心力衰竭冠心病

關于心力衰竭冠心病1第1頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三2心衰分類：按發(fā)生過程分急性和慢性。按癥狀和體征分左、右、全心衰竭。按機理分收縮性和舒張性。第2頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三3慢性心力衰竭病因：以瓣膜疾病為首位，其次為高血壓和冠心病。臨床表現(xiàn)：1.左心衰竭(1)癥狀:(肺淤血)進行性勞力性呼吸困難→夜間陣發(fā)性呼吸困難→端坐呼吸→急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血。O2↓：疲勞、乏力、神智異常。(2)體征：原心臟病體征、HR↑、奔馬律、P2↑、兩肺底濕羅音。第3頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三42.右心功能不全——臨床表現(xiàn)（1）癥狀體循環(huán)淤血的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸、夜尿增多。（2）體征頸靜脈充盈肝臟腫大第4頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三5輔助檢查胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血。心電圖：無特異性。UCG：心臟擴大、EF↓（收縮性）；心房擴大而EF不↓（舒張性）。血流動力學：LVEDP≥15mmHg。右心衰：周圍靜脈壓升高。第5頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三6治療治療目的1、緩解癥狀——糾正血流動力學。2、改善生活質量——提高運動耐量。3、延長壽命——防止心肌損害加重。治療方法1、病因治療：去除或限制病因，消除誘因。2、一般治療：休息、限鹽、限水。3、基礎治療：強心、利尿、擴管。

4、治療進展：ACEI、β-B、ARB、起搏器。第6頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三7冠狀動脈粥樣硬化性心臟病概念：指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，和冠狀動脈功能性改變（痙攣）一起，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟?。╥schemicheartdisease)。第7頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三8第8頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三9分型：無癥狀型冠心?。[匿型）心絞痛型冠心病*心肌梗死型冠心病*缺血性心肌病型冠心病：心臟擴大，心力衰竭，心律失常猝死型冠心病第9頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三10急性冠狀動脈綜合征(ACS)由于冠狀動脈內不穩(wěn)定粥樣斑塊破裂、表面破損或出現(xiàn)裂紋，繼而出血和血栓形成、血管痙攣，引起冠狀動脈不完全或完全性阻塞所致。臨床表現(xiàn)可為不穩(wěn)定型心絞痛（UA）、急性心肌梗死（NSTEMI，STEMI）或心源性猝死。第10頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三11穩(wěn)定性心絞痛是在冠狀動脈狹窄基礎上，由于心肌負荷增加引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合征。特點：陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛感覺，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)和左上肢，常發(fā)生于勞動或情緒激動時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后消失。第11頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三12*心肌需氧量（負荷）增加運動、飽餐、寒冷、情緒改變、心衰、用力大便等。第12頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三13臨床表現(xiàn)癥狀：(1)誘因：多與用力、疲勞、激動、飽餐有關。(2)部位及放射：

主要位于胸骨后或心前區(qū)。一般疼痛以放射到咽、臂部，左臂尺側多見。(3)性質：

可為胸骨后壓榨感、緊縮感、燒灼感或窒息感。(4)持續(xù)時間：

心絞痛一般很少超過15分鐘，如超過30分鐘應考慮急性心肌梗死的可能。(5)緩解方式：

休息或含硝酸甘油后幾分鐘之內即可緩解。第13頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三14臨床表現(xiàn)體征：發(fā)作時可有心率增快，血壓增高，心尖部SM雜音等。第14頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三15實驗室和其它檢查

心電圖檢查：最簡便、常用的方法。冠狀動脈造影：金標準。放射性核素檢查：評價心肌灌注。第15頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三16心電圖檢查靜息時心電圖心絞痛發(fā)作時心電圖：ST、T倒置等心電圖負荷試驗：以J點后0.08秒ST段水平型或下斜型壓低≥0.1mV持續(xù)2分鐘做為陽性標準。心電圖連續(xù)監(jiān)測第16頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三17放射性核素檢查固定充盈缺損：心肌梗死或嚴重心肌缺血。可逆性充盈缺損：缺血心肌或存活心肌。第17頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三18冠脈造影股動脈、橈動脈、肱動脈。指征及意義：明確診斷指導治療：藥物、介入、手術判斷預后。第18頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三19第19頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三20診斷臨床癥狀心電圖、活動平板（運動心電圖）、動態(tài)心電圖的改變。核素顯像冠脈造影第20頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三21鑒別診斷急性心肌梗死其他疾病引起心絞痛：嚴重的主動脈瓣狹窄或關閉不全、肥厚性心肌病、X綜合癥。肋間神經痛：刺痛。不典型疼痛：食管病變、消化性潰瘍。心臟神經癥：含服硝酸甘油無效，常伴神經衰弱癥狀。第21頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三22心絞痛與AMI的鑒別診斷第22頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三23心絞痛與AMI的鑒別診斷第23頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三24治療治療原則：改善冠狀動脈的血供減輕心肌的耗氧量同時治療動脈粥樣硬化第24頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三25發(fā)作時的治療休息藥物治療：硝酸甘油：舌下含化，1-2分鐘起效；硝酸異山梨酯：舌下含化，2-5分鐘起效；亞硝酸異戊酯：吸入，作用快而短，降血壓作用明顯。第25頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三26緩解期的治療盡量避免各種誘因；控制危險因素，穩(wěn)定斑塊抗血小板、抗凝使用作用持久的抗心絞痛藥物硝酸酯制劑β受體阻滯劑:

