破傷風(fēng)護理查房課件

破傷風(fēng)的護理查房——2015.11主要內(nèi)容TableofContents010203040506相關(guān)知識定義：破傷風(fēng)是由破傷風(fēng)桿菌侵入人體所致的特異性感染，由細菌外毒素引發(fā)的局部、全身肌肉強直、痙攣、抽搐為特征的毒血癥。實質(zhì)是毒血癥。相關(guān)知識病因：破傷風(fēng)桿菌為G+厭氧芽孢桿菌，廣泛存在于泥土、人牲畜糞便和塵埃中，不侵犯正常的皮膚黏膜，一旦皮膚黏膜受損，加之創(chuàng)面的缺氧環(huán)境，則易感染破傷風(fēng)病理生理：主要致病因素為外毒素，即痙攣毒素和溶血毒素痙攣毒素作用于脊髓前角細胞和腦干運動神經(jīng)核，，引起隨意肌緊張性收縮和痙攣；同時阻斷脊髓對交感神經(jīng)的抑制而至BP升高、HR增快，大汗淋漓；溶血毒素引起局部組織壞死和心肌損害

相關(guān)知識致病條件有一個厭氧環(huán)境03人體抵抗力低02直接侵入人體傷口內(nèi)01相關(guān)知識臨床表現(xiàn)1、潛伏期：一般為6-12天，個別病人可于傷后1～2天發(fā)病，最長可遲達數(shù)月。潛伏期越短，預(yù)后越差。2、前驅(qū)期：無特征性表現(xiàn)，病人感全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼肌緊張、煩躁不安、打哈欠等；常持續(xù)

12-24小時。3、發(fā)作期：咬肌→面肌→頸項肌→背腹肌→四肢肌→膈肌、肋間肌（咀嚼不便）（苦笑面容）（頸項強直）（角弓反張）（屈曲）（呼吸困難、窒息）

任何輕微刺激均可誘發(fā)全身肌群強烈的陣發(fā)性痙攣。相關(guān)知識處理原則：1.清除毒素來源:清創(chuàng)、3%的過氧化氫沖洗、傷口完全敞開2.中和游離毒素：①注射TAT（1萬-6萬U）肌內(nèi)注射或加入5%GS500—1000ml緩慢靜滴②注射破傷風(fēng)人體免疫球蛋白多點注射（3000-6000U，只用一次）相關(guān)知識輔助檢查：傷口滲出物作涂片發(fā)現(xiàn)破傷風(fēng)桿菌破傷風(fēng)的預(yù)防原則：徹底清創(chuàng)、盡早預(yù)防主動免疫法：破傷風(fēng)類毒素被動免疫法：TAT1500-3000u皮下注射，易致過敏破傷風(fēng)人體免疫球蛋白相關(guān)知識處理原則：3、控制并解除肌痙攣：是治療的重要環(huán)節(jié)。目的是使病人鎮(zhèn)靜，降低其對外界刺激的敏感性，控制或減輕痙攣。①可根據(jù)病情交替使用鎮(zhèn)靜及解痙藥，以減少病人的痙攣和痛苦。②痙攣發(fā)作頻繁且不易控制者，可用2.5%硫噴妥鈉0.25-0.5g緩慢靜注，但需警惕喉頭痙攣和呼吸抑制的發(fā)生。③肌松劑：如阿曲庫銨、氯化琥珀膽堿等經(jīng)靜脈給藥，解痙效果顯著，但由于同時可引起呼吸肌麻痹，在氣管插管、切開和機械控制呼吸時應(yīng)用比較安全。相關(guān)知識處理原則：4、防治并發(fā)癥：①防治呼吸道并發(fā)癥②防治水電解質(zhì)代謝紊亂和營養(yǎng)不良③防治感染：青霉素+甲硝唑?qū)σ种破苽L(fēng)桿菌最為有效相關(guān)知識破傷風(fēng)的預(yù)防原則：徹底清創(chuàng)、盡早預(yù)防主動免疫法：破傷風(fēng)類毒素被動免疫法：TAT1500-3000u皮下注射，易致過敏破傷風(fēng)人體免疫球蛋白相關(guān)知識健康教育：1、宣傳破傷風(fēng)的發(fā)病原因和預(yù)防知識，指導(dǎo)公眾加強自我保護意識2、定期接受破傷風(fēng)主動免疫的預(yù)防注射。3、日常不可忽視任何小傷口，如木刺、銹釘刺傷及深部感染（化膿性中耳炎）等的正確處理傷后及時就診。4、避免不潔接產(chǎn)，以防止新生兒及產(chǎn)婦產(chǎn)后破傷風(fēng)基本資料姓名：朱性別：男年齡：50歲主訴：因“右手食指外傷并流膿一周張口困難2天”入院入院診斷：破傷風(fēng)右手食指外傷并感染高血糖高血壓甲狀腺占位基本資料否認高血壓、糖尿病病史

