心血管疾病的溶栓抗栓治療

關(guān)于心血管疾病的溶栓抗栓治療第1頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三凝血系統(tǒng)和纖維蛋白溶解系統(tǒng)的動態(tài)平衡，有時在某些能促進凝血過程的因素作用下，打破動態(tài)平衡，觸發(fā)凝血過程，形成血栓。促凝抗纖溶抗凝纖溶第2頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三血栓形成的基本條件：1、血液高凝狀態(tài)

2、內(nèi)皮細胞受損

3、血液動力學(xué)改變。血小板特性：粘附、釋放、聚集、收縮。第3頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三第4頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三抗栓（凝）藥物]抗栓治療主要針對凝血酶和血小板兩個環(huán)節(jié)，動脈血栓的防止應(yīng)以抗血小板為主。靜脈血栓的防治主要針對凝血酶。第5頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三第6頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三一抗凝藥物分類間接凝血酶抑制劑普通肝素、低分子肝素，激活抗凝血酶Ⅲ直接凝血酶抑制劑重組水蛭素及其衍生物凝血酶生成抑制劑因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅶ抑制劑等重組內(nèi)源性抗凝劑活化的蛋白C、抗凝血酶、肝素輔因子II等凝血酶受體拮抗劑凝血酶受體拮抗肽維生素K依賴性抗凝劑華法林去纖維蛋白原制劑去纖酶第7頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三二、抗血小板藥物分類抗血小板藥：主要是通過不同的途徑或針對不同的靶點降低血小板的粘附和聚集功能，從而減少血栓形成的發(fā)生率（一）抑制花生四烯酸的代謝環(huán)氧化酶抑制劑阿司匹林（目前使用最廣泛的抗血小板聚集藥物）血栓素A2（TXA2）合成酶抑制劑和TXA2受體拮抗劑（二）血小板膜受體拮抗劑血小板ADP受體拮抗劑氯吡格雷、噻氯吡啶、血小板GpⅡb/Ⅲa受體拮抗劑阿昔單抗、替羅非班血小板GPⅠb受體拮抗劑（三）增加血小板內(nèi)環(huán)腺苷酸的藥物（cAMP）前列環(huán)素、前列腺素E1及其衍生物、雙嘧達莫、西洛他唑等第8頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三纖溶藥物或叫溶栓藥物

[纖溶藥物]都是纖溶酶原激活劑，進入體內(nèi)激活纖溶酶原形成纖溶酶，使纖維蛋白降解，溶解已經(jīng)形成的纖維蛋白血栓，同時降解纖維蛋白原?！w溶藥物不能溶解血小板血栓，甚至還激活血小板。第一代尿激酶鏈激酶不具有纖維蛋白選擇性，對血漿中纖維蛋白原的降解作用強，可致全身纖溶狀態(tài)第二代組織型纖溶酶原激活劑：瑞替普酶（tPA）具有纖維蛋白選擇性，主要溶解已形成的纖維蛋白血栓，而對血漿中纖維蛋白原的降解作用較弱第三代r-PA、TNK-tPA（替奈普酶）半衰期延長，血漿清除減慢，有的還增加了纖維蛋白親和力，更適合靜脈推注給藥第9頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三第二節(jié)、常見心血管疾病的抗栓及溶栓治療

[急性ST段抬高的心肌梗死]血栓的主要成分是以纖維蛋白作為網(wǎng)架結(jié)構(gòu)的“紅色血栓”，是纖溶藥物作用的底物。

在冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎(chǔ)上繼發(fā)血栓形成，如果血栓完全、持續(xù)的閉塞冠狀動脈，臨床上常表現(xiàn)為ST段抬高的心肌梗死。

