ級無明顯心衰Ⅱ級左心衰，肺部啰音＜50％肺野

Ⅲ級有急性肺水腫Ⅳ級有心源性休克病理生理第33頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三

先兆

以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出

癥狀

1.疼痛:程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效

2.全身癥狀:發(fā)熱、心動過速

3.胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛

4.心律失常:

最多見，尤其室性早搏；房室傳導(dǎo)阻滯

5.低血壓和休克:

在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致

6.心力衰竭:

主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴重者可發(fā)生肺水腫臨床表現(xiàn)第34頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三第35頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三

體征

心臟體征:心界輕至中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢；第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；收縮期雜音血壓:一般都降低，且可能不再恢復(fù)其他:可有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征第36頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三心電圖表現(xiàn)ST段抬高的傳統(tǒng)標準V1-V3ST段抬高≥0.2mv或0.3mv其他導(dǎo)聯(lián)(aVR除外)ST段抬高≥0.1mvST段抬高的新標準V1-V3ST段抬高≥0.2mv其他導(dǎo)聯(lián)(aVR除外)ST段抬高≥0.1mv需要在相鄰的兩個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。第37頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三心電圖表現(xiàn)ST段抬高第38頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三第39頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三

急性廣泛前壁、側(cè)壁心肌梗死心電圖第40頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三心電圖表現(xiàn)病理性Q波傳統(tǒng)標準時限≥40ms振幅≥同導(dǎo)聯(lián)的1/4R波病理性Q波新標準時限≥30ms振幅≥1mm第41頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三病理性Q波第42頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三T波倒置第43頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三定位診斷第44頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三定位診斷

據(jù)特征性改變，尤其是病理性Q波

下壁——ⅡⅢaVF

側(cè)壁——ⅠaVLV6

前壁——V2－4

前間壁——V1-3

廣泛前壁—V1－5

正后壁——V7-9

右室——V4R-V5R第45頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三第46頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三

一般化驗檢查

白細胞血沉

血清心肌壞死標記物

MYO肌紅蛋白

CK-MB肌酸激酶同功酶

TnI/TnT肌鈣蛋白I/T

血清心肌酶含量增高

CK肌酸激酶

AST/GOT天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶

LDH乳酸脫氫酶

實驗室檢查第47頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三血清心肌酶及壞死標記物水平的動態(tài)變化第48頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三

超聲心動圖

了解室壁活動（節(jié)段性運動異常）、左室功能診斷室壁瘤/乳頭肌功能不全

放射性核素

心肌顯象/血池掃描

其他檢查第49頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三

超聲心動圖第50頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三放射性核素第51頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三心肌梗死診斷典型臨床表現(xiàn)缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標記物的動態(tài)變化第52頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三

新的AMI診斷指南：

心肌損傷標記物顯著增高（CK-MB、TnT/I

)

并且具有下述一項即可診斷

1）新出現(xiàn)的病理性Q波

2）ST-T動態(tài)改變

3）典型胸痛癥狀

4）心臟冠脈介入治療后第53頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三心前區(qū)疼痛病史、體檢和系列心電圖急性冠脈綜合征（ACS）持續(xù)ST段抬高ST段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高STEMITnI(TnT)升高TnI(TnT)升高第54頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三

心絞痛急性主動脈夾層急性肺動脈栓塞急性心包炎急腹癥

心肌梗死鑒別診斷第55頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三心絞痛與AMI的鑒別診斷鑒別診斷項目心絞痛 急性心肌梗死疼痛

1、部位 胸骨上、中段后 可稍低或上腹部

2、性質(zhì) 壓榨樣或窒息性 更劇烈

3、誘因 勞力、情緒激動 不常有

4、時限 短、15分內(nèi) 長、數(shù)小時或1-2天

5、頻率 頻繁發(fā)作 不頻繁

6、NTG療效 顯著 無效第56頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三乳頭肌功能失調(diào)或斷裂

高達50%，二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心臟破裂

<1周，少見

心包填塞—心室游離壁室間隔缺損—室間隔破裂栓塞心室壁瘤

5%～20%，主要見于前壁MI

可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后綜合征表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎、肺炎心肌梗死并發(fā)癥第57頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三

盡快恢復(fù)心肌的血液灌注保護和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大

心肌梗死治療原則第58頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三監(jiān)護和一般治療:

休息、吸氧、監(jiān)測、護理解除疼痛:

度冷丁/嗎啡；硝酸制劑

心肌再灌注療法可有效地解除疼痛再灌注療法:是一種積極的治療措施。消除心律失?？刂频脱獕?、休克治療心力衰竭第59頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三心肌梗死的再灌注治療

ST段抬高心肌梗死溶栓PCI溶栓后PCICABG第60頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三介入治療發(fā)病時間在12小時以內(nèi)，伴心源性休克者可延長到18-36小時Door-to-ballon在90min直接PCI,補救性PCI和溶栓治療再通者的PCI第61頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三溶栓治療時間窗口起病時間＜12小時，最佳時間＜6小時。溶栓時間越早，冠脈再通率越高。第62頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三1）適應(yīng)證：①病后12h內(nèi)，相鄰兩個導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1mv，年齡≤75歲。②發(fā)病雖超過12h（6～18h之間），但朐痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)抬高者。③年齡雖>75歲，但一般情況好且無溶栓禁忌證者。第63頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三2）禁忌證絕對禁忌證①活動性內(nèi)出血和出血傾向。②懷疑主動脈夾層③長時間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇。④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史。⑤孕婦⑥活動性消化性潰瘍⑦血壓>200/120mmHg⑧糖尿病出血性視網(wǎng)膜病或其他出血性眼疾病。第64頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三3）常用藥物及用法1.

尿激酶：靜脈給藥，100～150萬U，30min～1h滴注完；2.重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg1h滴完，再40mg2h滴完第65頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三冠狀動脈再通指標①胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失②2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降>50%或恢復(fù)至等電位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以內(nèi)④2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失常或傳導(dǎo)阻滯等）⑤冠狀動脈造影證實原來閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動脈內(nèi)溶栓治療者）第66頁，共74頁，2022年，5月20日，19點6分，星期三