否認藥物食物過敏史

無傳染性疾病史，無遺傳性疾病史既往史家族史過敏史現(xiàn)病史患者1周前右手食指被鐵皮劃破，傷口較深，未予特殊處理，后傷口流膿，自行消毒處理，2天前患者出現(xiàn)張口困難，漸加重，進流食，今來我院急診，查頭顱CT未見明顯異常，頸椎退行性變，甲狀腺左葉占位，考慮“破傷風(fēng)”，請普外科會診建議破傷風(fēng)免疫球蛋白應(yīng)用，收入ICU入科查體患者入科時神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，光感敏；鼻導(dǎo)管吸氧5L/分，T：36.6℃，HR：89次/分，R：20次/分，Bp：167/115mmHg，spo2:97%；右手食指可見陳舊疤痕約1.5cm，未見膿液，四肢肌張力稍高，肌力基本正常；Braden評分14分，中度危險;Autar評分7分，低危;導(dǎo)管滑脫危險因素評分3分右手食指清創(chuàng)換藥，青霉素加奧硝唑抗感染，破傷風(fēng)免疫球蛋白3000u多點注射06:05患者突發(fā)牙關(guān)緊閉、角弓反張，顏面青紫、神志不清，予心外按壓、氣管插管接呼吸機輔助呼吸，急查血氣：pH6.80、PCO281mmHg、PO259mmHgLac3.3mmol09:00破傷風(fēng)免疫球蛋白多點肌注，右手食指傷口切開引流，腸內(nèi)營養(yǎng)（SP）1000ml/日胃管入持續(xù)力月西+丙泊酚鎮(zhèn)靜、地佐辛鎮(zhèn)痛、中性胰島素降糖、甘露醇+甘油果糖脫水降顱壓14日病情治療15日停地佐辛鎮(zhèn)痛改用冬眠合劑，腸內(nèi)營養(yǎng)（SP）改為1500ml/日16日患者頻繁抽搐、頸項強直，人機對抗，調(diào)整呼吸機模式，最高T：39.1℃，予消炎痛栓納肛、冰塊降溫，停冬眠合劑，加用右美、阿曲庫銨17日血壓82/53mmHg，予補液+多巴胺應(yīng)用，鎖骨下置管，苯巴比妥100mg肌注q6h18日停用右美，加用布托啡諾，測CVPq6h，動態(tài)腦電圖監(jiān)測，測CVPq6h，動態(tài)腦電圖監(jiān)測19日停多巴胺改用去甲，夜間血壓197/131mmHg，停去甲后血壓仍高加用硝甘；停丙泊酚改用冬眠合劑；腦電圖：異常腦電圖、基本節(jié)律慢化、未見明顯睡眠分期20日停布托啡諾；患者心率快，美托洛爾12.5mg口服；BP：75/45mmHg，停硝甘改用去甲；停青霉素+奧硝唑，改用哌拉西林21日強制發(fā)作較前減少加用丙戊酸鈉；腸鳴音弱，加用乳果糖；X線示左肺炎癥22、23日主要治療抗感染機械通氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛脫水降顱壓控制血糖維持循環(huán)穩(wěn)定糾正電解質(zhì)紊亂04陽性指征圖表類陽性指征陽性指征陽性指征陽性指征護理問題11.15抽搐護理氣道管理神志的觀察血糖的控制酸中毒的護理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛護理傷口的護理腸內(nèi)營養(yǎng)護理專病的護理護理問題11.16電解質(zhì)紊亂（低鉀）11.17高熱護理問題11月18-23循環(huán)的關(guān)注導(dǎo)管護理營養(yǎng)失調(diào)：低蛋白血癥并發(fā)癥：壓瘡、DVT護理措施1、單室隔離，保持安靜，避光2、遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，避免藥物的中斷，觀察用藥反應(yīng)3、避免各類干擾，減少探視，醫(yī)護人員做到：“四輕”4、合理集中安排各項治療護理操作，并在應(yīng)用或加大鎮(zhèn)靜、解痙藥用量之后，以免刺激病人引起抽搐5、病人抽搐發(fā)作時，觀察記錄抽搐的次數(shù)、時間、癥狀、告知醫(yī)生6、氣管插管期間，使用雙牙墊，必要時使用開口器予妥善固定，防止抽搐發(fā)作時引起舌咬傷7、抽搐發(fā)作時，勿按壓肢體，關(guān)節(jié)部位放置軟枕保護，防止肌腱斷裂或骨折，防墜床抽搐的護理護理措施1、妥善固定氣管插管，班班交接班并記錄刻度，每4小時監(jiān)測氣囊壓力，保持壓力在25-30cmH202、按需吸痰，嚴格遵守吸痰操作流程3、觀察痰的色、量、性狀，根據(jù)痰液的粘稠度調(diào)整濕化，保證氣管插管通暢氣道管理：人工氣道護理措施1、遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)呼吸機模式、參數(shù)，設(shè)置合適的報警值，并作好記錄觀察呼吸機運行情況，監(jiān)測各參數(shù)及波形的變化，及時處理呼吸機報警2、妥善固定呼吸機管道，保持通暢勿扭曲，保持集水杯在最低位，嚴格執(zhí)行預(yù)防VAPBuddle的一系列措施3、及時發(fā)現(xiàn)并處理呼吸機相關(guān)并發(fā)癥氣道管理：呼吸機監(jiān)測護理措施1、評估患者的意識狀態(tài)，密切觀察瞳孔變化2、監(jiān)測血氣分析3、氣管插管接呼吸機輔助呼吸，提高氧供改善腦缺氧狀態(tài)4、專人看護，做好基礎(chǔ)護理，預(yù)防并發(fā)癥5、遵醫(yī)囑使用脫水降顱壓及營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，觀察用藥反應(yīng)神志觀察護理措施1、觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生