閉塞性血栓的主要成分是以纖維蛋白作為網(wǎng)架結(jié)構(gòu)的“紅色血栓”，是纖溶藥物作用的底物。第10頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三急性心肌梗死（AMI）定義：是心肌的缺血性壞死，絕大部分心肌梗死都是由于冠狀動脈粥樣硬化，及在此基礎(chǔ)上斑塊破裂導(dǎo)致血栓形成，使所供血的心肌嚴重而持久地缺血導(dǎo)致壞死。診斷：（須符合下列3項標(biāo)準(zhǔn)中的2項目）1、持續(xù)性胸痛，胸痛時間大于30分鐘，甚至達數(shù)小時。2、心電圖呈心肌缺血或壞死的動態(tài)變化圖形3、心肌酶譜升高且有動態(tài)改變第11頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三溶栓治療溶栓治療的輔助抗栓治療阿司匹林和肝素溶栓治療的出血并發(fā)癥顱內(nèi)出血胃腸道出血溶栓與PCI聯(lián)合應(yīng)用二級預(yù)防急性ST段抬高的心肌梗死的治療治療急性心肌梗死的首要目標(biāo)：是盡快給予再灌注治療，開通梗死的相關(guān)血管。治療方法包括溶栓治療(thrombolytietherapy)、經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)等，再灌注治療的效益已被充分肯定。第12頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三一、急性ST段抬高的心肌梗死溶栓治療所有在癥狀發(fā)作后12小時內(nèi)就診的ST段抬高心肌梗死患者，若無禁忌證均可考慮溶栓治療。發(fā)病雖然大于12小時但仍有進行性胸痛和心電圖ST段抬高者，也可考慮溶栓治療。關(guān)系：溶栓治療的獲益與發(fā)病至溶栓開始的時間密切相關(guān)。溶栓越早，挽救心肌就越多，患者獲益越多。方法：縮短發(fā)病至入院時間以及入院至溶栓開始的時間是提高溶栓獲益的重要措施。開展院前溶栓有助于縮短發(fā)病至溶栓開始的時間。第13頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三

溶栓的適應(yīng)癥【適應(yīng)癥】1.兩個或兩個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV,肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時間<12小時，患者年齡<75歲；

2.ST段顯著抬高的心肌梗死患者年齡>75歲，經(jīng)慎重權(quán)衡利弊仍可考慮；

3.ST段抬高的心肌梗死，發(fā)病時間已達12-24小時，但如有進行性缺血性胸痛，廣泛ST段抬高者可考慮。第14頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三溶栓禁忌癥急性心肌梗死時溶栓的禁忌癥：①心肺復(fù)蘇術(shù)后。②血壓超過26.6/16kPa（200/120mmHg）者。1kpa約等于7.5mmHg

③不能排除主動脈夾層分離者。④近期有活動性出血，出血性疾病或出血傾向者，特別是有腦出血史者。⑤近期曾有過各類手術(shù)或外傷者。⑥妊娠者。⑦各種原因房顫疑有心腔血栓者。⑧有嚴重肝腎功能損害者。有下列情況者要慎用：①血小板計數(shù)〈10×109/L，10萬/mm）。②有活動性消化性潰瘍者及結(jié)核患者。③體質(zhì)多呈衰弱或惡液質(zhì)者。④糖尿病伴嚴重視網(wǎng)膜病變者。第15頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三溶栓禁忌癥一、絕對禁忌癥：

