ARB在冠心病方面的應用61張課件

ARB在冠心病方面的應用26、機遇對于有準備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標的堅定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會在矛盾無定的迷徑中，徒勞無功。--查士德斐爾爵士。29、困難就是機遇。--溫斯頓．丘吉爾。30、我奮斗，所以我快樂。--格林斯潘。ARB在冠心病方面的應用ARB在冠心病方面的應用26、機遇對于有準備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標的堅定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會在矛盾無定的迷徑中，徒勞無功。--查士德斐爾爵士。29、困難就是機遇。--溫斯頓．丘吉爾。30、我奮斗，所以我快樂。--格林斯潘。ACEIvsARB

在冠心病方面的應用內(nèi)容提要ACEIvsARB在冠心病治療中的地位ACEI與ARB的作用機制的差異合并高血壓的冠心病患者的降壓策略關注冠心病患者的腎功能ARB在冠心病方面的應用26、機遇對于有準備的頭腦有特別的親1ARB在冠心病方面的應用61張課件2ARB在冠心病方面的應用61張課件3ARB在冠心病方面的應用61張課件4ARB在冠心病方面的應用61張課件5AMI后ACEI治療患者死亡率CONSENSUS-IIGISSI-3ISIS-4CCS-1總體優(yōu)勢比(95%CI)220/3044

(7.23%)570/9682

(5.89%)2035/29,028

(7.01%)676/7460

(9.06%)死亡人數(shù)（n）/隨機分組的總?cè)藬?shù)(n)對照組1.01.251.50.750.5727/7489

(9.71%)650/9712

(6.69%)192/3046

(6.30%)2171/29,022

(7.48%)3501/49,214

(7.11%)3740/49,269

(7.59%)ACEI有利于ACEI有利于對照組Oddsreduction(±SD)7±2ACEInhibitorMICollaborativeGroup.Circulation.1998;97:2202-12.早期干預AMI后ACEI治療患者死亡率CONSENSUS-IIGIS6SMILE試驗：

ACEI治療使NSTEMI患者1年死亡率降低43%早期干預AmHeartJ,2006,152(3):470-477.時間（天）生存概率ACEI安慰劑SMILE試驗：

ACEI治療使NSTEMI患者1年死亡率降7ACEI治療使心梗后患者的總死亡率降低26%FlatherMD,etal.Lancet.2000;355:1575–1581SAVE/AIRE/TRACE研究薈萃分析：年00.050.10.150.20.250.301230.350.44ACEI安慰劑OR:0.74(0.66–0.83) ACEI組:702/2995(23.4%)

安慰劑組:866/2971(29.1%)總死亡率26%晚期干預ACEI治療使心梗后患者的總死亡率降低26%Flather8ACEI用于AMI患者的建議Ⅰ類適應證、證據(jù)水平A：AMI最初24h內(nèi)的高危患者（心力衰竭、左室功能異常、無再灌注、大面積心肌梗死）AMI超過24h的心力衰竭或無癥狀左室功能異?；颊逜MI超過24h的糖尿病或其他高危患者所有心肌梗死后患者帶藥出院并長期使用07中國ACEI專家共識中華心血管病雜志.2007年2月35卷2期：P97－106.ACEI用于AMI患者的建議Ⅰ類適應證、證據(jù)水平A：079ACC/AHA2007STEMI指南（更新版）

——二級預防

ACEI

I類推薦：所有左室射血分數(shù)（LVEF）≤40％、以及患有高血壓、糖尿病或慢性腎病的STEMI患者，均應開始并持續(xù)應用ACEI，除非有禁忌證.（證據(jù)等級：A）非低危患者(低危定義為LVEF正常、心血管危險因素控制良好、已接受血運重建）患者應開始并持續(xù)應用ACEI(證據(jù)等級：B)ARB

LVEF≤40％的心?；颊呋蛐乃セ颊卟荒苣褪蹵CEI時可應用ARB（I/A)

高血壓患者不能耐受ACEI時可使用ARB可獲益（I/B)

收縮障礙性心衰患者可考慮聯(lián)合應用ACEI和ARB(IIb/B)Circulation.2008;117:296-329ACC/AHA2007STEMI指南（更新版）

——二級1007ACC/AHAUA和NSTEMI指南推薦

二級預防伴有心衰、左室功能不全（LVEF<40%)、高血壓、糖尿病等UA和NSTMI后患者出院后必須長期使用ACEI。(I類推薦A級證據(jù))ARB用于伴有心衰或LVEF<40%且不能耐受ACEI的UA/NSTMI患者出院后二級預防(I類推薦A級證據(jù))Andersonetal.JACCVol.50,2007:e1–15707ACC/AHAUA和NSTEMI指南推薦

二級預防伴11EUROPA/HOPE/PEACE研究薈萃分析：ACEI顯著降低冠心病患者CVD死亡和非致死性MI的風險-18-14-18-18-23-23-13-25-20-15-10-50復合終點全因死亡心血管死亡非致死性心梗卒中需住院的心衰CABG與安慰劑比較的相對風險（%）P<0.0001P=0.0004P<0.0002P=0.0001P=0.0004P=0.0007P=0.0036DagenaisGR,etal.Lancet.2006Aug12;368(9535):581-8.EUROPA/HOPE/PEACE研究薈萃分析：-18-1412ACC/AHA冠狀動脈和其他動脈粥樣硬化性疾病(CAD)二級預防指南（2006update）

