肋骨骨折的護(hù)理查房課件

多發(fā)肋骨骨折的護(hù)理查房心胸外科李曉婷主要內(nèi)容病例分析及病史摘要實(shí)驗(yàn)室及其他檢查病因與發(fā)病機(jī)制分類與處理原則護(hù)理問題與措施出院指導(dǎo)基本資料姓名：李文俊性別：男年齡：52歲民族：漢婚姻：已婚入院日期：2017.9.1222：52入院診斷：多發(fā)性肋骨骨折主訴：外傷后致胸痛兩小時(shí)入院現(xiàn)病史及既往史

現(xiàn)病史：患者從高處跌落，導(dǎo)致胸痛，否認(rèn)傷后咯血史，否認(rèn)咳嗽咳痰史，就診于我院急診科，行相關(guān)影像學(xué)檢查提示：左側(cè)11，12肋骨骨折，為進(jìn)一步診治收入我科。病程中否認(rèn)頭部及腹部受傷史，二便正常。既往史：平素身體健康，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)史、外傷史、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不祥。入院護(hù)理評(píng)估神志清楚，T36.8P62次分R16次分BP152/81mmHg左側(cè)胸廓壓痛明顯，兩肺呼吸音清晰，未及胸膜摩擦音。胸腹部CT示：左側(cè)第10，11肋骨骨折；右上肺陳舊性肺結(jié)核。左側(cè)胸壁腋后線與肋弓交叉處可見一大小約3*3cm皮膚破損，疼痛評(píng)分4分輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血生化檢查及血常規(guī)、凝血功能正常非實(shí)驗(yàn)室檢查2017.9.1222：10胸腹部CT：1.左側(cè)第10.11肋骨骨折

2.雙肺、肝膽胰脾未見明顯異常9.15.胸部X線左肺尖少量氣胸，兩側(cè)胸腔少量積液，左側(cè)第10肋骨骨折9.21左側(cè)肋骨骨折術(shù)后改變，兩側(cè)胸腔少量積液治療原則醫(yī)囑予胸外科護(hù)理常規(guī)二護(hù)、普食、肋骨固定帶制動(dòng)

入院后完善相關(guān)檢查，給予擇期擬全麻下行左側(cè)肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)給予活血、止痛、吸氧、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測血氧飽和度?，F(xiàn)患者神志清，精神好，無頭暈頭痛，無胸悶氣急，呼吸困難等，胸部疼痛明顯好轉(zhuǎn)，深呼吸、變換體位時(shí)疼痛加重9.1912：00全麻下行右側(cè)肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，保留左側(cè)胸腔引流管一根接負(fù)壓球持續(xù)引流，術(shù)后安返病房。術(shù)后予抗感染，補(bǔ)液止痛對(duì)癥支持治療。病情進(jìn)展術(shù)后第一天左側(cè)胸腔閉式引流通暢，引流出110ml血性液體，床上可適當(dāng)活動(dòng)，疼痛評(píng)分為2分術(shù)后第二天胸腔引流出90ml血性液體，可下床活動(dòng)，疼痛評(píng)分為2分術(shù)后第三天引流出200ml血性液體,疼痛評(píng)分為0分術(shù)后第四天引流出180ml血性液體術(shù)后第五天引流出140ml血性液體相關(guān)知識(shí)

多發(fā)肋骨骨折的定義肋骨的連續(xù)性或完整性部分甚至全部中斷，稱為肋骨骨折，在胸部創(chuàng)傷病人中的發(fā)生率為35%-40%，為最常見的胸部外傷。每肋僅一處折斷者稱為單處骨折，有兩處以上者稱為雙處或多處骨折。癥狀骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或體位改變時(shí)加重；部分病人可有咯血。多根肋骨骨折者可出現(xiàn)氣促、呼吸困難、發(fā)紺或休克。體征受傷胸壁腫脹；可有畸形；局部壓痛；有時(shí)可觸及骨折斷端和骨摩擦感；多根肋骨骨折者，傷處可有反常呼吸運(yùn)動(dòng)；部分病人可有皮下氣腫。肋骨共有12對(duì)，左右對(duì)稱，連接胸椎和胸骨而組成胸廓，對(duì)胸部臟器起著保護(hù)作用。第1-3肋骨較短，且有鎖骨、肩胛骨的保護(hù)，較少發(fā)生骨折；第4～7肋骨較長且固定，最易發(fā)生骨折；第8～10肋骨雖長，但借第七肋骨間接與胸骨相連而構(gòu)成肋弓，彈性較大，不易折斷；第11～12肋前緣游離，也稱“浮肋”，彈性都較大，不易骨折。