1、有出血素質(zhì)、活動性出血或出血性疾病的患者。

2、近兩個月內(nèi)有顱、脊部手術(shù)及外傷患者。

3、顱內(nèi)動脈瘤、動靜脈畸形、顱內(nèi)腫瘤及可以蛛網(wǎng)膜下腔出血者。

4、手術(shù)、創(chuàng)傷、分娩后10天以內(nèi)的患者。

5、活動性潰瘍病、及結(jié)核病患者。

6、嚴重高血壓患者>26.7KPa（200mmHg）/16KPa(120mmHg）患者及對藥物過敏者。二、相對禁忌癥：

1、年齡大于75歲，且病情危重的患者。

2、近6周內(nèi)有手術(shù)、外傷、分娩、組織器官活檢者。

3、近3個月內(nèi)有機型心肌梗死者、細菌性心內(nèi)膜炎、心包炎、嚴重心力衰竭者。

4、近6個月有腦梗死，消化道、泌尿道有出血者。

5、孕婦、嚴重肝腎功能不全者。

6、敗血癥、出血性視網(wǎng)膜炎。

7、應(yīng)用抗凝治療患者。

8、血壓>24/14.7KPa而難以下降者。

9、新近進行心肺復(fù)蘇者。第16頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三TIMI(thrombolysisinmyocardialinfarction)血流分級TIMI(thrombolysisinmyocardialinfarction)血流分級最初是被用于描述急性心肌梗死冠脈內(nèi)溶栓后冠脈血流的情況。目前仍被用于評價急性冠脈綜合征冠狀動脈造影的結(jié)果。但該指標(biāo)主要由觀察者主觀判斷，重現(xiàn)性較差，影響了其在臨床和科研上的進一步應(yīng)用。TIMIflowgrade是用來評估各種溶血物質(zhì)(thrombolyticagents)的功效。TIMI分四個等級

TIMI0級：無再灌注或閉塞遠端無血流TIMIⅠ級：造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供血冠狀動脈充盈不完全TIMIⅡ級：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑進入和清除的速度都較正常的冠狀動脈慢TIMIIII級：完全再灌注，造影劑在冠狀動脈內(nèi)能迅速充盈和清除第17頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三冠脈血流分級TIMI分級（ThrombolysisinMyocardialInfarctionTrail,TIMI）TIMI0級：閉塞遠端血管無血流TIMI1級：病變遠端血管有前向血流,但不能充盈遠端血管床TIMI2級：造影劑能緩慢充盈遠端血管床（>3個心動周期）TIMI3級：造影劑迅速充盈和清除（<3個心動周期）第18頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三二、急性ST段抬高的心肌梗死的抗栓治療作為溶栓的輔助治療，抗栓治療的目的在于：提高開通的速率和開通的比率，尤其提高心肌水平的再灌注，減少溶栓后的血栓性再閉塞和再梗死。目前，急性心肌梗死后抗栓治療的主要藥物包括抗血小板和抗凝1、抗血小板治療：一旦確診：阿司匹林300mg嚼服st、氯吡格雷300mg嚼服st，之后改為阿司匹林100mgqd，氯吡格雷75mgqd長期。2、抗凝治療：未溶栓者：普通肝素持續(xù)靜脈注射至少48小時，監(jiān)測APTT（1.5-2.0倍）在目標(biāo)范圍?；蛴玫头肿痈嗡仄は伦⑸涿刻?次，療效相當(dāng)，可能減少出血并發(fā)癥。第19頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三已靜脈溶栓者：根據(jù)溶栓藥物的種類選擇抗凝治療鏈激酶：可以不用抗凝尿激酶：溶栓后使用普通肝素靜脈給藥是否提高療效尚無可靠證據(jù)。tPA及其它三代纖溶藥物常規(guī)使用普通肝素：肝素用法60U/kg（最大4000）單位靜推，接著12U/（kg.h）（最大1000U/h）靜滴，溶栓3小時后測定APTT，維持APTT于50-70秒，持續(xù)48小時。48小時后根據(jù)情況決定是否繼續(xù)應(yīng)用。也可用低分子肝素代替，根據(jù)體重調(diào)節(jié)。（說明書說可以用到20000-40000U）肝素過量解救：硫酸魚精蛋白靜脈注射（1mg中和100-150U肝素）規(guī)格：5ml：50mg10ml：100mg第20頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三三、溶栓治療的出血并發(fā)癥顱內(nèi)出血胃腸道出血溶栓治療最嚴重并發(fā)癥是：顱內(nèi)出血。尿激酶：5%-11%（組織內(nèi)出血）（無抗原性）鏈激酶:發(fā)生率0.5%以下（有抗原性）tPA及第三代溶栓藥物：發(fā)生率在0．5%～1%顱內(nèi)出血表現(xiàn)：如患者發(fā)生嚴重頭痛、視覺障礙、意識障礙等，應(yīng)考慮此診斷顱內(nèi)出血的危險因素包括：年齡>75歲，使用纖維蛋白特異性溶栓藥物，腦血管病史、女性、低體重者、入院時血壓高等。另外，也與靜脈肝素的劑量有關(guān)。其他出血并發(fā)癥尚有胃腸道、腹膜后和其他部位出血，但如及時診斷和治療常不致危及生命。第21頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三四、急性sT段抬高的心肌梗死后的二級預(yù)防心肌梗死后使用阿司匹林能減少近期血管性死亡、非致命再梗死和非致命性腦卒中。如無禁忌，心肌梗死后應(yīng)無限期使用阿司匹林。冠心病防治是一項綜合工程，二級預(yù)防大致可概括為“ABCDE”：“A”是指阿司匹林和抗凝藥物治療、抗心絞痛（硝酸類制劑，鈣拮抗劑）和ACEI；“B”是指β受體阻滯劑和監(jiān)測、控制血壓（預(yù)防心律失常，減輕心臟負擔(dān)）“C”是指降脂治療和禁煙；“D”指的是合理膳食和糖尿病治療；“E”指的是健康教育和體育鍛煉。第22頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三二級預(yù)防提倡“雙有效”，即有效藥物、有效劑量。吃吃停停，停停吃吃，是冠心病二級預(yù)防的禁忌，不但效果不好，而且更危險。冠心病二級預(yù)防一般指的是ABCDE