2、機械通氣，監(jiān)測血氣分析，觀察PH值、乳酸等，遵醫(yī)囑予糾酸治療3、補液擴容，監(jiān)測血鉀并及時處理低血鉀

酸中毒的護理護理措施1、遵醫(yī)囑監(jiān)測血糖Q2h2.遵醫(yī)囑給予胰島素靜脈泵入控制血糖，目標(biāo)7.8~10.0mmol/L3.觀察患者有無出汗、心慌等低血糖的癥狀，及早發(fā)現(xiàn)并處理血糖的監(jiān)控護理措施1.患者抽搐、強直，遵醫(yī)囑給予丙泊酚、力月西、地佐辛、布托菲諾、等藥物應(yīng)用,觀察用藥效果及不良反應(yīng)2.RASS、CPOT評分q2h，根據(jù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果及醫(yī)生目標(biāo)值調(diào)節(jié)用藥量3、予約束帶應(yīng)用，觀察約束部位的皮膚鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的護理護理措施1.觀察傷口有無流膿、紅腫、末梢循環(huán)情況2.協(xié)助醫(yī)生給予清創(chuàng)換藥，3%過氧化氫沖洗傷口3.觀察傷口敷料的情況，有無異味，有滲、血滲液及時換藥4、遵醫(yī)囑使用抗生素傷口護理護理措施1、評估患者的病情、意識、營養(yǎng)情況，選擇合適的EN制劑2、妥善固定胃管，保持喂養(yǎng)管通暢在位3、選擇合適的體位，鼻飼時床頭盡量抬高30-40°，減少誤吸和反流4、輸注前檢查并確認喂養(yǎng)管，期間每4h回抽胃潴留，潴留大于100-150ml,減慢速度，潴留大于200ml暫停輸注5、輸注時注意合適的速度、濃度、容量，溫度控制37-40°腸內(nèi)營養(yǎng)的護理護理措施7、觀察療效及有無腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥：反流、誤吸、肺部并發(fā)癥、高血糖、電解質(zhì)紊亂、急性腹膜炎等8、人工氣道氣囊壓力在25-30cmH2O9、連續(xù)鼻飼時，每4h沖管一次，每次用30ml溫水脈沖式?jīng)_管，藥物及鼻飼前后應(yīng)以10-30ml的溫水沖洗，以減少堵管及藥物腐蝕的危險10、定期檢查有無腹脹,聽診腸鳴音q4h腸內(nèi)營養(yǎng)的護理護理措施1.遵醫(yī)囑10%氯化鉀10ml鼻飼3/日2.觀察低鉀的臨床表現(xiàn)：心電圖的變化、有無腹脹，有無肌無力、腱反射減弱或消失等表現(xiàn)3、監(jiān)測血氣、電解質(zhì)等化驗值及時糾正低鉀，注意補鉀原則電解質(zhì)紊亂護理措施專病的護理1、嚴格消毒隔離，破傷風(fēng)桿菌具有傳染性，應(yīng)嚴格執(zhí)行接觸隔離措施，防止播散。2、專人護理，護理人員接觸病人時應(yīng)穿隔離衣、戴帽子、口罩和手套等，身體有傷口者不能參與護理。3、所有器械及敷料均須專用，使用后予以滅菌處理，用后的敷料須焚燒。病人的用品和排泄物均應(yīng)嚴格消毒，防止交叉感染。