胸骨病因造成肋骨骨折的病因通常有兩種：

直接暴力外來暴力間接暴力混合暴力病理因素肌肉收縮嚴(yán)重咳嗽、噴嚏時(shí)偶發(fā)肋骨骨折，一般發(fā)生在體質(zhì)弱，骨質(zhì)疏松者。如產(chǎn)婦、百日咳病人及長期脫鈣的病人。胸壁軟化區(qū)的反常呼吸運(yùn)動(dòng)多根、多處肋骨骨折，局部胸壁因失去完整肋骨的支撐而軟化。吸氣時(shí)因胸腔內(nèi)負(fù)壓增加而使胸廓向內(nèi)凹陷；呼氣時(shí)因胸腔內(nèi)負(fù)壓減低而使胸廓向外凸出，正好與正常呼吸活動(dòng)相反，故稱為反常呼吸，又稱連枷胸。骨折的分類(一)根據(jù)骨折處皮膚、粘膜的完整性分為1．閉合性骨折(closedfracture)骨折處皮膚或粘膜完整，骨折端不與外界相通。2.開放性骨折(openfracture)骨折處皮膚或粘膜破裂，骨折端與外界相通。骨折處的創(chuàng)口可由刀傷、槍傷由外向內(nèi)形成，亦可由骨折端刺破皮膚或粘膜從內(nèi)向外所致。二)根據(jù)骨折的程度和形態(tài)分為1.不完全骨折

骨的完整性和連續(xù)性部分中斷2.完全骨折

骨的完整性和連續(xù)性全部中斷處理原則閉合性肋骨骨折（1）固定胸廓:目的是限制肋骨斷端活動(dòng)，減輕疼痛。（2）止痛：必要時(shí)給予口服吲哚美辛、布洛芬。（3）處理并發(fā)癥：處理反常呼吸。（4）建立人工氣道（5）應(yīng)用抗菌藥物，預(yù)防感染。開放性肋骨骨折（此類病人除經(jīng)上述相關(guān)處理外，還需及時(shí)處理傷口）（1）清創(chuàng)與固定：徹底清潔胸壁骨折處傷口，分層縫合后包扎固定。（2）胸膜腔閉式引流術(shù)：用于胸膜穿破者。（3）預(yù)防感染：應(yīng)用敏感的抗菌藥物。

護(hù)理措施一術(shù)前護(hù)理1.