A．一般指長期服用阿司匹林(Aspirin)和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)。前者具有抗血小板凝集作用，可減少冠脈內(nèi)血栓形成；后者可改善心臟功能，減少心臟重塑、變形，對合并有高血壓、心功能不全者更有幫助。B．應(yīng)用β—腎上腺素能受體阻滯劑(Betablocker)和控制血壓(BloodPressure)。目前已證實，若無禁忌癥的心梗后患者使用β阻滯劑，可明顯降低心梗復(fù)發(fā)率、改善心功能和減少猝死的發(fā)生?？刂聘哐獕?，對防治冠心病的重要性是眾所周知的，一般來講，血壓控制在130/85毫米汞柱以下，可減少冠心病的急性事件，且可減少高血壓的并發(fā)癥，如中風(fēng)、腎功能損害和眼底病變等.

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C．降低膽固醇(Cholesterol)和戒煙(Cigarettes)。眾所周知，膽固醇增高是引起冠心病的罪魁禍?zhǔn)?，血清膽固醇增高?yīng)通過飲食控制和適當(dāng)服用降脂藥如他汀類藥(如舒降之、來適可、普拉固等)，把膽固醇降到4.6毫摩爾/升(180毫克/分升)以下，這樣可大大降低心梗的再發(fā)率。最近通過循證醫(yī)學(xué)研究證實，心梗后患者即使血清膽固醇正常也要服降脂藥，尤其是他汀類藥，這樣就能大大降低急性冠脈事件的發(fā)生率。因此，凡是心?；颊邿o論血清膽固醇增高還是正常，都要長期服用降脂藥

第24頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三

D．控制飲食(Diet)和治療糖尿病(Diabetes)。冠心病從某種意義上來說是沒有管好嘴，吃出來的。每天進食過多富含膽固醇的食物如肥肉、動物內(nèi)臟、蛋黃等，是促發(fā)冠心病的最大危險因素。因此，心梗后的患者應(yīng)當(dāng)遠離這些高膽固醇食物，提倡飲食清淡，多吃魚和蔬菜，少吃肉和蛋。糖尿病不僅可以引起血糖增高，也是引起脂質(zhì)紊亂的重要原因。在同等條件下，糖尿病患者的冠心病患病率比血糖正常者要高出2—5倍。由此可見，控制糖尿病對冠心病患者是何等重要。E．教育(Education)和體育鍛煉(Exercise)。冠心病患者應(yīng)學(xué)會一些有關(guān)心絞痛、心肌梗死等急性冠脈事件的急救知識，如發(fā)生心絞痛或出現(xiàn)心梗癥狀時可含服硝酸甘油和口服阿司匹林等，別小看這些簡單方法，這可大大減輕病情和降低病死率。心梗后隨著身體逐漸康復(fù)，可根據(jù)各自條件在醫(yī)生指導(dǎo)下，適當(dāng)參加體育鍛煉及減肥。這樣不僅可增強體質(zhì)，也是減少冠心病再發(fā)心梗的重要舉措。第25頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三