護理措施1、每4h監(jiān)測體溫，體溫異常，匯報醫(yī)生，遵醫(yī)囑物理降溫,必要時予藥物應(yīng)用2、高熱時每半小時復(fù)測T，觀察降溫效果，準(zhǔn)確記錄體溫單3、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，及時留取標(biāo)本送檢，并根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)改抗生素4、監(jiān)測外周血白細胞及PCT變化5、衣服被褥汗?jié)窦皶r更換，注意保暖評價：11-17體溫降至37.6℃11-21體溫降至37.5℃11-22體溫降至37.4℃高熱的護理護理措施1.嚴密監(jiān)測生命體征，尤其是HR、BP、MAP的變化2、遵醫(yī)囑補液、使用血管活性藥物，并根據(jù)醫(yī)生目標(biāo)值調(diào)節(jié)用量，注意血管活性藥物的使用規(guī)范3、.監(jiān)測CVPq6h,觀察尿量情況，做好記錄4、觀察皮膚顏色、溫濕度，出汗過多時，注意液體的補充5、使用阿曲庫銨時會引起血壓下降，應(yīng)密切觀察，及時處理評價：11-18:多巴胺10ug/kg.minBp在120/70mmHg左右,HR90-150次/分

11-21:去甲腎0.3ug/kg.minBp在120/70mmHg左右,HR90-150次/分

11-23:去甲腎0.05ug/kg.minBp在120/60mmHg左右,HR120次/分左右循環(huán)的關(guān)注護理措施1.使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，高熱、出汗、穿刺點出血、滲出時使用無菌紗布覆蓋2.定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。3M透明敷料為1次/周，如果敷料出現(xiàn)潮濕、松動、污染時立即更換3.接觸置管穿刺點或更換敷料時，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生4.保持導(dǎo)管連接端口的清潔，如有血跡等污染時，應(yīng)當(dāng)立即更換

5.中心靜脈置管后，應(yīng)當(dāng)用生理鹽水或肝素鹽水進行常規(guī)沖管，預(yù)防導(dǎo)管內(nèi)血栓形成6.每天評估導(dǎo)管留置的必要性，盡早拔除7.嚴格按照導(dǎo)管維護流程進行操作導(dǎo)管維護：CRBSI的預(yù)防護理措施1.嚴格無菌操作留置尿管，嚴格手衛(wèi)生，保持導(dǎo)尿管系統(tǒng)的密閉性2.妥善固定導(dǎo)尿管，尿袋低于膀胱，以防尿液逆流，每周更換精密尿帶3.保持尿管管通暢，防止導(dǎo)管打折、扭曲4.會陰護理每日兩次，保持尿道口及導(dǎo)尿管的清潔5.觀察尿液的顏色、性狀、量，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并處理導(dǎo)管維護：CAUTI預(yù)防護理措施1、遵醫(yī)囑監(jiān)測白蛋白、HB、PLA檢驗值,注意有無出血及營養(yǎng)消耗情況2、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療，減少抽搐、減少消耗3、遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營養(yǎng)，每日能量攝入>1000kcal,觀察并發(fā)癥4、定期監(jiān)測甲狀腺功能水平，監(jiān)測肌酐水平，注意糾正負氮平衡評價：11-15白蛋白41.5g/L