ACEI合并左室射血分數(shù)≤40%的患者；合并高血壓、糖尿病或慢性腎病的患者除非有禁忌癥，均應開始并持續(xù)接受ACEI治療:I(A)其它所有患者均可以考慮使用ACEI:I(B)ARB合并心衰或左心室射血分數(shù)≤40%的心?；颊撸绮荒褪蹵CEI則可應用ARB:I(A)其它不耐受ACEI者則可考慮使用ARB:I(B)與ACEI聯(lián)合應用于收縮性心力衰竭的患者：IIb(B)SmithSC,etal.Circulation.2006;113:2363-2372.ACEI為冠心病二級預防的初始和持續(xù)用藥ARB僅作為ACEI不耐受時的替代ACC/AHA冠狀動脈和其他動脈粥樣硬化性疾病(CAD)二級132007中國慢性穩(wěn)定性心絞痛指南指南改善預后的藥物治療建議：所有冠心病患者均能從ACEI的治療中獲益,指南中并未推薦ARB作為慢性穩(wěn)定性心絞痛改善預后的治療藥物合并癥推薦級別 證據(jù)水平糖尿病IA心力衰竭IA左心室收縮功能不全IA高血壓IA心肌梗死后左室功能不全IA《中華心血管病雜志》2007,35(3):1952007中國慢性穩(wěn)定性心絞痛指南指南改善預后的藥物治療建議：14ACEI用于慢性冠心病和其他動脈粥樣硬化性血管疾病患者的建議中華心血管病雜志.2007年2月35卷2期：P97－106.Ⅰ類適應證：伴有左室收縮功能異?；蛴惺褂肁CEI的其他適應證如高血壓、心肌梗死病史、糖尿病或慢性腎病的患者（證據(jù)水平A）。07中國ACEI專家共識ACEI用于慢性冠心病和其他動脈粥樣硬化性血管疾病患者的建議15ACEI－－冠心病治療的全程用藥危險因素（高血壓,

血脂異常,…粥樣硬化冠狀動脈斑塊形成

MI心衰左室功能紊亂心肌重構內(nèi)皮功能紊亂

CONSENSUS-1987V-HeFTIandII1991SOLVD-treatment1991SOLVDprevention1991ISIS-IV1993SAVE1992AIRE1993GISSI-31994SMILE1995死亡斑塊破裂QUIET2001HOPE2000EUROPA2003PEACE2004ASCOTADVANCEACEI－－冠心病治療的全程用藥危險因素（高血壓,

血脂異常16ONTARGET試驗計劃TheONTARGET/TRANSCENDInvestigators.AmHeartJ2004;148:52–61Becauseofanextraordinaryeffortbyinvestigatorsin40countries,itwaspossibletocompleterecruitmentfortheONTARGETstudyinMay2003,sevenmonthsaheadofthescheduledtimeline.TheONTARGETtrialcurrentlyrecruited25,621patients.

研究設計*?*計劃例數(shù)。實際=25,620?

計劃例數(shù)。實際=5,926篩查隨機化（n=23,400）*隨機化（n=6,000）?第6周隨訪第6周隨訪每6月隨訪一次，共5.5年每6月隨訪一次，共5.5年雷米普利

10mg／日

+

安慰劑安慰劑替米沙坦

80mg／日

+

安慰劑替米沙坦

80mg／日

替米沙坦

80mg／日

+

雷米普利

10mg／日ONTARGET試驗計劃TheONTARGET/TRANS17ONTARGET主要終點事件NEnglJMed2008,358;15ONTARGET主要終點事件NEnglJMed20018血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管疾病中地位是至關重要的?社論 JohnJ.V.McMurray,M.D.Yusuf等人報道了正在進行中的單獨使用替米沙坦以及聯(lián)合使用雷米普利的全球大規(guī)模臨床試驗（ONTARGET）。本期刊發(fā)表的這篇文章對于臨床實踐具有重要的意義，它不但解釋了試驗設計、管理和分析的復雜性，并且解釋該試驗以同樣的方式比較新的治療方案和已被認可的治療方案。作為第四大型的對照研究，ONTARGET研究證實，毋容置疑，血管緊張素受體拮抗劑（ARB）在降低致死和非致死性心血管事件方面并不優(yōu)于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管疾病中地位是至關重要的?19TRANSCEND?研究

旨在觀察在目前已知最佳的標準治療方案基礎上，對ACEI不耐受的患者應用美卡素能否使CV高?；颊吲R床長期獲益觀察心腦血管事件的一級終點:心血管死亡、心肌梗死、卒中以及心衰住院二級終點心血管死亡、心肌梗死、腦卒中

29屆ESC，德國慕尼黑

TRANSCEND?研究旨在觀察在目前已知最佳的標準治療方20TRANSCEND?研究一級終點事件替米沙坦組發(fā)生465例（15.7%），安慰劑組發(fā)生504例（17.0%）（HR0.92，95%CI:0.81~1.05，p=0.216）二級終點事件替米沙坦組發(fā)生384例，安慰劑組發(fā)生440例（RR0.92，95%CI:0.85～0.99），減少13%(p=0.048）29屆ESC，德國慕尼黑

TRANSCEND?研究一級終點事件替米沙坦組發(fā)生465例（21PrimaryOutcome&HOPE

PrimaryOutcomePlacebodrugTelvsRamN(%)N(%)RR(95%CI)P(non-inf)TRANSCENDPrimaryOutcomeCVDeath,MI,Stroke15%13%13(0.85～0.99)0.048HOPECVDeath,MI,Stroke14%17.8% 22(0.70-0.86)<0.001PrimaryOutcome&HOPE

Primar22結論

“對于不能耐受ACEI的患者，ARB替米沙坦的耐受性較安慰劑更好。但是替米沙坦在降低主要終點事件——心血管死亡、心肌梗死、卒中，包括因心衰住院，與安慰劑組無顯著差別。替米沙坦輕微的降低了心血管死亡、心肌梗死和卒中的復合終點?！?/p>

thelancetpublishedonline-August31st,2008TRANSCENT結論 “對于不能耐受ACEI的患者，ARB替米沙坦的耐受性較23ONTARGET和TRANSCENT研究的啟示與以往其他研究一樣，ONTARGET再次證明ARB并不能超越ACEIACEI仍然是心血管高?；颊咧委煹慕饦藴省Ｒ蚨谥委煾呶Ｐ难懿〖疤悄虿』颊邥r，應首選足量的ACEI進行治療，對不能耐受ACEI的患者（大約占10－25%），使用替米沙坦進行替代治療可獲得相似療效。替代≠取代ONTARGET和TRANSCENT研究的啟示與以往其他研究24BloodPressure-dependentandIndependentEffectsofAgentsThatInhibittheRenin-angiotensionSystemBloodPressureLoweringTreatmentTrialists’CollaborationJHypertens.2007;25:951-958BPLTTC（降壓治療試驗協(xié)作組）BloodPressure-dependentandI25CAMELOTDIAB-HYCAREUROPAHOPEPART2PEACEPROGRESSSCATCHARM-AddedCHARM-AlternationCHARM-PreservedIDNTRENAALSCOPEVal-HEFTLIFEVALUEAASKALLHATANBP2CAPPPSTOP2UKPDSABCD(H)ABCD(N)JMIC-BACEI（17項）ARB（9項）JHypertens.2007;25:951-958CAMELOTCHARM-AddedAASKACEI（17262007BPLTTC

最新薈萃分析結果JHyperten.2007;25:951–8.