非ST段抬高的急性冠脈綜合癥

[非ST段抬高的急性冠脈綜合癥]血栓的主要成分是以血小板為主的“白色血栓”早期抗栓治療阿司匹林加肝素二級預(yù)防第26頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三冠心病結(jié)論從上面闡述可以得出，急性ST段抬高型心肌梗死的治療就是：急性期的溶栓、PCI、抗栓治療+ABCDE第27頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三非ST段抬高的急性冠脈綜合癥組成：非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛病理生理：在斑塊破裂的基礎(chǔ)上形成血栓，但大多數(shù)未使冠狀動脈完全閉塞，血栓成分主要是以血小板為主的“白色血栓”主要治療措施：積極抗血栓形成、抗缺血治療，高?；颊呤褂脧娦Э寡ㄋ幬?，并進行早期介入干預(yù)。非ST段抬高急性冠脈綜合征溶栓無益，甚至有害（原因？）。纖溶藥物不能溶解血小板血栓，甚至還激活血小板。第28頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三非ST段抬高的急性冠脈綜合癥

一、急性期抗栓治療：1、阿司匹林+普通肝素或低分子肝素---------這是基礎(chǔ)治療2、高?；颊撸喊⑺酒チ?普通肝素或低分子肝素+血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑------------明顯減低死亡和進展為ST段抬高型心肌梗死的發(fā)生率3、阿司匹林+普通肝素或低分子肝素+氯吡格雷（無論高危、低危、行介入還是非介入治療）都能在基礎(chǔ)治療獲益的基礎(chǔ)上進一步降低心血管事件與普通肝素相比，低分子肝素療效相當(dāng)，可以皮下注射，不需要監(jiān)測，更加方便。如果擬行冠狀動脈旁路手術(shù)，應(yīng)暫時不用氯吡格雷，并在預(yù)定手術(shù)時間前5天開始停用阿司匹林。第29頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三非ST段抬高的急性冠脈綜合癥

二、二級預(yù)防：如無禁忌，急性冠狀動脈綜合征后應(yīng)該無限期應(yīng)用阿司匹林。如果阿司匹林過敏或者不能耐受，可選用氯吡格雷替代。對于已行PCI的患者宜加用氯吡格雷II二級預(yù)防同急性ST段抬高型心肌梗死第30頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三

PCI的抗栓治療PCI術(shù)中：抗血小板藥物+抗凝藥物------能改善患者的早期臨床預(yù)后和預(yù)防介入治療部位的并發(fā)癥。而長期抗血小板治療，可以改善患者的遠期預(yù)后。PCI術(shù)后：長期阿司匹林(基礎(chǔ)）+氯吡格雷（患者植入支架的種類來決定聯(lián)合氯吡格雷的療程）：