降低心肌耗氧,增加側枝循環(huán)的血流量鈣通道阻滯劑:治療變異性心絞痛效果好第26頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三27中醫(yī)中藥治療：活血化淤，改善微循環(huán)。

外科手術治療：(CABG)

大隱靜脈橋、內乳動脈橋、微創(chuàng)不停跳冠狀動脈介入治療（PCI術）：

PTCA、支架植入、冠脈內旋切、旋磨等

創(chuàng)傷小，簡便，安全，療效確切，再狹窄，費用高。第27頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三28不穩(wěn)定型心絞痛第28頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三29特點AP于1個月內疼痛發(fā)作頻率,程度，時限，誘發(fā)因素變化1個月內新發(fā)生的疼痛，并因較輕的負荷所誘發(fā)休息狀態(tài)發(fā)作或較輕活動即可誘發(fā)，包括變異性心絞痛第29頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三30不穩(wěn)定型心絞痛的處理1、一般治療：休息、監(jiān)護。2、抗血小板：阿司匹林、波立維。3、抗凝：肝素、低分子肝素。4、擴冠：硝酸酯制劑。5、降低心肌耗氧量：β-B。6、預防冠脈痙攣：鈣拮抗劑。7、調脂：他汀類，穩(wěn)定斑塊。8、及早行PCI術。第30頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三31心肌梗死第31頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三32特點是因持久而嚴重的心肌缺血引起部分心肌缺血性壞死。臨床表現(xiàn)為持久的胸骨后劇烈疼痛和血清心肌酶增高以及心電圖進行性改變。第32頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三33心肌病變：

20~30分鐘開始壞死

1~2小時凝固性壞死，間質充血、水腫，肉芽組織形成

1~2周纖維化

6~8周瘢痕形成第33頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三34臨床表現(xiàn)先兆：以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重為突出。癥狀：胸痛為主要癥狀，發(fā)作劇烈而持久程度重，時間長，硝酸甘油不緩解約1/4~1/3的急性心肌梗死病人無疼痛發(fā)作，即無痛型心肌梗死。少數(shù)表現(xiàn)為休克、急性左心衰。第34頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三35全身癥狀：吸收熱，38℃左右，1周。胃腸道癥狀：惡性、嘔吐，上腹部不適。心律失常：24小時內最多見，多于1~2周內發(fā)生，室早最常見。低血壓、休克：心肌壞死＞40%。心力衰竭：急性左心衰。第35頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三36體征：1.心音常低鈍。2.心臟雜音：機械并發(fā)癥，如二尖瓣乳頭肌功能失調、斷裂，室間隔穿孔等。3.血壓多降低。4.心律失常、休克、心衰體征。第36頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三37實驗室和其他檢查心電圖：定位。特征性改變：面向心梗區(qū)域的導聯(lián)壞死性Q波；損傷性ST段抬高；缺血性T波倒置無Q波性心梗：廣泛導聯(lián)ST段壓低，T波倒置。動態(tài)性改變：1.超急期：高尖T波，數(shù)小時內；2.急性期：ST段抬高，數(shù)小時后Q波3.亞急性期：ST段抬高數(shù)日~2周，回至基線；T波變平。4.慢性期：數(shù)周~數(shù)月，T波倒置。第37頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三38第38頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三39第39頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三40實驗室和其他檢查1.白細胞增高，粒細胞增高，血沉增快。2.心肌壞死標記物：肌酸激酶（CK）CK-MB：4h肌鈣蛋白I、T肌紅蛋白：2h第40頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三41鑒別診斷心絞痛：誘因、時間、程度、緩解方式、伴隨癥狀及并發(fā)癥、體征、心電圖、酶學檢查。急性心包炎：發(fā)熱、疼痛、心包摩擦音、ECG。急性肺動脈栓塞：影像學檢查、

ECG。急腹癥：主動脈夾層：疼痛性質、影像學檢查。第41頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三42并發(fā)癥乳頭肌功能失調或斷裂心臟破裂：常在起病1周內出現(xiàn)；栓塞：見于起病后1－2周心室壁瘤：主要見于左心室，心電圖ST段持續(xù)抬高；心肌梗死后綜合征：于心肌梗死后數(shù)周至數(shù)月內出現(xiàn)，表現(xiàn)為心包炎、胸膜炎或肺炎，可反復發(fā)生。第42頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三43治療治療原則：1.挽救瀕死心肌，防止梗死擴大；2.減少心肌缺血范圍，保護和維持心臟功能；3.及時處理心律失常，泵衰竭及各種并發(fā)癥，防止猝死。4.改善長期預后第43頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三44監(jiān)護和一般治療休息：臥床休息；吸氧：監(jiān)測：護理：1-3天臥床休息，流質飲食，保持大便通暢，應鼓勵早期活動。阿司匹林：

解除疼痛：

度冷丁、嗎啡、強痛定第44頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三45再灌注治療

－－是AMI治療的首要措施及早使梗死相關冠狀動脈(IRCA)再通、挽救缺血心肌、縮小梗塞面積；能保護心功能，防止心室擴大和重塑，預防心衰發(fā)生；降低住院病死率，并改善長期預后；方法：溶栓治療；急診PTCA＋支架植入。第45頁，共51頁，2022年，5月20日，15點13分，星期三46溶栓常用藥物:

尿激酶，鏈激酶，