ACEI在降壓以外降低冠心病風險顯著優(yōu)于ARB

相對其它降壓方案，獨立于降壓作用以外的冠心病事件風險p=0.0022007BPLTTC最新薈萃分析結果JHyperten27

ARB是否增加心梗？

MartinH.StraussetalCirculation.2006;114:838-854

ARB11項研究的薈萃分析結果：ARB是否增加心梗？

MartinH.Str28AT1AT2VasodilatationNOReleaseAT4血管擴張抗增殖凋亡心臟肥大AT2

和

AT4如何？ARB的機制受到挑戰(zhàn)血管緊張素-II血管收縮炎癥肥厚PAI-1釋放AT3

受體:作用目前知之甚少。MartinH.StraussetalCirculation.2006;114:838-854

AT1AT2VasodilatationAT4血管擴張AT229ARB與ACEI相比顯著增加PAI-1的釋放85名高血壓糖尿病患者治療12周FogariRetal.AmJHypertens.2002;15:316-20*P=0.028培哚普利與安慰劑相比△PAI-1ng/dl*-10-10-505培哚普利4mg氯沙坦50mg培哚普利4mg氯沙坦50mg4ARB與ACEI相比顯著增加PAI-1的釋放85名高血壓糖尿30ACEI與ARB對tPA的不同作用ARB在冠心病方面的應用61張課件31血管緊張素原血管緊張素I激肽原ACE失活性（無活性的肽）血管緊張素II腎素PAI-1NO緩激肽NOt-PAACEI對纖溶平衡系統(tǒng)的作用ACEI血管緊張素原血管緊張素I激肽原ACE失活性血管緊張素II32ACEI同時作用于RAS和KKS系統(tǒng)發(fā)揮雙系統(tǒng)保護作用肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體ACEACE血管緊張素原腎素血管緊張素IAngIIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？血管舒張一氧化氮前列腺素

EDHF無活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BKB2受體ACE-I抑制抑制阻斷ARBACEI同時作用于RAS和KKS系統(tǒng)肽鏈血管舒張無活性肽An33關于Ang-(1-7)是血管緊張素家族重要成員之一來源于AngI和AngII,被ACE降解失活ACEI通過兩條途徑使Ang-(1-7)升高ACEI抑制AngⅠ生成AngⅡ,可以使AngⅠ轉(zhuǎn)化為Ang-（1-7）而增加Ang-(1-7)生成ACEI抑制ACE而減少Ang-(1-7)的降解有血管擴張、保護內(nèi)皮、抑制血管平滑肌細胞增殖、調(diào)節(jié)水鈉平衡作用與緩激肽（BK）在血管保護方面有協(xié)同作用?中國心血管雜志?2005,l0(1),60-62關于Ang-(1-7)是血管緊張素家族重要成員之一?中國心血34小結ACEI在冠心病治療方面具有充分的循證證據(jù)權威指南均推薦ACEI是冠心病患者的基石用藥，ARB僅為ACEI不耐受時的替代ACEI同時作用于RAS和KKS系統(tǒng)發(fā)揮雙系統(tǒng)保護作用小結ACEI在冠心病治療方面具有充分的循證證據(jù)35內(nèi)容提要ACEIvsARB在冠心病治療中的地位ACEI與ARB的作用機制的差異合并高血壓的冠心病患者的降壓策略關注冠心病患者的腎功能內(nèi)容提要ACEIvsARB在冠心病治療中的地位3607歐洲高血壓指南：心血管危險分層SBP：收縮壓,DBP：舒張壓,CV：心血管，HT=高血壓，OD=亞臨床器官損害，MS：代謝綜合征血壓（mmHg）

其他危險因子

OD或疾病正常SBP120?129或DBP80?84正常高值SBP130?139或DBP85?891級高血壓SBP140?159或DBP90?992級高血壓SBP160?179或DBP100?1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無其他危險因子平均危險平均危險危險輕度增高危險中度增高危險高度增高1-2個危險因子危險輕度增高危險輕度增高危險中度增高危險中度增高危險極高度增高≥3個危險因子、MS、OD、糖尿病危險中度增高危險高度增高危險高度增高危險高度增高危險極高度增高確診的心血管或腎臟疾病危險極高度增高危險極高度增高危險極高度增高危險極高度增高危險極高度增高冠心病的患者屬于極高危患者JHypertens2007;25(6):1105-87.07歐洲高血壓指南：心血管危險分層SBP：收縮壓,DBP：3707歐洲高血壓指南：

冠心病患者起始即需聯(lián)合降壓極高?；颊叩哪繕搜獕簯辽傩∮?30/80mmHg極高?；颊邇?yōu)選2種降壓藥物聯(lián)合作為初始降壓方案以期血壓盡早達標在許多情況下某些藥物無論作為起始治療又或作為聯(lián)合治療的一部分均優(yōu)于其他藥物JHypertens2007;25(6):1105-87.07歐洲高血壓指南：

冠心病患者起始即需聯(lián)合降壓JHyp07歐洲指南對聯(lián)合用藥的推薦噻嗪類利尿劑ACE抑制劑-阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑鈣拮抗劑-阻滯劑ACEI+CCBACEI+利尿劑降壓達標，降低長期心血管風險JHypertens2007;25(6):1105-87.07歐洲指南對聯(lián)合用藥的推薦噻嗪類利尿劑ACE抑制劑JHypertens.2007;25(6):1105-87.2007歐洲高血壓指南中國ACEI專家共識共同推薦：聯(lián)合ACEI是優(yōu)選的降壓方案之一中華心血管病雜志.2007年2月35卷2期：P97－106.JHypertens.2007;25(6):1105-8AvoidingCardiovascularEventsthrough