裸金屬支架術(shù)后，75mg/d，至少1個月;由于藥物涂層支架可能發(fā)生晚期血栓形成，因此患者至少服用6～12個月，如無出血風(fēng)險可考慮延長治療。第31頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三肝素在PCI中的應(yīng)用普通肝素是PCI術(shù)中最常用的抗凝劑，肝素劑量為60～100IU/kg，聯(lián)合使用GPⅡb／Ⅲa抑制劑時，肝素劑量為50～60IU/kg。也可靜脈推注低分子肝素替代普通肝素，依諾肝素0.5～lmg/kg。PCI術(shù)后，無合并癥的成功PCI術(shù)后不常規(guī)應(yīng)用靜脈肝素。但是ACS患者，術(shù)后突然停用肝素可能會出現(xiàn)“反跳”危險，如果有殘余血栓或夾層時也應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用。目前ST段抬高的ACS術(shù)后一般維持48小時，而非ST段抬高的ACS術(shù)后臨床中多采用低分子肝素，一般7天。第32頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三動脈血栓形成的一級預(yù)防1、正常健康人無需預(yù)防，如果存在動脈粥樣血栓形成的危險因素，如糖尿病，或已經(jīng)存在心、腦或者外周血管疾病，則考慮應(yīng)用阿司匹林。2、高血壓病人如果年齡大于50歲或者存在高脂血癥、糖尿病等，應(yīng)口服阿司匹林75～100mg。3、阿司匹林的主要副作用是：胃腸道反應(yīng)和出血，尤其是消化道出血。4、目前尚沒有一種公認的檢測血小板功能的方法可作為抗血小板效果的指標(biāo)第33頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三心源性腦栓塞的預(yù)防導(dǎo)致腦栓塞的心源性血栓栓子主要來自：左心房最常見的原因是：1、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣病變2、非瓣膜病伴心房顫動3、人工瓣膜置換術(shù)后4、二尖瓣脫垂5、卵圓孔未閉等。6、也有來自左心室者，左室附壁血栓主要見于前壁大面積心肌梗死，尤其心功能較差者。7、此外，心肌病尤其伴心功能不全和心房顫動患者，也常并發(fā)血栓栓塞。第34頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三一、瓣膜病機械瓣置換的病人終身華法林抗凝，未換瓣者持續(xù)房顫血栓栓塞的高危病人也應(yīng)該抗凝，維持INR在2.0～3.0之間。二、非瓣膜性房顫華法林可以明顯降低該類患者腦卒中的發(fā)生率，維持INR2.0~3.0。（(75歲以上老年人可維持INR在1.6～2.5)。）非瓣膜病性心房顫動和由此導(dǎo)致的腦卒中發(fā)生率隨年齡增大而增加，總體上腦卒中年發(fā)生率約為5%如果患者沒有抗凝治療的禁忌證，下列患者應(yīng)該選擇華法林:

1、有短暫腦缺血發(fā)作(TIA)、周圍血管栓塞或腦卒中病史;2、具有一項以上下列中危因素：年齡大于75歲、高血壓、左室功能低下或心力衰竭、糖尿病。僅具有一項中危因素患者可以選擇阿司匹林或華法林。其他低?；颊呖蓱?yīng)用阿司匹林(每日100～300mg)。肝素和溶栓藥物是監(jiān)測APTT時間（1.5-2倍），華法林是監(jiān)測INR，值是維持在2-3.第35頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三三、房顫電復(fù)律房顫電復(fù)律術(shù)前口服華法林3周，術(shù)后4周如房顫發(fā)作持續(xù)時間超過48小時，患者發(fā)生血栓栓塞的風(fēng)險非常大。應(yīng)在復(fù)律（電復(fù)律或者藥物復(fù)律）前口服華法林3周，復(fù)律成功后再口服華法林4周，維持INR于2．0～3．0。如房顫持續(xù)時間小于48小時或需要緊急電復(fù)律的患者，在復(fù)律前應(yīng)使用肝素或者低分子肝素，復(fù)律成功后加用華法林。第36頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三華法林的用藥、監(jiān)測和劑量調(diào)整初始劑量3mg/d，大于75歲和出血危險者從2mg/d開始，目標(biāo)INR依病情而定，一般INR2.0-3.0。用藥前常規(guī)測定INR，第3天再次測定INR，如果此時INR在1.5以下，應(yīng)該增加0.5mg/d；如果INR在1.5以上，可以暫時不增加劑量，7天后INR測定的結(jié)果；如果INR與基礎(chǔ)水平比較變化不大，可以增加1mg/d。INR達到目標(biāo)值并穩(wěn)定后（連續(xù)兩次在治療的目標(biāo)范圍），每4周查1次INR。如遇INR過高或過低，應(yīng)仔細尋找INR發(fā)生變化的原因，并且應(yīng)該系列回顧近期測定的INR數(shù)值。如果以往INR一直很穩(wěn)定，偶爾出現(xiàn)INR增高的情況，只要INR不超過3.5～4．0，可以暫時不調(diào)整劑量，3～7天再復(fù)查，如確需調(diào)整劑量，一般每次增減0．5～1rng/d。許多因素可能影響華法林療效，包括旅行、膳食、環(huán)境、身體狀況、其他疾病或其他藥物，使INR波動。當(dāng)出現(xiàn)上述情況時，應(yīng)增加INR監(jiān)測頻率以便及時調(diào)整藥物劑量，維持INR在治療的目標(biāo)范圍以內(nèi)。蔬菜中富含維生素K，會影響華法林的作用第37頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三