11-20白蛋白28.3g/LHB均在正常范圍營養(yǎng)失調(diào)：低蛋白血癥護理措施1.壓瘡：按常規(guī)護理2.DVT：按常規(guī)護理并發(fā)癥的預(yù)防人工冬眠療法在于減輕機體的過度應(yīng)激反應(yīng)，使機體處于冬眠狀態(tài)(如類似過冬的青蛙等動物)，以降低代謝、減輕細胞耗氧、改善微循環(huán)、免于細胞遭受嚴重損害，為其原發(fā)病的治療爭取了時間，提供了前題。適用癥破傷風(fēng)、癲癎持續(xù)狀態(tài)、高熱驚厥、子癇、甲狀腺危象、頑固性疼痛、嚴重感染（感染性休克、中毒性腦炎、小兒重癥肺炎等）、嚴重顱腦外傷、腦干傷、嚴重創(chuàng)傷性休克、燒傷等。禁忌癥診斷不明的疾病、腦血栓形成、房室傳導(dǎo)阻滯、嚴重失水、失血、體溫過低。人工冬眠藥物的配方冬眠合劑I號：哌替啶（度冷丁）100mg、氯丙嗪（冬眠靈）50mg、異丙嗪50mg。冬眠合劑II號：哌替啶100mg、異丙嗪50mg、氫化麥角堿（安得靜）0.6mg。冬眠合劑IV號：哌替啶100mg、異丙嗪50mg、乙酰丙嗪20mg。藥物選擇冬眠I號鎮(zhèn)靜降溫作用較強，適用于感染性休克、高熱型中暑、腦炎、腦外傷、燒傷、妊娠高血壓綜合征等。冬眠II號鎮(zhèn)靜降溫作用較弱而緩和，對血流動力學(xué)的影響輕微，有改善冠狀循環(huán)、減慢心率的作用，適用于伴有心動過速者。冬眠IV號作用與I號相似，但較I號為強，適用于破傷風(fēng)、癲癇持續(xù)狀態(tài)的患者。冬眠合劑使用注意事項1、診斷明確，無循環(huán)衰竭、呼吸道通暢者，方可施行人工冬眠。2、用藥前應(yīng)行各種臨床護理，如翻身、口腔清潔等。冬眠過程中患者須取平臥，避免體位劇烈變動及頭高足低位，以免發(fā)生體位性低血壓。3、用藥以少量多次為原則，盡量避免一次大量注射，以免發(fā)生血壓下降及對呼吸、循環(huán)的不良影響。4、冬眠開始后須有專人守護，每隔30－60min測定血壓、脈搏、呼吸及體溫1次，記出入量，嚴密觀察意識變化。5、嚴密觀察病情變化，如出現(xiàn)體溫上升、肌肉緊張、仍然持續(xù)高熱或加用物理降溫時出現(xiàn)寒戰(zhàn)，均提示冬眠藥物劑量不足，應(yīng)酌情增加藥量。6、對呼吸道分泌物且病情嚴重者，必要時應(yīng)先行器官內(nèi)插管或氣管切開，以便于清除呼吸道分泌物、保持呼吸道通暢。冬眠合劑使用注意事項7、應(yīng)每日檢查白細胞計數(shù)、分類及血清電解質(zhì)、血生化。每周檢查肝功能1次。8、治療前如有電解質(zhì)紊亂，應(yīng)及時糾正，尤應(yīng)注意低血鉀情況，因冬眠藥物可進一步降低血鉀。9、冬眠療法系對癥治療，雖可改善病情，但不應(yīng)忽視對原發(fā)疾病的治療。10、解除冬眠后，如體溫不能自動回升，可給溫水