COMbinationTherapyinPatients

LIvingwithSystolicHypertension

在收縮性高血壓患者中聯(lián)合降壓治療預防

心血管事件的臨床試驗KennethJamerson1,GeorgeLBakris2,BjornDahlof3,BertramPitt1,EricJVelazquez4,andMichaelAWeber5

代表ACCOMPLISH研究人員AvoidingCardiovascularEventsACCOMPLISH:設計*B-受體阻滯劑;a-受體阻滯劑;可樂定;(袢利尿劑)14天第1天第1月第2月5年篩選氨氯地平5mg+

貝那普利20mg隨機化貝那普利40mg+氫氯噻嗪12.5mg貝那普利40mg+氫氯噻嗪25mg自由增加降壓藥物*第3月自由增加降壓藥物*氨氯地平5mg+

貝那普利40mg氨氯地平10+

貝那普利40mg苯那普利20mg+氫氯噻嗪12.5mg滴定治療直至血壓<140/90mmHg;糖尿病患者或腎功能不全患者<130/80mmHgACCOMPLISH:設計*B-受體阻滯劑;a-受體阻基線水平控制率ACCOMPLISH:

初始聯(lián)合治療獲得罕見的血壓控制率37.237.9血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/氫氯噻嗪N=5,733控制率(%)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/鈣離子拮抗劑N=5,71310203040506070809078.581.7隨訪30個月時P<0.001血壓控制定義為<140/90mmHg基線水平ACCOMPLISH:

初始聯(lián)合治療獲得罕見的血壓主要和其他終點復合

CV發(fā)病率/死亡率主要血管成形術CV硬終點

(CV死亡,非致死性心梗,非致死性中風)全因死亡主要終點發(fā)生率,基于

3/24/2008的統(tǒng)計分析(Intent-to-treatpopulation)危險比(95%)0.80(0.72–0.90)0.79(0.68–0.92)0.80(0.68–0.94)0.90(0.75–1.08)

0.51.02.0FavorsCCB/ACEIFavorsACEI/HCTZ2008年3月初步結果主要和其他終點復合CV發(fā)病率/死亡率主要終點發(fā)生率,基于首次出現(xiàn)心血管事件發(fā)病/病死時間(days)累積事件發(fā)生率0.000.020.040.060.080.100.120.140.160200400600800100012001400主要終點事件生存曲線分析危害比(95%可信區(qū)間):0.80(0.72,0.90)危險性降低20%p=0650526.0002血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/氫氯噻嗪血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/鈣離子拮抗劑2008年3月初步結果首次出現(xiàn)心血管事件發(fā)病/病死時間(days)累積事件發(fā)生冠心病合并高血壓患者屬極高?；颊?/p>

極高?；颊邞獌?yōu)選2種降壓藥物聯(lián)合作為初始降壓方案，以期血壓盡早達標

聯(lián)合ACEI是冠心病患者優(yōu)選的降壓方案

小結冠心病合并高血壓患者屬極高?；颊?/p>

極高?；颊邞獌?yōu)選2種降壓內(nèi)容提要ACEIvsARB在冠心病治療中的地位ACEI與ARB的作用機制的差異合并高血壓的冠心病患者的降壓策略關注冠心病患者的腎功能內(nèi)容提要ACEIvsARB在冠心病治療中的地位冠心病治療僅僅關注降壓和心血管保護足夠嗎？

冠心病治療僅僅關注降壓48研究結果顯示：

73.7%的冠心病患者伴有不同程度腎功能不全HaoLiu,etal.HeartVessels.2007；22:223–228.GFR≥90ml/min/1.73m2GFR<60ml/min/1.73m2（CKD）GFR60-90ml/min/1.73m273.7%研究結果顯示：

73.7%的冠心病患者伴有不同程度腎功能不全49研究結果顯示：

不同類型的冠心病患者CKD的患病率有顯著性差異CKDP值冠心病患者入院時特征急診擇期入院CHD診斷穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心梗急性冠脈綜合征共存前面兩項以上(其它）375（30.4）496（21.8)191(24.2)139(34.8)422(21.8)119（30.8)<0.001<0.001HaoLiu,etal.Vessels.2007；22:223–228.研究結果顯示：

不同類型的冠心病患者CKD的患病率有顯著性差50準確評估腎功能指標

－－GFR還是血清肌酐?估算GFR(ml/min)估算GFR血清肌酐

血清肌酐(mmol/L)年齡KampmannJetal.ActaMedScand1974;196:517-2040歲以后，GFR幾乎是呈線性下降的準確評估腎功能指標

－－GFR還是血清51腎臟病膳食改良試驗MDRD方程eGFRGroup.JASN,17:2937-2944,2006適合中國人群的MDRD簡化方程：c-eGFR(ml/min/1.73m2)＝175Pcr-1.234

age-0.179[0.79iffemale]MDRD簡化方程：

eGFR(ml/min/1.73m2)＝

186Pcr-1.154

age-0.203[0.742iffemale]腎臟病膳食改良試驗MDRD方程eGFRGroup.蒙諾?

：

肝腎雙通道代償排泄，無需調(diào)整劑量的ACEI1.SinghviSM,etal.BrJClinPharmacol.1988;25(1):9-15.2.HuiKK,etal.ClinPharmacolTher1991;49:457-67.蒙諾?：

肝腎雙通道代償排泄，無需調(diào)整劑量的ACEI1.53蒙諾?：

腎功能不全患者使用蒙諾?極少引起藥物蓄積*不同程度腎功能患者與正常腎功能患者的血藥濃度-時間曲線下面積比率1.KaplanNM,etal.DrugInvestigation1991;3(Suppl.4):3–11.2.KaiserGetal.AmerucanJournalofHypertension.1989;117:746-750.3.Perindoprilproductmonograph(1989).