華法林片2.5mgx80片【藥理作用及用途】維生素K拮抗劑，可抑制肝合成有功能的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X本品服后，2～7天起效，與肝素不同，在體外無抗凝作用。本品能通過胎盤，不通過乳汁。用于防治血栓栓塞性疾病。終斷治療后華法林效果還維持3－5日【適應(yīng)證】防治靜脈血栓、肺栓塞、風(fēng)心瓣膜病及心瓣膜修補或換置人工瓣膜后、房顫、心臟暫時性缺血性發(fā)作等?！居梅ㄓ昧俊靠诜?，第1-3天3～4mg，3天后根據(jù)凝血酶原時間(PT)調(diào)整劑量，使INR2～3，維持3～6月。維持量2.5mg～5mg/日，年老體弱者及糖尿病患者減半。因本品起效緩慢，治療初3天由于血漿抗凝蛋白細胞被抑制，可以存在短暫高凝狀態(tài)，如需立即產(chǎn)生抗凝作用，可在開始同時使用肝素，待本品充分發(fā)揮抗凝作用后再停用肝素。【藥效動力學(xué)】口服吸收完全，PB約98%～99%，主要在肝臟代謝，代謝產(chǎn)物由腎臟排泄。服藥后12～18h起效，36～48h達高峰，維持時間3～6日，t1/2約37h。過量出血處理：靜脈注射維生素K110-20mg，用以控制出血，必要時可輸全血、血漿或凝血酶原復(fù)合物。說明：本品是間接作用抗凝藥，半衰期長，給藥5-7日療效才可穩(wěn)定，因此療效穩(wěn)定與否務(wù)必觀察5-7天后方能定論。無凝血酶原測定條件下不可濫用本品。第38頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三華法林禁忌證：肝腎功能損害、嚴重高血壓、凝血功能障礙伴有出血傾向、活動性潰瘍、外傷、先兆流產(chǎn)、近期手術(shù)者禁用。妊娠期禁用。同溶栓的禁忌癥華法林不良反應(yīng)：1、各種出血：早期表現(xiàn)為瘀斑、紫癜、牙齦出血、鼻衄、傷口處出血經(jīng)久不愈，月經(jīng)量過多等。2、出血可發(fā)生在任何部位，特別是泌尿和消化道。腸壁血腫可致亞急性腸梗阻，也可見硬膜下顱內(nèi)血腫和穿刺部位血腫。3、偶見不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹瀉、瘙癢性皮疹，過敏反應(yīng)及皮膚壞死。4、大量口服甚至出現(xiàn)雙側(cè)乳房壞死，微血管病或溶血性貧血以及大范圍皮膚壞疽。第39頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三

靜脈血栓栓塞絕大多數(shù)肺栓塞的栓子來源于深靜脈血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)，一般將深靜脈血栓形成和肺栓塞合稱為靜脈血栓栓塞(venousthromboembolism，VTE)第40頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三藥物用法：（急性冠脈綜合征）肝素（北京賽生）12500U/支2ml（注射部位：左下腹壁）

sig：先肝素5000Uivst

后肝素12500U+0.9%NS48mliv泵入持續(xù)維持（至少48小時）12單位/kg最大劑量1000U/小時，每天可以20000U-40000U過量解救：硫酸魚精蛋白靜脈注射（1mg中和100-150U肝素）規(guī)格：5ml：50mg10ml：100mg第41頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三

替羅非班用法用法：先根據(jù)體重靜推9ml，后再根據(jù)體重7-9ml/h維持，連續(xù)24小時適應(yīng)癥：急診PCI之后或患者處于高凝狀態(tài)使用后出血處理：牙齦出血可以用云南白藥粉涂擦，效果很好第42頁，共45頁，2022年，5月20日，15點56分，星期三

一、急性心肌梗死醫(yī)囑（無嚴重并發(fā)癥）長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑內(nèi)科護理常規(guī)