減輕疼痛應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物（一般不用嗎啡）；護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與病人交談采用分散注意力、保持舒適體位等方法提高痛閾，同時(shí)病人咳痰時(shí)，協(xié)助或指導(dǎo)其用雙手按壓患側(cè)胸壁。有吸煙者，勸其戒煙。遵醫(yī)囑予霧化吸入。2.局部固定制動(dòng)：采用多頭胸帶、彈性胸帶或半環(huán)式寬膠布重疊固定，平臥位，軸線翻身。3.維持有效氣體交換保持呼吸道通暢，吸氧，鼓勵(lì)病人咳嗽排痰或定期嘆氣（吹氣）或深呼吸。如血?dú)夥治霰砻鲹Q氣功能不全和（或）缺氧者，則應(yīng)實(shí)施氣管插管或切開，用呼吸機(jī)輔助呼吸。4術(shù)前護(hù)理做好血型及交叉配血實(shí)驗(yàn)等術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理1.病情觀察密切觀察呼吸、血壓、脈搏及神志變化，觀察胸部活動(dòng)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無呼吸困難或反常呼吸。2.預(yù)防感染，監(jiān)測體溫變化，若體溫超過38.5且持續(xù)不退，通知醫(yī)生及時(shí)處理、協(xié)助并鼓勵(lì)病人深呼吸、咳嗽、咳痰。保持創(chuàng)面敷料清潔、干燥和引流管通暢。3.胸腔閉式引流管的護(hù)理保持管道密閉性，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，觀察引流，保持通暢護(hù)理問題P1、疼痛與骨折、胸部組織損傷有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：疼痛減輕，不影響休息護(hù)理措施（1）、遵醫(yī)囑胸部給予胸帶固定，可減輕疼痛，促進(jìn)骨折愈合。（2）、囑病人咳嗽咳痰時(shí)用手按壓胸部，減少胸部張力，減輕疼痛。（3）、觀察記錄病人疼痛性質(zhì)、部位、程度、起始和持續(xù)時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀和誘發(fā)因素。（4）、遵醫(yī)囑予藥物鎮(zhèn)痛治療。（5）、在進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)，醫(yī)務(wù)人員動(dòng)作輕柔，在移動(dòng)病人時(shí)先做好解釋工作，移動(dòng)過程中重點(diǎn)保護(hù)損傷部位，減輕疼痛。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者術(shù)后主訴咳嗽咳痰時(shí)切口疼痛，可耐受，鎮(zhèn)痛泵術(shù)后三天停止。P2、焦慮、恐懼與疾病預(yù)后不佳，不理解特殊治療和檢查有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：患肢焦慮、緊張感減輕或消失

護(hù)理措施（1）、保持病室環(huán)境整潔、安靜、床鋪整潔、空氣新鮮，增加病人舒適感。（2）、同情病人感受，向病人耐心解釋，盡可能消除其相關(guān)因素。（3）、對(duì)病人的合作與進(jìn)步醫(yī)務(wù)人員及時(shí)給予肯定和鼓勵(lì)。

護(hù)理評(píng)價(jià)：患肢焦慮緊張感減輕，積極配合治療P3、清理呼吸道低效與胸部疼痛，咳嗽無力，不能自行咳痰有關(guān)。

護(hù)理目標(biāo)：患者自主清理呼吸道

護(hù)理措施：（1）、病室定期開窗通風(fēng)、換氣，保持室內(nèi)適宜溫度和濕度，使病人呼吸舒暢。（2）、協(xié)助病人能有效地咳嗽、排痰，每班協(xié)助病人翻身、拍背，促使膿痰及痰痂松脫，易于排出。（3）、因病人疼痛影響咳嗽、排痰，遵醫(yī)囑使用藥物鎮(zhèn)痛。（4）、給予霧化吸入，濕化氣道，便于痰排出。護(hù)理評(píng)價(jià)：患肢可自行咳出痰液P4有脫管及引流失效的危險(xiǎn)與管道脫出、堵塞有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后患者無脫管、無引流不暢發(fā)生護(hù)理措施：1.加強(qiáng)宣教，介紹管道的名稱及引流目的2.交待患者及家屬注意管道應(yīng)保持通暢，正確放置，避免管道牽拉，受壓等，負(fù)壓球內(nèi)引流液由醫(yī)護(hù)人員傾到或更換。

3.妥善固定引流管道，班班交接管道情況，觀察引流液的量、顏色、性狀，準(zhǔn)確記錄，加強(qiáng)巡視。護(hù)理評(píng)價(jià)：各引流管道引流通暢有效，術(shù)后無脫管發(fā)生p5潛在并發(fā)癥感染與胸腔閉式引流，機(jī)體抵抗力低下有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后不發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥得到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理胸腔閉式引流的護(hù)理措施