蒙諾?：

腎功能不全患者使用蒙諾?極少引起藥物蓄積*不同程度54蒙諾?是真正肝腎雙通道代償排泄的ACEI

腎功能不全患者無需調(diào)整劑量

藥物經(jīng)腎排泄（%）劑量及給藥方法腎功能衰竭時的劑量及給藥方法*卡托普利9512.5~100mg,tid6.25~12.5mg,tid貝那普利885~40mg,qd**2.5~20mg,qd**依那普利885~40mg,qd**2.5~20mg,qd**咪達普利2.5~10mg,qd1.25~5mg,qd培哚普利754~8mg,qd1~2mg,qd雷米普利602.5~10mg,qd**1.25~5mg,qd**蒙諾?5010~40mg,qd10~40mg,qd07中國ACEI專家共識中華心血管病雜志2007年2月35卷2期：P97－106.蒙諾?是真正肝腎雙通道代償排泄的ACEI

腎功能不全患者無需55蒙諾－－冠心病全程干預用藥ZanchettiA,etal.Stroke2004;35(12):2807－12BorghiC,etal.AmJHypertens.1997;10(10)247s-254sErhardtL,etal.EurHeartJ1995;16(12):1892-9蒙諾－－冠心病全程干預用藥ZanchettiA,etal56FEST研究：蒙諾顯著減少心衰惡化因心衰惡化住院因心衰惡化退出研究P<0.00102468101214發(fā)生率（%）蒙諾安慰劑P=0.002一項多中心、為期12周、雙盲、安慰劑對照研究，共入選了308例輕-中重度（NYHA分級II－III）心衰患者，其中155人接受福辛普利治療（初始10mg/天，如能耐受，增至40mg/天），153人接受安慰劑治療。ErhardtL,etal.EurHeartJ1995;16:1892-9.FEST研究：蒙諾顯著減少心衰惡化因心衰惡化住院因心衰惡化退57證據(jù)可靠的ACEI證據(jù)可靠的ACEI58總結ACEI在冠心病的治療中地位堅實，證據(jù)確鑿，而ARB僅作為ACEI不能耐受時的替代聯(lián)合ACEI是冠心病患者降壓治療的優(yōu)選降壓方案福辛普利（蒙諾?）是ACEI的優(yōu)選心血管保護證據(jù)可靠的ACEI

肝腎雙通道代償排泄，腎功能不全患者無需調(diào)整劑量

24小時平穩(wěn)降壓，真正一天一次的ACEI總結ACEI在冠心病的治療中地位堅實，證據(jù)確鑿，而AR59

ThankYou

Tha6026、要使整個人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因為人類必須具備一種能應付逆境的態(tài)度?！R梭

27、只有把抱怨環(huán)境的心情，化為上進的力量，才是成功的保證。——羅曼·羅蘭

28、知之者不如好之者，好之者不如樂之者?！鬃?/p>

29、勇猛、大膽和堅定的決心能夠抵得上武器的精良?！_·芬奇

30、意志是一個強壯的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上?！灞救A謝謝！6126、要使整個人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因為人類必ARB在冠心病方面的應用26、機遇對于有準備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標的堅定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會在矛盾無定的迷徑中，徒勞無功。--查士德斐爾爵士。29、困難就是機遇。--溫斯頓．丘吉爾。30、我奮斗，所以我快樂。--格林斯潘。ARB在冠心病方面的應用ARB在冠心病方面的應用26、機遇對于有準備的頭腦有特別的親和力。27、自信是人格的核心。28、目標的堅定是性格中最必要的力量泉源之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會在矛盾無定的迷徑中，徒勞無功。--查士德斐爾爵士。29、困難就是機遇。--溫斯頓．丘吉爾。30、我奮斗，所以我快樂。--格林斯潘。ACEIvsARB

在冠心病方面的應用內(nèi)容提要ACEIvsARB在冠心病治療中的地位ACEI與ARB的作用機制的差異合并高血壓的冠心病患者的降壓策略關注冠心病患者的腎功能ARB在冠心病方面的應用26、機遇對于有準備的頭腦有特別的親62ARB在冠心病方面的應用61張課件63ARB在冠心病方面的應用61張課件64ARB在冠心病方面的應用61張課件65ARB在冠心病方面的應用61張課件66AMI后ACEI治療患者死亡率CONSENSUS-IIGISSI-3ISIS-4CCS-1總體優(yōu)勢比(95%CI)220/3044

(7.23%)570/9682

(5.89%)2035/29,028

(7.01%)676/7460

(9.06%)死亡人數(shù)（n）/隨機分組的總?cè)藬?shù)(n)對照組1.01.251.50.750.5727/7489

(9.71%)650/9712

(6.69%)192/3046

(6.30%)2171/29,022

(7.48%)3501/49,214

(7.11%)3740/49,269

(7.59%)ACEI有利于ACEI有利于對照組Oddsreduction(±SD)7±2ACEInhibitorMICollaborativeGroup.Circulation.1998;97:2202-12.早期干預AMI后ACEI治療患者死亡率CONSENSUS-IIGIS67SMILE試驗：

ACEI治療使NSTEMI患者1年死亡率降低43%早期干預AmHeartJ,2006,152(3):470-477.時間（天）生存概率ACEI安慰劑SMILE試驗：

ACEI治療使NSTEMI患者1年死亡率降68ACEI治療使心梗后患者的總死亡率降低26%FlatherMD,etal.Lancet.2000;355:1575–1581SAVE/AIRE/TRACE研究薈萃分析：年00.050.10.150.20.250.301230.350.44ACEI安慰劑OR:0.74(0.66–0.83) ACEI組:702/2995(23.4%)

安慰劑組:866/2971(29.1%)總死亡率26%晚期干預ACEI治療使心梗后患者的總死亡率降低26%Flather69ACEI用于AMI患者的建議Ⅰ類適應證、證據(jù)水平A：AMI最初24h內(nèi)的高?；颊撸ㄐ牧λソ?、左室功能異常、無再灌注、大面積心肌梗死）AMI超過24h的心力衰竭或無癥狀左室功能異?；颊逜MI超過24h的糖尿病或其他高?；颊咚行募」Ｋ篮蠡颊邘幊鲈翰㈤L期使用07中國ACEI專家共識中華心血管病雜志.2007年2月35卷2期：P97－106.ACEI用于AMI患者的建議Ⅰ類適應證、證據(jù)水平A：0770ACC/AHA2007STEMI指南（更新版）

——二級預防

ACEI

I類推薦：所有左室射血分數(shù)（LVEF）≤40％、以及患有高血壓、糖尿病或慢性腎病的STEMI患者，均應開始并持續(xù)應用ACEI，除非有禁忌證.（證據(jù)等級：A）非低?；颊?低危定義為LVEF正常、心血管危險因素控制良好、已接受血運重建）患者應開始并持續(xù)應用ACEI(證據(jù)等級：B)ARB

LVEF≤40％的心?；颊呋蛐乃セ颊卟荒苣褪蹵CEI時可應用ARB（I/A)

高血壓患者不能耐受ACEI時可使用ARB可獲益（I/B)

收縮障礙性心衰患者可考慮聯(lián)合應用ACEI和ARB(IIb/B)Circulation.2008;117:296-329ACC/AHA2007STEMI指南（更新版）

——二級7107ACC/AHAUA和NSTEMI指南推薦

二級預防伴有心衰、左室功能不全（LVEF<40%)、高血壓、糖尿病等UA和NSTMI后患者出院后必須長期使用ACEI。(I類推薦A級證據(jù))ARB用于伴有心衰或LVEF<40%且不能耐受ACEI的UA/NSTMI患者出院后二級預防(I類推薦A級證據(jù))Andersonetal.JACCVol.50,2007:e1–15707ACC/AHAUA和NSTEMI指南推薦

二級預防伴72EUROPA/HOPE/PEACE研究薈萃分析：ACEI顯著降低冠心病患者CVD死亡和非致死性MI的風險-18-14-18-18-23-23-13-25-20-15-10-50復合終點全因死亡心血管死亡非致死性心梗卒中需住院的心衰CABG與安慰劑比較的相對風險（%）P<0.0001P=0.0004P<0.0002P=0.0001P=0.0004P=0.0007P=0.0036DagenaisGR,etal.Lancet.2006Aug12;368(9535):581-8.EUROPA/HOPE/PEACE研究薈萃分析：-18-1473ACC/AHA冠狀動脈和其他動脈粥樣硬化性疾病(CAD)二級預防指南（2006update）

ACEI合并左室射血分數(shù)≤40%的患者；合并高血壓、糖尿病或慢性腎病的患者除非有禁忌癥，均應開始并持續(xù)接受ACEI治療:I(A)其它所有患者均可以考慮使用ACEI:I(B)ARB合并心衰或左心室射血分數(shù)≤40%的心?；颊撸绮荒褪蹵CEI則可應用ARB:I(A)其它不耐受ACEI者則可考慮使用ARB:I(B)與ACEI聯(lián)合應用于收縮性心力衰竭的患者：IIb(B)SmithSC,etal.Circulation.2006;113:2363-2372.ACEI為冠心病二級預防的初始和持續(xù)用藥ARB僅作為ACEI不耐受時的替代ACC/AHA冠狀動脈和其他動脈粥樣硬化性疾病(CAD)二級742007中國慢性穩(wěn)定性心絞痛指南指南改善預后的藥物治療建議：所有冠心病患者均能從ACEI的治療中獲益,指南中并未推薦ARB作為慢性穩(wěn)定性心絞痛改善預后的治療藥物合并癥推薦級別 證據(jù)水平糖尿病IA心力衰竭IA左心室收縮功能不全IA高血壓IA心肌梗死后左室功能不全IA《中華心血管病雜志》2007,35(3):1952007中國慢性穩(wěn)定性心絞痛指南指南改善預后的藥物治療建議：75ACEI用于慢性冠心病和其他動脈粥樣硬化性血管疾病患者的建議中華心血管病雜志.2007年2月35卷2期：P97－106.Ⅰ類適應證：伴有左室收縮功能異常或有使用ACEI的其他適應證如高血壓、心肌梗死病史、糖尿病或慢性腎病的患者（證據(jù)水平A）。07中國ACEI專家共識ACEI用于慢性冠心病和其他動脈粥樣硬化性血管疾病患者的建議76ACEI－－冠心病治療的全程用藥危險因素（高血壓,

血脂異常,…粥樣硬化冠狀動脈斑塊形成

MI心衰左室功能紊亂心肌重構內(nèi)皮功能紊亂

CONSENSUS-1987V-HeFTIandII1991SOLVD-treatment1991SOLVDprevention1991ISIS-IV1993SAVE1992AIRE1993GISSI-31994SMILE1995死亡斑塊破裂QUIET2001HOPE2000EUROPA2003PEACE2004ASCOTADVANCEACEI－－冠心病治療的全程用藥危險因素（高血壓,

血脂異常77ONTARGET試驗計劃TheONTARGET/TRANSCENDInvestigators.AmHeartJ2004;148:52–61Becauseofanextraordinaryeffortbyinvestigatorsin40countries,itwaspossibletocompleterecruitmentfortheONTARGETstudyinMay2003,sevenmonthsaheadofthescheduledtimeline.TheONTARGETtrialcurrentlyrecruited25,621patients.

研究設計*?*計劃例數(shù)。實際=25,620?

計劃例數(shù)。實際=5,926篩查隨機化（n=23,400）*隨機化（n=6,000）?第6周隨訪第6周隨訪每6月隨訪一次，共5.5年每6月隨訪一次，共5.5年雷米普利

10mg／日

+

安慰劑安慰劑替米沙坦

80mg／日

+

安慰劑替米沙坦

80mg／日

替米沙坦

80mg／日

+

雷米普利

10mg／日ONTARGET試驗計劃TheONTARGET/TRANS78ONTARGET主要終點事件NEnglJMed2008,358;15ONTARGET主要終點事件NEnglJMed20079血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管疾病中地位是至關重要的?社論 JohnJ.V.McMurray,M.D.Yusuf等人報道了正在進行中的單獨使用替米沙坦以及聯(lián)合使用雷米普利的全球大規(guī)模臨床試驗（ONTARGET）。本期刊發(fā)表的這篇文章對于臨床實踐具有重要的意義，它不但解釋了試驗設計、管理和分析的復雜性，并且解釋該試驗以同樣的方式比較新的治療方案和已被認可的治療方案。作為第四大型的對照研究，ONTARGET研究證實，毋容置疑，血管緊張素受體拮抗劑（ARB）在降低致死和非致死性心血管事件方面并不優(yōu)于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在心血管疾病中地位是至關重要的?80TRANSCEND?研究

旨在觀察在目前已知最佳的標準治療方案基礎上，對ACEI不耐受的患者應用美卡素能否使CV高?；颊吲R床長期獲益觀察心腦血管事件的一級終點:心血管死亡、心肌梗死、卒中以及心衰住院二級終點心血管死亡、心肌梗死、腦卒中