1.保持管道密閉，妥善固定引流管2.嚴(yán)格無菌操作，防止逆行感染

3.保持引流管的通暢

4.觀察記錄引流液的量和性質(zhì)及顏色

5.拔管指征24h＜50ml6.拔管后的護(hù)理拔管后24h內(nèi)，應(yīng)注意觀察病人是否有胸悶，呼吸困難，切口漏氣，出血和皮下氣腫，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生護(hù)理評(píng)價(jià)：患者術(shù)后體溫正常，復(fù)查血常規(guī)未見明顯異常，繼續(xù)抗炎、化痰治療，未發(fā)生并發(fā)癥。健康教育1.合理飲食加強(qiáng)營養(yǎng)支持，鼓勵(lì)進(jìn)食，進(jìn)易消化、高維生素、高蛋白飲食。2.呼吸與咳嗽指導(dǎo)病人腹式呼吸及有效咳嗽的方法，教會(huì)其咳嗽時(shí)用雙手按壓患側(cè)胸壁，以免切口疼痛3.休息與活動(dòng)保證充足睡眠，骨折已臨近愈合可逐漸練習(xí)床邊站立，步行活動(dòng)，系好肋骨固定帶。4.用藥指導(dǎo)遵醫(yī)囑按時(shí)服用藥物服藥時(shí)徐徐咽下，防止劇烈嗆咳嘔吐，影響傷處愈合5.定期復(fù)查術(shù)后3個(gè)月應(yīng)復(fù)查胸部X線檢查，以了解骨折愈合情況指導(dǎo)病人出院后多做深呼吸運(yùn)動(dòng)，注意飲食調(diào)節(jié)，保持良好心態(tài)，充分休息和睡眠，以促進(jìn)康復(fù)。謝謝大家的聆聽！護(hù)理記錄書寫要求

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

一．患者護(hù)理記錄書寫原則1.符合病歷書寫的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書寫應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書寫，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁數(shù)逐項(xiàng)填寫齊全。在書寫過程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。⑷護(hù)理記錄書寫要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊護(hù)士書寫并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書寫后，必須由帶老師或值班注冊護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。例:頂格寫年月、日、時(shí)間。年份只寫一次，變換年份時(shí)要將年月日寫全。如：首次寫2009-6-1910AM，以后只寫6-20時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開始寫內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過對(duì)患者的觀察、交談、測量及查閱病歷資料等評(píng)估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問題，與疾病相關(guān)的陰性或陽性體征，檢查結(jié)果等有針對(duì)性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。

入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性內(nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性內(nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。二、一般護(hù)理記錄書寫要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級(jí)護(hù)理中對(duì)病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對(duì)病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。⑵二級(jí)護(hù)理中對(duì)病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。⑶三級(jí)護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級(jí)別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會(huì)文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問題，需特殊交代的問題。（開出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、意識(shí)狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄）

5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對(duì)即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)、休息）等。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過及死亡時(shí)間。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識(shí)、特殊用藥并根據(jù)?？铺攸c(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過護(hù)士對(duì)患者的觀察、交談、測量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識(shí)。護(hù)理問題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：

★要求護(hù)士在記錄中沒有做過的事情不要寫，做過的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫什么，不要將計(jì)劃性內(nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開包一個(gè)，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時(shí)更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過程是判定責(zé)任的重要依據(jù)?！魲l例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場情況下，對(duì)病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時(shí)補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對(duì)搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問題

(現(xiàn)存問題、高危問題、合作性問題）

采取護(hù)理措施及評(píng)價(jià)效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

現(xiàn)存問題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測體溫37.8℃，安靜入睡。高危問題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動(dòng)困難，協(xié)助病人活動(dòng)變換體位，觀察骶尾部皮膚無壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色。2019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個(gè)月，半月前來我院門診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級(jí)護(hù)理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī)療保險(xiǎn)，暫時(shí)無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報(bào)正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請(qǐng)營養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測血糖值7.8mmol/L。劉華2-2110AM術(shù)前記錄患者準(zhǔn)備明日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備已做，青霉素皮試（+）,