29屆ESC，德國慕尼黑

TRANSCEND?研究旨在觀察在目前已知最佳的標準治療方81TRANSCEND?研究一級終點事件替米沙坦組發(fā)生465例（15.7%），安慰劑組發(fā)生504例（17.0%）（HR0.92，95%CI:0.81~1.05，p=0.216）二級終點事件替米沙坦組發(fā)生384例，安慰劑組發(fā)生440例（RR0.92，95%CI:0.85～0.99），減少13%(p=0.048）29屆ESC，德國慕尼黑

TRANSCEND?研究一級終點事件替米沙坦組發(fā)生465例（82PrimaryOutcome&HOPE

PrimaryOutcomePlacebodrugTelvsRamN(%)N(%)RR(95%CI)P(non-inf)TRANSCENDPrimaryOutcomeCVDeath,MI,Stroke15%13%13(0.85～0.99)0.048HOPECVDeath,MI,Stroke14%17.8% 22(0.70-0.86)<0.001PrimaryOutcome&HOPE

Primar83結論

“對于不能耐受ACEI的患者，ARB替米沙坦的耐受性較安慰劑更好。但是替米沙坦在降低主要終點事件——心血管死亡、心肌梗死、卒中，包括因心衰住院，與安慰劑組無顯著差別。替米沙坦輕微的降低了心血管死亡、心肌梗死和卒中的復合終點?！?/p>

thelancetpublishedonline-August31st,2008TRANSCENT結論 “對于不能耐受ACEI的患者，ARB替米沙坦的耐受性較84ONTARGET和TRANSCENT研究的啟示與以往其他研究一樣，ONTARGET再次證明ARB并不能超越ACEIACEI仍然是心血管高?；颊咧委煹慕饦藴?。因而在治療高危心血管病及糖尿病患者時，應首選足量的ACEI進行治療，對不能耐受ACEI的患者（大約占10－25%），使用替米沙坦進行替代治療可獲得相似療效。替代≠取代ONTARGET和TRANSCENT研究的啟示與以往其他研究85BloodPressure-dependentandIndependentEffectsofAgentsThatInhibittheRenin-angiotensionSystemBloodPressureLoweringTreatmentTrialists’CollaborationJHypertens.2007;25:951-958BPLTTC（降壓治療試驗協(xié)作組）BloodPressure-dependentandI86CAMELOTDIAB-HYCAREUROPAHOPEPART2PEACEPROGRESSSCATCHARM-AddedCHARM-AlternationCHARM-PreservedIDNTRENAALSCOPEVal-HEFTLIFEVALUEAASKALLHATANBP2CAPPPSTOP2UKPDSABCD(H)ABCD(N)JMIC-BACEI（17項）ARB（9項）JHypertens.2007;25:951-958CAMELOTCHARM-AddedAASKACEI（17872007BPLTTC

最新薈萃分析結果JHyperten.2007;25:951–8.

ACEI在降壓以外降低冠心病風險顯著優(yōu)于ARB

相對其它降壓方案，獨立于降壓作用以外的冠心病事件風險p=0.0022007BPLTTC最新薈萃分析結果JHyperten88

ARB是否增加心梗？

MartinH.StraussetalCirculation.2006;114:838-854

ARB11項研究的薈萃分析結果：ARB是否增加心梗？

MartinH.Str89AT1AT2VasodilatationNOReleaseAT4血管擴張抗增殖凋亡心臟肥大AT2

和

AT4如何？ARB的機制受到挑戰(zhàn)血管緊張素-II血管收縮炎癥肥厚PAI-1釋放AT3

受體:作用目前知之甚少。MartinH.StraussetalCirculation.2006;114:838-854

AT1AT2VasodilatationAT4血管擴張AT290ARB與ACEI相比顯著增加PAI-1的釋放85名高血壓糖尿病患者治療12周FogariRetal.AmJHypertens.2002;15:316-20*P=0.028培哚普利與安慰劑相比△PAI-1ng/dl*-10-10-505培哚普利4mg氯沙坦50mg培哚普利4mg氯沙坦50mg4ARB與ACEI相比顯著增加PAI-1的釋放85名高血壓糖尿91ACEI與ARB對tPA的不同作用ARB在冠心病方面的應用61張課件92血管緊張素原血管緊張素I激肽原ACE失活性（無活性的肽）血管緊張素II腎素PAI-1NO緩激肽NOt-PAACEI對纖溶平衡系統(tǒng)的作用ACEI血管緊張素原血管緊張素I激肽原ACE失活性血管緊張素II93ACEI同時作用于RAS和KKS系統(tǒng)發(fā)揮雙系統(tǒng)保護作用肽鏈內(nèi)切酶血管舒張抗增殖無活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受體ACEACE血管緊張素原腎素血管緊張素IAngIIAT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖基質(zhì)形成醛固酮分泌血管舒張抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？血管舒張一氧化氮前列腺素

EDHF無活性肽激肽原緩激肽激肽釋放酶BKB2受體ACE-I抑制抑制阻斷ARBACEI同時作用于RAS和KKS系統(tǒng)肽鏈血管舒張無活性肽An94關于Ang-(1-7)是血管緊張素家族重要成員之一來源于AngI和AngII,被ACE降解失活ACEI通過兩條途徑使Ang-(1-7)升高ACEI抑制AngⅠ生成AngⅡ,可以使AngⅠ轉(zhuǎn)化為Ang-（1-7）而增加Ang-(1-7)生成ACEI抑制ACE而減少Ang-(1-7)的降解有血管擴張、保護內(nèi)皮、抑制血管平滑肌細胞增殖、調(diào)節(jié)水鈉平衡作用與緩激肽（BK）在血管保護方面有協(xié)同作用?中國心血管雜志?2005,l0(1),60-62關于Ang-(1-7)是血管緊張素家族重要成員之一?中國心血95小結ACEI在冠心病治療方面具有充分的循證證據(jù)權威指南均推薦ACEI是冠心病患者的基石用藥，ARB僅為ACEI不耐受時的替代ACEI同時作用于RAS和KKS系統(tǒng)發(fā)揮雙系統(tǒng)保護作用小結ACEI在冠心病治療方面具有充分的循證證據(jù)96內(nèi)容提要ACEIvsARB在冠心病治療中的地位ACEI與ARB的作用機制的差異合并高血壓的冠心病患者的降壓策略關注冠心病患者的腎功能內(nèi)容提要ACEIvsARB在冠心病治療中的地位9707歐洲高血壓指南：心血管危險分層SBP：收縮壓,DBP：舒張壓,CV：心血管，HT=高血壓，OD=亞臨床器官損害，MS：代謝綜合征血壓（mmHg）

其他危險因子

OD或疾病正常SBP120?129或DBP80?84正常高值SBP130?139或DBP85?891級高血壓SBP140?159或DBP90?992級高血壓SBP160?179或DBP100?1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無其他危險因子平均危險平均危險危險輕度增高危險中度增高危險高度增高1-2個危險因子危險輕度增高危險輕度增高危險中度增高危險中度增高危險極高度增高≥3個危險因子、MS、OD、糖尿病危險中度增高危險高度增高危險高度增高危險高度增高危險極高度增高確診的心血管或腎臟疾病危險極高度增高危險極高度增高危險極高度增高危險極高度增高危險極高度增高冠心病的患者屬于極高?；颊逬Hypertens2007;25(6):1105-87.07歐洲高血壓指南：心血管危險分層SBP：收縮壓,DBP：9807歐洲高血壓指南：

冠心病患者起始即需聯(lián)合降壓極高?；颊叩哪繕搜獕簯辽傩∮?30/80mmHg極高危患者優(yōu)選2種降壓藥物聯(lián)合作為初始降壓方案以期血壓盡早達標在許多情況下某些藥物無論作為起始治療又或作為聯(lián)合治療的一部分均優(yōu)于其他藥物JHypertens2007;25(6):1105-87.07歐洲高血壓指南：

冠心病患者起始即需聯(lián)合降壓JHyp07歐洲指南對聯(lián)合用藥的推薦噻嗪類利尿劑ACE抑制劑-阻滯劑血管緊張素受體拮抗劑鈣拮抗劑-阻滯劑ACEI+CCBACEI+利尿劑降壓達標，降低長期心血管風險JHypertens2007;25(6):1105-87.07歐洲指南對聯(lián)合用藥的推薦噻嗪類利尿劑ACE抑制劑JHypertens.2007;25(6):1105-87.2007歐洲高血壓指南中國ACEI專家共識共同推薦：聯(lián)合ACEI是優(yōu)選的降壓方案之一中華心血管病雜志.2007年2月35卷2期：P97－106.JHypertens.2007;25(6):1105-8AvoidingCardiovascularEventsthrough

COMbinationTherapyinPatients

LIvingwithSystolicHypertension

在收縮性高血壓患者中聯(lián)合降壓治療預防

心血管事件的臨床試驗KennethJamerson1,GeorgeLBakris2,BjornDahlof3,BertramPitt1,EricJVelazquez4,andMichaelAWeber5

代表ACCOMPLISH研究人員AvoidingCardiovascularEventsACCOMPLISH:設計*B-受體阻滯劑;a-受體阻滯劑;可樂定;(袢利尿劑)14天第1天第1月第2月5年篩選氨氯地平5mg+

貝那普利20mg隨機化貝那普利40mg+氫氯噻嗪12.5mg貝那普利40mg+氫氯噻嗪25mg自由增加降壓藥物*第3月自由增加降壓藥物*氨氯地平5mg+

貝那普利40mg氨氯地平10+

貝那普利40mg苯那普利20mg+氫氯噻嗪12.5mg滴定治療直至血壓<140/90mmHg;糖尿病患者或腎功能不全患者<130/80mmHgACCOMPLISH:設計*B-受體阻滯劑;a-受體阻基線水平控制率ACCOMPLISH:

初始聯(lián)合治療獲得罕見的血壓控制率37.237.9血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/氫氯噻嗪N=5,733控制率(%)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/鈣離子拮抗劑N=5,71310203040506070809078.581.7隨訪30個月時P<0.001血壓控制定義為<140/90mmHg基線水平ACCOMPLISH:

初始聯(lián)合治療獲得罕見的血壓主要和其他終點復合

CV發(fā)病率/死亡率主要血管成形術CV硬終點

(CV死亡,非致死性心梗,非致死性中風)全因死亡主要終點發(fā)生率,基于

3/24/2008的統(tǒng)計分析(Intent-to-treatpopulation)危險比(95%)0.80(0.72–0.90)0.79(0.68–0.92)0.80(0.68–0.94)0.90(0.75–1.08)

0.51.02.0FavorsCCB/ACEIFavorsACEI/HCTZ2008年3月初步結果主要和其他終點復合CV發(fā)病率/死亡率主要終點發(fā)生率,基于首次出現(xiàn)心血管事件發(fā)病/病死時間(days)累積事件發(fā)生率0.000.020.040.060.080.100.120.140.160200400600800100012001400主要終點事件生存曲線分析危害比(95%可信區(qū)間):0.80(0.72,0.90)危險性降低20%p=0650526.0002血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/氫氯噻嗪血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/鈣離子拮抗劑2008年3月初步結果首次出現(xiàn)心血管事件發(fā)病/病死時間(days)累積事件發(fā)生冠心病合并高血壓患者屬極高?；颊?/p>

極高?；颊邞獌?yōu)選2種降壓藥物聯(lián)合作為初始降壓方案，以期血壓盡早達標

聯(lián)合ACEI是冠心病患者優(yōu)選的降壓方案

小結冠心病合并高血壓患者屬極高?；颊?/p>

極高?；颊邞獌?yōu)選2種降壓內(nèi)容提要ACEIvsARB在冠心病治療中的地位ACEI與ARB的作用機制的差異合并高血壓的冠心病患者的降壓策略關注冠心病患者的腎功能內(nèi)容提要ACEIvsARB在冠心病治療中的地位冠心病治療僅僅關注降壓和心血管保護足夠嗎？

冠心病治療僅僅關注降壓109研究結果顯示：

73.7%的冠心病患者伴有不同程度腎功能不全HaoLiu,etal.HeartVessels.2007；22:223–228.GFR≥90ml/min/1.73m2GFR<60ml/min/1.73m2（CKD）GFR60-90m